OCCLUSIONE INTESTINALE DEFINIZIONE
E’ un disturbo della motilità intestinale di origine
meccanica o paralitica.
L’ileo meccanico PUO’ evolvere in ileo paralitico e i due
meccanismi possono coesistere nello stesso paziente in
proporzione variabile.
FREQUENZA
! 5-42% carcinoma ovarico avanzato
! 4-24% tumore ovarico avanzato
PROGNOSI
Occlusione intestinale inoperabile: da qualche settimana
ad alcuni mesi.
EZIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
DELL’OCCLUSIONE MECCANICA
L’occlusione può essere:
a.  Completa
b.  Parziale
c.  Unica
d.  Multipla
Localizzazione Intestino tenue: 61%
Localizzazione colon: 33%
Entrambe le localizzazioni: 20%
Cause benigne:
•  Aderenze
•  Malattie infiammatorie croniche intestinali
•  Ernie
•  Lesioni post-attiniche
Cause legate a neoplasia:
OCCLUSIONE MECCANICA
•  Compressione estrinseca da m,assa tumorale
•  Occlusione intraluminale da massa tumorale o
infiltrazione anulare tumorale della parete
DISTURBO DELLA MOTILITA’ INTESTINALE
•  Linite plastica intestinale
•  Ileo adinamico o flusso anale
•  Infiltrazione tumorale
di:mesentere,muscolatura,strutture nervose intestinali
•  Invasione tumorale del plesso celiaco
•  Neuropatia paraneoplastica(es.tumori polmonari)
EZIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DELL’ILEO
PARALITICO
Eziologia multifattoriale:
" Farmaci
-oppioidi
-farmaci anticolinergici
-farmaci neurotossici
(Vincristina,Vinblastina,Cisplatino,taxani)
" Carcinosi peritoneale(infiltrazione tumorale del plesso
celiaco)
" Disautonomia paraneoplastica
" Disturbi metabolici(ipocaliemia,ipercalcemia,diabete)
" Fibrosi post-attinica
" Peritonite batterica o abatterica(es. in presenza di ascite
in etilisti)
" Ileo riflesso(pancreatite)
" Mielopatie(compressione midollare completa)
" Danni vascolari(coliti ischemiche,infarto mesenterico)
PRESENTAZIONE CLINICA
Variano in funzione del livello dell’ostruzione e dal fatto
che questa sia parziale o completa.
Può essere:
# Acuta(più rara)
# Insidiosa(spesso nel volgere di alcune settimane con
progressivo aggravamento dei sintomi)
Si possono verificare delle risoluzioni temporanee
spontanee.
Dobbiamo considerare:
$  Sintomi gastrointestinali
$  Sintomi generali
$  Sintomi psicologici del paziente e della famiglia
SINTOMI GASTROINTESTINALI
SINTOMI GENERALI
• 
• 
• 
• 
Secondaria disidratazione
Inappetenza
Dispnea
Malessere,astenia
SINTOMI PSICOLOGICI E DELLA FAMIGLIA
•  Ansia secondaria alla condizione d’ileo ed alle sue
rappresentazioni(es.paura che la pancia possa
scoppiare,osservazione di ogni più piccolo movimento
intestinale,paura dell’avvicinarsi della morte)
•  Alterazione dell’immagine del sé
•  Perdita della convivialità ai pasti
•  Smarrimento dei parenti
VALUTAZIONE
L’occlusione non è quasi mai un emergenza nel paziente
con cancro(<5%):il suo sviluppo è lento e spesso
parziale,per cui c’è tempo per valutare l’intervento
terapeutico più idoneo.
