PATOLOGIA GASTROINTESTINALE IN CURE PALLIATIVE Scandiano 24 marzo 2009 Biblioteca Ospedale Scandiano Manni Antonio MMG AUSL 103 Reggio Emilia; Distretto di Scandiano Consulente palliativista Hospice “Casa Madonna dell’Uliveto” Albinea (RE) PATOLOGIA GASTROINTESTINALE IN CURE PALLIATIVE Subocclusione/occlusione intestinale Terapie Terapia medica OCCLUSIONE INTESTINALE Frequenza : 3 – 15% Cancro ovaio: 5 – 42% Cancro colon 4 – 24% OCCLUSIONE INTESTINALE Aspettanza media di vita: 3 mesi Risoluzione nel 30% casi dopo 5 – 8 giorni dall’inizio della terapia medica Indice di riostruzione 50% OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA Terapia Chirurgica Terapia Endoscopica Posizionamento Stent Terapia Medica OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA CHIRURGICA ( resezione, reanastomosi, colo-ileostomia , by pass, lisi chir.) • Mortalità operatoria ( a 30 gg) : 30- 40 % • Complicanze: 27 - 90% : deiscenza - infezioni ferita ascessi peritoneali fistole emorragia deiscenza anastomosi embolia polmonare - TVP OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA CHIRURGICA da Ripamonti C., Twycross R. et al Supportive Care Cancer 2001 Controindicazioni ASSOLUTE masse tumorali diffuse carcinomatosi peritoneale coinvolgimento dello stomaco prossimale ascite massiva masse intra addominali palpabili e diffuse RELATIVE metastasi extra addome che producono sintomi difficili ( es. dispnea severa) estesa diffusione extra addome di malattia neoplastica non sintomatica ( metast., vers.pl.) scadenti condizioni generali scarso stato nutrizionale ( ipoalbuminemia, < linfociti) età avanzata, Rxtp pelvi- add. OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA DECOMPRESSIVA Sondino Naso-Gastrico ( SNG) Si usa nel paziente inoperabile nelle ostruzioni alte per ridurre nausea, vomito e dolore in presenza di grandi quantità di secrezioni gastro enteriche , quando i farmaci antisecretori – antiemetici sono inefficaci e quando non è possibile applicare una PEG. In linea di principio deve essere considerata procedura transitoria INCONVENIENTI: mal tollerato, ulcera gd, emorragie digestive, decubiti rino faringei, rimozione accidentale, annodamenti, vomito . SONDINO NASO GASTRICO (SNG) Per ridurre grandi quantità di secrezioni gastriche prima del trattamento farmacologico Come procedura temporanea Nei casi di fallimento farmacologico La gastrostomia percutanea è più accettabile e meglio tollerata per decompressione a medio-lungo termine. Controllo sintomi : 80-90% casi Cannizzaro R et al Endoscopy 1995 27: 317-20 Nei pazienti INOPERABILI, il “drip and suck” ( idratazione endovena + aspirazione nasogastrica continua) FALLISCE nel 90% dei casi Bizer LS et al Small bowel obstruction. Surgery 1981 Working Group of the EAPC Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer. 2001;9(4):223-33. OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA DECOMPRESSIVA GASTROSTOMIA Rispetto al SNG è più accettabile e tollerata a lungo termine. Permette il controllo di nausea – vomito nell’ 83 – 93 % dei casi. Può essere: GASTROSTOMIA OPERATIVA , effettuata durante l’intervento se vi è la certezza o elevata probabilità che accada l’occlusione, o PERCUTANEA ENDOSCOPICA ( PEG) : • tollerata meglio del SNG • ha bassa morbilità • evita la laparotomia • basso costo Controindicazioni ( relative) : carcinomatosi peritoneale, ipertensione portale con ascite, coagulopatie, ulcera