SLEEVE GASTRECTOMIE LAPAROSCOPIQUE :
Évolution de la prise en charge périopératoire,
enseignements après 80 procédures
P. Noël, P. Leroy, S. Diouf, E. Tardi, N. Plaisant, D. Balenbois
Aubagne, Cayenne - France, Guyane
RÉSUMÉ
La sleeve gastrectomie (SG) consiste en la résection verticale de plus des 2/3 de l'estomac.
Elle peut être proposée comme technique isolée ou être le premier temps d'une dérivation
bilio-pancréatique. La publication de résultats, au moins comparables à ceux de la
gastroplastie en termes de perte de poids, explique cette tendance de séquence isolée. Les
auteurs présentent une série prospective de 80 patients dans le but de préciser les
modifications techniques apprises après "learning curve" et d'analyser l'évolution de la prise
en charge périopératoire.
Matériel et méthode : entre septembre 2005 et juin 2007, 80 patients ont bénéficié d'une
sleeve gastrectomie laparoscopique pour obésité morbide. Cette intervention a été conduite
selon un protocole d'anesthésie optimisé et selon une procédure opératoire standardisée.
Résultats : la mortalité a été nulle. 6,25% des patients ont présenté une complication
postopératoire nécessitant une reprise cœlioscopique (80%) ou endoscopique (20%).
L'analyse de nos premiers résultats nous a conduits à une stratégie d'efficacité avec
dégastroplastie première, 3 mois au minimum avant la sleeve gastrectomie chez les patients
porteurs d'un anneau et passage à une sonde de calibration rigide de 36 Fr. Un protocole de
réhabilitation postopératoire a été construit incluant en particulier de l'Inexium ® à fortes
doses à la seringue automatique pendant 72 heures en association avec d'autres molécules. Ce
protocole a entraîné l'absence d'utilisation de PCA de morphine et des EVA constamment
inférieures à 2.
Conclusion : la sleeve gastrectomie semble promise à un bel avenir et peut déjà être
considérée comme l'alternative à la gastroplastie par anneau ajustable. Elle est techniquement
de réalisation assez aisée, de durée opératoire courte. Les taux de complications et de
réinterventions sont très faibles et similaires à ceux de la gastroplastie. La durée de séjour
postopératoire est limitée, 4 à 5 jours en moyenne. L'efficacité en termes de perte d'excès de
poids apparaît excellente (73% de PEP à un an). Il convient néanmoins de prendre certaines
précautions dans l'analyse de ces chiffres car la SG est d'utilisation récente en tant que
séquence isolée. Les résultats mesurés à un an sont par conséquent des résultats correspondant
à une efficacité maximum. Le recul est insuffisant pour pouvoir juger du maintien de la perte
de poids à plus long terme, critère objectif pour apprécier la valeur de toute chirurgie
bariatrique. Enfin il faut souligner le caractère très évolutif de la SG. En effet en cas de suites
décevantes sur l'amaigrissement, elle pourra être complétée par des chirurgies plus
sophistiquées comme une dérivation bilio-pancréatique ou un bypass. De même il est tout à
fait possible d'envisager une reprise de SG à cause d'un volume trop important du néoestomac ou de dilatation de celui-ci dans le temps.
SUMMARY (key words : Morbid obesity, Sleeve gastrectomy, Perioperative management)
Sleeve gastrectomy (SG) consists in vertical resection of more than two-thirds of the stomach.
It may be performed either on its own or as the first step of biliopancreatic bypass. The
tendency to perform SG on its own is explained by the publication of its results, at least as
good as those of gastroplasty in terms of weight loss. The authors present a prospective series
of 80 patients in order to describe the technical modifications introduced after the "learning
curve" and to analyze the evolution of postoperative management.
Material et methods : between September 2005 and June 2007, 80 patients underwent
laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity. The operation was performed according
to a standardised operative procedure, with optimization of anesthesia protocol.
Results : mortality was nil, 6.25% of the patients presented with a postoperative complication
requiring laparoscopic (80%) or endoscopic (20%) reoperation. Analysis of the early results
led the authors to choose efficacy and reverse the primary gastroplasty at least three months
before the sleeve gastrectomy in patients with gastric banding, and replace it with a 36 Fr.
rigid calibration catheter. A postoperative rehabilitation protocol was devised, including
automatic syringe administration of heavy doses of Inexium ® for 72 hours, associated with
other molecules. This protocol made it possible to avoid using PCA morphine, with VAS
scores consistently below 2.
