Azienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio”
Catanzaro
U.O.C. Chirurgia Pediatrica
Direttore: Dr. R. Rubino
Invaginazione
intestinale e
Volvolo
Dr. Domenico Salerno
LE
OCCLUSIONI
INTESTINALI
Per occlusione intestinale (o ileo) si intende
l’arresto completo e persistente del passaggio
delle feci e dei gas nell’intestino.
LE OCCLUSIONI INTESTINALI
ILEO MECCANICO
ILEO DINAMICO
ILEO MECCANICO
OSTRUZIONE
STENOSI
COMPRESSIONE
ANGOLATURA
STRANGOLAMENTO
ILEO MECCANICO
STRANGOLAMENTO
INVAGINAZIONE INTESTINALE
VOLVOLO
STROZZAMENTO DA CINGOLO
Grave compromissione vascolare del tratto occluso
ILEO MECCANICO
ANATOMIA PATOLOGICA
Compressione venosa del
peduncolo mesenterico
Congestione venosa,
edema e cianosi
Infarcimento
emorragico
Gangrena
ILEO MECCANICO
QUADRO CLINICO
• DOLORE ADDOMINALE
• CHIUSURA DELL’ALVO A FECI E GAS
• VOMITO
• SQUILIBRIO IDRO
IDRO-ELETTROLITICO
ILEO MECCANICO
DEPLEZIONE IDRICA
L’impedito transito e l’atonia parietale
non permettono al contenuto liquido
normalmente
secreto
nel
lume
intestinale di venire fisiologicamente
assorbito..
assorbito
ILEO MECCANICO
VOMITO
VOMITO GASTRICOGASTRICO-BILIARE
(occlusione alta, duodenale)
VOMITO FECALOIDE
(occlusione bassa, ileo terminale, colon)
N.B.: il vomito è tanto più precoce quanto più alta è
la sede dell’occlusione
ILEO MECCANICO
DEPLEZIONE ELETTROLITICA
Na+
K+
Cl-
Iponatriemia
Ipokaliemia
Ipocloremia
< contrattilità
(occlusioni alte con
vomito gastrico)
ulteriore perdita
idrica
• cute secca
• lingua asciutta
• ipotensione
• oliguria
• iperazotemia
muscolare
< conduzione nervosa
• astenia
• ottundimento
• letargia
• deficit conduzione
e contrattilità
cardiaca
alcalosi
metabolica
ipocalcemia
tetania
ILEO MECCANICO
SQUILIBRIO IDROELETROLITICO
Acqua ed elettroliti sono sequestrati nel lume intestinale.
DISIDRATAZIONE
Aumento della massa globulare rispetto a quella plasmatica.
(aumento dell’ematocrito – inspissatio sanguinis)
Shock ipovolemico assoluto
ILEO MECCANICO
DIAGNOSI
ESAME CLINICO
• valutazione della sintomatologia
• anamnesi
• esame obiettivo
• esplorazione rettale (E
(E..R.)
ESAME RADIOLOGICO
Sintomatologia
L’invaginazione intestinale è uno degli argomenti
classici della chirurgia pediatrica.
Il caso tipico di invaginazione si verifica in un
maschio di 8 mesi, in buone condizioni di nutrizione,
che si sveglia dal sonno in preda ad un violento
dolore addominale: il bambino strilla per il dolore
improvviso, vomita, e subito espelle feci normali.
Sintomatologia
Si riprende, è allegro e può mangiare finchè non
viene colpito da un nuovo attacco di dolore colico;
ad ogni attacco ritorna ad essere pallido, può
sudare, ed inoltre diventa notevolmente apatico.
Quindi vomita ripetutamente, ha attacchi
evidenti di dolore peristaltico ricorrente, e
incomincia ad espellere dal retto muco misto a
sangue.
Tale condizione , se non interrotta, diventa
fatale nel giro 2-4 giorni.
Invaginazione
intestinale
67%
EZIOLOGIA
Ha un’incidenza 2-4/1000 nati vivi.
M>F 4:1
Causa più frequente di occlusione
tra i 2 mesi ed i 5 anni
con picchi tra il 6°e 9°
mese in concomitanza con
gastroenteriti e infezioni
delle vie respiratorie
superiori
EZIOLOGIA
FORMA IDIOPATICA: sembra correlata allo
svezzamento o a infezioni. L’ileo terminale e il colon
ascendente sono i segmenti intestinali più coinvolti.
