12 anni di DRG in Italia,
bilancio di un esperienza
nel confronto dei Paesi
dell’Unione Europea
Marino NONIS
Luca LORENZONI
A. Mario LERARIO
ACCADEMIA LANCISIANA
XIV Seduta Scientifica
292°Anno Accademico
15 Maggio 2007
INDICE





L’Esperienza USA
Riforme del Welfare a livello internazionale
Diffusione dei DRG in Europa: studio HOPE
DRG ed innovazione: forum Eucomed
Considerazioni e prospettive di sviluppo
Centers for Medicare and Medicaid Services
Proposta per la remunerazione degli erogatori
per l’attività inpatient FY 2008. CMS-1533-P
www.cms.gov
LUCA LORENZONI
a1. Creazione dei Medicare Severity
DRG
Il processo prevede tre fasi:
1.
consolidamento dei DRG attuali (v24.0) in DRG di base
2.
categorizzazione di ogni diagnosi in:
1. Major CC (MCC)
2. CC
3. Non-CC
3.
suddivisione di ogni DRG di base in sottogruppi in base alle CC:
 senza sottogruppi
 3 sottogruppi (MCC, CC, non-CC)
 2 sottogruppi (MCC/CC, non-CC)
 2 sottogruppi (MCC, CC/non-CC)
a2. Creazione dei Medicare Severity
DRG
Fase 1, Esempio di consolidamento
DRG
v24.0
Descrizione
36
Interventi sulla retina
38
Interventi primari sull’iride
39
Interventi sul cristallino
con o senza vitrectomia
42
Interventi su strutture
intraoculari eccetto retina,
iride e cristallino
MS-DRG
116, 117
Descrizione
Interventi su strutture
intraoculari con o
senza CC/MCC
a3. Creazione dei Medicare Severity
DRG
Fase 1 (segue)
Numero DRG
Attuale (v24.0)
514
Eliminazione suddivisione CC – non CC
- 126
Eliminazione suddivisione età 0-17 - >17
anni
- 43
Consolidamento DRG a basso volume o
simile consumo risorse
- 34
Nuovo DRG per Interventi su ossa del
cranio/faccia
+1
Totale parziale
311
+ 24 gruppi per MDC 14 e 15 e DRG di errore: Totale 335
a4. Creazione dei Medicare Severity
DRG
Fase 2, Categorizzazione delle diagnosi
Base: elenco CC rivisto (CMS, 2006)
MCC
Non-CC
CC
Elenco CC
rivisto
AP-DRG
APR-DRG
Livello di
severità
CC
MCC
3o4
Non-CC
Non-CC
1
Ogni dx che
non soddisfa i
2 criteri
precedenti
a5. Modifica: sulla base di una analisi di impatto della
logica ordinatoria sul consumo di risorse per DRG è stata
rivista la categorizzazione delle dx
Numero
%
MCC
1.389
13
CC
2.913
27,2
Non-CC
6.388
59,8
Totale *
10.690
100
* : escluse le dx per i neonati, la maternità e le anomalie congenite
Esempio di attribuzione della sottoclasse di
severità
Codice
428.0
428.1
428.20
428.21
428.22
428.23
428.30
428.31
428.32
428.33
428.40
428.41
428.42
428.43
428.9
Descrizione
Insufficienza cardiaca congestizia
Insufficienza del cuore sinistro
Insufficienza cardiaca sistolica non
specificata
Insufficienza cardiaca sistolica acuta
Insufficienza cardiaca sistolica cronica
Insufficienza cardiaca sistolica acuta su
cronica
Insufficienza cardiaca diastolica non
specificata
Insufficienza cardiaca diastolica acuta
Insufficienza cardiaca diastolica cronica
Insufficienza cardiaca diastolica acuta su
cronica
Insufficienza cardiaca sistolica e
diastolica
Insufficienza cardiaca sistolica e
diastolica acuta
Insufficienza cardiaca combinata
diastolica e sistolica cronica
Insufficienza cardiaca sistolica acuta su
cronica
Insufficienza cardiaca non specificata
Attribuzione
della
sottoclasse
Non-CC
CC
CC
MCC
CC
MCC
CC
MCC
CC
MCC
CC
MCC
CC
MCC
Non-CC
Creazione dei Medicare Severity DRG
Fase 3, Suddivisione di ogni DRG di base
Criteri per la creazione di sottogruppi per CC o MCC:
• una riduzione della varianza di almeno il 3%
• almeno il 5% dei casi attribuiti al sottogruppo CC o MCC
• almeno 500 casi attribuiti al sottogruppo CC o MCC
• almeno il 20% di differenza nelle tariffe fra i sottogruppi
• almeno 4.000 US$ di differenza nelle tariffe fra i sottogruppi
Caratteristiche del sistema
MS-DRG
Numero DRG
di base
proposti
Numero di
DRG
propost
i
Nessun sottogruppo
53
53
Tre sottogruppi
152
456
Due sottogruppi: major CC e CC; nonCC
63
126
Due sottogruppi: non-CC e CC; major
CC
43
86
Totale parziale
311
721
MDC 14, 15
22
22
DRG di errore
2
2
335
745
Sottogruppi
Totale
Riduzione della varianza R2
Sistema DRG attuale:
36,19
Sistema MS-DRG:
39,59
(+ 9,41 %)
Esempio di
MS-DRG
ESPERIENZE DI DRG IN
EUROPA
Riforme dei sistemi di welfare a livello
internazionale
L’analisi delle riforme dei sistemi di welfare intervenute a
livello internazionale negli ultimi vent’anni evidenzia
alcune linee di tendenza:
–
–
–
interdipendenza delle scelte nazionali rispetto a quelle del
panorama internazionale;
convergenza dei sistemi di welfare, specie in Europa;
spostamento dell’attenzione dalle modalità di raccolta fondi
(Bismark vs Beveridge) a problematiche inerenti:
–
organizzazione del sistema e allocazione delle risorse
– specificazione dei livelli di assistenza da garantire
– identificazione dei beneficiari e dei livelli di copertura
–
separazione fra obiettivi e strumenti della politica sanitaria
Riforme dei sistemi di welfare a livello
internazionale

