UNIVERSITAʼ DEGLI STUDI DI NAPOLI II. Facolta di Medicina e Chirurgia Istituto di Chirurgia Sperimentale e Trapianti DʼOrgano Direttore : Prof. Mario Luigi Santangelo DISSERTAZIONE DI LAUREA LʼILEO BILIARE Relatore Ch.mo Prof.: Mario Luigi Santangelo Anno Aceademico 1985- 86 Candidato : Giuseppe Militerno Matr. 28/2715 INTRODUZIONE ________________________________________________________ 4 CENNI STORICI_________________________________________________________ 4 INCIDENZA SESSO ETA’ _________________________________________________ 4 ETIOPATOGENESI ______________________________________________________ 4 PASSAGGIO DIRETTO del calcolo nell’intestino _________________________________ 4 VIA CANALICOLARE NORMALE ____________________________________________ 4 MIGRAZIONE del calcolo attraverso una fistola bilio-digestiva _____________________ 5 ANATOMIA PATOLOGICA ________________________________________________ 5 SINTOMATOLOGIA______________________________________________________ 6 DIAGNOSI ______________________________________________________________ 7 TERAPIA _______________________________________________________________ 8 BIBLIOGRAFIA _________________________________________________________ 9 INTRODUZIONE L’Ileo Biliare è una rara causa d’occlusione intestinale meccanica dovuta alla presenza di uno o più calcoli nel lume intestinale. La rarità della malattia non ha permesso a tutto oggi di stabilirne univocamente sia l’eziopatogenesi che l’atteggiamento terapeutico Questo lavoro vuole dare un contributo per una migliore conoscenza dei vari aspetti dell’ileo biliare sulla base dell’esperienza maturata nella divisione di Chirurgia d Urgenza e Pronto Soccorso dell’Ospedale “ A CARDARELLI” di Napoli. CENNI STORICI Il primo caso della letteratura è quello di Bartholin che nel 1654 riscontro all’esame autoptico, in una paziente morta per occlusione intestinale, un calcolo biliare nel tenue occludente il lume intestinale. Ma, prima di Bartholin, bisogna ricordare il tedesco Johann Kentmann, allievo di Gabriele Falloppio, il quale descrisse e raffigurò, in un prezioso opuscolo (Fig. 1), i calcoli “ in intestinis generati”: tale notizia storica deve essere ritenuta il primo esempio di calcoli biliari riscontrati nell’intestino, senza averne sospettato la loro sede di origine; ricordiamo, a questo punto, come la calcolosi biliare era già un’acquisizione del Medioevo, più precisamente da far risalire ai tempi di Gentile da Foligno (morto nel 1348), il quale esaminando i visceri estratti da un cadavere a scopo d’imbalsamazione, osservò “in poro vesicae fellis seu meatu... lapidem ad viriditatem declives”. Successivamente si deve tener presente Lucas Schroock (1646-1730), il quale descrisse e riprodusse ( Fig 2) un calcolo eliminato per via fecale da una donna di oltre 75 anni (De calculo per alvum excreto, in Miscellanea curiosa sive Ephemeridum etc. Norimberga 1693). Questi ed altri Autori, che descrissero il ritrovamento di calcoli nel lume intestinale fino a tutto il millesettecento ed oltre, non pensavano alla possibilità di una fistola biliare per spiegare l’eliminazione per via fecale di grossi calcoli biliari. Il primo vero lavoro d’insieme si deve a Leichtenstern, il quale nel 1876 raccolse 1152 casi di occlusione intestinale con una percentuale di Ileo Biliare pari al 3,5%. INCIDENZA SESSO ETA’ In letteratura, l’Ileo Biliare, in rapporto a tutti i casi di occlusione intestinale, oscilla con una percentuale che va da un massimo del 7,8% ad un minimo dello 0,50%. L’incidenza dell’Ileo Biliare si mantiene elevata nelle statistiche di tutti gli Autori sino al 1920 circa (Leichtenstern 1876: 3.5%; Fitz. 1888: 7,6%; GIBSON 1900: 6.1%; Wortmann 1921: 5%). In seguito tale percentuale tende a valori nettamente inferiori (Franco e Huguier 1975: 1,3%) in rapporto al miglioramento delle tecniche diagnostiche ed alla contemporanea maggiore diffusione della terapia chirurgica della litiasi biliare. La frequenza dell’Ileo Biliare in rapporto alla litiasi delle vie biliari è dello 0,3%(Hess). In un periodo di 5 anni dal 1-1-1981 al 31 12-1985, nella chirurgia dʼUrgenza