DRG e TARIFFE CORRELATE
in
NEFROLOGIA
(10 anni dopo…)
Dr. Stefano BIASIOLI
1
Nel lontano 1996
S. BIASIOLI
R. TARCHINI
pubblicavano un volumetto (152 pagine)
dedicato ai
DRG
in NEFROLOGIA
Editore: CIC (Roma)
2
Cos’era successo?
Erano stati emessi 2 decreti ministeriali:
1 - DM 15.04.94 (G.U. n° 107 del 10.05.94)
2 - DM 14.12.94 (G.U. n° 300 del 24.12.94)
Che prevedevano che i ricoveri fossero classificati
mediante i ROD (Raggruppamenti Omogenei di
Diagnosi), traduzione dei DRG
DIAGNOSIS RELATED GROUP
3
DRG
padre Prof. Fetter (Yale,USA,1970)
USA (ottobre 1983)
Metodo per il pagamento
dei ricoveri ospedalieri (PPS)
dei pazienti iscritti a
MEDICARE
4
SCHEDA DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO)



Diagnosi principale
Diagnosi secondarie
Principali indagini / interventi terapeutici
ICD-9-CM
DRG
dato
+109
492
5
489
+ 438
+ 474
4 SISTEMI di CLASSIFICAZIONE dei
RICOVERI per ACUTI

ISOSEVERITA’
di malattia
del Paziente
DS = disease staging
CSI = compared severity index
ISORISORSE
complessità dell’assistenza
prestata
DRG = diagnosis related groups
complessità dell’assistenza
necessaria
PMC = patient management categories
6
Il M.S. ha scelto i DRG (ROD) non
per valutare il rapporto costo/beneficio, o la qualità
ma per
FINANZIARE
LE AZIENDE OSPEDALIERE
realmente, in caso di ASL / IRCCS
fittiziamente, in caso di AULSS
7
I DRG identificano
TEORICAMENTE
Categorie di ricoveri omogenei per quantità di
risorse assorbite
DRG
risorse
assorbite
DICOTOMIA
PMC risorse
8
necessarie
Ogni DRG ha una sua tariffa
“costo medio per quel tipo di DRG”
9
COSTO MEDIO
Caso clinico
Tipo
COSTO DOVUTO
“QUEL” caso
clinico
STADI di MALATTIA
COMPLICANZE
CO-MORBIDITA’
SITUAZIONE FAMILIARE
“
ORGANIZZATIVA
“
SOCIALE
PERCORSI DI ATTRIBUZIONE DEI PAZIENTI DIMESSI AI DRG
SDO
IDC-9-CM
CATEGORIA DIAGNOSTICA PRINCIPALE
NO
INTERVENTO CHIRURGICO
DIAGNOSI PRINCIPALE
SI
TIPO di INTERVENTO
Complicanze e patologie concomitanti; età, stato alla dimissione, sesso…
GRUPPI
FINALI
(DRG)
10
GRUPPI
FINALI
(DRG)
GRUPPI
FINALI
(DRG)
GRUPPI
FINALI
(DRG)
1996
IN VENETO
1 Punto DRG = 4.700.000 LIRE
11
RISORSE
per la
NEFROLOGIA
La Nefrologia italiana è pesantemente
penalizzata dall’attuale
SISTEMA di FINANZIAMENTO
delle ASL / AULSS
13
Nelle ASL
il rimborso dell’ATTIVITA’ NEFROLOGICA e
DIALITICA avviene sulla base di
“ TARIFFE POLITICHE”, ossia non costruite
sui costi reali
14
ATTIVITA’ NEFROLOGICA
DRG
ATTIVITA’ DIALITICA
TARIFFE
Nelle AULSS
•in cui il finanziamento avviene sulla base
di una QUOTA ANNUALE / ABITANTE
•in cui il finanziamento è svincolato dalla
attività realmente svolta,
15
Nelle AULSS
L’attività NEFROLOGICA e DIALITICA
induce un
CONTEGGIO ECONOMICO VIRTUALE,