Emerge un nuovo modello
concettuale che identifica le le
opzioni di base del sistema
sanitario e consente di
individuare le funzioni comuni
indipendentemente dal contesto
dei singoli Paesi. Le quattro
funzioni di base includono:
–
–
–
–
la raccolta di base dei fondi;
il primo riparto dei fondi;
l’acquisto dei servizi dagli
erogatori;
l’erogazione dei servizi
all’utenza.
Riforme dei sistemi di welfare a livello
internazionale

Considerato che le problematiche di fondo da gestire sono le
medesime, aldilià delle differenze strutturali che comunque non
possono essere trascurate, lo scambio dell’esperienza a livello
internazionale costituisce oramai una necessità sia in considerazione
delle molteplici opzioni connesse con gli strumenti di governo del
sistema, sia in vista di un progressivo processo di integrazione dei
Paesi dell’Unione Europea;

Spunto di riflessione è dato da due iniziative seguite con particolare
attenzione, che riguardano il finanziamento dell’assistenza in ambito
ospedaliero:
–
–
la prima, realizzata con la European Hospital and Healthcare Federation
(HOPE), è relativa al monitoraggio dei sistemi di finanziamento ospedaliero
dei Paesi appartenenti all’Unione Europea, che ha portato alla recente
pubblicazione del report “DRGs as a financing tool”;
la seconda è fornita dal Technical Forum annuale di EUCOMED, svoltosi lo
scorso dicembre a Francoforte, che ha focalizzato l’attenzione sugli effetti
del sistema DRG sull’innovazione tecnologica, scendendo nel dettaglio dei
meccanismi adottati a livello nazionale per il governo del processo di
valutazione ed adozione delle nuove tecnologie.
Diffusione dei DRG in Europa:
rapporto working party HOPE
Diffusione dei DRG in Europa: Studio
HOPE - “DRGs as financing tool”



