SONO I DRG E IL
SISTEMA TARIFFARIO
ATTUALE STRUMENTI
VALIDI SU CUI
BASARE
I RAPPORTI TRA
PUBBLICO E PRIVATO
IN NEFROLOGIA?
MARINO NONIS
Direttore Sanitario
Ospedale Fatebenefratelli
Isola Tiberina, ROMA
UDINE, 3 - 4 febbraio 2006
• I. La domanda
• II.
Il
problema
della remunerazione
dell’assistenza
• III. ICD-9-CM
DRG in Nefrologia
e
• IV. Considerazioni
finali e risposta
I.
La domanda e
KEY WORDS
I.1.
DRGs
(Diagnosis Related Groups)
SISTEMI DI VALUTAZIONE DI
CASE-MIX IN EUROPA
Paese
Sistema di
codifica
Sistema di
case-mix
NOTE
FRANCIA
ICD-10
DRG
Groupes Homogenes de
Maladies GHM
ITALIA
ICD-9-CM
DRG
Raggruppamenti Omogenei
SPAGNA
ICD-9-CM
DRG
Grupos Relacionados
per el Diagnostico GRD
GERMANIA
ICD-10
G-DRG
German Diagnosis
Related Groups GRD
UK
ICD-10
HBG & HRG
Health benefit Groups
HBGs e Healthcare
Resource Groups HRGs
di Diagnosi
ROD
OLANDA
ICD-9-CM
DBC
Diagnose Behandeling
Combinate DBC
NORD
EUROPA
ICD-9-CM
ICD-10
Nord
DRG
Nordic Diagnosis
Related Groups
NORD DRG
Che cosa significa fare riferimento
al sistema dei DRGs?
 EVIDENTEMENTE VUOL DIRE CERCARE
DI DESCRIVERE L’ATTIVITA’ SANITARIA,
CON
PARTICOLARE
ATTENZIONE
ALL’OSPEDALE
 DA
QUESTO
PUNTO
DI
VISTA
FONDAMENTALE
FU
L’INTUIZIONE
DELL’ING. R.L. FETTER RIGUARDO ALLA
LETTURA
DEL
PROCESSO
DI
PRODUZIONE DI SERVIZI IN OSPEDALE
LA LOGICA DELLA PRODUZIONE IN
OSPEDALE:
l’intuizione di R.L. FETTER riguardo al CASE-MIX
INPUT
Fattori
di
produzione:
-Paziente
-Lavoro
-Capitale
OUTPUT
“OUTCOME”
Singole
prestazioni:
-Esami
-Visite
-Pasti
-Giornate
Ecc.
SINGOLI
PACCHETTI
O GRUPPI
Funzione di APPROPRIATENESS
DEFINITI DAI
SISTEMI DI
CLASSIFICAZIONE:
DRG ecc.
CASE-MIX
CARATTERISTICHE DEL SISTEMA
DEI DRGs E DISTRIBUZIONE DEL
RISCHIO FINANZIARIO
 SI UTILIZZANO I DATI ROUTINARI INERENTI I
RICOVERI  IMPORTANZA DELLA SDO
 IL PAGAMENTO A TARIFFA PREDETERMINATA
(PPS) COMPORTA RISCHI PER L’EROGATORE
NONCHE’ PER IL COMMITTENTE;
 PER L’EROGATORE (singolo IRC): se non si
rientra nei costi e nel rimborso medio… è la
FINE!!!  RISCHIO FINANZIARIO
 PER IL COMMITTENTE (Regione): a fronte di
un corretto ed appropriato uso della prestazione,
ci può senz’altro essere lo splafonamento del
fondo!!!  RISCHIO FINANZIARIO
RISCHI NELLA GESTIONE DEL
SISTEMA PPS/DRG in ITALIA
 Applicazione
a strutture pubbliche e private
accreditate al SSN (formale?);
 Applicazione all’ambito DH/DS, nonché alla
riabilitazione
(e
comunque
al
di
fuori
dell’Ospedale per acuti);
 Assetto REGIONALE del SSN: possibili
modelli assistenziali diversi da regione a regione;
 NECESSITA’
DI
UNA
EFFETTIVA
MANUTENZIONE DEL SISTEMA NEL CORSO DEL
TEMPO! (vedi esperienza USA HCFA-CMS)
 PROBLEMA
DISTINZIONE
TRA
GRAVITA’/COMPLESSITA’
CASISTICA
vs.
INEFFICIENZE ORGANIZZATIVE (vedi grafico)
Distribuzione della durata di
degenza e dei costi entro i DRG
N° pazienti
Media/TARIFFA
Zona
A
Zona
C
Zona
B
Durata degenza/Costi
Fonti di variabilità residua intraDRG:
1. Specificità clinica ICD-9-CM
2. Qualità compilazione SDO
3. Significatività clinica dei DRG
4. Variabilità della pratica assistenziale
I.2.