senza nessuna reale valenza né sui costi né
sui ricavi
16
In definitiva,
•
nell’ ITALIA SANITARIA ATTUALE
•
nel TRIVENETO
l’ATTIVITA’ NEFROLOGICO-DIALITICA è
considerata solo un
COSTO “SECCO”
17
COSTO = PESO
e NON
 RISORSA ECONOMICA
 RISORSA SANITARIA
 RISORSA SOCIALE
18
Un COSTO
senza nessun riferimento ai classici concetti di
EFFICIENZA =
COSTO
N° PRESTAZIONI
EFFICACIA
19
=
COSTO
QUALITA’ PRESTAZIONI
ATTIVITA’ NEFROLOGICO-DIALITICA
 Un COSTO
 Una delle PRINCIPALI VOCI di SPESA delle
AULSS
 Un BUDGET FISSO da aumentare, annualmente,
solo del 2-5% (inflazione programmata)
20
Ma, per noi NEFROLOGI,
Ma, per i nostri PAZIENTI
La NOSTRA ATTIVITA’ SPECIALISTICA
è un BENE ESSENZIALE
che risolve gravissimi problemi di
SOPRAVVIVENZA
21
MA chi sta già facendo:
BHD = 70%
CONVETTIVA = 30%
come potrà restare entro un
BUDGET ANNUO
IN AUMENTO DEL 2% ?
22
NEFROLOGIA
(Attività di ricovero)
23
MCD
Categorie diagnostiche principali
NEFROLOGIA
MCD 11
DRG “renali + urinari” DRG 302
24
333
In ambito nefrologico
Le 2 principali tipologie di ricovero sono:
DRG 315 = IRC con intervento
(FAV;CVC,catetere perit., HD)
DRG 316 = IRA o IRC senza intervento
25
MCD 11
TARIFFARIO NAZIONALE
1)
DRG 315 - 333
Tipo di intervento
IRC +
INTERV
26
Codice int.
Costruz. FAV
39.27
Revisione FAV
39.42
Impianto shunt
39.95
Sostituz. shunt
39.98
Rimoz. shunt
39.43
Riparaz. aneur.
39.52
Imp. CAT perit.
54.93
Rimoz.
54.95 – 97.82
“
Paratir. totale
06.81
Altre paratir.
06.80
DRG
315
Tariffa Lit.
10.608 Lit
5.478 Eu
TARIFFARIO NAZIONALE
MCD 11
2)
DRG 315 - 333
Tipo di intervento
IRC +
INTERV
Codice int.
Tariffa Lit.
IRA
58.4
316
7991
IRC
58.5
316
7991
Seduta dialitica
217
217
318
6686
319
3754
18.8
Neoplasie _400_
18.9
23.3
27
DRG
TARIFFARIO NAZIONALE
MCD 11
3)
DRG 315 - 333
Tipo intervento
Codice int.
DIAGN. Infezione
PRINC.
età >17a_400_
0.16
59.9
59.5
età <18a
Litiasi
età>17a_400_
28
591
592
594
788
DRG
Tariffa Lit.
320
3404
321
4090
322
4193
323
4460
324
3133
TARIFFARIO NAZIONALE
MCD 11
4)
DRG 315 - 333
Tipo intervento
DIAGN. Segni e
PRINC. sintomi
DRG
Tariffa Lit.
325
5469
326
3340
età < 18a
327
3845
Stenosi Uretrale
328
2940
329
3667
330
1618
età >17a_400_
età > 17a_400_
età < 18a
29
Codice int.
599,7
791,0
791,9
598
MCD 11
TARIFFARIO NAZIONALE
5)
DRG 315 - 333
Tipo intervento
DIAGN. Altre diagnosi
PRINC.
Codice int.
580
DRG
Tariffa Lit.
331
6606
Rene e vie urinarie
Età > 17 a
400
Età < 18 a
30
581
582
583
V420
996,81
V594
332
1974
333
4744
F. Paolo SCHENA- Cattedra Nefrol. /Univ. Bari
RICOVERI NEFROLOGICI
Valore economico
31
DRG
315
lire
10.608
DRG
316
7.991
euro
55.478
4.127
PESO dei DRG NEFROLOGICI
0,3858
1,2896
(Calcolosi, senza C.C.)