E’ esclusiva dell’infanzia
FORMA SINTOMATICA: Si può verificare a
qualsiasi età. E’ riconoscibile una causa scatenante
quale diverticolo di Meckel, polipi, cisti da
duplicazione etc.
95%
Nel suo avanzamento la
testa dell’invaginato
trascina nell’invaginante il
mesentere i cui vasi sono
stirati e compressi a tal
punto da determinare la
compromissione vascolare
del segmento intestinale
invaginato
> 6 – 8 mese
Sintomi
• Esordisce acutamente in lattanti
che godono
dièottima
salute.
• Il quadro
clinico
alternato
da brevi
L’esordio
è caratterizzato
pause
di benessere
a episodi didacoliche.
•Vomito
pianto inconsolabile, volto teso e
gambe flesse sull’addome (colica).
> 6 – 8 mese
Sintomi
• L’alvo è chiuso
alle feci e ai gas
e può osservarsi
l’emissione di
materiale
mucoematico che
allarma i
genitori.
> 6 – 8 mese
Diagnosi
Il 95% delle invaginazioni
inizia a livello o in prossimità
della valvola ileocecale.
L’addome spesso trattabile
L’esplorazione
evidenzia
2)
della fossa
iliaca la
1) La
Il sensazione
rilievo delrettale
<<budino>>
mette
in
evidenza
due
segni
vuota
dato
dalladipalpazione
dell’invaginato
presenza
muco misto
a sangue.
importanti
> 6 – 8 mese
Diagnosi
• Se la diagnosi non viene posta prontamente
si osserva un marcato deterioramento delle
condizioni cliniche caratterizzato da
disidratazione, ipotermia e shock.
Addome uniformemente aumentato di volume
Aspetto pallido da
anemizzazione
secondaria
ILEO MECCANICO
ESAME RADIOLOGICO
RX ADDOME DIRETTO
Si basa sulle immagini naturali di
contrasto, prodotte dalle raccolte liquide e
di gas che si formano nell’intestino occluso
(livelli idroidro-aerei
aerei))
ILEO MECCANICO
RX ADDOME DIRETTO
ILEO MECCANICO
• distensione limitata alla
porzione di intestino a
monte dell’ostacolo
• presenza di livelli idro
idro-aerei dovuti al ristagno
del liquido sovrastato dal
gas
Quadro non specifico del
tipo di occlusione intestinale
Ecografia
Aspetto a cerchi concentrici”
Aspetto a “bersaglio”
Il ruolo del’ecografia è consolidato nella diagnosi d’invaginazione
intestinale rappresentando l’unica indagine non invasiva che possa
individuare la patologia.
DIAGNOSI
Qualora le condizioni cliniche del paziente lo
permettano, è possibile una diagnosi
strumentale di localizzazione
localizzazione,, particolarmente
utile al chirurgo.
•Rx clisma opaco (con gastrografin)
DIAGNOSI
Bambino di
7 mesi
Normale progressione del mezzo di contrasto
fino alla flessura epatica del colon
DIAGNOSI
Bambino di
9 mesi
Stop del mezzo di contrasto alla flessura epatica
Trattamento
La riduzione dell’invaginazione mediante pressione
idrostatica è pratica consolidata.
La prima esperienza viene riportata nel 1876 da
parte di Hirschsprung (Copenhagen)
Emodinamicamente
instabile
Trattamento
2
1
1) Occlusione intestinale
2) Invaginazione a livello
della flessura splenica
3) Porzione media trasverso
4) Flessura epatica
5) L’invaginazione si risolve
e il riempimento di numerose
anse del tenue conferma la
riduzione completa.
4
3
5
Trattamento
Principi della riduzione
con clisma opaco
1) Avvisare la sala operatoria
2) S.N.G. esami ematochimici, liquidi intravenosi, antibiotici.
3) Inserire nel retto un catetere Foley,
gonfiare il palloncino e assicurarlo con
cerotto.
4) Far scorrere il clisma da un’altezza di max
1.70 m.
5) Fare fluoroscopie intermittenti.
