Università degli Studi di
UDINE
Diploma Universitario per Infermiere
Anno Accademico 2010-11
CHIRURGIA GENERALE F8
Programma delle lezioni
Dott. Franz Cerato
Il paziente chirurgico
Addome acuto
Occlusione intestinale
ESOFAGO E STOMACO
Malattia da reflusso gastro-esofageo
Diverticoli esofagei
Neoplasie dell’esofago
Classificazione delle malattie funzionali
Ulcera gastrica e duodenale
Neoplasie gastriche
S.N.G.
dell’esofago
INTESTINO TENUE, COLON, RETTO
Neoplasie del tenue
Diverticoli del colon
Infarto intestinale
Appendicite acuta
Polipi del colon
Neoplasie del colon-retto
Morbo di crohn
Rettocolite ulcerosa
Emorroidi ragadi e fistole anali
Le stomie intestinali
FEGATO E PANCREAS
Ittero colestatico
Litiasi biliare
Neoplasie del fegato
Pancreatite acuta e cronica
Neoplasie del pancreas
Pseudocisti pancreatiche
Ipertensione portale
Drenaggio di kehr
ERNIE ADDOMINALI
PATOLOGIA ENDOCRINA
PATOLOGIA MAMMARIA
TRAUMI
SHOCK
PATOLOGIA VASCOLARE
Insufficienza venosa degli arti inferiori
Trombosi venosa profonda
Embolia polmonare
Linfedema
Testo consigliato:
MANUALE DI PATOLOGIA CHIRURGICA ED
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
(Ed. EDISES)
Organizzazione di un’unità chirurgica e
tipologia di percorsi (acuto/non acuto).
Le caratteristiche del paziente chirurgico.
La gestione del paziente chirurgico affetto
da:
Addome acuto;Occlusione intestinale.
Neoplasie dell’esofago;
Malattie funzionali esofagee;
Diverticoli esofagei;
MRGE;
Complicanze dell’ulcera gastrica e
duodenale;
Neoplasie gastriche;
Neoplasie della mammella;
Neoplasie del polmone;
Patologie del mediastino;
Polipi del colon;
Neoplasie del colon-retto;
Diverticoli del colon;
Appendicite acuta;
Neoplasie del tenue;
Infarto intestinale;
Malattie infiammatorie intestinali;
Ittero col estatico;
Litiasi biliare;
Neoplasie del fegato;
Ipertensione portale;
Pancreatite acuta e cronica;
Neoplasie del pancreas;
Pseudocisti pancreatiche;
Patologie proctologiche;
Arteriopatie croniche.
Contesti organizzativi e trattamenti
chirurgici:
esempi specifici
La chirurgia ambulatoriale: le patologie
anali.
Il day surgery: ernie e patologie linfovenose
L’unità multidisciplinare: le patologie
della mammella.
Si richiede una conoscenza
dell’argomento “preventiva”
Lezione frontale: guida alla
comprensione dell’argomento
Discussione del singolo argomento
Identificazione dei punti chiave, che saranno
alla base della verifica di fine corso
IL PAZIENTE CHIRURGICO
1) inquadramento del paziente
2) inquadramento della patologia
3) strategia terapeutica
4) intervento chirurgico
5) dimissione
6) follow-up
Spazi chirurgici
Day hospital
Reparto
Ambulatori
Day surgery
Camera operatoria
Servizi di riferimento
Laboartorio
Radiologia
Anestesia e rianimazione
Gastroenterologia
IL PAZIENTE CHIRURGICO
Pre-operatorio
accoglimento, anamnesi, diagnosi, terapie (domiciliari di
sostegno e di prevenzione)
Intra-operatorio
atto terapeutico
Post-operatorio
assistenza, terapia nutrizionale (svezzamento),terapia
antalgica,valutazione dei parametri vitali (diuresi,
frequenza,PVC…), gestione della ferita, dei drenaggi,ecc.,
dimissione
IL PAZIENTE CHIRURGICO
Preparazione all’intervento chirurgico
dipende da:
natura e stadio della patologia
condizioni generali del paziente
consiste in:
esami pre-operatori non chirurgici (ECG, Rx torace, es.
ematochimici)
alimentazione
profilassi (antibiotica, antitrombotica, antiulcera da stress)
altro (pulizia intestinale, tricotomia ecc.)