dellʼOspedale “A.CARDARELLI” di Napoli, sono stati osservati e trattati 13 casi dʼileo Biliare che rappresentano il 2,8% delleocclusioni intestinali curate. La maggior incidenza dellʼIleo Biliare nel sesso femminile al più dellʼ80% dei casi, va messa inrelazione alla maggiorefrequenza in questo sesso della litiasi biliare. Nella nostra casistica come si può osservare nella tabella N° 1 su 13 pazienti 11 erano donne, rappresentando lʼ84,7%. Lʼetà piu colpita è quella compresa tra i 60 e gli 80 anni; infatti, il riscontro di questa patologia età, giovanile è rarissimo essendone stati segnalati a tutttʼoggi in letteratura 2 soli casi: il primo rappresentato da una donna di 25 anni (Wortmann); il secondo ancora da una donna di 33 anni (Basso) nella divisione di Chirurgia dʼUrgenza dellʼospedale “ A CARDARELLI”. Lʼetà media riscontrata è di 68 anni ed inoltre è da segnalare il caso di Ileo Biliare nellʼuomo più giovane finora descritto in letteratura: D. S. di anni 33 nato a Napoli ricoverato i1 12-61984 con nosografico N° 144194. Tab N° 1 Pz B.C. C.R. P.A. N.I. S.R. B.A. D.S. R.R. E. A. C.I. R.G. A.V. R.R. Sesso F F F M F F M F F F F F F Antecedenti Età 71 62 68 68 65 57 33 79 76 78 76 73 78 Diabete NO NO SI SI NO NO NO SI NO NO SI NO NO Cardiopatia Biliari SI NO SI SI NO SI SI NO SI SI SI SI NO NO NO SI NO NO SI NO NO NO SI SI NO SI ETIOPATOGENESI Le vie attraverso le quali i calcoli biliari possono arrivare nel lume intestinale e provocarne l’ostruzione sono fondamentalmente tre: 1) PASSAGGIO DIRETTO del calcolo nell’intestino 2) VIA CANALICOLARE NORMALE 3) MIGRAZIONE del calcolo attraverso una fistola biliodigestiva PASSAGGIO DIRETTO del calcolo nell’intestino Il passaggio diretto di un calcolo si può realizzare: sia quando questo penetra in cavità addominale(13) per una spontanea perforazione della colecisti, prontamente coperta da un processo di difesa autonomo; sia come calcolo “distrattamente inseminato” nel corso di una colecistectomia o coledocotomia. Susseguentemente, il calcolo, può ulcerare la parete di un tratto intestinale penetrandovi e causando un Ileo Biliare. VIA CANALICOLARE NORMALE Quest’ipotesi (riferita da numerosi Autori) prospetta che un calcolo di dimensioni ridotte passi attraverso lo sfintere di Oddi senza provocare immediatamente un’occlusione ma dopo un aumento di volume dovuto ad un prolungato stazionamento nella cavità intestinale. L’incremento volumetrico sarebbe dovuto alla sovrapposizione di sali di calcio e fosforo, magnesio ed ammonio elementi questi normalmente presenti nelle sostanze escrete dall’intestino nella sua quotidiana attività fisiologica. MIGRAZIONE del calcolo attraverso una fistola biliodigestiva La migrazione del calcolo attraverso la creazione di una fistola bilio-digestiva (ritenuta la più valida dalla maggioranza degli Autori) ha come fondamento essenziale, nel meccanismo patogenetico della formazione della fistola, una concomitanza ed un sinergismo di più fattori. Si possono evidenziare, comunque, due distinti meccanismi che concorrono alla formazione di tali fistole: • Il primo di ordine mecanico (19). • Il secondo di natura infiammatoria descritto e condiviso dalla maggior parte degli Autori. Il primo meccanismo si basa sulla possibilità che dei reflussi di succo pancreatico condizionati dalle alterazioni funzionali degli sfinteri vateriani in prossimità dei quali sboccano i dotti pancreatici di Wirsung e Santorini, facilitano la fistolizzazione ad opera di azioni digestive ed enzimatiche sulle pareti viscerali. Questa ipotesi sembrerebbe confermata dal costante riscontro di fermenti digestivi nella bile proveniente da fistole colecistiche spontane. Il meccanismo di formazione della fistola di natura infiammatoria può essere attribuito a diversi fattori combinati: fenomeni di colecistite e pericolecistite cronica, retrazione della colecisti, alterazioni del trofismo e del circolo locale, necrosi da decubito, infine ulcerazioni della parete dei visceri adiacenti. Attualmente si ritiene che le fistole bilo-digestive si formino in uno deiseguenti tre modi: 1) Il calcolo in cuneandosi nel dotto cistico, provoca una colecistite acuta con reazioni di pericolecistite che dà luogo a delle aderenze tra la cistifellea ed i visceri vicini. Se l’ostruzione persiste e non s’interviene con terapia adatta, può instaurarsi una perforazione tra colecisti e l’organo aderente con il conseguente passaggio del calcolo attraverso la fistola neoformata. Questo meccanismo è sicuramente il meno frequente (13) dati i pochi casi di ileo biliare insorto poco dopo un attacco di colecistite. 