6) Sospendere il trattamento se la colonna di
contrasto rimane stazionaria e il suo
contorno si mantiene invariato per 10 min.
7) L’avvenuta riduzione è contraddistinta da:
a) Libero e soddisfacente flusso del
mezzo di contrasto nell’intestino tenue.
b) Espulsione delle feci e dei gas
intestinali con il contrasto.
c) Scomparsa della massa.
d) Miglioramento clinico del bambino.
Trattamento
Riduzione pneumatica
con fluroscopia o
colonscopia
Introduzione di Foley nel retto , gonfiaggio del
palloncino, introduzione di aria mediante
sfigmomanometro con pressioni costanti per tempi
predeterminati
• 1°tentativo: 80 mmHg per 1 min, per 3 volte, con intervallo di 1 min
• 2°tentativo: 100 mmHg per 1 min, per 3 volte, con i ntervallo di 1 min
• 3°tentativo: 120 mmHg per 1 min, per 3 volte, con i ntervallo di 1 min
Trattamento
Qualora il clisma opaco risultasse inefficace è
necessario ricorrere alla riduzione manuale.
L’intestino non deve essere stirato ma va ridotto con
manovre di spremitura. Possono essere d’aiuto
soluzione fisiologica oppure olio minerale iniettato
tra le guaine.
Nella nostra casistica
16 casi 2000 -2007
7 casi risolti con clisma
8 casi risolti con riduzione
manuale
1 caso resezione di ansa
gangrenata
Trattamento
Costituisce una
vera emergenza
chirurgica
Il volvolo intestinale acuto o “ volvulus neonatorum” è
generalmente determinato dalla mancata fissità
posteriore del mesentere del tenue.
Il volvolo si forma sempre per rotazione in senso
orario ed ha la sua massima incidenza nella prima
settimana di vita.
Stadi della normale
rotazione e
fissazione intestinale
L’arresto del processo
di rotazione e
fissazione del primitivo
intestino (primi 3 mesi
di vita intrauterina) può
determinare i quadri
chirurgici di
malrotazione in base
allo stadio in cui
l’arresto della rotazione
si è verificato
Sintomatologia
VOMITO
VOMITO GASTRICOGASTRICO-BILIARE
Il vomito biliare, in un lattante in perfetto
benessere, è il primo sintomo.
Sintomatologia
Distensione
addominale
L’addome si presenta
disteso con
contrattura parietale
Sintomatologia
Feci
Evacuazione di feci a
contenuto ematico
Sintomatologia
Condizioni generali
critiche
Il bambino appare pallido, sofferente, in
stato di “shock”
Diagnosi
RX DIRETTO
ADDOME
Immagini bollose, tipo
tenue, disposte tutte
nella metà destra e
immagini gassose
oblunghe, tipo coliche,
disposte a canna di
fucile a sinistra.
Diagnosi
Clisma opaco
Evidente posizione
anomala del cieco,
situato sulla linea
mediana.
Diagnosi
RX tubo digerente
Assenza del normale
profilo della <<C>>
duodenale, l’ostruzione
del duodeno e la
dislocazione del digiuno
nel quadrante
sup.destro.
Trattamento
Malrotazione
intestinale con volvolo.
L’intero intestino è
cianotico ma non
necrotico, volvolato su
un mesentere molto
piccolo.
Trattamento
Detorsione in senso
antiorario di 360°.
Ripresa del colorito
roseo.
Trattamento
Intervento di Ladd:
posizionamento del
cieco-ascendente in FIS
di fianco al colon
discendente, e del
duodeno, verticalmente,
assieme al digiuno
prossimale, nello
emiaddome destro.
Appendicectomia.
Le anomalie del dotto
Onfalomesenterico
Hanno un’incidenza
2-3%
Meckel
85%
10%
La persistenza del dotto
onfalomesenterico, in
forma di cordone
fibroso, tra la parete
ileale e l’ombelico è
causa di volvolo
intestinale.
Rarissimo
1 solo caso nella nostra
casistica
Bambino di anni 4
ricoverato 3 volte per
epigastralgia acuta e
vomito. Es. sempre neg.
Al 4° ricovero l’esame
radiografico: stomaco
disteso e torto lungo
l’asse longitudinale.
Intervento Chirurgico:
gastropessia
Volvolo del sigma
Rarissimo
Nessun Caso