Nuovi anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale non valvolare
http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/182_NAO.pdf/view
Il pacchetto informativo
Anticoagulanti orali nella Fibrillazione Atriale?
Una proposta non sempre specialistica
Nonostante la determina AIFA limiti la prescrizione dei NAO ai
Centri identificati dalle Regioni e la gestione dei pazienti in cura
con AVK possa richiedere competenze specialistiche
Il medico di Famiglia ha un ruolo:
- nella proposta del paziente ai Centri specialistici
– nella gestione del paziente in terapia anticoagulante
sia coi NAO che con gli AVK
Il pacchetto
informativo
e il relativo inserto
Pacchetto:12
pagine
Un inserto
di piccole
dimensioni
formato A5
Come nasce un punteggio per valutare il rischio
• Identificazione dei vari fattori di rischio
• Quantificazione del «peso relativo» nella genesi del
rischio mediante monitoraggio della correlazione tra i
vari fattori di rischio e l’insorgenza degli eventi
• Tabulazione del punteggio o elaborazione di un
equazione per l’algoritmo
• Verifica successiva dell’affidabilità nella previsione del
rischio (validazione)
Anticoagulanti orali nella Fibrillazione Atriale?
Una proposta non necessariamente specialistica
Gli studi di efficacia dei NAO hanno utilizzato lo score
CHADS2 per la selezione dei partecipanti agli studi
includendo pazienti con punteggio > 1.
L’ American College of Chest Physicians raccomanda la
TAO con punteggio CHADS2 >1.
L’ European Society of Cardiology raccomanda la TAO se
il punteggio CHA2DS2-VASc è > 2.
AIFA introduce
criteri differenziati
raccomanda la
tra TAO:
le molecole
La Canadian Cardiovascular Society
- in tutti i pazienti con CHADS2 >2,
- per la maggior parte dei pazienti con CHADS2 =1
- applica lo score CHA2DS2-VASc ai pazienti con CHADS2 =0.
AIFA tuttavia vincola la prescrizione di NAO a HAS-BLED > 3
Farmaco
Variazioni dei livelli di NAO indotte
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Atorvastatina
+ 18%
Nessuna
NS
Itraconazolo
+ 140-150%
Fino a + 160%
+ 100%
Fluconazolo
NS
+ 42%
NS
Forte aumento
+ 50%
NS
+ 15-20%
+30-54%
NS
- 66 %
Fino a - 50%
- 54%
- 12-30%
Nessuna
NS
Ciclosporina, tacrolimus
Claritromicina, eritromicina
Rifampicina, erba di S.
Giovanni, carbamazepina,
fenitoina, fenobarbital
Antiacidi gastrici (IPP, anti-H2,
Idrossido Al-Mg)
A favore dei NAO
Contro i NAO
Insorgenza rapida (alcune ore) e
rapida scomparsa
Non disponibili metodi affidabili di
accertamento dell’efficacia
Ridotte interazioni rispetto al tipo di
alimentazione
Non disponibili antagonisti efficaci
Limitate ( ma non assenti )
interazioni con altri farmaci
Problemi in caso di ridotta funzione
renale
Non necessitano di monitoraggio
dell’effetto anticoagulante e di
personalizzazione della dose
Scarsa esperienza in anziani (> 80
anni) e condizioni a rischio elevato
(ad es. antiaggregazione etc.)
Dabigatran
 Capsule: 110 mg e 150 mg (da non aprire e da non
schiacciare durante l’estrazione dal blister)
 Dosi:
‐ Standard 150 mg x 2
‐ in >80 anni o in associazione con verapamil
110 mg x 2
‐ età fra i 75 e gli 80 anni, insuff. renale moderata
(VFG 30-50 ml/min)*, aumentato rischio di
sanguinamento decidere su base individuale
 Controindicato se VFG <30ml/min
Dabigatran -2
 Assorbimento dipendente dall’ambiente acido
(interferenze da antiacidi-antisecretori)
 Effetto clinico: dal primo giorno di assunzione,
scompare in 24 ore
 Basso legame farmacoproteico e indipendenza dal
sistema dei citocromi limitano le potenziali
interazioni
 Dializzabile (importante se serve abbatterne
l’effetto)
Rivaroxaban
 Compresse: 20 mg
 Dosi:
‐ Standard 20 mg/die (da assumere a stomaco
pieno in monosomministrazione)
‐ 15 mg/die in insuff. renale moderata
(VFG 30 - 49 ml/min) o in insuff. renale grave
(VFG 15 - 29 ml/min)
 Sconsigliato se VFG < 15 ml/min.
NB la parte in blue è stata oggetto di una errata corrige in quanto non
presente nel pacchetto a stampa. La versione corretta è scaricabile on line dal
sito http://assr.regione.emilia-romagna.it
Rivaroxaban -2 Assorbimento legato alla presenza di cibo
 Effetto clinico dal primo giorno, scompare
in 24 ore
 Elevato legame farmacoproteico e
dipendenza dal sistema dei citocromi
aumentano le potenziali interazioni con
altri farmaci
 Dializzabile
solo
parzialmente
(eliminazione renale 33% immodificato)
Apixaban
 Compresse: 2,5 mg e 5 mg
 Dosi:
‐ standard 5 mg x 2;
‐ se il paziente ha due delle seguenti
caratteristiche: età >80 aa, peso < 60 Kg,
creatinina > 1,5 mg/dl la dose è 2,5 mg x 2
‐ Non raccomandato per VFG< 15 mL/min
NAO: Raccomandazioni pratiche
Quando è necessario interrompere l’anticoagulante:
•Non è necessario il passaggio ad eparina BPM
•Valutare:
- caratteristiche del paziente (funzione renale,
età, altre terapie)
- NAO in uso
- rischio emorragico legato alla
procedura/intervento
Classificazione del rischio emorragico
Rischio
Emorragico
Basso
Rischio
Emorragico
Basso
tempi di sospensione
tempi di sospensione
• Normale funzione renale :
Programmare procedure a 24 h dall’ultima dose di NAO
• Funzione renale ridotta:
pazienti in cura con dabigatran:
- se VFG <80 ml/min: almeno 36 h dopo l’ultima dose,
- se VFG <50 ml/min: almeno 48 h dopo l’ultima dose,
pazienti in cura con apixaban e rivaroxaban:
– se VFG tra 15 e 30 ml/min: almeno 36 h dopo ultima
dose.
Rischio Emorragico Basso – 2 –
tempi di sospensione
• Endoscopie senza biopsia ed interventi a
basso rischio in cui è possibile una buona
emostasi: NESSUNA INTERRUZIONE
Pianificare procedura allo scadere
dell’effetto anticoagulante:
– 12 h per apixaban, dabigatran,
– 24 h per rivaroxaban
Rischio Emorragico elevato
Per i pazienti a rischio elevato di emorragia è di
fondamentale importanza che ogni realtà locale operi
in stretta collaborazione con gli esperti dei centri
prescrittori
per condividere percorsi comuni e
consentire che si attuino le procedure ottimali di
sospensione e ripresa dei NAO.
* : parere di esperti (no RCT)
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* : parere di esperti (no RCT)
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* : parere di esperti (no RCT)
* : parere di esperti (no RCT)
I documenti per i
pazienti
Le schede per i pazienti richieste da EMA
Un documento per i pazienti
tascabile
Per Rivaroxaban