2) Il meccanismo più frequente è rappresentato dalla litiasi colecistica cronica. Questa provoca la formazione della fistola nel modo seguente: il calcolo o i calcoli imprigionati nella colecisti, che si retrae per fenomeni infiammatori cronici, determinano per decubito un’ulcerazione compressiva. Essendo i visceri vicini attratti dalla vescichetta infiammata e formandosi poi delle aderenze infiammatorie il processo ulcerativo evolve nella formazione della fistola con il conseguente passaggio o del calcolo nel lume intestinale Si tratta quindi di un accollamento intimo dei due organi seguito dalla perforazione che termina con una fistola a livello della quale la continuità tra mucosa digestiva e colecistica è stata accertata istologicamente. 3) Esiste una terza etiologia molto più rara: la costituzione di una fistola biliare interna, a partire da un’ulcera duodenale. La sua frequenza non supera il 6%, mentre le forme precedenti rappresentano il 90%. La fistola bilio-digestiva si può produrre sia con un meccanismo diretto che indiretto. Il meccanismo diretto si attua quando la colecisti adderisce intimamente al viscere continuo, in genere il duodeno, perché le sue pareti vengono ad essere in intimo contatto. Successivamente, per decubito, avviene la necrosi delle due pareti ed il passaggio del contenuto. Il meccanismo indiretto si attua in due tempi: prima si ha una perforazione coperta della cistifellea da parte di un viscere circostante con formazione di una raccolta ascessuale, successivamente una fistolizzazione nell’organo bloccante. Pervenuto nel lume del canale dirigente il calcolo ha tre possibilità: a. Viene vomitato. b. Migra senza difficoltà lungo il tubo di gerente, e viene eliminato con le feci. c. Si blocca in un’ansa provocando un ileo. Le prime due modalità sono di più difficile osservazione mentre la 3 per il conseguente grave quadro clinico, porta in genere il paziente a richiedere l’ospedalizzazione. I punti di più frequente arresto sono rappresentati dai tratti intestinali che presentano un restringimento anatomico del lume stesso.Nella pratica clinica si è potuto evidenziare che le sedi elettive d’arresto sono: 1) Il piloro, in caso di fistola colecisto-gastrica. 2) L’angolo duodeno-digiunale, in caso di fistola colecisto-duodenale o coledoco-duodenale. 3) Le ultime anse dell’ileo o la valvola ileocecale se la fistola è colecisto-ileale o se il calcolo, migrato nel duodeno, è riuscito a superare i precedenti ostacoli anatomici. 4) Nelle fistole colecisto-coliche, dato il volume dell’organo, è più facile che il calcolo possa essere espulso per via naturale. Affinché un calcolo, comunque giunto nel lume intestinale, possa provocare un’ostruzione è necessario che abbia un volume relativamente grande ed un diametro minimo di 2,5 cm (8). Il più grande calcolo estratto finora è quello di Turner nel 1936, che misura cm. 9,6 x.2.9x19,7 con un peso di 155g. tuttora conservato nel Reale Museo dei Chirurgi di Londra. Nella tabella 2 sono elencate le sedi di arresto dei pazienti osservati nella divisione di Chirurgia d’Urgenza del Cardarelli. Tabella 2 Ritrovamento del calcolo nei 13 pazienti osservati Localizzaione del calcolo N° % casi Tratto iniziale del tenue 2 15,3 Tratto medio del tenue 4 30,8 Tratto terminale del tenue 7 53,9 Colon 0 0 ANATOMIA PATOLOGICA Sotto il profilo anatomo-patologico sono da tener presenti, oltre alla lesione provocante la fistola, le lesioni intestinali, rappresentate non solo dalle tipiche conseguenze di ogni ileo meccanico e cioè anse da stasi, dilatate da liquidi e gas, con pareti assottigliate e edematose, spesso ricoperte da false membrane di fibrina, ma