Asimmetria e stress ambientale
Interpretazione dell’insuccesso ortodontico
Dott. Stefano Corti
Firenze, Via Pier Capponi 49
[email protected]
Premessa
L’autore ritiene l’ortodonzia una branca dell’odontoiatria molto presuntuosa,
perché l’ortodonzia appunto crede di poter modificare l’occlusione meglio di
quanto sia riuscito alla Natura stessa.
Testimone di questa asserzione è la frequente comparsa della recidiva ovvero il
ritorno dell’occlusione, più o meno accentuato, verso la situazione di partenza.
Il termine malocclusione certifica un difetto della forma confrontato ad una
situazione ideale. Ma anche le forme difettate, le malocclusioni, operano
movimenti funzionali congrui per la forma che li origina.
Un trattamento ortodontico pertanto deve ripromettersi accanto ad un
miglioramento della forma dell’occlusione anche un miglioramento del
movimento funzionale. Questo non sempre avviene, come riportato nei case
report dell’articolo, in cui si considerano tre casi di morso crociato dx che
mantengono dopo la correzione, lo schema motorio iniziale, asimmetrico.
Il mantenimento dello schema motorio iniziale predispone pertanto alla
recidiva, evitabile e controllabile se misurata e protocollata nella fase di
diagnosi iniziale e nelle fasi di trattamento, operando opportune modifiche del
tavolato occlusale.
Di grande aiuto in questo intento la metodica diagnostica e terapeutica di
Pedro Planas, denominata riabilitazione neuro-occlusale, che basa proprio sulla
modifica del movimento la sua peculiarità.
L’autore inoltre descrive una ipotesi patogenetica della malocclusione, che
origina come difetto iniziale genetico ma che si estrinseca come risposta di
adattamento all’ambiente.
Riassunto
L’autore descrive l’asimmetria dell’apparato stomatognatico in risposta allo
stress ambientale come conseguenza di una dismetria inizialmente funzionale e
successivamente organica.
Testimone della asimmetria funzionale è la qualità e la direzione dei movimenti
della bocca che l’autore monitorizza con il kinesiografo.
L’insuccesso ortodontico si verifica per il non raggiungimento, accanto alla
simmetria della forma dell’occlusione, di una adeguata simmetria funzionale,
origine e causa della recidiva.
Introduzione
La prima formulazione organica del concetto di stress risale al 1936 con le
ricerche di H. SELYE.
Selye definì lo stress come “risposta non specifica dell’organismo” ad ogni
richiesta effettuata su di esso, ad ogni stimolazione che provoca un’alterazione
del suo equilibrio interno (omeostasi); priorità assoluta è la sopravvivenza.
Selye ha dimostrato che l'organismo reagisce con modalità molto simili quando
si trova esposto a stimoli diversi e mette in atto una risposta aspecifica che
non dipende dal tipo di evento stressante cui è sottoposto.
La risposta aspecifica dell'organismo viene definita da Selye "Sindrome
Generale d'Adattamento“, che si manifesta in tre fasi:
1) Reazione di allarme:
A livello fisico è caratterizzata dalle manifestazioni più immediate dello stress
che sono:
--aumento della frequenza cardiaca,
--aumento della pressione arteriosa,
--aumento della glicemia,
--dilatazione pupillare,
--aumento di neurotrasmettitori quali l’adrenalina.
--aumento del tono muscolare, per consentire l’attacco o la fuga dallo stressor
A livello Psichico si ha:
--aumento dello stato di tensione
--aumento dello stato di allerta.
2) Fase di Resistenza
Coinvolgimento del Sistema neuro-endocrino con attivazione di:
S. ipotalamo-ipofisi-corticosurrene (cortisolo)
S. ipotalamo-ipofisi-endorfine (dolore e s.immunitario)
S. ipotalamo-ipofisi-tiroide
S. ipotalamo-midollare surrenale (adrenalina e noradr.)
con inibizione di:
S. ipotalamo-ipofisi-gonadi (blocca la funzione riproduttiva)
3) Fase di esaurimento
Se lo stress persiste, vi è un limite al periodo di adattamento oltre il quale si
entra nella fase di esaurimento. Questa fase, che rappresenta il fallimento della
reazione di adattamento “funzionale”, produce alterazioni permanenti a livello
neuro psico fisico relazionale. Quindi il SNC adatta e mantiene nel tempo il
nostro organismo in una nuova e “scorretta” situazione Neuro Psico Fisica
Relazionale. Si stabilisce così
un nuovo stato fisiologico “disfunzionale”
alterato rispetto a quello iniziale, che l’organismo accetta inconsapevolmente.
Dismetria e asimmetria da stress
Lo sviluppo dei due lati di un individuo bilateralmente simmetrico, influenzato
da identiche pressioni genetiche e ambientali manifesta casuali differenze tra i
due lati per disturbi occorsi durante lo sviluppo: il fenomeno viene chiamato
“asimmetria fluttuante”.