Obiettivo dello studio realizzato da HOPE è stato quello di
descrivere l’utilizzo del sistema dei DRG per il finanziamento degli
Ospedali nei Paesi dell’Unione Europea
Allo studio, pubblicato sotto forma di report lo scorso dicembre
2006, hanno aderito numerosi Paesi dell’Europa continentale, fra
cui Austria, Belgio, Cipro, Danimarca, Inghilterra, Galles,
Finlandia, Francia, Germania, Italia, Lussemburgo, Olanda,
Portogallo, Repubblica Ceca, Spagna, Svezia e Svizzera
La modalità seguita per la raccolta dei dati è stata quella del
questionario, somministrato ad esperti, con il coinvolgimento dei
Governi per i rispettivi Paesi
Diffusione dei DRG in Europa:
Struttura del questionario HOPE
Il questionario si articola in 15 sezioni, ognuna delle quali è dettagliata in
domande volte ad approfondire insieme agli elementi struttturali del sistema
sanitario nei singoli Paesi, il contesto che ha portato all’introduzione dei
DRG ed il loro corrente utilizzo. Le sezioni del questionario includevano:
HEALTHCARE SYSTEM AND DRGs
2) INSTITUTION(S)/DECISION MAKERS/LEADING (AUTHORISED) PARTIES
3) ORIGINAL REASON TO INTRODUCE DRGs
4) HISTORICAL STEPS IN IMPLEMENTING DRGs
5) TIMETABLE OF THE IMPLEMENTATION OF DRGs
6) PRECISE GOALS IN THE FINANCIAL USE OF DRGs
7) HOSPITALS AND ACTIVITIES CONCERNED AND EXCLUDED
8) DRG WEIGHTS AND PRICING
9) WHAT IS COVERED BY DRG-FINANCING?
10) OTHER SPECIAL QUESTIONS
11) I MPACT OF DRG INTRODUCTION (PAST AND PRESENT)
12) QUALITY OF CARE
13) ADVERSE EFFECTS OF A DRG-SYSTEM
14) OBSTACLES EXPERIENCED DURING THE DRG-IMPLEMENTATION PROCESS
15) CONCLUSION: PRO/CONS
1)
Diffusione dei DRG in Europa:
Scenario risultante dallo studio HOPE
Yale DRG 1977
LDF Austria
HRG-PbR UK
DBC Olanda
HCFA DRG
1983
GHM Francia
1986-1997
R-DRG
EfP Francia
1999
AP-DRG
Italia - Spagna
1989
1990
1995-1997
SR-DRG
APR-DRG
1994
1991
1987
2003
2005
NORD DRG
1996
DK- DRG
2002
AN-DRG
GHS Francia
2004
1992
IR-DRG
AR-DRG
G-DRG
2000
1999
2003
Swiss-DRG
2005
Risultati HOPE: grado di diffusione dei
DRG nei Paesi Europei



Anche se con forme e modalità applicative diversificate, il
sistema DRG viene correntemente utilizzato in Austria, Belgio,
Danimarca, Inghilterra, Galles, Finlandia, Francia, Germania,
Italia, Olanda, Portogallo, Repubblica Ceca, Spagna, Svezia e
Svizzera
Dei Paesi coinvolti nello Studio solo Lussemburgo, Cipro,
Grecia,Repubblica Ceca, Nord Irlanda e Scozia non utilizzano il
sistema DRG o sistemi assimilabili
Irlanda, Slovenia, e Ungheria utilizzano sistemi assimilabili ai
DRG, ma non hanno risposto al questionario
Risultati HOPE: dalla sperimentazione
alla piena operatività del sistema
Risultati HOPE: forme e modalità
applicative nei Paesi Europei