IL PAZIENTE CHIRURGICO
Fase post-operatoria
Terapia generale
alimentazione
per os
nutrizione parenterale totale (NPT)
farmaci (antibiotico, antitrombotico, antiH2)
controlli post-operatori (es. ematochimici e
radiologici)
presidi terapeutici (SNG, CV, drenaggi
addominali e non)
medicazione
Terapie specifiche in relazione alla patologia
(es. chemioprofilassi)
SUDDIVISIONE
TOPOGRAFICA
DELL’ADDOME
SEMEIOTICA FISICA DELL’ADDOME
Ispezione: configurazione dell’addome (espanso-avallato),
cicatrici, reticoli venosi superficiali
Addome espanso: obesità, meteorismo,pneumoperitoneo,
ascite
Addome avallato: cachessia, contrattura dei muscoli
addominali
Palpazione: dolorabilità diffusa punti dolorosi specifici (Mc
Burney, punto cistico,ureterale) masse addominali
Percussione: distribuzione dei gas nei visceri, delimitazione
dei visceri
Ascoltazione: borborigmi
ADDOME ACUTO
Sindrome addominale dolorosa , ad insorgenza
improvvisa e a decorso acuto che necessita di una
terapia chirurgica o almeno di una attenta
osservazione in ambiente chirurgico.
ETIOLOGIA
-Peritoniti
- Occlusioni intestinali
-Emoperitoneo
-Rottura di aneurisma aortico
-Infarto intestinale
ADDOME ACUTO
Quadro clinico caratterizzato dalla presenza di dolore
addominale acuto che spesso richiede una laparotomia
d’urgenza.
Sintomi:
-dolore (chiedere sempre al paziente le modalità di
insorgenza,le caratteristiche, se è continuo - da
infiammazione o ischemia o intermittente da spasmo di
visceri cavi).
-vomito (può essere riflesso o legato ad occlusione
intestinale)
Occorre sempre valutare :
-condizioni generali del paziente
-temperatura
-polso
-pressione arteriosa
Iter diagnostico :
-anamnesi
-esame clinico con particolare riguardo all’addome
-esami di laboratorio
-Rx diretta addome
-ecografia addominale
-TC addome
-paracentesi
La diagnosi della causa di addome acuto è
spesso difficile e talora possibile solo sul
tavolo operatorio.
Indicazioni per intervento chirurgico
d’urgenza sono:
-emoperitoneo
-peritonite
-occlusione intestinale
ADDDOME ACUTO: EMOPERITONEO
EMOPERITONEO TRAUMATICO
PRECOCE
Di prevalente osservazione
intraospedaliera
TARDIVO
Di osservazione talvolta extra
ospedaliera.
Rottura in 2 tempi di:
-fegato
-milza
-ematoma retroperitoneale
EMOPERITONEO NON TRAUMATICO
•
•
•
•
•
•
Angioma epatico
Rottura aneurismi aa. viscerali
Gravidanza extrauterina
Scoppio follicolo ovarico
Rottura di cisti ovarica
Scoppio di fegato cirrotico
PERITONITE ACUTA
QUADRO CLINICO
DOLORE: segno principale, localizzato inizialmente,
esteso successivamente seguendo generalmente la via di
diffusione dell’infezione.
VOMITO: inizialmente riflesso rispetto al dolore, in
seguito secondario al quadro di ileo paralitico.
ARRESTO DELLA PERISTALSI: paralisi riflessa
dell’intestino secondaria alla flogosi della sierosa
viscerale. Alvo chiuso, in alcuni casi presenza di diarrea.
SINGHIOZZO: irritazione del nervo frenico a
livello diaframmatico.
SEGNI GENERALI: febbre, tachicardia,
tachipnea, astenia, disidratazione, oliguria fino
all shock.
ESAME OBIETTIVO
Paziente immobile con gambe flesse per ridurre
la tensione addominale. Presenza di contrattura
dei muscoli addominali (addome a barca). Alla
palpazione addome dolente e rigido.
