Profilo del paziente
Paziente: Simone
Anamnesi
Caratteristiche
•
Ipertensione in trattamento da 10 anni
•
Ipercolesterolemia in trattamento da 4
anni
•
FANV parossistica (3-4 episodi negli ultimi
2 anni), trattata dal momento della
diagnosi con ASA
•
Dispepsia da circa 6 mesi con diagnosi di
ernia iatale, reflusso GE e lieve esofagite
•
•
•
•
Aspirina
Irbesartan/Idroclortiazide
Atorvastatina
Omeprazolo
Uomo
Età
63 anni
Peso
67 kg
Pressione
arteriosa
142/88 mmHg
Frequenza
74 bpm
Creatinina sierica
1,1 mg/dl
Creatinina
clearance
55 ml/min
Terapia
CHADS2 and CHA2DS2-VASc
CHADS21
CHA2DS2-VASc2
Score
Score
Congestive heart failure/LV dysfunction
1
Congestive heart failure/LV dysfunction
1
Hypertension
1
Hypertension
1
Aged ≥75 years
1
Aged ≥75 years
2
Diabetes mellitus
1
Diabetes mellitus
1
Stroke/TIA/TE
2
Stroke/TIA/TE
2
Maximum score
6
Vascular disease (prior MI, PAD, or aortic plaque)
1
Aged 65-74 years
1
Sex category (i.e. female gender)
1
Maximum score
9
Created from Gage et al. JAMA.2001;285:2864–2870
1. Gage et al. JAMA.2001;285:2864–2870.
2. Lip et al. CHEST. 2010;137:263–272.
Scelta terapeutica
•
•
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
Simone ha un FANV parossistica; ha un CHADS2 score di 1, un CHA2DS2-VASc score
di 1 e un’insufficienza renale lieve (CrCl = 55 ml/min)
Si sottopone ad una visita di controllo dal cardiologo
In accordo con linee guida ESC, il cardiologo decide di iniziare la terapia con un
anticoagulante orale
Quale anticoagulante scegliere?
AVK
Dabigatran 110 mg
Dabigatran 150 mg
Rivaroxaban
Apixaban
Linee guida ESC 2012 – ASA?
FA non-valvolare
Si
Valvular AF*
<65 anni e FA isolata (incluso sesso femminile)
No
Valutare il rischio di ictus (CHA2DS2-VASc score)
0
1
VKA
AVK
Include malattia valvolare reumatica
e protesi valvolari
≥2
Terapia anticoagulante orale
Valutare il rischio di sanguinamento (HAS-BLED score)
Considerare le caratteristiche e le preferenze del pz
Nessuna terapia
antitrombotica
NOAC**
NAO
VKA
AVK
Linea continua = opzione migliore; linea tratteggiata= opzione alternativa
Camm et al. Europace 2012;14:1385–1413.
Linee guida ESC 2012
Quando i pazienti rifiutano l’uso degli
anticoagulanti orali (AVK o NAO), la terapia con
antiaggreganti dovrebbe essere considerata,
utilizzando la combinazione di aspirina 75-100 mg
+ clopidogrel 75 mg (se il rischio di sanguinamenti
è basso) o aspirina 75-325 mg con minore
efficacia.
Camm J et al., Europace 2012;14:1385-1413;
IIa
B
Linee guida AIAC per la gestione e il trattamento della FA
Aggiornamento 2013
Terapia antitrombotica raccomandata
FA con CHA2DS2-VASc score 0
Nessuna
FA con CHA2DS2-VASc score 1c
FA con CHA2DS2-VASc score ≥2
Classea
Livellob
I
B
Warfarin (INR 2.0-3.0) o dabigatran,
rivaroxaban, apixaban
IIb
B
Warfarin (INR 2.0-3.0) o dabigatran,
rivaroxaban, apixaban
I
A
a: classe di raccomandazione.
b: livello di evidenza.
c: all’interno della categoria CHA2DS2-VASc score 1 esistono pazienti a basso rischio per i quali non è raccomandata alcuna terapia (sesso
femminile di età <65 anni) oppure è raccomandata aspirina (malattia vascolare). La presenza di disfunzione renale (clearance della
creatinina <60 ml/min) identifica pazienti ad alto rischio per i quali è invece indicata la terapia anticoagulante orale.
