RUOLO DELLA
MONOCLONALI
DIAGNOSTICA
DI
LABORATORIO
NELLE
GAMMAPATIE
Giorgio Paladini (1,2,3), Manuela Caizzi (1,2); Elisabetta Gianoli (3)
1. S.C. Ematologia Clinica, AOUTS Ospedali Riuniti di Trieste
2. Dipartimento di Oncologia, AOUTS Ospedali Riuniti di Trieste
3. Dipartimento di Medicina di Laboratorio, AOUTS Ospedali Riuniti di Trieste
Le Gammapatie monoclonali sono quadri clinico-laboratoristici caratterizzati dalla proliferazione e
dall'accumulo nel midollo osseo di un clone plasmacellulare sintetizzante immunoglobuline (Ig) identiche
per caratteristiche isotipiche (stessa classe di Ig) e idiotipiche (stesso sito di legame con l’antigene nella
regione variabile), complete o incomplete, rilevabili nel siero e/o nelle urine.
Tali proteine, se prodotte in quantità sufficiente, si evidenziano al tracciato dell' elettroforesi delle proteine
sieriche (SPE) e/o urinarie come proteina singola, migrante in zona specifica del tracciato stesso e prendono
il nome di Componente Monoclonale (CM).
Il riscontro di una CM è un evento frequente e assai spesso incidentale, in occasione di accertamenti
diagnostici effettuati per studiare condizioni patologiche di natura eterogenea, come accade ad esempio a
seguito della richiesta impropria della SPE nella verifica degli indici di flogosi in malattie infiammatorie
acute o croniche oppure nella valutazione della protidosintesi nelle malattie croniche di fegato.
La maggior parte delle CM (in oltre il 50% dei casi) si identifica con le cosiddette Gammopatie monoclonali
di incerto significato (MGUS). Tale definizione, coniata già 35 anni fa, indica un'entità nosologica in cui, pur
non essendo il rilevamento della CM associato alla presenza di Mieloma Multiplo o altri disordini specifici
correlati, si riscontra un rischio aumentato di evoluzione verso tali discrasie plasmacellulari rispetto alla
popolazione generale.
Oltre alle MGUS, numerose e di natura eterogenea sono le patologie ematologiche che si associano alla
presenza di CM:
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MGUS: 56%
Mieloma Multiplo: 18%
Amiloidosi (AL): 10%
Linfomi non Hodgkin: 5%
Smouldering Mieloma:4%
Plasmocitoma solitario:3%
Leucemia linfatica cronica: 2%
Macroglobulinemia di Waldenstrom:2%
Disordini più rari: sindrome POEMS, crioglobulinemia, malattia da deposizione di catene leggere.
Gli studi epidemiologici forniscono stime diverse circa la prevalenza del riscontro di CM, con una variabilità
correlata all’età, alla tipologia della popolazione osservata (soggetti ospedalizzati vs popolazione generale),
alla sensibilità delle tecniche elettroforetiche utilizzate.
I dati derivanti da ampi studi di popolazione hanno rilevato il prevalere del riscontro di gammapatie
monoclonali nel sesso maschile e un marcato aumento della prevalenza con l’avanzare dell’età.
Uno dei più rilevanti studi epidemiologici, condotto negli USA sulla popolazione adulta in Minnesota, ha
documentato una prevalenza complessiva di MGUS nei soggetti di età superiore a 50 anni pari al 3,4%. Essa
sale a 4,2% se si include la prevalenza delle MGUS rappresentate dalle sole catene leggere (0,8%). Si è
osservato nel dettaglio un incremento progressivo della prevalenza stessa stratificando la popolazione
sopra i 50 anni nelle diverse decadi di età, rilevando fra i 60 e i 70 anni una prevalenza del 4,0 %, fra i 70 e
gli 80 anni una prevalenza del 4,6%, attestandosi infine sopra gli 80 anni una prevalenza pari al 6,6%.
