Nuovi anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale non valvolare
http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/182_NAO.pdf/view
Gli studi registrativi
Obiettivo principale e
ipotesi degli studi
Per tutti i 3 studi l’obiettivo era quello di
valutare la non inferiorità di
dabigatran/rivaroxaban/apixaban
rispetto al warfarin in pazienti con FANV.
Gli studi prevedevano che una volta
dimostrata la non inferiorità,
venisse verificata la superiorità.
Sono tutti RCT randomizzati
vs warfarin
Lo studio RE-LY è in aperto con valutazione degli esiti in
cieco
Lo studio ROCKET e lo studio ARISTOTLE prevedono la
somministrazione dei due farmaci in cieco con doppia
finzione (double-dummy) dei trattamenti.
Caratteristiche degli studi
Popolazione RE-LY
Popolazione ROCKET
Popolazione ARISTOTLE
Intervento e Controllo RE-LY
Intervento e Controllo ROCKET
Intervento e Controllo ARISTOTLE
Outcomes e Tempi RE-LY
Outcomes e Tempi ROCKET
Outcomes e Tempi ARISTOTLE
Qualche commento sulla qualità degli studi
Disegno degli studi: si tratta di studi di non inferiorità; in
questi casi la scelta di questo disegno è giustificata, viste le
conoscenze antecedenti sui farmaci e le implicazioni
organizzative del loro impiego
Popolazioni: ampie e di numerosità adeguata anche se
molto eterogenee
Controlli: adeguati,
riconosciuto
vs.
trattamento
Esiti valutati: rilevanti
Durata degli studi: appropriata
di
riferimento
I risultati
Risultati RE-LY:
 dabigatran è risultato non
inferiore (110 mg x 2) o
superiore (150 mg x 2) nella
prevenzione di ictus ed embolie sistemiche (esito primario)
 nessuna differenza statisticamente significativa su mortalità
totale
 nei pazienti trattati con
dabigatran (110 mg x 2) il
rischio di emorragie è risultato
inferiore a quello dei trattati
con warfarin
 con 150 mg x 2 solo le emorragie intracraniche sono
risultate meno frequenti
rispetto al warfarin, mentre le
emorragie maggiori
gastrointestinali sono risultate
più frequenti con dabigatran.
NB la pagina è stata oggetto di una errata corrige in quanto alcuni
numeri contenuti nella tabella non erano esatti. La versione corretta è
scaricabile on line dal sito http://assr.regione.emilia-romagna.it
Risultati ROCKET:
 rivaroxaban è risultato non
inferiore al warfarin nella
prevenzione di ictus ed
embolie sistemiche (esito
primario)
 nessuna differenza
statisticamente significativa
su mortalità totale
 nessuna differenza fra i due
farmaci nel rischio di
emorragie maggiori o di
emorragie maggiori
+quelle minori
clinicamente rilevanti;
 Le emorragie intracraniche
e fatali sono risultate meno
frequenti con rivaroxaban
 Le emorragie gastrointestinali sono risultate
più frequenti con
rivaroxaban.
Risultati:
ROCKET
NB la pagina è stata oggetto di una errata corrige in quanto alcuni
numeri contenuti nella tabella non erano esatti. La versione corretta è
scaricabile on line dal sito http://assr.regione.emilia-romagna.it
Risultati
ARISTOTLE:
 Apixaban si è dimostrato
superiore al warfarin nella
prevenzione dell'ictus e sulla
mortalità totale (esito
primario).
 le emorragie maggiori, le
maggiori + le minori clinicamente rilevanti e le emorragie
intracraniche sono state meno
frequenti con apixaban;
 le emorragie gastrointestinali
sono risultate sovrapponibili
 Un’analisi per sottogruppi ha
mostrato, rispetto all’esito
primario, una maggiore
efficacia di apixaban solo nei
pazienti con più di 65 anni e
nei pazienti con CHADS2 >3.
 Per quanto riguarda gli eventi
emorragici maggiori non si è
evidenziata alcuna differenza
prima dei 65 anni e nei
diabetici.
Un commento (comune) sulla trasferibilità
Il trasferimento dei risultati degli studi alle nostre
popolazioni NON è del tutto adeguato:
- L’età delle popolazioni studiate è mediamente inferiore a quella
delle popolazioni alle quali viene solitamente rivolto il
trattamento.
La fascia di età > 80 rappresenta una esigua minoranza nelle
popolazioni studiate ed ha pochi dati a supporto
- La gravità delle popolazioni studiate (espressa dal punteggio
CHADS2) è eterogenea:
RE-LY:
>1 (CHADS2 score: 0-1 nel 31-32%; 2 nel 35-37%; >3 nel 32-33%)
ROCKET: >2 (CHADS2 score: 0-1 nello 0%; 2 nel 13%; 3 nel 43%; >4 nel 44%)
ARISTOTLE: > 1 (CHADS2 score: 1 nel 34%; 2 nel 36%; >3 nel 30%)
Un commento sulla trasferibilità
I risultati conseguiti dai gruppi di controllo (TTR) rispecchiano
modelli organizzativi molto dissimili tra loro e sono
mediamente peggiori rispetto a quelli ottenuti nei Centri TAO
dell’Emilia Romagna.
Differente TTR:
RE-LY: 64% (media)
ROCKET: 58% (mediana)
55% (media)
ARISTOTLE: 66% (mediana)
62% (media)