“… Il rischio di ictus dei pazienti con CHA2DS2-VASc score = 1 è 1.3%/anno. È un rischio non
trascurabile, ma l’indicazione alla TAO dovrebbe essere valutata caso per caso in base al singolo
fattore di rischio presentato dal paziente e al concomitante rischio emorragico, valutando il beneficio
clinico netto (il rischio emorragico annuo secondario alla TAO è circa il medesimo, 1.2%)…”
Raviele A et al .G Ital Cardiol 2013;14(3):215-240
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients
With Atrial Fibrillation
JACC - DOI: 10.1016/j.jacc.2014.03.022
AVERROES: risultati principali
Ictus o embolia sistemica
Emorragia maggiore
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011;364:806–817
AVERROES: risultati di sicurezza
Apixaban
ASA
(N=2808)
(N=2791)
Event Rate (%/yr)
Event Rate (%/yr)
1.4
Intracranial
Extracranial or unclassified
HR (95% CI)
P
value
1.2
1.13 (0.74, 1.75)
0.57
0.4
0.4
0.85 (0.38, 1.90)
0.69
1.1
0.9
1.23 (0.74, 2.05)
0.42
Gastrointestinal
0.4
0.4
0.86 (0.40, 1.86)
0.71
Non-gastrointestinal
0.6
0.4
1.55 (0.77, 3.12)
0.22
0.1
0.2
0.67 (0.19, 2.37)
0.53
Clinically relevant non-major bleeding
3.1
2.7
1.15 (0.86, 1.54)
0.35
Minor bleeding
6.3
5.0
1.24 (1.00, 1.53)
0.05
Hospitalisation for cardiovascular cause
12.6
15.9
0.79 (0.69, 0.91) <0.001
Outcome
Primary safety outcome: Major bleeding
Fatal
Connolly et al. N Engl J Med 2011;364:806-17.
AVERROES: endpoint principali di efficacia e sicurezza e
richio di ictus
A. Stroke and Systemic Embolism
Characteristic
No. of
patients
ASA
5599
113 (3.7)
51 (1.6)
2026
1999
1570
18 (1.6)
40 (3.7)
55 (6.3)
10 (0.9)
25 (2.1)
16 (1.9)
Apixaban
P value for
interaction
Hazard Ratio (95% CI)
No. of events (%/yr)
Overall
CHADS2 score
0-1
2
≥3
0.23
0.05
0.25
1.00
Apixaban better
4.00
ASA better
B. Major Bleeding
Characteristic
No. of
patients
ASA
5599
39 (1.2)
44 (1.4)
2026
1999
1570
6 (0.5)
14 (1.3)
19 (2.1)
6 (0.5)
14 (1.2)
24 (2.9)
Apixaban
P value for
interaction
Hazard Ratio (95% CI)
No. of events (%/yr)
Overall
CHADS2 score
0-1
2
≥3
0.70
0.05
0.25
Apixaban better
Adapted from Connolly et al. N Engl J Med 2011;364:806-17.
1.00
4.00
ASA better
Il nostro paziente ha un CHADS2 / CHA2DS2-VASc = 1
•
Dabigatran
– 5775 pazienti (31.9%) avevano un CHADS2 ≤ 1 nel RE-LY1
– Risultati coerenti per dabigatran vs. warfarin nei sottogruppi definiti per il CHADS21
•
Rivaroxaban
– Pazienti con CHADS2 = 1 erano esclusi nel ROCKET-AF2
– Non ci sono dati sui benefici e i rischi di rivaroxaban nei pazienti con CHADS2 = 1
•
Apixaban
–
–
–
–
6183 pazienti (34%) avevano un CHADS2 = 1 nello studio ARISTOTLE3
Risultati coerenti per apixaban vs. warfarin nei sottogruppi definiti per il CHADS23
2026 pazienti (36.2%) avevano un CHADS2 ≤ 1 nello studio AVERROES4
Risultati coerenti per apixaban vs. aspirina nei sottogruppi definiti per il CHADS 24
1. Oldgren et al. Ann Intern Med. 2011;155:660–7;
2. Patel et al. N Engl J Med. 2011;365:883–91;
3. Lopes et al. Lancet. 2012;380:1749–58;
4. Lip et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:31–8.
Overview of safety data from phase III trials
Hazard ratio (95% CI)
Study
Drug
Discontinuation:
study drug vs.