La rilevanza epidemiologica del riscontro di una CM nella popolazione generale ha generato un ampio
dibattito scientifico sull'ipotesi di eseguire una elettroforesi siero-proteica di screening per le gammapatie
monoclonali, creando una questione dibattuta, ma per ora irrisolta, sull'età al di sopra della quale eseguire
tale test di laboratorio e sulla frequenza consigliabile con cui ripeterlo.
Le osservazioni disponibili in letteratura concordano sul fatto che la grande maggioranza delle CM è di
entità medio-piccola (inferiore a 1,0 g/dl) e che oltre il 70% è di classe IgG. Meno frequenti e in ordine
decrescente sono le forme di CM di isotipo IgM, IgA, biclonali, a catene leggere, IgD. (Figura 1).
Figura 1.
Diverso è il pattern evolutivo osservabile a seconda dell’Isotipo considerato, con possibile
trasformazione in Mieloma Multiplo per le MGUS IgG e IgA, in Macroglobulinemia di Waldenstrom o
Linfoma linfoplasmocitico per le MGUS IgM, in Mieloma micromolecolare per le MGUS a catene leggere.
(Tabella I). Come più dettagliatamente vedremo in seguito, nelle MGUS di tipo non IgM l’Isotipo IgA ha un
potenziale evolutivo verso il Mieloma Multiplo maggiore rispetto alle IgM.
Tabella I
Come richiama la vecchia definizione di gammapatia monoclonale benigna, la MGUS è una discrasia
plasmacellulare considerata di natura “benigna” poichè decorre comunemente asintomatica e non impone
specifici trattamenti. Essa è contraddistinta tuttavia da un rischio basso ma continuo di progressione verso
patologie evolutive (rischio di circa 1% l'anno) ed è in tal senso considerata una condizione pre-morbosa,
implicando come tale una obbligatoria osservazione clinico-laboratoristica nel tempo. (figura 2)
Figura 2.
Sebbene esistano casi di Mieloma Multiplo ad esordio clinico-laboratoristico ex novo, le evidenze
scientifiche conducono al paradigma evolutivo che ogni Mieloma origina virtualmente dalla trasformazione
di una MGUS, dimostrando l'assoluta necessità di seguire il paziente senza mai interrompere l'osservazione
anche nei casi contraddistinti da stabilità.
Stratificazione del rischio di progressione nelle MGUS
Il ruolo del Laboratorio riveste grande importanza anche nella stratificazione del rischio di
evoluzione della MGUS in Mieloma Multiplo.
Negli ultimi decenni risultava già nota nelle MGUS di tipo non IgM la maggior evolutività in Mieloma
multiplo dell'isotipo IgA rispetto a quello IgG (configurando pertanto l'Isotipo IgA un elemento di maggior
attenzione clinica). Risultava altresì evidente una correlazione significativa tra l'entità della CM maggiore di
1,5 g/dl ed un rischio più elevato di progressione in Mieloma Multiplo.
Recentemente l'introduzione della determinazione immunochimica delle s-FLC ha fatto emergere un ruolo
del rapporto Kappa/Lambda alterato (FLC ratio <0,26 o >1,65) come fattore predittivo di progressione.
Nei pazienti con MGUS lo schema di rischio ad oggi più usato è quello proposto dai ricercatori della Mayo
Clinic fondato sull'integrazione di tre parametri laboratoristici:
CM > 1,5 g/dl
Isotipo non IgG: IgA-IgM hanno rischio evolutivo maggiore di IgG
Rapporto FLC alterato
Tale modello di rischio (Figura 3) consente di identificare 4 classi di rischio di progressione (probabilità
calcolata a 20 anni) in funzione dei 3 fattori considerati.
Figura 3.
Le premesse descritte, inerenti la rilevanza epidemiologica delle MGUS nella popolazione adulta e la loro
potenziale evolutività verso patologie quali il Mieloma multiplo e altri disordini plasmacellulari o
linfoproliferativi, rendono evidente l’importanza di un corretto inquadramento diagnostico nel soggetto in
cui si riscontri una CM. Successivamente è fondamentale un adeguato follow-up dei pazienti con diagnosi
di MGUS, finalizzato al riconoscimento precoce di un'eventuale trasformazione in patologie ematologiche
che impongono modifiche dell’atteggiamento terapeutico.