OBIETTIVO:
o  Individuare il percorso terapeutico(operabile?non
operabile?)
o  Definire la prognosi globale legata al tumore ed eventuali
comorbidità(stadi della malattia oncologica,
presentazione iniziale,complicanze tardive,possibilità di
trattamento oncologico)
o  Diagnosticare se l’occ. È unica o multipla.
o  Determinare il livello dell’occlusione
o  Escludere cause benigne(es.facaloma)
o  Determinare se la chirurgia è proponibile(prognosi
globale,benefici,rischi,controindicazioni)
o  Precisare quali sono gli obiettivi ed i bisogni del
paziente(es.importanza di poter mangiare)
DIAGNOSI
La diagnosi è clinica:
! Nausea
! Vomito
! Stipsi
! Diarrea
! Dolore addominale
! Distensione addominale
! Peristalsi accentuata nelle fasi iniziali ed assente successivamente
! All’Rx addome a vuoto presenza di livelli idroaerei
TRATTAMENTO
  CHIRURGICO:La chirurgia palliativa dovrebbe
-essere considerata in prima battuta
-non va intrapresa di routine
Vi sono infatti controindicazioni
Assolute :
o  Recente laparotomia con masse addominali palpabili e diffuse
o  Carcinosi peritoneale
o  Ascite massiva a rapida riformazione dopo paracentesi
Relative :
o  Metastasi extraddominali sintomatiche(dispnea)
o  Estesa diffusione extraddominale asintomatica
o  Ipoalbuminemia,linfocitosi,cachessia,malnutrizione
Mortalità operatoria: 30-40%
Complicanze: fistole,ascessi,perforazione,sanguinamento,sepsi,TVP=30-90%
I progressi delle tecniche chirurgiche si sono dimostrati ininfluenti nel migliorare
i risultati rispetto al passato.
  STENT METALLICI
Utilizzo:Ostruzione unica piloro-duodenale e colica
Complicanze:Sanguinamento,perforazione,ulcerazione
Controindicazioni: Stenosi multiple,carcinosi peritoneale
  PROCEDURE DECOMPRESSIVE:
1)Sondino naso-gastrico
Rispettare i bisogni e i desideri del paziente riguardo il sondino nasogastrico e dare chiare informazioni sugli obiettivi del trattamento con sng.
Indicazioni:
A.  Riduzione di grandi quantità di secrezioni gastriche prima della
terapia farmacologica
B.  Quando la terapia farmacologica è inefficace in caso di vomito
dovuto a dilatazione gastrica.
C.  Uso a lungo termine solo quando un corretto trattamento
farmacologico è inefficace e la gastrostomia non è realizzabile.
Complicazioni:
Irritazione nasale o faringea,erosione della cartilagine nasale,occlusione
della sonda,espulsione spontanea
2)Gastrostomia intraoperatoria o percutanea
Vantaggi:
A.  Meglio tollerata dal paziente,consente di assumere cibo e acqua
B.  Efficacia su nausea e vomito
Indicazioni:
Ostruzione refrattaria al trattamento farmacologico sintomatico in
alternativa al sng a lungo termine.
Controindicazioni:
Ipertensione portale,ascite,rischio di sanguinamento,carcinosi
peritoneale massiva,ulcere gastriche,coaugulopatie.
FARMACI
L’occlusione intestinale è caratterizzata da:
# Secrezioni abbondanti e vomito da interrompere
# Dolore continuo o colico da trattare per cui si utilizzano:
1.  Farmaci antiemetici
2.  Farmaci antisecretivi
3.  Farmaci antidolorifici
VIA DI SOMMIISTRAZIONE
OBBLIGATORIAMENTE PARENTERALE:
! E.v. continua(catetere venoso centrale)
! Sottocutanea continua mediante pompa siringa
FARMACI ANTIEMETICI
o  Metoclopramide: Di prima scelta nei pazienti senza dolore colico,
60 mg die sotto cute
o  Levosulpiride(Levopraid): Fiale 25-50 mg, dosaggio 50-100 mg die
o  Alizapride(Limican): Fiale 50 mg.Dosaggio 50-200 mg
o  Aloperidolo: Di prima scelta nei pazienti con dolore colico e in quelli
che non rispondono al farmaco sopra indicato,dose iniziale 0,5-1mg
s.c. ogni 8 ore,poi adeguamento delle dosi di 0,5 mg per tre/die in
funzione della risposta.Disponibile in fiale da 2-5 mg.
o  Clorpromazina: Molto efficace ma non indicato sottocute perché
irritante;si usa al bisogno intramuscolo.Disponibile in fiale 50 mg.