Tali disturbi possono avere origine da stress ambientali di natura diversa non
solo fisici, che portano allo sviluppo di un individuo asimmetrico per caratteri
morfometrici. Ci preme descrivere in cosa consiste l’attivazione muscolare
presente nella reazione di allarme, così come descritta da Rinaldi e Fontani,
perché rappresenta nell’uomo la formazione della futura asimmetria fluttuante.
L’attivazione neuromuscolare predispone al moto: si combatte o si fugge, per
cui vengono attivati i sistemi muscolo-fasciali diretti anteriori (prevalenza
flessoria, fuga, sottomissione all’evento stressogeno) o diretti posteriori
(prevalenza estensoria, attacco dell’evento stressogeno).
Entrambe le attivazioni , flessoria e estensoria, favoriscono i sistemi crociati di
destra o di sinistra fondamentali per vincere la forza d’inerzia della statica
posturale e iniziare il movimento.
L’atteggiamento posturale è una delle espressioni più complesse del nostro
Sistema Nervoso, è quindi un punto di vista privilegiato per osservare le
modifiche inconsapevoli indotte dai processi di adattamento disfunzionale sul
nostro intero organismo.
Queste alterazioni vengono evidenziate attraverso l’esame complessivo della
postura e dei suoi eventuali squilibri neuromuscolari. Quando ci predisponiamo
al moto , carichiamo l’appoggio su un arto inferiore e lo scarichiamo dall’altro,
si modifica il baricentro corporeo con conseguente adattamento dei settori
superiori, verificabile al bacino, alle spalle e alla mandibola.
In particolare si possono andare a misurare e analizzare le differenze di
allineamento del bacino e degli arti inferiori, espressione di dismetrica
attivazione dei muscoli di dx e di sx.
Dismetria: attivazione disfunzionale di gruppi muscolari durante l’esecuzione di
un movimento, determinata da uno schema neuropsicomotorio adattativo.
Il paziente, pur portando a compimento l’azione motoria, determina
l’attivazione non sinergica dei gruppi muscolari interessati all’azione.
La dismetria a livello stomatognatico si evidenzia con il disallineamento dei
frenuli labiali superiori e inferiori (Corti- Reali) a causa della dismetrica attività
degli pterigoidei esterni. Il capo superiore si inserisce sul disco promuovendone
lo spostamento in avanti; il capo inferiore si inserisce sul condilo. Nella
reazione d’allarme troviamo di fatto i condili mandibolari sfalsati sull’asse
cerniera, provocando
di fatto una predisposizione alla laterodeviazione
mandibolare, che si evidenzierà nel movimento di apertura della bocca e che
risulterà deviato.
Con il perdurare
dello stressor, si arriva alla fase di esaurimento e la
laterodeviazione diventa organica e misurabile nel protocollo diagnostico
ortodontico. Questo avviene al di fuori del controllo volontario.
Il problema diventa organico e risulta difficile e successivamente impossibile il
movimento simmetrico di apertura e chiusura, il movimento di protrusiva e una
lateralità sarà molto difficoltosa. La funzione masticatoria sarà asimmetrica,
effettuata solo dal lato ove è agevole il movimento laterale.
Asimmetria e Riabilitazione Neuro-Occlusale di Planas
La filosofia di Planas, che si basa essenzialmente sull’osservazione del
movimento della bocca e soprattutto sul movimento di lateralità, attribuisce la
causa della dismetria funzionale delle articolazioni temporo-mandibolari ad una
carente stimolazione del parodonto per una masticazione insufficiente.
Secondo l’autore il movimento masticatorio è bilaterale e fisiologico quando si
osservano AFMP (Angoli Funzionali Masticatori Planas) simmetrici e con
angolazione variabile in rapporto all’età. Gli angoli simmetrici evidenziano la
capacità del paziente di masticare bilateralmente. La masticazione bilaterale
alternata è sinonimo di fisiologia dell’apparato stomatognatico. Quando gli
Afmp sono asimmetrici la masticazione è possibile dal lato dell’angolo minore.
L’ispezione clinica, anche se molto importante, può non essere sufficiente nella
impostazione della diagnosi per cui è fondamentale poter avere una
misurazione del movimento ispezionato: serve per comunicare con il paziente e
con i colleghi, per comparare le modifiche del movimento, per caratterizzarle e
misurarle.
Il criterio fondamentale di terapia , denominata Riabilitazione Neuro-occlusale
è il ripristino della simmetria degli Afmp, che si ottiene stimolando parodonto e
recettori capsulari attraverso dispositivi ortodontici, terapia sottrattiva
(molaggi selettivi) e aggiuntiva (condizionamenti o compensi dentali).
La misura del movimento: la kinesiografia
Il criterio principale di esame clinico deve essere non solo la valutazione e
misura della forma ma anche della funzione e quindi del movimento.
