UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA
E METODOLOGIA CHIRURGICA
(Prof. Roberto Giardino)
Le occlusioni
intestinali
OCCLUSIONE INTESTINALE
Sindrome caratterizzata dall’arresto brusco,
completo e persistente del transito del
contenuto intestinale, con maggiori o minori
alterazioni idroelettrolitiche responsabili di
uno stato di sofferenza generale
e con alvo chiuso a feci e gas
OCCLUSIONI INTESTINALI
MECCANICO
ILEO
Per cause organiche che
creano ostacoli anatomici
DINAMICO
su base funzionale
OCCLUSIONI INTESTINALI
ILEO MECCANICO
ENDOLUMINALI
 intasamento ed ostruzioni
PARIETALI
 restringimento o stenosi
invaginazione
ESTRINSECHE
 compressione
 angolature
 strangolamento
 volvolo
OCCLUSIONI INTESTINALI
ILEO DINAMICO
PROVOCATO DA NUMEROSE CONDIZIONI CHE AGISCONO
SULL’INNERVAZIONE DEI VISCERI SPLANCNICI O
SULLA CONTRATTILITA’DELLA MUSCOLATURA LISCIA
- inibizione della motilità
> tono inibitore simpatico
ILEO PARALITICO
< tono attivatore parasimpatico
< attività plessi intramurali
ILEO SPASTICO
- esaltazione motilità
> tono attivatore parasimpatico
OCCLUSIONI INTESTINALI
Ileo Meccanico
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Processi flogistici
Processi neoplastici
Aderenze e briglie
Traumi addominali
Ernie complicate
Fecalomi
Fitobezoari
Tricobezoari
Ileo biliare
Ileo da ascaridi
Volvolo
ILEO MECCANICO
OSTRUZIONE
alterazione della pervietà del lume intestinale
senza sofferenza vascolare
del tratto intestinale interessato
STROZZAMENTO O STRANGOLAMENTO
con sofferenza vascolare
del tratto intestinale interessato
e possibile evoluzione
verso la gangrena e la perforazione
ILEO MECCANICO DA OSTRUZIONE
Lesione della
parete
Stenosi
(es. neoplasia)
All’ interno
del lume
(es. ileo biliare)
Causa extraparietale
compressione
esterna
da massa
angolatura
da briglia
Stenosi intestinale su base infiammatoria
Morbo di Crohn
Stenosi intestinale su base neoplastica
Carcinoma del
grosso intestino
ILEO BILIARE
Passaggio
di un grosso calcolo
dalla colecisti nel lume
dell’intestino tenue
attraverso una fistola
colecisto-enterica
Arresto del calcolo a livello
della valvola ileo-cecale
Bezoari
Tricobezoari
ammassi di capelli o peli
Fitobezoari
ammassi di residui vegetali
Fecalomi
Stipsi ostinata soprattutto nell’ anziano
Prolungata permanenza a letto
Farmaci deprimenti la motilità intestinale
Ileo meccanico con strozzamento
CINGOLO ERNIARIO
BRIGLIA ADERENZIALE
VOLVOLO
INVAGINAZIONE
Ernie dei visceri addominali
Per ERNIA si intende la fuoriuscita di un viscere o parte di esso
dalla cavità che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio
preformato o neoformato, accompagnato dalla sierosa che
normalmente lo riveste.
Lo strozzamento erniario può
avvenire a livello del colletto
o di un anello inestensibile con
sofferenza vascolare degli
organi fuorusciti (epiploon, tenue...)
Classificazione delle ernie addominali
Esterne
inguinale (75%)
-obliqua esterna
-diretta
-obliqua interna (rara)
crurale
ombelicale
epigastrica
sedi più rare:
lombare
otturatoria
dello Spigelio
perineale
ischiatica
Ernie dei visceri
addominali
Interne
da briglia aderenziale
della borsa omentale
dei recessi duodeno-digiunali
del recesso intersigmoideo
del recesso retrociecale
prevescicali
paravescicali
sopravescicali
Briglie aderenziali
Possono determinare occlusione con meccanismi di
Trazione sulla parete intestinale
Angolatura del tratto intestinale
Strangolamento di un’ ansa nel cingolo formato dalla briglia.
Volvolo
E’ la torsione di un ansa intestinale sul
proprio asse mesenterico
Costituisce una delle condizioni più frequenti
di strangolamento
Nell’ adulto la torsione avviene frequentemente
in presenza di briglie aderenziali
Il volvolo può interessare:
l’ intestino tenue
il colon destro (più rari)
il sigma
Sintomatologia
-Dolore
-Alvo chiuso a feci e gas
-Tumefazione circoscritta con timpanismo
Invaginazione intestinale
Si può definire come l’ erniazione
di un tratto intestinale nell’ intestino
stesso.