Tappe della diagnostica di laboratorio nelle Gammapatie Monoclonali
Nella diagnostica di laboratorio per la definizione e caratterizzazione delle Gammopatie Monoclonali gli
accertamenti eseguibili per studiare le proteine su siero ed urine sono i seguenti:
Siero
•
Siero-elettroforesi proteica (SPE): l'esame di elezione che consente il riconoscimento di una
banda monoclonale e la quantificazione della stessa, essendo in grado di rilevare l'omogeneità
molecolare della proteina.
•
Immunofissazione: la banda viene tipizzata dal punto di vista immunologico con antisieri
specifici anti-catene pesanti e leggere. Tale tipizzazione deve obbligatoriamente essere
eseguita al primo riscontro di una CM, poichè il tipo di Immunoglobulina coinvolta fornisce
informazioni essenziali non solo diagnostiche ma anche prognostiche.
•
Densitometria: la componente monoclonale viene così dosata ed il metodo consiste nel
definire la proporzione diretta con la concentrazione delle proteine totali sieriche dopo
delimitazione della banda monoclonale nel tracciato elettroforetico. La quantificazione della
CM è necessaria nella diagnostica differenziale delle gammopatie monoclonali, nella
stratificazione del rischio di progressione e nella valutazione della risposta ai trattamenti.
•
Test immunochimici per il dosaggio delle s-FLC (free light chains, FLC assay): consentono il
dosaggio delle catene leggere libere circolanti, non complessate nell'Ig intatta, e la
determinazione di FLC k/l ratio, il cui valore normale è compreso nel range 0.26-1.65.
Urine
Si ricercano le proteine di Bence Jones, cioè le catene leggere libere monoclonali urinarie.
•
Immunofissazione: utilizza un siero trivalente, che riconosce le tre catene pesanti, e due sieri
anti-catene leggere anti-kappa e anti-lambda. Vengono così riconosciute le vere catene leggere
libere, avendo escluso le catene leggere legate alle pesanti.
•
Densitometria e nefelometria: le catene leggere libere vengono così anche dosate (in realtà la
metodica di per sé non distingue le catene leggere libere da quelle legate alle catene pesanti).
Diagnostica differenziale
A seguito riportiamo i criteri necessari per la diagnosi di MGUS, Mieloma Multiplo e Smouldering
Mieloma secondo l'IMWG 2010 (International Myeloma Working Group (IMWG) consensus, 2010)
Diagnosi di MGUS
Tutti e 3 i criteri devono essere soddisfatti:
• Componente monoclonale sierica < 3 g/dl
• Plasmacellule midollari clonali < 10%
• Assenza di danni d’organo (NO CRAB: ipercalcemia, insufficienza renale, anemia, lesioni ossee) attribuibili
al disordine proliferativo plasmacellulare)
Diagnosi di SMOULDERING MIELOMA
• Componente monoclonale sierica > 3 g/dl
e/o
• Plasmacellule midollari clonali > 10%
• Assenza di danni d’organo (NO CRAB: ipercalcemia, insufficienza renale, anemia, lesioni ossee) attribuibili
al disordine proliferativo plasmacellulare
DIAGNOSI DI MIELOMA MULTIPLO
• Componente monoclonale su siero o urine (*)
e
• Plasmacellule midollari clonali > 10%
• Presenza di danno d’organo (presente CRAB: ipercalcemia, insufficienza renale, anemia, lesioni ossee
attribuibili al disordine proliferativo plasmacellulare)
(*) Eccetto nel mieloma non secernente
Criteri CRAB per la definizione di Mieloma multiplo sintomatico
Deve essere presente almento uno dei seguenti criteri:
Calcemia:>10,5 g/dl
Anemia: Hb <10g/dl o calo superiore a 2 g/dl rispetto al valore basale
Creatininemia: > 2 mg/dl
Lesioni ossee: evidenza di lesioni scheletriche alla Rx scheletro in toto o in RMN scheletrica
PERCORSO DI LABORATORIO RACCOMANDATO NELLE GAMMAPATIE MONOCLONALI
L'obiettivo del presente documento è quello di fornire le indicazioni sul corretto percorso
diagnostico di laboratorio sia al momento del primo riscontro di una CM, quando è necessario operare un
primo inquadramento diagnostico differenziale ed eventualmente prognostico (rischio di progressione), sia
durante il successivo monitoraggio clinico-laboratoristico del caso.