Il kinesiografo misura le variazioni di campo magnetico di un magnete posto
sugli incisivi inferiori, registrandole con magnetometri fissati su maschera
ancorata al cranio.
Il movimento viene riportato nei tre piani dello spazio sullo schermo di un
computer. La lettura del movimento attraverso il ks è in grado di riferirci su:
- dinamica dentale
- dinamica delle Atm
- dinamica cervicale
- dinamica del rapporto funzionale tra i mascellari.
Il movimento viene registrato dagli incisivi inferiori ma avviene a livello
condilare (traiettoria condilare), è condizionato dall’occlusione e limitato dalla
escursione vertebrale.
L’esame kinesiografico mandibolare
- è innocuo
- ripetibile
- di facile esecuzione
- ben sopportato dal paziente
- di lettura immediata
Questo è il motivo che ci ha indotto a introdurre nel nostro protocollo di
diagnosi anche questo esame strumentale di facile e rapida esecuzione, non
invasivo per poter quantificare una situazione di partenza e le modifiche che
possono incorrere in seguito alla terapia.
La misura di movimenti standardizzati offre un importante sistema di indagine
che completa l’indagine diagnostica basata su modelli, foto, Rx e tutte le altre
indagini che il clinico impiega nella routine. La metodica kinesiografia consente
infatti di valutare quelle che sono le prestazioni dell’apparato in esame, di
apprezzarne lo stato fisiologico, fisiopatologico o francamente patologico e
osservarne le modifiche che incorrono in seguito alla decisione di intervento
terapeutico.
I movimenti esaminati sono:
- Movimento di massima apertura e chiusura. Si valutano la quantità di
movimento, l’inclinazione, la traiettoria di andata e di ritorno, la
deviazione sul lato frontale e orizzontale
- Movimento di chiusura in partenza dalla posizione di riposo posturale
- Movimento di deglutizione in partenza dalla posizione di riposo posturale
- Movimento alla massima estensione di protrusiva e ritorno con contatto
dentale
- Movimento alla massima estensione di lateralità destra e sinistra a
contatto dentale
L’esecuzione del movimento dipende dalla situazione di occlusione, dalla
posizione della testa e dalla situazione posturale, dalla posizione reciproca dei
componenti dell’articolazione temporo- mandibolare.
E’ evidente che la lettura dei vari movimenti considerati singolarmente e nel
loro insieme permette al clinico una valutazione importante della efficienza
dell’apparato stomatognatico nella componente occlusale, articolare, vertebrale
e quindi neurologica.
Anche i cinque fattori dell’equilibrio occlusale (pendenza glenoidale, overjetoverbite, profondità delle cuspidi, inclinazione del piano occlusale e curve di
compenso) descritti da Hanau sono estrapolabili dalla visione completa dei
movimenti registrati.
Case reports
Pazienti con morso crociato posteriore dx e laterodeviazione mandibolare
destra, prima e dopo trattamento intercettivo, mirante alla soluzione del
crossbite e alla centratura mandibolare.
Caso n°1: morso crociato dx, linea mediana centrata in testa testa incisivo,
apertura deviata a dx, protrusiva deviata a sx, Afmp dx ridotto e piatto, Afmp
sx profondo, esteso.
Dopo intercettiva: coincidenza delle mediane incisive, anche in testa testa,
apertura deviata a sx alla massima apertura, lateralità simmetriche.
Controllo a livello più avanzato di permuta: ulteriore miglioramento e
simmetria del movimento.
Caso n°2: morso crociato dx e laterodeviazione mandibolare dx.
Apertura deviata a dx, protrusiva deviata a sx, Afmp dx minore del sx
Dopo intercettiva buon allineamento, I° classe molare e canina bilaterale,
persistenza della deviazione dx in apertura e Afmp dx minore del sinistro: è
stata modificata la forma ma non la funzione.
Caso n°3: morso crociato dx, deviazione dx della mediana interincisiva e della
mandibola. Apertura deviata a dx, protrusiva a sx , Afmp dx minore
Durante intercettiva persistono nonostante il miglioramento della forma le
caratteristiche kinesiografiche del movimento iniziale.
In fase di finitura , con ritocchi occlusali secondo Rno, si assiste ad un
miglioramento della simmetria dei movimenti mandibolari.
Conclusioni
Secondo Claude Bernard è la funzione che crea la forma. La funzione tende a
diventare asimmetrica secondo Selye in reazione all’ambiente esterno.
Ci sembra pertanto doveroso in fase diagnostica e terapeutica associare
all’attento esame della forma anche un esame funzionale che possa misurare le
prestazioni dell’apparato, che siamo in procinto di modificare.
L’asimmetria funzionale può essere controllata e condizionata oltre che con i
dispositivi ortodontici anche attraverso modifiche della recettorialità periferica
sottrattive (molaggi) o additive ( compositi), per favorire il ricupero di una
simmetria di funzione che eviti o controlli la recidiva.
Stefano Corti
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