Sistema Tariffario
(ATTUALE)
QUAL’E’ IL SISTEMA TARIFFARIO
ATTUALE, p.e. IN NEFROLOGIA?
AMMESSO CHE SI PARLI DI U.O. OSPEDALIERA:
- ASSISTENZA OSPEDALIERA:
- ricoveri ordinari (drg, 1997)
- ricoveri a ciclo diurno o DH (drg, 1997)
- ASSISTENZA SPEC. AMBULATORIALE:
- nomenclatore tariffario SSN (1997)
- ALTRA ASSISTENZA (p.e.:)
- programmi speciali regionali (ad hoc)
- assistenza domiciliare (ad hoc)
- altro (ad hoc)
ALCUNE CONSIDERAZIONI SUL
SISTEMA TARIFFARIO ATTUALE
Convivono (vedi oltre) meccanismi di remunerazione distinti e talora in contraddizione
(ovvero con incentivi diversi) !!!
-QUOTA CAPITARIA;
- PAGAMENTO A TARIFFA;
peraltro diversamente combinati a seconda che
si tratti di pubblico o privato nonché di
assistenza ospedaliera o meno. Il tutto
complicato dalla GEOGRAFIA ovvero Regione
di residenza dell’assistito.
I.3.
Base per i RAPPORTI
PUBBLICO-PRIVATO
QUAL’E’ IL CONTESTO DEL
RAPPORTO PUBBLICO PRIVATO
NEL SSN ITALIANO?
FORMALMENTE SI TRATTA DI UN
RAPPORTO PARITARIO, IN CUI
SIA LE STRUTTURE PUBBLICHE
CHE PRIVATE SONO
ACCREDITATE PRESSO IL SSN.
E’ realmente così in tutte le
regioni?
IL PROBLEMA
DELL’ACCREDITAMENTO
Una provocazione:
Che ne è di una struttura
pubblica non più in possesso
dei requisiti di
accreditamento?
I.4.
NEFROLOGIA
Elementi caratteristici della
disciplina NEFROLOGIA
in ospedale
1. Disciplina afferente all’AFO MEDICA
2. Generalmente ha un servizio di
EMODIALISI
3. Produce prestazioni di:
- ricovero ordinario (DRG)
- ricovero in DH/DS (DRG)
- specialistica ambulatoriale
- DEA correlate o comunque di PS
Elementi caratteristici della
disciplina NEFROLOGIA
nel territorio
1. Correlata o meno (con + o –
problemi) a UO ospedaliera;
2. Talora legata a servizi di EMODIALISI
EXTRA OSPEDALIERA
3. Correlata all’assistenza domiciliare
4. Erogante prestazioni di specialistica
ambulatoriale o per programmi
speciali
5. Senz’altro problemi di definizione del
FINANZIAMENTO/REMUNERAZIONE
II.
CONSIDERAZIONI
di METODO
e di CONTESTO
II.1.
Il nodo della TARIFFA, ovvero
l’evoluzione dell’art. 8 DL
502/92 e succ.ve modif.
ART. 8, comma 5
D.Lvo 502/92 (e D.Lvo 517/93)
(…) Con questi soggetti (propri presidi e con le
strutture accreditate pubbliche e/o private),
l’UNITA’
SANITARIA
LOCALE
intrattiene
rapporti fondati sulla corresponsione di
un corrispettivo predeterminato a
fronte della prestazione resa, con
l’eccezione dei MMG e Pediatri di libera scelta
(…)
ART. 8, sexies, comma 1
D.Lvo 502/92 rivisto dal D.Lvo 229/99
REMUNERAZIONE
Le strutture che erogano assistenza ospedaliera
ed ambulatoriale del SSN sono finanziate secondo
un ammontare globale predefinito indicato negli
accordi contrattuali di cui all’art. 8 quinquies e
determinato in base alle funzioni assistenziali ed
alle attività svolte nell’ambito e per conto della
rete dei servizi di riferimento. Ai fini della
determinazione del fondo globale delle singole
strutture, le funzioni assistenziali di cui al comma
2 sono remunerate in base al costo standard di
produzione del programma, mentre le attività di
cui al comma 4 sono remunerate in base a tariffe
predefinite per prestazione.
II.2
Il problema della MISURA
dell’assistenza nonché
REMUNERAZIONE
Più correttamente sono oggi possibili
2 tipologie di remunerazione:
COMMA 2, PER PROGRAMMI ASSISTENZIALI:
a. A forte integrazione ospedale-territorio
o sanitario-sociale,
patologie cronico
degenerative;
b. Elevata personalizzazione o servizio;
c.