La rilevanza epidemiologica del riscontro di CM nella popolazione adulta e la frequenza con cui per svariate
esigenze cliniche si richiede un'elettroforesi delle proteine sieriche rendono ragione della necessità di saper
correttamente inquadrare i dati laboratoristici e programmare successivi esami diagnostici mirati ed
appropriati.
Risulta essenziale poi ribadire l'appropriatezza prescrittiva di laboratorio nella gestione dei pazienti con
diagnosi di MGUS, condizione che richiede necessariamente un follow up attento e continuato nel tempo,
indicando i corretti tempi di osservazione a seconda della classe di rischio di progressione osservata.
Esami da eseguire al primo riscontro di CM
Esami di primo livello
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Elettroforesi siero-proteica
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Dosaggio CM (Densitometria)
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Catene leggere libere (free light chains, FLC assay): FLC k/l ratio, v.n. 0.26-1.65
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Dosaggio IgG, IgA, IgM (Nefelometria)
•
Elettroforesi ed immunofissazione su campione urine 24h (proteinuria di Bence-Jones)
•
Dosaggio catene kappa e lambda sulle urine 24 h
•
Emocromo, calcemia, creatininemia.
Esami addizionali
•
LDH, albuminemia, PCR, beta2 microglobulinemia: ai fini della stadiazione prognostica biochimica in
caso di diagnosi di Mieloma
Nota bene: il dosaggio immunochimico delle s-FLC va eseguito nel paziente con MGUS solo al primo
riscontro per la stratificazione del rischio di progressione.
Successivamente esso trova applicazione solo in alcune indicazioni specifiche e NON può essere chiesto
routinariamente al di fuori delle seguenti indicazioni:
•
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•
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Mieloma non secernente
Mieloma micromolecolare
Amiloidosi AL
Verifica della qualità della risposta ematologica nel MM trattato
Esami da eseguire e programmazione dei controlli nel follow up delle MGUS
Nel paziente che riceve una diagnosi di MGUS la tempistica raccomandata secondo l'IMWG per il
follow-up varia a seconda della classe di rischio (valutato secondo il modello proposto Mayo Clinic).
LOW-RISK MGUS (0 fattori di rischio):
CM <1,5 g/dl; Isotipo IgG; FCL ratio normale
•
Procedere ad indagini midollari e radiologiche solo in caso di sintomi, anemia “inspiegata”,
insufficienza renale, ipercalcemia.
Follow up raccomandato:
•
•
a sei mesi (per due volte consecutive nell'arco dei 12 mesi successivi);
se il quadro è stabile necessaria la rassicurazione ed istruzione del paziente con ricontrollo
laboratoristico ogni 2 anni o in caso di sintomi emergenti.
(presso alcuni Centri la valutazione è prevista a cadenza annuale per evitare la perdita al follow up di
alcuni pazienti vista l'altrimenti eccessiva dilazione delle visite).
INTERMEDIATE (1-2 FR) o HIGH RISK MGUS (3 FR):
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Aspirato midollare e BOM per diagnosi differenziale, citogenetica e FISH
•
RX scheletro in toto
•
Rx torace ed Ecografia addominale se MGUS IgM
Follow up raccomandato:
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a sei mesi;
se quadro stabile, ricontrollo a sei mesi e poi annualmente.