UO di Oncologia
Ospedale del Ceppo, Pistoia
DIAGNOSTICA E NUOVE TERAPIE
NEL MIELOMA MULTIPLO
Pistoia 10 Novembre 2012
Dr. ssa Carla Breschi
APPROCCIO AL PAZIENTE
CON SOSPETTO MIELOMA
INDAGINI DI LABORATORIO (I)
• Protidemia totale +
elettroforesi (iper o
ipogammaglobulinemia)
• Dosaggio Ig
• Proteinuria delle 24 ore
con dosaggio quantitativo
della escrezione delle
catene leggere libere
monoclonali
• Caratterizzazione della CM
(Immunofissazione sierica
e urinaria)
• Dosaggio delle catene
leggere libere nel siero
COMPONENTE MONOCLONALE
• IMMUNOGLOBULINE COMPLETE
• CATENE LIBERE LEGGERE EMATICHE (IG
INCOMPLETE )
Limitandosi a richiedere
elettroforesi sieroproteine,IFE sieroproteine
è frequente il fenomeno del “ free light chain
escape” per cui è fondamentale anche il dosaggio
delle catene leggere libere (FLC)ematiche
Basis of the Free Light Chain Assay
exposed surface
Kappa
hidden surface
Previously
hidden surface
hinge region
carbohydrate
Lambda
Intact Immunoglobulin
Free Light Chain
Sensitivity 97%; Specificity 100%
Bradwell, Serum free light chain assay; Lachmann 2003; Katzmann 2002
APPROCCIO AL PAZIENTE CON
SOSPETTO MIELOMA
•
•
•
•
•
•
•
PROTEINE TOTALI
ELETTROFORESI DELLE SIEROPROTEINE
IMMUNOFISSAZIONE SIERICA
DOSAGGIO CM
DOSAGGIO IG
DOSAGGIO CATENE LEGGERE LIBERE ( FLC )
RICERCA BJ URINARIA E SUA
QUANTIFICAZIONE SE POSITIVA
APPROCCIO AL PAZIENTE
CON SOSPETTO MIELOMA
INDAGINI DI LABORATORIO (II)
• Aspirato midollare
• Biopsia ossea
• Analisi delle alterazioni cariotipicomolecolari delle plasmacellule
Aspirato midollare di MM
APPROCCIO AL PAZIENTE
CON SOSPETTO MIELOMA
INDAGINI DI LABORATORIO (III)
• Esame
emocromocitometrico
• Funzionalità renale
(creatinina, VFC)
• Calcemia
• Albumina, PCR,VES, β2
microglobulinemia,LDH
APPROCCIO AL PAZIENTE
CON SOSPETTO MIELOMA
INDAGINI STRUMENTALI:
METODICHE DI IMAGING
• Rx scheletro in toto (cranio, omeri,
emicostati, rachide, bacino, femori)
• RMN
• 18F-FDG-PET/TC
Fondamentali per una corretta stadiazione
CRITERI DIAGNOSTICI DEL MIELOMA
SINTOMATICO
DANNO D’ORGANO
– Calcemia > 10.5 mg/L
– Insufficienza renale (creat. > 2 mg/dl)
– Anemia (Hb <10 g/dL o 2 g< normale)
– Lesioni ossee (osteolitiche o osteoporosi)
MIELOMA MULTIPLO
• ESAMI CON VALORE PROGNOSTICO ALLA DIAGNOSI:
ALBUMINA
BETA2MICROGLOBULINA ( ISS)
• ALTRI ESAMI CON VALORE PROGNOSTICO:
CATENE LEGGERE (FLC)
LDH
CM DI TIPO IgA
LE GAMMAPATIE
MONOCLONALI
DEFINIZIONE DELLE GAMMAPATIE
MONOCLONALI
quadri clinico-laboratoristici con:
accumulo nel midollo osseo di linfociti B e
plasmacellule
sintetizzanti Ig identiche per caratteristiche
isotipiche (stessa classe di Ig) e idiotipiche
(stesso sito di legame con l’antigene nella
regione variabile), complete o incomplete,
rilevabili nel siero e/o nelle urine.