Più frequente a livello dell’ ileo terminale
e del cieco
La sofferenza vascolare è dovuta alla
compressione dei vasi mesenterici del
cilindro invaginato
Primitiva nel bambino
(Invaginazione intestinale del lattante)
Secondaria nell’ adulto
(es. in presenza di polipi )
Sintomatologia nel bambino
Massima frequenza fra 4 e 12 mesi
Dolori addominali parossistci
Vomito
Feci muco-sanguinolente
Palpazione: “budino” d’ invaginazione
Esplorazione rettale – Rx clisma opaco
Sintomatologia nell’adulto
Dolore addominale
Emissione di sangue dall’ ano
Quadro subocclusivo /occlusivo
Palpazione: possibile budino d’ invaginazione
Esplorazione rettale: muco/sangue nell’ ampolla
Rx clisma opaco
OCCLUSIONI INTESTINALI
Ileo Dinamico
ILEO PARALITICO
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Stati dolorosi / tossinfettivi
Peritoniti / emoperitoneo
Traumi addominali
Interventi chirurgici
Fenomeni ischemici
Squilibri elettrolitici - Ipokaliemia
Intossicazione - Farmaci
Uremia
ILEO SPASTICO
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Les.nervose centr./perif.
Irritazioni locali
Riflessi dolorosi
Cause farmacologiche di ileo dinamico
Effetto collaterale di chemioterapici
Soprattutto alcaloidi della vinca
(Descritti casi in corso di trattementi con vindesina,
dacarbazina –vincristina, citosina arabinoside)
Effetto collaterale della somministrazione di oppiacei
Altre possibili cause farmacologiche
Amitriptilina + anticolinergici
Psicofarmaci in generale
Loperamide
Miorilassanti
OCCLUSIONI INTESTINALI
FISIOPATOLOGIA
LOCALI
 distensione delle pareti
 < capacità di riassorbimento
MODIFICAZIONI
GENERALI
 alterazioni acido/base
 squilibri idroelettrolitici
 meccanismi di compenso
OCCLUSIONI INTESTINALI
su base organica
Turbe elettrolitiche
Differenti a seconda della sede dell’occlusione
 Sopravateriana
 Sottovateriana o duodenodigiunale
 Del tratto distale del tenue o bassa
 colica
OCCLUSIONI INTESTINALI
Occlusione Sopravateriana
VOMITO
H2O, Cl‫־‬, H+
Modesta perdita di Na+
>[HCO3] ‫ ־‬plasmatica
>perdita renale di Cl‫־‬
e Ca++ (ipocalcemia
cloropenica)
ALCALOSI METABOLICA
pH > 7,4
OCCLUSIONI INTESTINALI
Occlusione Sottovateriana
VOMITO
H2O, Cl‫־‬, H+, HCO3‫־‬
Na+, K+, Mg+, Ca++
<[HCO3] ‫ ־‬plasmatica
iponatriemia, ipokallemia
>perdita renale di H+
ACIDOSI METABOLICA
pH < 7,4
OCCLUSIONI INTESTINALI
Occlusione distale del tenue
H2O, K+, Na+, HCO3‫־‬
(potassio intracellulare)
vomito tardivo
>[H+ ] e <[HCO3 ‫]־‬
plasmatica
ACIDOSI METABOLICA pH < 7,4
OCCLUSIONI INTESTINALI
Occlusione Colica
Distensione colon
assorbimento
H2O, Na+
alterazioni
flusso ematico
parietale
valvola ileocecale continente
SI
non alterazioni
equilibrio acido/base
ed idroelettrolitiche
NO
sindrome simile a
occlusione ileale
OCCLUSIONI INTESTINALI
SINTOMI
SEGNI CLINICI
 Dolore addominale (meccanico)
Timpanismo
 Vomito
 Distensione addominale
 Alvo chiuso a feci e gas
Resistenza della parete
Peristalsi visibile
Esplorazione:
- punti erniari
- rettale
Laboratorio: Alterazioni dell’equilibrio acido-base
ed elettrolitico
Occlusione intestinale: indagini strumentali
Ecografia addominale
Livelli idroaerei
TAC
Esame Rx diretto dell’addome
in posizione ortostatica
RNM
OCCLUSIONI INTESTINALI
Approccio clinico all’ostruzione intestinale meccanica
ANAMNESI
Dolori crampiformi
Distensione
Vomito
Chiusura alvo feci e gas
Ernia conosciuta
Precedente laparotomia
OCCL.PARZIALE
SEGNI CLINICI
Iperperistaltismo
Dolenza alla palpazione
Leucocitosi
RX addome diretto
OCCL.COMPLETA
Trattamento non chirurgico
Liquidi e.v.
Decompressione
Controlli radiologici
GUARIGIONE
Aggravamento
sintomi
SOSPETTO
STRANGOLAMENTO
Sondino nasogastrico
Reidratazione e.v.
Antibiotici e.v.
Riequilibrio acido/base
INTERVENTO