Conclusion : sleeve gastrectomie seems promising and may already be considered as the
alternative to gastroplasty with adjustable gastric banding. Technically speaking, SG is
relatively easy to perform, with a short operative time. The complication and reoperation rates
are very low, similar to those of gastroplasty, with a fairly short postoperative stay (4-5 days
on average). Efficacy in terms of excess weight loss (EWL) appears excellent (73% EWL at
one year). However one should be careful when analyzing these figures because SG as a
single procedure is of recent use. Therefore, the results at one year correspond to maximum
efficacy and not enough time has elapsed to know for sure whether the excess weight loss will
last, which is the objective criterion to assess the value of any bariatric surgical procedure.
Lastly, one should underline the evolutive nature of SG : in case of disappointing long-term
weight loss results, SG can be complemented with more sophisticated surgery such as
biliopancreatic bypass or gastric bypass. Similarly, one may consider SG surgical revision if
the neostomach is too big or has dilated over time.
RIASSUNTO (parole chiave : Obesità grave, Sleeve gastrectomy, Presa in carico
perioperatoria)
La sleeve gastrectomy consiste nella resezione verticale di più di 2\3 dello stomaco. Può
essere proposta come tecnica isolata oppure come primo tempo di una diversione
biliopancreatica. La pubblicazione dei risultati, comparabili a quelli della gastroplastica
verticale in termine di perdita di peso, spiega la tendenza di uno step isolato. Gli autori
presentiano una casistica prospettica di 80 pazienti al fine di precisare le modifiche tecniche
apprese dopo una "learning curve" e di analizzare la presa in carico perioperatoria.
Materiali e Metodi : tra settembre 2005 e giugno 2007, 80 pazienti sono stati sottoposti ad una
sleeve gastrectomy laparoscopica per obesità grave. L'intervento si è svolto secondo un
protocollo anestesiologico ottimizzato e una procedura chirurgica standardizzata.
Risultati : la mortalità è 0. Il 6,25% dei pazienti ha presentato una complicanza postoperatoria
con reintervento laparoscopico (80%) o trattamento endoscopico (20%). L'analisi dei nostri
risultati preliminari ci ha condotto verso una strategia di efficacità con degastroplastica in
primis, tre mesi almeno prima della sleeve gastrectomy in quei pazienti con bendaggio
gastrico e passaggio della sonda per calibraggio da 36 Fr. È stato utilizzato un protocollo di
riabilitazione postoperatoria con, in particolare, Inexium ® ad alte dosi in pompa per 72 ore in
associazione con altre molecole. Questo protocollo ha portato all'assenza di utilizzazione di
PCA di morfina e di EVA costantemente inferiore a 2.
Conclusioni : la sleeve gastrectomy sembra promettere un bel avvenire e può essere
considerata come l'alternativa al bendaggio gastrico regolabile. È tecnicamente facile, con una
breve durata operatoria. Il tasso di complicanze e reinterventi è basso e simili a quello del
bendaggio gastrico regolabile. L'ospedalizzazione è limitata, da 4 a 5 giorni in media.
L'efficacia in termini di perdita di eccesso di peso appare eccellente (73% di PEP ad un anno).
È prudente comunque prendere alcune precauzioni nell'analisi dei dati poiché la SG come
procedura isolata è di acquisizione recente. I risultati ad un anno sono di conseguenza i
risultati corrispondenti alla massima efficacia. Il follow-up è insufficiente per valutare il
mantenimento del peso perduto nel lungo tempo, criterio oggettivo per la valutazione della
chirurgia bariatrica. Bisogna, infine, sottolineare il carattere evolutivo della SG. Infatti in caso
di risultati scoraggianti in termini di perdita di peso, questa potrà essere convertita in chirurgie
più complesse come la diversione biliopancreatica o il bypass. Comunque è possibile pensare
ad un perfezionamento della SG a causa di un volume troppo grosso del neostomaco o di sua
dilatazione nel tempo.