warfarin (%)
Major
bleeding
Intracranial
bleeding
Gastrointestinal
bleeding
Side effects
occurring
significantly more in
study drug vs.
warfarin (%)
ROCKET AF
Rivaroxaban
20 mg od*
23.7 vs. 22.2
1.04 (0.90–1.20)
p = 0.58
0.67 (0.47–0.93)
p = 0.02
1.45†
Epistaxis 10.14 vs.
8.55, p < 0.05;
haematuria 4.16 vs.
3.40, p < 0.05
RE-LY
Dabigatran
150 mg bid
Dabigatran
110 mg bid
21.2 vs. 16.6
20.7 vs. 16.6
0.93 (0.81–1.07)
p = 0.31
0.80 (0.69–0.93)
p = 0.003
0.40 (0.27–0.60)
p < 0.001
0.31 (0.20–0.47)
p < 0.001
1.50 (1.19–1.89)
p < 0.001
1.10 (0.86–1.41)
p = 0.43
Dyspepsia 11.3 vs.
5.8,
p < 0.001
Dyspepsia 11.8 vs.
5.8,
p < 0.001
ARISTOTLE
Apixaban
5 mg bid‡
25.3 vs. 27.5
0.69 (0.60–0.80)
p < 0.001
0.42 (0.30–0.58)
p < 0.001
0.89 (0.70–1.15)
p = 0.37
No breakdown of
adverse events
provided, but total
adverse events
occurred in almost
equal proportions
*Patients with creatinine clearance 30–49 ml/min received rivaroxaban 15 mg od. †Relative risk calculated from data in supplementary table; 224 bleeding events
(3.2%) in rivaroxaban group compared with 154 events in the warfarin group (2.2%, p < 0.001). ‡Patients with serum creatinine levels of > 1.5 mg/dl received
apixaban 2.5 mg bid. AF, atrial fibrillation; bid, twice daily; CI, confidence interval; od, once daily.
Harris K and Mant J, Int J Clin Pract. 2013 Jul;67(7):647-55
Scelta terapeutica
•
•
Simone ha un FANV parossistica; ha un CHADS2 score di 1, un CHA2DS2-VASc score
di 1 e un’insufficienza renale lieve (CrCl = 55 ml/min)
In accordo con linee guida ESC, il cardiologo decide di iniziare la terapia con un
NAO
• Quale NAO scegliere?
1.
2.
3.
4.
Dabigatran 110 mg
Dabigatran 150 mg
Rivaroxaban
Apixaban
Scelta terapeutica
• Il medico curante ha deciso di iniziare il trattamento con
apixaban 5 mg BID
• Il paziente deve essere sottoposto ad intervento di protesi d’anca
Come gestire la terapia con Apixaban?
1.
2.
3.
4.
Si sospende la terapia con apixaban 24 ore prima dell’intervento
Si sospende la terapia con apixaban almeno 48 ore prima e si utilizza un
bridging con eparina a basso peso molecolare fino a 12 ore prima
dell’intervento
Si sospende apixaban almeno 5 giorni prima e si utilizza un bridging con eparina
a basso peso molecolare fino a 24 ore prima dell’intervento
Si sospende apixaban almeno 48 ore prima dell’intervento senza necessità di
bridging con eparina a basso peso molecolare
EHRA : classificazione degli interventi chirurgici
in base al rischio emorragico1
Basso rischio
• Endoscopia con biopsia
• Biopsia prostatica o vescicale
• Studio elettrofisiologico o
ablazione con radiofrequenza per tachicardia
sopraventricolare (inclusa l’ablazione con puntura
transettale)
Alto rischio
• Ablazione sinistra complessa: isolamento delle vene
polmonari, ablazione per TV
• Anestesia spinale o epidurale; rachicentesi
• Chirurgia toracica
• Chirurgia addominale
• Angiografia
• Chirurgia ortopedica maggiore
• Impianto di pacemaker o ICD (a meno che non ci sia una
condizione anatomica complessa p.es cardiopatia
congenita)
• Biopsia epatica
• Resezione transuretrale della prostata
• Biopsia renale
Ricavato da Heidbuchel et al. Europace. 2013;15:625–651
Heidbuchel et al. Europace. 2013;15:625–651.