anche dalle caratteristiche lesioni provocate dal calcolo nel punto in cui ha sostato rappresentate da lesioni ischemiche direttamente proporzionali al tempo di contatto e che vanno dal semplice edema ecchimotico della mucosa alla perforazione dell’ansa. SINTOMATOLOGIA Se si vuole definire l’Ileo Biliare sulla base di manifestazioni soggettive ed oggettive dominanti, si deve ammettere che non è possibile delinearne un quadro peculiare o anche solo indicativo poiché i sintomi sono gli stessi di un qualsiasi ileo meccanico; ne consegue la necessità di ricorrere allo studio delle manifestazioni sintomatologogiche dei tre momenti patogenetici della sindrome, cioé la calcolosi biliare, la fistolizzazione bilio-digestiva, la migrazione e l’arresto del calcolo nel lume intestinale. Il quadro clinico diviene assai più complesso giacchè scaturisce dal sovrapporsi di tre diverse malattie i cui sintomi si manifestano in fasi successive, talvolta tra loro cosi ravvicinate da perdere la loro individualità assommandosi confusamente l’una all’altra, talvolta tanto distanziate da impedirne il loro collegamento patogenetico (2). L’instaurarsi di una sintomatologia algica di tipo subocclusivo con episodi d’acuzie e di remittenze, descritta da molti Autori, ha una conseguenza prognostica molto negativa (25). Infatti, dei pazienti osservati nella Chirurgia d’Urgenza dell’ospedale “A. CARDARELLI”, tre presentavano una sintomato1ogia a1gica intermittente con associato stato subocclusivo da circa 10 giorni. Per due di questi tre pazienti la prognosi fu infausta. Comunque, come abbiamo già detto, la sintomatologia più classica, per l’Ileo Biliare è quella di tipo meccanica che può essere cosi descritta: le condizioni del malato vanno progressivamente aggravandosi; l’alvo si chiude consentendo solo poche scariche di feci e di gas provenienti dall’intestino a valle dell’occlusione; l’addome si distende per il meteorismo, però mai notevole e localizzato per lo più in sede paraombelicale, si ha un’accentuazione dei borgorigmi ed ipe-peristaltismo di anse ben evidenti sulla parete addominale; si hanno percezioni di guazzamento dolorabilità alla palpazione su tutti i quadranti, vomito, dapprima alimentare, poi biliare, tardivamente, anche fecaloide. Tachicardia, ipotermia, prostrazione, ansietà, facies peritonitica rendono sempre più drammatiche le condizioni del paziente. La già citata sintomatologia algica intermittente con associato stato subocclusivo terminante nel sopradescritto stato occlusivo, può ritenersi il segno più caratteristico dell’Ileo Biliare, ma anche la causa di tanti esiti letali in quanto induce il chirurgo a procastinare l’intervento. Dello stesso parere è Hollander che segnala la difficoltà dell’episodio doloroso iniziale. Un segno (peraltro raro) in un caso dei tredici riferiti, è la melena, questa può essere dovuta sia alla perforazione della fistola nel lume intestinale che al transito del calcolo (nel lume intestinale) dove a causa delle lesioni già descritte a pag. 5, può provocare fenomeni emorragici. Risulta evidente che si può porre il fondato sospetto di ileo biliare se alla sintomatologia “alternante” descritta sopra si associa la presenza di melena. I casi da noi osservati in 5 anni si presentarono con la sintomatologia descritta in tab.3. Un quadro clinico particolare è la “Sindrome di Bouveret” (23), la quale è caratterizzata da un’occlusione pilorica dovuta alla migrazione di un calcolo biliare attraverso una fistola colecistoduodenale o, meglio ancora, colecisto-gastrica. La prima osservazione di questa sindrome, piuttosto rara, risale a Morgagni. ma fu Bouveret nel 1896 ad inquadrarne in modo completo le caratteristiche. Oggi da una disamina della letteratura, tutt i casi finora osservati risultano essere 16 di cui l’ultimo fu osservato nel 1980 da Triggiani, Sava e Di Salvo (23). Nel’Ileo Biliare oltre al già descritto corteo sintomatologico, possono aggiungersi gravi alterazioni del biochimismo in generale ed in particolare turbe del ricambio eletrolitico (22). Il quadro clinico sarà diverso secondo l’altezza della sede dell’ostruzione, e