Timpanismo diffuso. Peristalsi assente.
Dolorabilità all’esplorazione rettale.
OCCLUSIONE INTESTINALE
ARRESTO PATOLOGICO DELLA
PROGRESSIONE DEL CONTENUTO
GASTRO ENTERICO.
EZIOPATOGENESI
A) ILEO MECCANICO: presenza di un ostacolo
anatomico.
B) ILEO ADINAMICO/PARALITICO: paralisi della
muscolatura intestinale con perdita del tono e della
peristalsi.
ILEO MECCANICO
Senza sofferenza vascolare da:
a) ostruzione
b) stenosi
-infiammatoria
-neoplastica
-biliare(ileo biliare)
-malformativa
-neopl./infiam.
-attinica
-riparazione cicatriziale
c) compressione
-neoformazioni estrinseche
all’intestino
-incarceramento erniario
senza danno vascolare
d) angolatura
- infiammatoria
- postoperatoria
Invaginazione
volvolo
strozzamento da briglia
Con sofferenza circolatoria dell’ansa occlusa per
compressione associata del peduncolo
mesenterico da:
a) invaginazione intestinale
b) volvolo
c) strozzamento da cingolo
briglie aderenziali
colletto erniario
ILEO ADINAMICO PARALITICO
a) Infiammazione peritoneo
settica
da spandimento
b) Traumi addominali
interv. Laparotomici
c) Tossici/farmaci
ASPETTO ANATOMO-FISIOLOGICO
A) ileo meccanico:
- a monte del’ostacolo dilatazione
delle anse con ristagno di materiale.
A valle l’intestino mantiene le sue
caratteristiche morfo funzionali
normali. La peristalsi è mantenuta.
-nell’ileo complicato da
strangolamento, le caratteristiche del
tratto intestinale occluso sono quelle
dell’infarto intestinale.
-diffusa distensione dell’intestino
-assenza di peristalsi
Ileo meccanico nel tempo può evolvere in quello paralitico
assumendone tutte le caratteristiche
B) ileo adinamico:
Nel suo protrarsi lo stato occlusivo porta a:
1) perdita di ACQUA + ELETTROLITI
(per sequestro dell’intestino occluso dal
circolo generale
2) DISIDRATAZIONE
3) SHOCK IPOVOLEMICO
SINTOMATOLOGIA
A) Dolore addominale
I. meccanico:
I. con strangolamento:
I.paralitico:
B) Vomito
periodico, correlato alla
peristalsi
continuo tipo infarto
int., con recrudescenze
parossistiche
continuo diffuso
alimentare
biliare
fecaloide
In rapporto alla sede ed al tempo dell’occlusione
C) Alvo
Ileo mecc.: nelle prime ore dall’instaurarsi del quadro
clinico possibili scariche gassose e/o fecali per
espulsione del materiale presente nel tratto distale
all’occlusione.
Ileo adinamico: alvo chiuso.
L’occlusione non è sempre correlata ad un alvo chiuso
ESAME OBIETTIVO
• Ispezione:
rigonfiamento dell’addome diffuso
(I.adinamico) localizzato (I.meccanico)
per presenza di meteorismo
• Palpazione:
resistenza elastica con dolorabilità,
nell’ileo paralitico con associata
peritonite, contrattura di difesa
• Percussione:
suono timpanico, timbro metallico
• Auscultazione: ileo mecc; rumori di filtrazioni e
borborigmi per presenza di peristalsi
ileo adinamico; assenza di rumori
peristaltici
FLUSSO DIAGNOSTICO
STRUMENTALE
• Paziente “urgente”:
Rx addome in bianco
ecografia addominale
• Paziente in elezione
clisma opaco
Rx vie digerenti con mezzo di contrasto
QUADRO RADIOLOGICO: Rx addome in
bianco
• Ileo meccanico:
-distensione meteorica delle anse a monte dell’ostruzione
-livelli idroaerei
-mantenimento delle pliche circolari
• Ileo paralitico:
-distensione meteorica diffusa o di alcuni settori
addominali
-contorno liscio delle anse
-livelli idroaerei tardivi