Anche se con forme e modalità applicative diversificate, il
sistema DRG viene correntemente utilizzato in Austria, Belgio,
Danimarca, Inghilterra, Galles, Finlandia, Francia, Germania,
Italia, Olanda, Portogallo, Repubblica Ceca, Spagna, Svezia e
Svizzera
Dei Paesi coinvolti nello Studio solo Lussemburgo, Cipro,
Grecia,Repubblica Ceca, Nord Irlanda e Scozia non utilizzano il
sistema DRG o sistemi assimilabili
Irlanda, Slovenia, e Ungheria utilizzano sistemi assimilabili ai
DRG, ma non hanno risposto al questionario
Risultati HOPE: emergono stadi di
implementazione e livelli di utilizzo
Fase preliminare:
sperimentazione di una
versione DRG
Adozione
Sistema di
Classificazione
Adozione
Pesi Relativi
Modifica
sistema
di
codifica
e
classifica
zione
Calcolo
pesi
secondo
Adesione al
sistema senza
modifiche
sostanziali
Introduz
ione
di
varianti
alla
logica
STADIO
III
di base
(es. Francia,
(es. Paesi nordici)
gruppi,
algoritm
o …)
standar
d
del I
STADIO
(es.Paese
Italia, Spagna)
STADIO II
(es. Germania, Svizzera)
Modifiche
alla logica
DRG:
sviluppo
nuovi
sistemi
STADIO
IV
(es. DBC Olanda)
Risultati HOPE: situazione nei
singoli Paesi
Paese
FRANCIA
ITALIA
SPAGNA
GERMANIA
Paesi Nordici
(Danimarca, Norvegia, Finlandia,
Svezia, Islanda)
Sistema di
codifica
Sistema di
case-mix
NOTE
ICD-10
CCAM
GHS
Groupes Homogenes de
Sejour GHS
ICD-9-CM
DRG
Raggruppamenti Omogenei
di Diagnosi ROD
ICD-9-CM
DRG
Grupos Relacionados per el
Diagnostico GRD
ICD-10
G-DRG
German Diagnosis Related
Groups GRD
ICD-10
NOMESKO
Nord-DRG
Nordic Diagnosis Related
Groups
Risultati HOPE: situazione nei
singoli Paesi
Paese
UK
OLANDA
PORTOGALLO
BELGIO
AUSTRIA
Sistema di
codifica
Sistema di
case-mix
NOTE
ICD-10
OPCS
HBG, HRG,
PbR
Health benefit Groups HBGs
e Healthcare Resource
Groups HRGs, Payement By
Result PbR
ICD-9-CM
DBC
Diagnose Behandeling
Combinate DBC
ICD-9-CM
DRG
Versione HCFA 16 adattata
ICD-9-CM
APR-DRG
ICD 9
LDF
Utilizza APR-DRG
Leistungsbezogene
Diagnose Fallgrupen
Risultati HOPE: DRG tra uniformità di
sistema e difformità di applicazione



Sebbene le modalità applicative ed i livelli di implementazione
del sistema DRG differiscano anche notevolmente da Paese a
Paese, il comune denominatore è rapresentato dal fatto che
l’utilizzo dei DRG non è mai limitato ai fini di finanziamento, e
che il primario obiettivo che ha guidato i diversi Paesi
all’introduzione dei DRG riguarda proprio la trasparenza
(misurazione del prodotto ospedaliero), mentre l’applicazione al
finanziamento è giunta solo in un secondo momento;
Sotto l’aspetto applicativo, emerge la mancanza di una
relazione causale fra introduzione del sistema DRG e indicatori
inerenti qualità dell’assistenza e liste di attesa;
Un fattore critico di sucesso che ha contribuito alla così ampia
diffusione del sistema DRG è dato dalla possibilità di adattare il
sistema in ogni singolo Paese o anche a livello regionale,
senza dover necessariamente intervenire negli algoritmi di
attribuzione o nei sistemi di classificazione.
DRG e innovazione tecnologica:
panorama dal forum EUCOMED
DRG ed innovazione tecnologica:
Eucomed Technical Forum



Il technical forum si è svolto nell’ambito di un più
ampio progetto riguardante la diffusione del sistema
DRG e dei sistemi di classificazione dell’attività
opedaliera
Obiettivo del forum è stato quello di approfondire le
modalità utilizzate nei diversi Paesi coinvolti nel
governo dei processi di innovazione della tecnologia
biomedica
Paesi partecipanti al forum includono Stati Uniti,
Francia, Germania, Regno Unito e Italia
DRG ed innovazione tecnologica:
interrogativi forum Eucomed