tanto più grave quanto più completa sarà quest’ultima. Nell’occlusione, essendo compromessa la fase di riassorbimento, si ha come conseguenza un’ingente sequestrazione nelle anse intestinali d’acqua ed elettroliti che, se non prontamente compensate, danno luogo a gravi turbe del volume e della composizione ionica sia nei compartimenti extracellulari che in quelli intracellulari. Il grado di disidratazione corporea Ë messo in evidenza dall’aumento relativo dei G.R. e dell’Ht. Tra gli elettroliti plasmatici una perdita notevo1e si ha a carico del sodio che si ritrova in elevata concentrazione nel liquido intestinale; l’azotemia tende invece a salire parallelamente alla discesa della cloruremia. La calcemia può invece ridursi fino a valori capaci di sostenere una crisi tetanica (22). Anche il potassio riveste un ruolo importante nella patologia dell’occluso, l’ipopotassiemia avrà un ruolo di gran significato prognostico e terapeutico; essa sarà sempre presente nelle occlusioni sottovateriane e sarà tanto più grave quanto più bassa sarà la sede di ostruzione, ed inoltre, considerando che il potassio si ritrova nel liquido intestinale dell’occluso in concentrazione quattro volte superiore a quella plasmatica, si deduce come sarà alta la perdita di questo ione e sarà tanto più elevata in quei stati occlusivi prolungati e non adeguatamente trattati. Turbe dell’equilibrio acido-base dipenderanno essenzialmente dalla sede di occlusione, ovvero dalla qualità degli ioni perduti. Nelle occlusioni sopravateriane o piloriche in cui domina il vomito gastrico, la perdita di cloro-ioni è maggiore di quella di sodio: aumentano perciò i bicarbonati nel plasma con instaurazione di una condizione d’alcalosi; nelle occlusioni sottovateriane e ancora più basse, oltre al succo gastrico, vengono persi quelli pancreatico, biliare ed enterico con prevalente perdita di basi con spostamento quindi verso l’acidosi (29). Nei pazienti da noi osservati abbiamo riscontrato, all’ingresso, i valori del laboratorio descritti in tab.3, dati che confermano nella sostanza lo squilibrio elettrolitico a cui si accennava. DIAGNOSI La diagnosi di Ileo Biliare si basa su: 1) Elemento anamnestico di donna in genere anziana con passatc litiasico palese o larvato e con dolori addominali recenti. 2) Carattere intermittente della crisi algica. 3) Segni di occlusione intestinale con vorni to precoce e sovente fecaloide eventualmente associato a melena. E’ tuttavia, difficile che questi elementi clinico-diagnostici siano tra loro concatenati; ne consegue che la diagnosi di Ileo Biliare basata soltanto sulla semeiotica fisica è il più delle volte impossibile. Anche se, è improprio quanto riportato al punto 2 che deve essere preso particolarmente in considerazione poiché il regredire e riacutuzzarsi della sintomatologia occlusiva nel tempo fa escludere con certezza diagnosi come l’infarto mesenterico o un’invaginazione intestinale, il volvolo ecc. in quanto queste patologie sono caratterizzate da una rapida evoluzione senza accennare in genere, a regressioni. Sono proprio queste parziali regressioni dello stato occlsivo che ingannano il clinico nell’astenersi dall’effettuare precocemente una laparatomia che potrebbe risolvere rapidamente il caso senza indurre ad un peggioramento, come abbiamo visto nella sintomatologia delle condizioni del paziente. La palpazione del calcolo attraverso la parete addominale è un’evenienza molto rara, comunque nei 13, è stato possibile palpare il calcolo in un caso, in quanto questo si trovava nell’ansa contenuta in laparocele che conseguentemente s’intasò (20). Per la diagnosi di probabile Ileo Biliare è indispensabile l’ausilio della radiologia ed ad essa conviene ricorrere quanto prima. Nel 1941, Rigler e Co11. avevano osservato e descritto, all’esame diretto, una triade radiologica per la diagnosi dell’Ileo Biliare: 1) Segni di ileo nell’intestino tenue 2) pneumoangiocolia 3) Dimostrazione diretta di formazione calcolosa in sede addominale atipica. L’occlusione del tenue, a paziente in posizione eretta, si manifesta con le tipiche formazioni i dro-gassose aventi livelli