Tali Ig prendono il nome di
Componente monoclonale (CM)
CLASSIFICAZIONE DELLE
GAMMAPATIE MONOCLONALI
GAMMAPATIE MONOCLONALI NEOPLASTICHE
•Mieloma multiplo
•Plasmacitoma localizzato
•Leucemia plasmacellulare
•Macroglobulinemia di Waldenstrom
GAMMAPATIA MONOCLONALE DI SIGNIFICATO NON
DETERMINATO (MGUS)
Istituto “Seragnoli”-Bologna
LA GAMMAPATIA MONOCLONALE DI
SIGNIFICATO NON DETERMINATO
(MGUS)
• Diagnosi occasionale in corso di
accertamenti laboratoristici
• La clinica è per definizione assente
(nessun sintomo o danno d’organo)
• L’incidenza aumenta con l’età
• Non necessita di terapia
• Può essere “di accompagnamento” a
patologie infiammatorie, autoimmuni e
neoplastiche
INCIDENZA DELLA MGUS SECONDO L’ETA’
14
12
10
8
14
6
4
2
0
1
< 50
3
4,5
>50
>70
ANNI
> 90
CRITERI DIAGNOSTICI DELLA MGUS
• Concentrazione della componente monoclonale
≤3
3 g/dL
• Infiltrazione plasmacellulare midollare ≤10%
• Normale concentrazione delle restanti classi
immunoglobuliniche
DIAGNOSI DIFFERENZIALE:
MGUS/MM I STADIO/MM SINTOMATICO
CM
PC
midollari
(%)
Restanti
classi Ig
Danno
d’organo
MGUS
≤ 3g/dL
≤ 10
Normali
Assente
MM
smouldering/
asintomatico
> 3 g/dL
> 10, < 30
Normali
Assente
/
> 10
Spesso
alterate
Presente
MM
sintomatico
Criteri diagnostici M-GUS/smoldering
myeloma(SMM)
M-GUS
SMM
MM
Componente
monoclonale
< 3 gr/dl
> 3 gr/dl
> 6 gr/dl
Plasma cellule
midollari
< 10%
> 10%
> 30%
Anemia
Assente
Presente
Marcata
Ipercalcemia
Assente
Presente
Presente
Lesioni litiche
Assenti
Presenti
Presenti
Insufficienza
renale
Assente
Debole
Marcata
M-GUS/Smoldering Myeloma
Decorso clinico:
Simile alle SMD; si comportano come una sindrome
preneoplastica con un variabile grado di evoluzione
in MM (20%). Nel 50% si ha aumento della
componente M senza necessariamente avere un
evoluzione in MM
Terapia:
Generalmente non necessaria. Solo monitoraggio
indefinito per la componente M ogni 3-6 mesi
MGUS
SMM
<10% plasma cellule
<3gm/dL M
protein
≥10% <30%plasma
cells . ≥3 gm/dL
M protein
MM
M-protein
Asintomatico
Non danno d’organo
Observation only
Asintomatico
Non danno d’organo
Observation only
≥10% plasma
Cells. >6gm/dl
Sintomatico
Con danno d’organo
Therapy required
*Hypercalcemia, anemia, renal failure or lytic bone lesions attributable to plasma cell disorder
Kyle RA. N Engl J Med June 21, 2007
PROBABILITA’ DI PROGRESSIONE TRA 1384
PAZIENTI CON MGUS
Kyle RA, NEJM 2002
FLC assay
• Free kappa: 0.33-1.94 mg/dL (3.3-19.4 mg/L)
• Free lambda: 0.57-2.63 mg/dL (5.7-26.3 mg/L)
• Normal K/L ratio: 0.26-1.65
Rischio di progressione della M-GUS in MM basato
sul rapporto delle catene leggere libere sieriche
Anomalo rapporto catene
libere kappa/lambda
(< 0.26 o > 1.65)
Normale rapporto catene
libere kappa/lambda
Diagnosi del MM
Richiede la presenza di:
1. Immunoglobuline monoclonali (generalmente a livelli >
3 gr/dl)
2. Almeno 10% di plasma cellule nel midollo che devono
tuttavia formare “aggregati” (la mancanza di tale
reperto è frequente anche nelle M-GUS e forme
reattive). La presenza di plasma cellule potrebbe essere
“spotty” (localizzata) nel midollo (necessaria la diagnosi
delle lesioni litiche ossee)
3. Rari pazienti possono avere un MM non secretorio
(stesse condizioni cliniche ma senza immunoglobuline
monoclonali)