gastrica attiva. OCCLUSIONE INTESTINALE POSIZIONAMENTO DI STENT METALLICI Sono autoespansibili e flessibili; sono inseriti mediante tecniche radiologiche o endoscopiche. Indicati nei pazienti con rischio chirurgico elevato, con ostruzione del grosso intestino. CONTROINDICAZIONI: • Stenosi multiple • Carcinomatosi peritoneale COMPLICAZIONI: • Sanguinamento • Perforazione intestinale • Ulcerazione gastrica • Reflusso g.e. OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA • Analgesici • Antiemetici • Steroidi • Antisecretivi • Idratazione • Nutrizione Parenterale OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA ANALGESICI • OPPIACEI Per via venosa continua o sottocutanea continua o transdermica OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA ANTIEMETICI PROCINETICI Metoclopramide ( solo nei pz con occlusione parziale e senza dolore colico) per via s.c. / i.m. /ev •NEUROLETTICI: •Aloperidolo (Serenase -Haldol 5-15 mg /die sc/im/ev.) •Proclorperazina ( Stemetil cpr 5 mg – supp10 mg) 25 mg/8 ore •Clorpromazina ( Largactil fl 50mg) 50-100 mg/8 ore im/ev OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA STEROIDI •Riduzione edema peri-tumorale •Aumento riassorbimento acqua e sali •Controllo nausea e vomito DesAMETAZONE*Soldesam da 8 a 16 mg/die im/sc/os Confez: fl da 4 e 8 mg I CS possono ridurre l’ostruzione ma non sembrano aumentare la sopravvivenza ; efficaci sui sintomi anche nella carcinosi peritoneale ; di solito hanno breve efficacia; da usare in associazione . OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA ANTISECRETIVI ANTICOLINERGICI •Scopolamina butilbromide ( Buscopan fl 20 mg, sc/im/ev) Non passa la B.E.E. Antalgico in presenza di dolori colici POSOLOGIA: 20 mg immediatamente SC 60 mg/24 ore in perfusione continua sottocutanea o ev aumentabile fino a 120mg/24 ore Dosaggio massimo: 300 mg nelle 24 ore OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA ANTISECRETIVI Analoghi della Somatostatina SOMATOSTATINA: ormone peptidico prodotto prevalentemente dall’ ipotalamo, oltre che dalle cellule Delta pancreatiche. F u n z i o n e: inibisce la funzione del GH, del TSH –TRH, insulina, glucagone e altri ormoni gastrointestinali . Ha emivita breve ( 2 min) e può essere somministrata solo e.v. OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA ANTISECRETIVI Analoghi della Somatostatina OCTREOTIDE : ha emivita lunga ( 120 min) e può essere somministrata per via ev/ s.c. , anche in bolo, im. I n d i c a z i o n i secondo scheda tecnica: acromegalia, trattamento profilattico di complicazioni di interventi chirurgici sul pancreas; fistole pancreatiche; diarrea refrattaria severa nell’immunodeficienza; tp dell’ emorragia da varici esofagee nella cirrosi; tumori neuroendocrini ( es. VIPomi, sindr.di Zollinger Ellison, etc.) OCTREOTIDE IN CURE PALLIATIVE INDICAZIONI Occlusione intestinale (anche occlusioni alte) Diarrea incontrollata Fistole Ascite Rantolo agonico OCTREOTIDE MECCANISMO D’AZIONE Antagonista Vasoattive Intestinal Peptide Riduce la secrezione gastrica ed intestinale Rallenta la motilità intestinale Riduce la secrezione di bile Aumenta la produzione di muco Riduce flusso ematico splancnico Aumenta l’assorbimento di acqua ed elettroliti Riduzione danno tissutale ( necrosi mucosa, emorragia intramurale, infiammazione) Previene danno mucoso pre-chirurgia OCTREOTIDE EFFETTI COLLATERALI Anoressia Nausea Vomito Iperglicemia