(IRC)
MDRD
Stadi
1) > 90
2) 90-60 **
3) 59-30
4) 29-15
5) < 15
32
“Occorre rivedere le tariffe Nefrologiche”
Francesco Paolo Schena (1996, Pag. 59)
“Sulla base de:
degenza medica
turnover
dipartimenti”
e gli studi clinici ?
Cose vecchie?
•
Ogni Regione ha fatto come credeva
In Veneto
“
1) DGRV n° 4807 (28.12.99)
2) DGRV n° 4090 (30.12.03)
ICD9-CM 2002
19a Versione del GROUPER
HCFA
Nuove linee guida per la SDO
In funzione da 1.01.2006
34
(10.10.2005)
INTERVENTI VARI
- Cod. ICD9-CM, versione 2002
- dall’ 1.01.2006
35
ICD9-CM
- Elenco alfabetico
- Elenco sistematico
Riduzione degli errori nell’identificazione dei codici:
* 3 caratteri (minimo)
* 4 caratteri
* 5 caratteri
36
DRG
TIPOLOGIE
- Codici combinati
- Segni e sintomi (in caso di diagnosi non definitiva)
- Segno o sintomo (in caso di patologia nota, se il ricovero
è servito a trattare quel sintomo, lo stesso
sintomo diventa diagnosi principale
37
Es: Riacutizzazione di cronicità
Codifica
IRA
+
IRC
38
584
+
585
La nuova versione ICD9 – CM 2002
modifica in modo significativo
CAPITOLI
VII
IX
XIII
XVII
39
TIPOLOGIA di MALATTIA
M. CIRCOLATORIE (390-459)
M. APP.DIGERENTE (520-459)
M. OSTEOMUSC.-CONNETT.
AVVELENAMENTI
METODO
Analitico
“
“
“
MALATTIE NEFROLOGICHE
(Cap. X)
“SOLITA
CENERENTOLA”
40
CAPITOLO
X
TIPOLOGIA di MALATTIA
CODICI
M. GENITO-URINARIE
580-629
TIPO
IRA
IRC
GNA
S.N.
Col.renale
C.R.+
calcoli
Ipertr.prost.
I.R. non specificata
41
CODICE
584
585
580 4a CIFRA
581
788,0
592,
600
586
ISTOLOGIA
da evitare
ALTRE
42
TIPOLOGIE
TIPO
CODICE
EPATITE
070
SEPSI
038
SHOCK SETTICO
785,59
TUMORI MALIGNI
140,0-208,9
TUMORI BENIGNI
200-229
DIAB + COMPL. REN.
250,4
COMA DIABETICO
250,2
CUR. CARICO ALTER.
790,2
*DISORD. CALCIO
275,4
*ANEMIA REFRATT.
285,0
ALTRE
TIPOLOGIE
CODICE
TIPO
EMIPLEGIA
342
STABILIZZ. ESITI
438
EPA CARDIOGENO
428
“
518,4
POLMONARE
TIA
435
ANGINA
413
ANGINA INSTABILE
411,1
IMA
410
IMA PREGRESSO SENZA SINTOMI
412
“
414,8
“
CON SINTOMI > 8 SETTIMANE
ATEROSCLEROSI
440
DIST. RITMO
426
DIST. CONDUZIONE
ecc.
427
43
DALL’ICD9-CM
AL DRG
TIPO
CODICE
Aterosclerosi c.c..
Anemia sider.
Calcolosi urin. s.c
Diabete > 35 a.
*IRC
440,9
258,8
592,9
250,0
585,0
1
DRG
Peso DRG
316
0,955
0,788
0,385
0,772
1,289
44
DALL’ICD9-CM
AL DRG
2
TIPO
CODICE
DRG
Peso DRG
ICC
Ipertensione
Neoplasia renale
PN acuta con cc
Polmonite con cc
* Sepsi
Segni urin.