Interventi chirurgici/ procedure invasive in
pazienti con FA
• Gli studi hanno mostrato che circa il 25% dei pazienti con FA in terapia
anticoagulante necessitano un’interruzione temporanea entro due anni1
• Per la lunga emivita degli AVK:
– Interruzione 5 giorni prima degli interventi maggiori2
– Necessità di bridging therapy se il rischio tromboembolico è moderato/alto2
– Costi aggiuntivi, disagio e rischio1,3,4
• Le caratteristiche del paziente (p.es funzione renale, età, storia di
emorragie, terapie concomitanti) e il tipo di intervento vanno presi in
considerazione per decidere quando interrompere e riprendere la terapia
con NAO 5
• La bridging therapy non è necessaria nei pazienti in trattamento con NAO
grazie alla prevedibile riduzione dell’effetto che permette una facile
gestione perioperatoria5
1. Healey et al. Circulation. 2012;126:343–348; 2. Douketis et al. Chest. 2008;133(6
Suppl):299S–339S; 3. Broderick et al. Stroke. 2011;42:2509 –2514; 4. Robinson et al.
Pacing Clin Electrophysiol. 2009;32:378–382;
5. Heidbuchel et al. Europace. 2013;15:625–651.
Quando interrompere la terapia con apixaban prima di
un intervento/procedura elettivi
• Apixaban RCP Luglio 2014
Procedure elettive
Basso rischio di
sanguinamenti*
Almeno 24 ore prima
dell’intervento o della
procedura*
Moderato o alto rischio di
sanguinamenti**
Almeno 48 ore prima
dell’intervento o della
procedura
Procedure urgenti
Deve essere esercitata la dovuta
cautela, tenendo in considerazione
un aumentato rischio di
sanguinamento.
Il rischio di
sanguinamento deve essere
soppesato con l'urgenza
dell'intervento.
*Interventi per cui si prevede che eventuali sanguinamenti siano lievi, non in sedi critiche o in sedi in cui possono essere facilmente controllati
**Interventi per cui la probabilità che I sanguinamenti siano clinicamente significativi non si può escludere o per cui il rischio di sanguinamenti
potrebbe essere inaccettabile
Quando interrompere la terapia con apixaban prima di
un intervento/procedura elettivi
•
Raccomandazioni EHRA :1
Apixaban
CrCl ≥ 80 mL/min
CrCl 50–80 mL/min
CrCl 30–50 mL/min
CrCl 15–30 mL/min
CrCl < 15 mL/min
Rischio emorragico non significativo e/o adeguata emostasi
possibile: intervento da eseguire nei valori più bassi di
concentrazione (p.es ≥ 12 h o 24 ore dall’ultima assunzione)
Basso rischio
Alto rischio
≥ 24 ore
≥ 48 ore
≥ 24 ore
≥ 48 ore
≥ 24 ore
≥ 48 ore
≥ 36 ore
≥ 48 ore
Non presenti indicazioni ufficiali sull’uso
Ricavato da Heidbuchel et al. Europace. 2013;15:625–651.
Apixaban non è raccomandato in pazienti con CrCl < 15 mL/min o nei pazienti in dialisi
I pazienti con creatinina sierica ≥1.5 mg/dL (133 micromoli/l) associata con un’età ≥80 anni o un peso corporeo ≤60 kg dovrebbero assumere la dose di
2,5 mg BID; anche i pazienti con il criterio esclusivo dell’insufficienza renale grave(CrCl 15-29 mL/min)2
1. Heidbuchel et al. Europace. 2013;15:625–651.
Scelta terapeutica
• Il medico curante ha deciso di iniziare il trattamento con
apixaban 5 mg BID
• Il paziente deve essere sottoposto ad intervento di protesi
d’anca
Come gestire la terapia con Apixaban?