Partecipazione
a
programmi
di
prevenzione;
d. Assistenza per malattie rare;
e. Attività con rilevanti costi d’attesa, ivi
compreso il sistema emergenza sanitaria;
f. Programmi sperimentali di assistenza;
g. Trapianti d’organo, tessuto e m.o.
…e il comma 4 (nonché comma 3)
PER TARIFFA
La remunerazione delle attività assistenziali
diverse da quelle di cui al comma 2 è
determinata in base a tariffe predefinite,
limitatamente agli episodi di assistenza
ospedaliera per acuti erogata in regime di
degenza ordinaria e a ciclo diurno, e alle
prestazioni
di
assistenza
specialistica
ambulatoriale, fatta eccezione per le attività
rientranti nelle funzioni di cui al comma 3.
II.3.
Il contesto organizzativo
LE 3 “A”
1A
AUTORIZZAZIONE
2A
ACCREDITAMENTO
3A
ATTIVITA’ (piano di)
L’ASSETTO FEDERALE DEL SSN
ITALIANO
LA MODIFICA DEL TITOLO V
DELLA COSTITUZIONE HA GIA’
SANCITO CHE LA MATERIA DI
ASSISTENZA
SANITARIA
E’
COMPETENZA ESCLUSIVA DELLE
REGIONI/PP.AA.
II.4
OSPEDALE e TERRITORIO
OSPEDALE E TERRITORIO:
problemi di remunerazione
MENTRE SONO CHIARI GLI
AMBITI DELLA REMUNERAZIONE
(NONCHE’ LE MODALITA’) IN
OSPEDALE, NON E’ COSI’ PER IL
TERRITORIO O COMUNQUE AL DI
FUORI DELL’OSPEDALE.
LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
La
compresenza
di
strutture
assistenziali
(MMG,
ospedale
e
territorio)
con
sistemi
di
remunerazione
e
con
incentivi
diversi,
può
limitare
l’effettiva
integrazione e quindi la CONTINUITA’
ASSISTENZIALE (continuum of care),
dimensione invece indispensabile per
l’efficacia
e
l’OUTCOME
della
assistenza, soprattutto in ambito
nefrologico.
III.
La NEFROLOGIA
nell’ICD-9-CM 2002
e DRG vs. 19
ICD-9-CM (2002)
SI E’ FINALMENTE PROVVEDUTO
(2005) DA PARTE DEL MINSAL
(con la Regione Lombardia) ALLA
TRADUZIONE DELLA NUOVA
VERSIONE DEL MANUALE ICD-9CM, RELATIVO ALL’ANNO FISCALE
USA 2002: LA PRECEDENTE
VERSIONE RISALIVA AL 1997
(tradotta in Italia nel 2000)
DRG (vs.19)
Rispetto all’introduzione dei DRG
(versione 10 HCFA, USA 1993)
nel 1995 (ex L. 724/94),
finalmente la Conferenza Stato
Regioni- PP.AA. , ha provveduto
all’aggiornamento per cui nel
2006 si adotta, per tutto il SSN,
la versione 19, relativa all’anno
fiscale USA 2002.
DRG della MDC 11
Partizione Chirurgica (14 gruppi da 302 a 315)
N
mdc
T
Descrizione DRG
DM
RW 19
RW 10
Diff.
302
11
C
Trapianto renale
9,3
3,328
3,885
- (-)
303
11
C
304
11
C
305
11
C
306
11
C
II su rene e uretere e interventi maggiori su vescica, per
neoplasia
II su rene e uretere e II maggiori su vescica, no per neoplasia
maligna con CC
II su rene e uretere e II maggiori su vescica, non per neoplasia
maligna no CC
Prostatectomia, con CC
9
2,488
2,653
= (-)
9,7
2,462
2,410
= (-)
3,8
1,150
1,155
= (-)
6,2
1,299
1,274
= (+)
307
11
C
Prostatectomia, senza CC
2,2
0,605
0,690
= (-)
308
11
C
Interventi minori sulla vescica, con CC
6,9
1,690
1,432
= (+)
309
11
C
Interventi minori sulla vescica, senza CC
2,3
0,894
0,729
= (+)
310
11
C
Interventi per via transuretrale, con CC
4,7
1,137
0,888
+ (+)
311
11
C
Interventi per via transuretrale, senza CC
1,8
0,596
0,515
= (-)
312
11
C
Interventi sull'uretra, età > 17 anni con CC
4,8
1,078
0,808
+ (+)
313
11
C
II sull'uretra, età > 17 anni senza CC
2,3
0,658
0,462
+ (+)
314
11
C
Interventi sull'uretra, età < 18 anni
2,3
0,494
0,439
= (+)
315
11
C
Altri interventi sul rene e sulle vie urinarie
8,3
2,155
2,036
= (+)
DRG della MDC 11
Partizione Medica (18 gruppi da 316 a 333)
n
mdc
T
316
11
M
317
11
318
Descrizione DRG
DM
RW 19
RW 10
Diff.