orizzonali ed ondeggianti, mobili, mutevoli di dimensioni e configurazioni. Se questi reperti sono limitati ai quadranti addominali e medio di sinistra, si può pensare ad un’occlusione nel digiuno; se invece interessano tutto l’addome (ed ~ questo il caso più frequente), si deve ritenere probabile l’ostruzione di un’ansa terminale dell’ileo. Radiogrammi eseguiti in ortostatismo. ed a paziente orizzontale fisseranno le caratteristi che morfologiche e topografiche delle anse soprastenotiche e potranno anche rivelare gli altri due segni della patologia. La penetrazione di gas nella colecisti e nei dotti biliari è un reperto importante che deve essere attentamente ricercato, potendo costituire l’elemento risolutore del problema diagnostico. Il contrasto gassoso nelle vie biliari non è sempre riconoscibile per la sovrapposizione del contenuto gassoso intestinale ed anche perché non in tutti casi la fistola permane pervia ai gas, potendosi occludere precocemente per un accumulo di frustoli alimentari e di essudati (18). Se, nella maggioranza dei casi, l’aria nelle vie biliari risulta essere di difficile osservazione, prima della diagnosi operatoria diventa di facile osservazione nello studio retrospettivo (16). Il terzo elemento, la dimostrazione di un calcolo migrato, risulta talora impossibile all’esame diretto sia per insufficiente od assente calcificazione del calcolo stesso, sia perché questo può essere mascherato dalle raccolte liquide delle anse ectasiche, sia infine perché la sua ombra può andarsi a proiettare su quella più intensa di parti scheletriche. Quando i tre segni radiologici coesistono la diagnosi può considerarsi certa. Se invece, l’esame diretto non avrà rilevato con certezza né gas nelle vie biliari né l’ombra di un calcolo radiopaco aberrante, viene a prospettarsi l’opportunità o meno di ricorrere ai mezzi di contrasto. Su questa metodica gli Autori italiani e stranieri sono discordanti. L’esame con mezzo di contrasto può riguardare il tubo digerente fino alla valvola ileocecale ed anche il colon mediante clisma opaco. Elementi di indubbio valore possono essere forniti dalle indagini con clisma opaco, che evidenziano il calcolo non solo nelle dislocazioni coliche ma spesso anche in quelle elettive a livello dell’ultima ansa ileale, giacché nelle persone anziane, quali di solito sono quelle in cui si verifica l’Ileo Biliare, frequentemente esiste un reflusso attraverso la valvola ileocecale. Riguardo all’opportunità di eseguire esami del tubo digerente con pasti baritati, numerosi Autori intravedono in questa metodica la possibilità di peggiorare il quadro clinico per il sovraccarico delle anse occluse e sofferenti (21). L’indagine può peggiorare il vomito ed eccitare la peristalsi per il contatto del bario con la mucosa, rendendo ancora più drammatica la situazione già grave; inoltre potrebbe, specie se lo stato occlusivo dura da tempo, provocare una perforazione intestinale, facilitata dalle alterazioni parietali, e potrebbe provocare inoltre complicazioni tardive quali un ritardo della canalizzazione per la formazione di fecalomi cementati dal bario. L’esperienza, comunque, c’insegna che di fronte ad un quadro occlusivo intestinale dimostratosi di natura meccanica con gli usuali presidi clinici e diagnostici, qua1unque sia la causa, se esso non accenna a risolversi definitivamente, non esistono altre scelte terapeutiche all’intervento chirurgico. In tali condizioni, persistere ostinatamente in ulteriori indagini diagnostiche non fa altro che ritardare un indispensabile intervento. Nei casi incerti, ove il quadro clinico lo consenta, il pasto opaco permette molto spesso di documentare (5) in modo netto l’esistenza di tramiti fistolosi bilio-digestivie, contemporaneamente, offre sovente preziose indicazioni su eventuali alterazioni morfologiche e funzionali del tubo digerente. E’ ovvio che la sicura visualizzazione della fistola bilio-digestiva avvalori grandemente l’ipotesi che la sindrome occlusiva in atto possa derivare da un calcolo migrato ed incuneato. L’opacizzazione dell’intestino occluso ne permette lo studio morfo-dinamico: esso