OCTREOTIDE Si somministra SC o EV in boli o in infusione continua Dosaggio: 0.2 – 0.9 mg/die Sandostatina , Longastatina – 5ml-1mg; 3 fl 0,5 mg/ml5 fl 0,05mg/ml- 1ml 5 fl 0,1 mg/ml- 1 ml OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA I D RATAZ I O N E • 1000-1500 cc/24 h di liquidi in e.v. o ipodermo • Ghiaccio per Xerostomia (Oppioidi-Anticolinergici) • Riduzione nausea, sonnolenza, confusione, delirio OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA Nutrizione Parenterale Totale • Non Standard • Valutazione aspettativa di vita (fattori • Evoluzione della malattia prognostici) DOLORE Dolore colico: ANTISPASTICI Butilbromuro di joscina, 30-180 mg/24hr in sottocutanea continua Dolore diffuso: OPPIACEI Morfina cloridrato, 20-60 mg/24hr in sottocutanea continua TRATTAMENTO DELLE COLICHE INTESTINALI Interrompere la somministrazione di lassativi Interrompere la somministrazione di procinetici Oppiacei Antispastici SE COLICHE E NAUSEA/VOMITO: Aloperidolo, 5mg /die in sottocutanea continua Sconsigliato l’utilizzo di procinetici (metoclopramide) Octreotide: 0.2 –0.3 mg/24 ore Steroidi : Desametazone, 4-12 mg/die (Cochrane , Ann Oncol 1999, 2001) Metilprednisolone 40-240 mg/die (Laval C Pall Med 2000;14: 3-10) A seconda delle specifiche situazioni: Favorire la pulizia dell’ultimo tratto intestinale (piccoli enteroclismi) Liquidi: somministrazione per ipodermoclisi solo se il vomito è sufficientemente controllato, a meno che il/la paziente non preferisca diversamente Dieta : con scarsi residui e iperfrazionata SUBOCCLUSIONE ALTA ( K TESTA PANCREAS) Subocclusione parziale, non coliche Metoclopramide in CSCI 60 mg/24hr sino a 100 mg/24hr Se vomito: sospendi metoclopramide inserisci ioscina butilbromuro Desametazone 10 mg PO/SC per 3 gg Oppiacei per dolore Ripamonti C.; Mercadante S. at al; Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel ostructions and nasogastric tube: a prospective randomized trial Journal of Pain and Symptom Management Vol 19.N° 1 January 2000; pp 23 - 34 17 pazienti Occlusione intestinale non correggibile chirurgicamente portatori di sondino nasogastrico Pazienti trattati con octreotide 0.3 mg o scopolamina butilbromide 60 mg in infusione SC continua per 3 giorni CONCLUSIONI Entrambi i farmaci hanno ridotto le secrezioni gastrointestinali, ma Octreotide le ha ridotte maggiormente rispetto a SB. Nessuna differenza tra i 2 farmaci nel tempo di rimozione del sondino nasogastrico SB ha determinato maggior secchezza del cavo orale poiché i recettori muscarininci sono presenti anche nelle ghiandole salivari L’intensità di sete e secchezza del cavo orale erano simili nei pazienti iperidratati ed in quelli scarsamente idratati CONCLUSIONI In tutti i pazienti, sintomi quali fame, sete, secchezza del cavo orale, sono attenuati dalla somministrazione di piccole quantità di cibo, di liquidi o dall’uso di cubetti di ghiaccio o da lubrificanti applicati sulle labbra. I pazienti maggiormente idratati avevano meno nausea e sonnolenza di quelli meno idratati; questo significa che questi sintomi sono legati alla produzione di tossine del tratto gastroenterico Mercadante S.; Casuccio A.; Mangione S. Medical treatment of inoperable malignant bowel obstruction: a qualitative sistematic review Journal ol Pain and Symptom Management Vol.33 N° 2 February 2007; pp 217 – 223 SOLO 5 STUDI POSSONO ESSERE ANALIZZATI 52 pazienti trattati con octreotide 51 pazienti