Dose terapeutica 25-50 mg 2-3/die
METOCLOPRAMIDE=EFFETTO ANCHE PROCINETICO
Gli altri non hanno effetto procinetico.
FARMACI ANTISECRETIVI(anticolinergici)
o Scopolamina butilbromuro =40-120mg die sottocute o e.v.
o bolo ogni 4 ore
Dose ottimale non conosciuta.Dosaggio massimo=240 mg
die.
Può,dopo qualche giorno di trattamento con Octreotide
giudicato parzialmente efficace,essere associato a
quest’ultimo per rinforzare gli effetti antisecretori.
o Scopolamina cerotto: 1 cerotto ogni 72 ore
Riducono la secrezione gastrointestinale per inibizione
competitiva dei recettori muscarinici
o  Octreotide:
Durata d’azione 8-12 ore
Mecc.d’azione= Inibisce il rilascio do ormoni gastrointestinali(riduce la
secrezione,il flusso splancnico,aumente il riassorbimento d’acqua.
Dose iniziale= 0,1-0,2 mg ogni 8 ore s.c. o
0,3-0,6mg e.v. continuo,da aumentare al bisogno dopo
48-72 ore di trattamento fino a 1,2 mg die.
In alcune linee guida è considerato un trattamento di prima scelta e
permette di rimuovere il sng dopo qualche giorno di trattamento.Visto i
costi relativamente elevati,una volta che i sintomi sono
controllati,l’Octreotide può essere sostituito dal Buscopan,meno costoso.
L’USO È OFF LABEL.
Modalità di accesso gratuito prevede:
% Sottoscrizione del consenso informato da parte del paziente
% Paziente oncologico in ADI-3 alta itensità
% Dispensazione tramite il servizio farmaceutico della USL di residenza
del paziente con la ricetta bianca redatta dall’MMG.
In farmacia ospedaliera è presente il flacone multidose da 5 ml
1 ml=o,2 g di Octreotide
FARMACI ANTIDOLORIFICI
La maggior parte dei pazienti con occlusione intestinale assumono
oppioidi forti.Quale oppioide è raccomandabile?
: MORFINA=Tende ad accumularsi nei tessuti interstiziali del
tubo digerente per il legame con i recettori del plesso mioenterico.
: FENTANYL e METADONE=Sono più lipofili della
morfina,hanno minor tempo di persistenza a livello intestinale per cui
danno minor incidenza di stipsi.
STEROIDI
Hanno efficacia nell’occlusione parziale.
Hanno effetto :
-  Antinfiammatorio poiché riduce l’edema peritumorale
-  Aumenta l’assorbimento di acqua e sali dal lume verso la circolazione
sistemica
Desametasone: 8-16 mg die
Preferito per il minor effetto mineralcorticoide.
Alcune linee guida suggeriscono di iniziare il trattamento con dosi di 16
mg die da sospendere dopo 5-7 giorni in assenza di efficacia o da
diminuire progressivamente fino a trovare il dosaggio minimo efficace.
IDRATAZIONE
Nella subocclusione intestinale è raccomandata,nell’occlusione completa
deve essere ridotta o sospesa.
COME PROCEDERE
SUBOCCLUSIONE INIZIALE (tentiamo di ripristinare il transito)
! Metoclopramide per favorire la peristalsi
! Idratazione
! Lassativi
! Desametasone
! Se dobbiamo iniziare la terapia con oppioidi:Fentanyl
OCCLUSIONE COMPLETA(dobbiamo ridurre la secrezione e la
peristalsi)
" Riduzione o sospensione idratazione
" No lassativi
" Scopolamina butilbromuro 60 mg 24h aumentabili a 120-240 dopo
24h
" Aloperidolo,levosulpiride,alizapride se nausea e vomito
" Morfina in caso di dolore
" Octreotide