ci offre nei confronti dell’esame diretto, elementi più probativi per la diagnosi differenziale fra un ileo dinamico ed un ileo meccanico (21).L’i1eo dinamico, infatti, si manifesta, dopo la somministrazione di pasto opaco, con anse ectasiche ed atoniche che, a paziente in piedi, presentano triplice stratificazione bario-idrogassosa: queste anse sono immobili ed hanno margini lisci, spianati, privo cioè d’ogni accenno a ri1ievo mucoso. Nell’ileo meccanico, se da poco instauratosi, si ha un quadro del tutto opposto a quello sopra descritto, caratterizzato cioè da una notevole iperattività motoria. Le raccolte idro-gassose ancora piccole mutano continuamente di posizione e presentano spiccatissimo il rilievo mucoso sotto forma di anelli ravvicinati e profondi. Per quanto si riferisce, infine, alla diagnosi differenziale fra un ileo da calcolo biliare ed un’analoga forma di ileo meccanico determinato da altre cause (invaginazione, polipo peduncolato, calcoli fecali, bezoari, groviglio di ascaridi, corpi e stranei occorre ricordare che essa non è sempre possibile in base all’iconografia locale: varranno allora i dati clinico-anamnestici ed i sopra menzionati reperti dell’Ileo Biliare (assenza dalla loro sede primitiva, di calcoli già osservati, presenza di aria nelle vie biliari dimostrazione, spesso, di una fistola digestiva). TERAPIA Il trattamento dell’Ileo Biliare è chirurgico. E’ giustificato attendere un periodo di tempo ragionevolmente breve, necessario ad inquadrare la sindrome con sicurezza nell’ambito generale delle occlusioni meccaniche, a valutare opportunamente le condizioni del paziente ed eventualmente migliorare lo squilibrio idro-elettrolitico. Ma se la diagnosi è stata fatta e, viceversa, se persiste un’incertezza diagnostica da più giorni con crisi occlusive subentranti, l’intervento chirurgico va eseguito quanto più precocemente (21). I problemi da affrontare in corso d’intervento sono sostanzialmente tre: 1) Estrazione del calcolo 2) Ristabilire la continuità intestinale 3) Trattamento della fistola bilio-digestiva 1) Il primo punto da accertare riguarda la mobi1ità o meno del calcolo. Se esso è mobile e non particolarmente grosso, evenienza peraltro rara, conviene farlo delicatamente migrare un pò a valle ed infine l’enterotomia estrattiva su un tratto di tenue sano. Se invece i1 calcolo è grosso ma mobile, la migrazione va effettuata a monte (13) e l’enterotomia va effettuata a 40-60 cm dalla sede dell’incuneazione. Se infine, evenienza in genere la più frequente, il calcolo è fisso (spesso in corrispondenza della valvola ileo-cecale) l’enterotomia non può che essere eseguita sul calcolo che Ë quindi partorito direttamente in corrispondenza della sede d’incuneamento con visione diretta delle condizioni trofiche della mucosa. L’enterotomia può essere eseguita, secondo alcuni (21) trasversalmente a1 fine di evitare un’eventuale stenosi cicatriziale del lume intestinale. Ma l’enterotomia longitudinale sul versante antimesenterico con sutura trasversale ci sembra il metodo più corretto e condiviso comunque dalla maggioranza degli Autori. Nella tab. 4 sono riportate le diverse situazioni anatomo-patologiche da noi riscontrate e le conseguenti determinazioni chirurgiche. 2) 3) Come già ribadito, l’incisione longitudinale va chiusa trasversalmente ad evitare successive stenosi. Ma in qualche caso, soprattutto quando la sintomatologia data da tempo e l’intervento è stato tardivo si può rendere necessaria, per le condizioni di trofismo e di motilità del tratto ileale sede del calcolo, una resezione intestinale. Particolarmente delicata è la decisione quando la sede ostruzione è in corrispondenza della valvola ileo-cecale. E’ ben nota, soprattutto in urgenza la scarsa autosufficienza della vascolarizzazione dell’ultimo tratto d’ileo. Pertanto di fronte ad alterazioni importanti della mucosa e della muscolare conviene eseguire un intervento resettivo e ristabilimento della continuità attraverso una ileo-ceco e, ancor meglio, ileo-trasversostomia L.L. atciuga Comunque in caso di semplice resezione di un tratto di tenue, l’entero-entero anastomosi