Sindrome nefrosica
* Tx renale
TBC renale
428,0
401,9
127
134
318
331
89
416
326-325
325
302
331
1,015
0,565
0,506
0,9765
1,158
1,522
0.415-0,655
0,655
3,885
0,976
45
590,1
486,0
038,9
791,0
581,0
V42,0
016,0
Dalle procedure ai
DRG CHIRURGICI
INTERVENTI
CODICE
DRG
Euro
PARATIROIDECTOMIA
FAV creazione
FAV revisione
Sostituz. cannule
Tenckhoff
0681
3927
3942
3942
5493
315
315
315
315
315
5.678
5.000
46
DRG MEDICI
Veneto
= 4.700.000 Lit.
Veneto
= 2.685 Eu
1 Punto DRG
Lombardia = 5.131.000 Lit.
1997
1 Punto DRG
2006
Lombardia = 3.000 Eu
Biasioli, 2004
Sottostima
dei costi
Veneto= 447 Eu / giorno
Lombardia= 500 Eu /giorno
- 30%
47
DRG e
TARIFFE NEFROLOGICHE
- scelte politiche
- non costruite sui costi reali
- mancato coinvolgimento degli specialisti
48
DRG
TARIFFE NEFROLOGICHE
Buco economico
POLITICA
NEFRODIALISI
solo spesa
>>> sanitaria
<<< sociale
Costo NEFROLOGIA
5% del FSN
TECNICI
Attività salvavita
di qualità /efficacia
per tutti IRC /nefropatici
Senza selezione
Senza tickets
MENO SOCIALE ?
49
“Occorre rivedere le tariffe
Nefrologiche”
Francesco Paolo SCHENA (1996, Pag. 59)
SCHENA
“Sulla base de:
- degenza medica
- turnover
- “dipartimenti”
50
50
BIASIOLI
“Sulla base de:
- cronicità
- patologie concomitanti
- costi reali
- offerta a tutti”
“I dati ricavati dalle SDO, proprio perché
fissano e quantificano solo alcuni elementi,
non COLGONO APPIENO L’IMPORTANZA
INTRINSECA DEL PROCEDIMENTO CLINICO.
L’ANALISI DEL PROCEDIMENTO AGGIUNGE
VALORE ALL’ATTO MEDICO, incrementando
la professionalità e determinando maggiore
efficacia, con riduzione di spesa.
Alberico BORGHETTI (1996)
51
Ma lo stesso Borghetti auspicava un nuovo
SSN non DRG-guidato, ma riorganizzato nelle
3 componenti
H
TERRITORIO
ADI
al fine di conseguire la miglior efficienza
possibile, pur in presenza di insufficienti
risorse economiche.
52
DRG
Costi
reali
Controlli
VRQ
Aggiornamento
ECM
Costi
teorici
Linee
guida
Burocrazia
Paziente
Medico
Prestazioni
Costi
FSN
Regole
53
FSN
92 milioni di Euro
NEFRODIALISI
(4,6 Mln Eu)
5%
- 50.000 Dializzati
- 30.000 IRC
- 20.000 Tx
- ? Nefropatia diabetica
Può continuare così ?
55
1
CONCLUSIONI
1
Questi dati confermano che la Nefrologia è
una cenerentola, sul piano economicofinanziario.
Lo è sulle tariffe dialitiche (quasi sempre).
Lo è sui DRG, perché, anche in presenza di
“Ricoveri in attivo”, (=degenza breve !)
comunque nessuna ASL/AULSS Triveneta
riconosce alle Nostre Equipes un “premio di
produttività sui ricoveri”
CONCLUSIONI
2
Specialità “Cenerentola”
Può continuare così ?
PROPOSTA
L’attività NEFROLOGICA-DIALITICA
dovrebbe ricevere un
FINANZIAMENTO REGIONALE SPECIFICO
basato sull’attività realmente
fatta e sul costo
medio del triennio precedente.
Perché? Perché è una
ATTIVITA’ VITALE
Fine
59