trattati con hyoscina butilbromide 37 pazienti trattati con corticosteroidi a dosaggi variabili 15 pazienti trattati con placebo 37 pazienti trattati con placebo e corticosteroidi CONCLUSIONI Superiorità di Octreotide rispetto a HB Ruolo dei corticosteroidi dibattuto e da valutare in studi successivi Protocol for the treatmentof malignant inoperable bowe obstruction: A prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center Guillemette Laval et al.; Journal of Pain and Symptom Management Vol 31; N° 6 June 2006; pp: 502 - 511 PROTOCOLLO 75 pazienti tutti affetti da neoplasia (Ovaio 28% - Colon e retto 25% - Pancreas 13% - Esofago stomaco 12%) 80 episodi di occlusione intestinale Sottoposti a 3 livelli di terapia PROTOCOLLO 1° STADIO 5 giorni + 2° STADIO 3 giorni STOP + STOP 3° STADIO 1° S T A D I O I. SONDINO NASOGASTRICO se necessario II. IDRATAZIONE parenterale III. ANTIEMETICI: Haloperidolo 1 - 5 mg ogni 8 ore o in infusione continua SC o EV o Clorpromazina 25 – 50 mg ogni 8 ore o in infusione continua EV IV. ANTISECRETORI ANTISPASTICI: Scopolamina butilbromuro 20 – 40 mg ogni 8 ore o in infusione continua SC o EV V. STEROIDI: Metilprednisolone o equivalenti 1 - 4 mg/Kg 24 ore EV, in 1 ora al mattino, oppure SC in 2 siti diversi VI. ANTIDOLORIFICI : in accordo con scala OMS 2° S T A D I O OCTREOTIDE 200 ug SC o EV ogni 8 ore o 600 ug in infusione continua nelle 24 ore 3° S T A D I O Indicazione per GASTROSTOMIA chirurgica o endoscopica o endoprotesi, quando possibile RISULTATI RISULTATI Il sondino NASOGASTRICO è stato utilizzato in 35 degli 80 episodi occlusivi (44%) 17 pazienti (34%) utilizzavano steroidi prima di entrare nel protocollo Il trattamento con analgesici non è stato descritto in questo studio RISULTATI 42 (53%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in 5 giorni o meno 16 (20%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in 6 - 10 giorni 14 (17%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in più di 10 giorni 8 (10%) degli episodi ostruzione non ha avuto beneficio dalla terapia Sopravvivenza media dall’ingresso nello studio 31 giorni ( 7 –521) Sopravvivenza media dopo gastrostomia 13 giorni ( 6 – 125) RISULTATI 29 pazienti nei quali la terapia medica ha risolto l’ostruzione sono quelli che hanno avuto vita media più lunga 22 pazienti hanno ripreso la chemioterapia dopo la risoluzione dell’episodio ostruttivo, e tra questi, 12 appartenevano al gruppo nel quale la terapia medica aveva risolto l’ostruzione 1) Ripamonti C. at al. Clinical practice reccomandations for the management of bowel obstructions in patients in end – stage cancer Supportive Care Cancer (2001) 9: 223 – 233 2) Mercadante S. et al. Comparision of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Supportive Care Cancer (2000) 8: 188 – 191 3) Ripamonti C. at al .: Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptoms control of patients with inoperable bowel obstructions and nasogastric tube: a prospective randomized trial. Jour. Of Pain and Symp. Manag. 2000 Januari, Vol 19 n°1; pp 23 - 33 Occlusione Intestinale Terapia medica Importanza della terapia plurifarmacologica: L’associazione di diversi farmaci, prevalentemente per via s.c. continua tramite pompa o elastomero, permette una elevata percentuale di riduzione dei sintomi associata a buona compliance. (Es. morfina + aloperidolo + scopolamina ) WWW.STUDIOMEDICOSCANDIANO.IT GRAZIE BUON LAVORO