Insufficienza renale
7,3
1,375
1,290
= (+)
M
Ricovero per dialisi renale
2,9
0,613
0,508
= (+)
11
M
Neoplasie del rene e vie urinarie con CC
6,6
1,172
1,124
= (+)
319
11
M
Neoplasie rene e vie urinarie senza CC
2,8
0,585
0,507
= (+)
320
11
M
Infezioni app. urinario, > 17, con CC
5,6
0,859
0,981
= (-)
321
11
M
Infezioni app.urinario,> 17, senza CC
3,9
0,556
0,625
= (-)
322
11
M
Infezioni app. urinario, età < 18 anni
4,3
0,527
0,639
= (-)
323
11
M
Calcolosi urinaria, con CC e/o litotripsia
3,3
0,797
0,738
= (+)
324
11
M
Calcolosi urinaria, senza CC
1,9
0,442
0,386
= (+)
325
11
M
Segni e sintomi app.urinario, > 17 con CC
4
0,634
0,655
= (=)
326
11
M
Segni e sintomi app.urinario, > 17, no CC
2,7
0,412
0,415
= (=)
327
11
M
Segni e sintomi app. urinario, < 18
3,2
0,370
0,704
- (-)
328
11
M
Stenosi uretrale, età > 17 anni con CC
3,9
0,726
0,636
= (+)
329
11
M
Stenosi uretrale, età > 17 anni senza CC
2
0,446
0,411
= (+)
330
11
M
Stenosi uretrale, età < 18 anni
1,6
0,319
0,283
= (+)
331
11
M
Altre diagnosi app. urinario, > 17, con CC
6
1,064
0,977
= (+)
332
11
M
Altre diagnosi app.urinario, > 17 senza CC
3.4
0,606
0,535
= (+)
333
11
M
Altre diagnosi app.urinario, età < 18 anni
5.3
0,791
0,959
= (-)
ICD-9-CM (2002) e DRG (vs.19)
Non ci sono particolari variazioni sia in
termini di codici ICD9CM che di gruppi
finali DRG.
Alcune modifiche nel mix di codici
ICD9CM dei gruppi finali (che sono gli
stessi) e nel RW dei medesimi.
Si attende peraltro il nuovo decreto sulle
tariffe a superamento del DM
30.6.1997.
Versioni e gruppi finali MEDICARE-DRG
USA: 1993-2002
Versione
Medicare DRG
Anno fiscale
di validità
Intervallo
gruppi finali
Numero DRG
19.0
2002
1-523
506
18.0
2001
1-511
499
17.0
2000
1-511
499
16.0
1999
1-511
499
15.0
1998
1-503
496
14.0
1997
1-495
492
13.0
1996
1-495
492
12.0
1995
1-495
492
11.0
1994
1-494
491
10.0
1993
1-492
489
Importanza
di
revisione
e
manutenzione, nonché controllo
dei sistemi di classificazione SDO
correlati
A quindici anni dall’introduzione della
SDO (1991) ed oltre 10 dei DRG,
appare evidente (vedi esperienza USA)
la necessità di una funzione di
manutenzione continua.
Il passaggio dall’ICD-9-CM 1997 alla
2002, nonché dei DRG dalla vs. 10 alla
19, non può essere episodico, ma deve
rappresentare un impegno costante di
REGIONI e MINSAL, fondamentale per
la corretta gestione del sistema.
IV.
RISPOSTA e/o
CONSIDERAZIONI FINALI
(1)
I DRGs o comunque i sistemi di
misura del case-mix delle aziende
sanitarie
rappresentano
una
risposta
alle
esigenze
di
conoscenza e controllo delle
attività sanitarie, parte importante
del sistema di welfare state.
Sistemi analoghi ai DRG sono oggi
comunemente in uso in tutti i paesi
dell’ Unione Europea o comunque
dell’area OCSE.
(2)
La nuova frontiera dei diversi sistemi
sanitari è proprio sulla misura e
valutazione degli OUTPUTS (ancor
meglio su OUTCOMES) dell’attività
sanitaria, indipendentemente dalla
natura pubblica o privata di chi
eroga il servizio.
(3)
trasversale della
NEFROLOGIA,
tra
ospedale
e
territorio , nonché tra pubblico e
privato,
può costituire paradigma
La
dimensione
od esempio dell’intervento sanitario
in un ambito, (come quello delle
nefropatie), ad alto e significativo
impatto sociale e con importanti
risvolti sul sistema sanità.
Grazie per
l’attenzione!
[email protected]