1.
2.
3.
4.
Si sospende la terapia con apixaban 24 ore prima dell’intervento
Si sospende la terapia con apixaban almeno 48 ore e si utilizza un bridging con
eparina a basso peso molecolare fino a 12 ore prima dell’intervento chirurgico
Si sospende apixaban almeno 5 giorni prima dell’intervento chirurgico e si
utilizza un bridging con eparina a basso peso molecolare fino a 24 ore prima
dell’intervento chirurgico
Si sospende apixaban almeno 48 ore prima dell’intervento senza necessità di
bridging con eparina a basso peso molecolare
Scelta terapeutica
• Quando riprendere la terapia anticoagulante con apixaban
dopo l’intervento chirurgico?
1.
2.
3.
4.
Subito dopo l’intervento
Dopo 12 ore dalla fine dell’intervento
Una volta raggiunta un’adeguata emostasi, iniziare terapia con eparina a basso
peso molecolare a dosaggio profilattico/terapeutico per poi passare ad
apixaban
Apixaban deve essere riniziato il prima possibile a condizione che la situazione
clinica lo permetta e che sia presente un’adeguata emostasi
Quando riprendere la terapia dopo l’intervento?
•
•
Apixaban RCP:1
Dopo la procedura invasiva o l'intervento chirurgico, apixaban deve essere riniziato il
prima possibile a condizione che la situazione clinica lo permetta e che sia presente
un’adeguata emostasi.
– Raccomandazioni EHRA2:
• Per procedure con emostasi immediata e completa i NAO possono essere ripresi 6-8
ore dopo l’intervento
• Per molti interventi chirurgici, comunque, riprendere la dose piena entro le 48-72 ore
dopo la procedura può essere associato ad un rischio di sanguinamento che supera il
rischio cardioembolico
• Per procedure associate ad immobilizzazione è considerato appropriato iniziare una
dose tromboprofilattica o intermedia di eparina a basso peso molecolare 6-8 ore
dopo l’intervento, una volta stabilita l’emostasi, mentre l’antocoagulazone terapeutica
con i NAO può essere ripresa 48-72 ore dopo la fine dell’intervento
–
Non ci sono dati sull’efficacia e la sicurezza dei NAO per la prevenzione del TEV dopo interventi di
protesi d’anca o di ginocchio nei pazienti con FA
1. Apixaban RCP, Luglio 2014
2. Heidbuchel et al. Europace. 2013;15:625–651.
Scelta terapeutica
• Quando riprendere la terapia anticoagulante con apixaban
dopo l’intervento chirurgico?
1.
2.
3.
4.
Subito dopo l’intervento
Dopo 12 ore dalla fine dell’intervento
Una volta raggiunta un’adeguata emostasi, iniziare terapia con eparina a basso
peso molecolare a dosaggio profilattico/terapeutico per poi passare ad
apixaban
Apixaban deve essere riniziato il prima possibile a condizione che la situazione
clinica lo permetta e che sia presente un’adeguata emostasi
Conclusioni
•
Le linee guida ESC indicano l’uso dei NAO piuttosto degli AVK per la prevenzione dello
stroke nella FANV, quando una terapia anticoagulante è raccomandata a meno che non
sia controindicata1
•
Apixaban ha mostrato un profilo di sicurezza simile ad aspirina con efficacia
superiore indipendentemente dal rischio di ictus6.
•
L’uso di aspirina, sempre secondo le linee-guida ESC, andrebbe riservato ai soli
pazienti non idonei all’utilizzo dei vecchi e nuovi anticoagulanti orali1
•
La dispepsia non è stato riportato come un evento avverso più comune con l’uso di
apixaban vs warfarin negli studi ARISTOTLE e AVERROES2,3
•
Sono disponibili delle linee guida pratiche sulla gestione peri-operatoria della
terapia con i NAO 4,5
1. Camm et al. Europace 2012;14:1385–1413;
2. Connolly et al. N Engl J Med 2011;364:806-17;
3. Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981–92;
4. Apixaban SmPC, July 2014;
5. Heidbuchel et al. Europace 2013;15:625–651.
6. G. Lip et al. Stroke 2014 Jul;45(7):2127-30.