può essere eseguita in senso T.T. (monostrato) o L,L., a seconda anche del calibro dei due monconi, e dello Stato di edema e dilatazione delle anse a monte ed anche delle abitudini del chirurgo. In qualche caso è stata proposta, in presenza di piccole zone di necrosi, l’esecuzione di parziali affondamenti sierosi o, eventualmente 1’asportazione di frammenti devitalizzati (25). Personalmente non condividiamo tale atteggiamento ritenendo un’atto più prudente, eseguire nel dubbio una resezione intestinale. L’ileo biliare è di per sé una patologia gravata per i motivi già più volte discussi di alta mortalità postchirurgica. L’atteggiamento chirurgico nei confronti della fistola bilio-degestiva è mutato nel tempo: di fronte ad un’iniziale tattica “interventistica”, si è preferito con gli anni e con l’esperienza, limitarsi al solo problema della rimozione del calcolo con manovre chirurgiche. Ciò ha permesso di abbandonare le percentuali di mortalità. In uno studio di Autori americani (12) si è visto che la sola estrazione del calcolo riduceva la mortalità (18% totale, 14% Postoperatoria), rispetto a quello riscontrato nel trattamento associato alla riparazione della fistola biliodigestiva che fù del 64%. Il trattamento di una fistola bilio-digestiva è, infatti, particolarmente difficile sia per le condizioni d’infiammazione dei tessuti coinvolti sia perché richiede una considerevole estensione dell’incisione la laparotomia (pericolo di deiscenza, di laparocele insufficienza respiratoria) sia per un inevitabile prolungarsi dell’intervento chirurgico che non può che aggravare le già precarie condizioni del paziente. Senza tener conto che qualsiasi sutura (duodeno, ileo, colon) eseguita in urgenza rappresenta comunque un pericolo di successiva fistolizzazione. E’ per queste ragioni, quindi, che non abbiamo mai eseguito un contemporaneo trattamento della fistola. La quale è andata incontro nell’85% dei casi, ad una spontanea chiusura e presenta una morbilità modesta (12 che raramente richiede una nuova decisione chirurgica. Per quel che riguarda l’esperienza della Chirurgia d’Urgenza del Cardarelli, si è in genere optato per l’intervento più semplice e rapido. La semplice estrazione del calcolo mediante taglio longitudinale sul bordo antimesenterico dell’ansa digiunale e sutura trasversale, in semplice o duplice strato, per evitare possibili complicanze stenotiche è stato il tipo d’intervento maggiormente preferito. C’è da sottolineare che la rimozione del calcolo è stata effettuata, quando possibile, a monte dell’incuneazione in modo tale da evitare al tratto di ansa già sofferente per il danno subito dall’incuneazione del calcolo il trauma del taglio e della conseguente sutura. Solo nei casi in cui il tratto di ansa interessato appariva irrimediabilmente danneggiato è stata effettuata una resezione. Tabella 4 BIBLIOGRAFIA 1) Agovino A. , Catuogno F. , Guerri ero G.,Persico C. , Renda F. : I1eo Biliare.”Osp. It. Chir.”14 128, 1979 2) Alagni G et al. cit. da Signorelli 3) Bartholin C.-cit. da Oselladore. 4) Basso A. : -Su tre casi di Ileo Biliare. 5) Bellusci R. Bassi F. Mazziotti A. Riccio P. Shehedeh R. Solaini L. Cavallari A. : LʼIleo Biliare.”Min. Chir.” 38; 63541, 1983 6) Day F. A. Marks C. : Gallstone Ileus. “Am . J. Surg. “ 29; 552-58; 1975 7) Dameli C. Salcito D. Magagnoli A. Sensi L. :Le Occlusioni Ileali da calcoli biliari”Ann. Ital. Chir” 54-5-1982 8) Denneen E.V. Broderick T.C. Intestinal obstruction by Gallstones Ann. Surg. 131: 225, 1950 16) Kurtz R.J. Tomas M.M. Kurtz A.B. : Gallstone Ileus : A Diagnostic Problem “Am. J. Sur.”146; 314-16; 1983 17) Leichtenstern: cit. da Wangensteen o. M. 18) Maiorca C. Baldari N. Foti A. Castiglione N. : Un caso di Ileo Biliare . “Min. Chir. “ 37:18-19 21 ; 1981 19) Mirizzi P.L. cit. 18 20) Pellegrino V. , Apolito A et al. Ileo Biliare in leparocele intasato . “Spazio Medico” dic. 1983 21) Signorelli I. Frosali D. Andreoni G. M. : Ileo Biliare: Considerazioni diagnostiche e terapeutiche a proposito di 2 osservazioni personali . IʼGiorn . Chir. ʻI 7 ( 2 ) : 169-75; 1986 22) Staudacher V. : Addome Vo l F.M.I. II ed