Com’è variato il grado di introduzione delle nuove
tecnologie a seguito dell’introduzione dei DRG?
Quali sono i meccanismi DRG che influenzano o
possono influenzare l’introduzione di nuove
tencologie biomediche?
Come possono essere modificati i DRG per
bilanciare gli effetti sull’innovazione della tecnologia
biomedica?
Esiste un processo esplicito e tracciabile per
l’introduzione delle nuove tecnologie?
DRG ed innovazione tecnologica:
evidenze dal forum Eucomed


L’innovazione tecnologica riguarda uno spettro
abbastanza ampio di possibilità, che include
insieme a nuove tecnologie, anche tecnologie
mature che, prima utilizzate in altri ambiti, si
dimostrano efficaci per utilizzi alternativi
Il sistema DRG richiede un continuo
aggiornamento dei sistemi di classificazione e
delle logiche di attribuzione ai gruppi al fine di
tener conto delle variazioni nella pratica clinica
e dell’innovazione nella tecnologia
DRG ed innovazione tecnologica:
evidenze dal forum Eucomed


In via preliminare rispetto alla loro introduzione, le
nuove tecnologie devono essere quindi valutate
(technology assessment) al fine di stabilire le
opportune fonti di finanziamento, il grado di copertura
e soprattutto il rapporto fra costi e benefici che ne
deriva sia per il sistema sanitario considerato nel suo
complesso, sia per l’utente finale
In mancanza di aggiornamento del sistema DRG,
l’introduzione di nuove tecnologie biomediche può
risultare penalizzata a meno dell’introduzione di
apportuni meccanismi correttivi
DRG ed innovazione tecnologica:
elementi di valutazione dei correttivi
L’adozione di meccanismi correttivi, indipendentemente dal contesto
sanitario del singolo Paese, richiede la disponibilità di informazioni non
sempre ad immediata portata di mano, quali ad esempio:







popolazione potenzialmente interessata
costi direttamente coinvolti con l’innovazione
costi indiretti conseguenti all’innovazione
valutazione degli effetti sul singolo episodio di cura
valutazione degli effetti sull’intero percorso di cura
valutazione delle alternative terapeutiche e dei rispettivi costi
valutazione della copertura “finanziaria” del sistema sanitario
Di contro la disponibilità delle nuove tecnologie può migliorare
notevolmente la qualità di vita dell’utenza, anche con costi accettabili da
parte del sistema sanitario (es. Drug eluting stent)
DRG ed innovazione tecnologica:
evidenza meccanismi correttivi
I meccanismi correttivi del sistema DRG sono adottati a seguito di
un processo formale di valutazione e possono dar luogo a:
–
–
–
–
Lump sum, finanziamenti a corpo da utilizzare per funzioni di
generale interesse (simili a progetti di Piano o alla ricerca
finalizzata ex art. 12 o);
Adds on specifici, finanziamento aggiuntivo rispetto alla tariffa
base prevista per lo specifico DRG, da applicarsi nel caso di
utilizzo della nuova tecnologia;
Modifica del sistema di codifica (ed eventualmente dei gruppi) con
conseguente adozione delle nuove tecnologie all’interno del
sistema DRG;
In alcuni casi l’innovazione tecnologica non attiva finanziamenti
aggiuntivi specifici, e quindi l’innovazione è finanziata nell’ambito
delle tariffe base DRG
Risultati HOPE: situazione nei
singoli Paesi
Paese
Aggiornamento
sistemi di
classificazione
Procedure
Formalizzate
Su base annuale
Si
richiede almeno 12
mesi
Dal 2006 ogni 2 anni
No
ruolo
preponderante delle
regioni
Germania
Su base annuale
Si
Intervento INeK,
procedura online
Stati Uniti
Su base annuale
Si
Intervento FDA,
solo tecnologie
nuove e costose
Dal 2006 ogni 2 anni
No
Risorse aggiuntive
sono disposte dalle
Foundation Trust
Francia
Italia
Regno Unito
NOTE
Considerazioni e
prospettive di sviluppo
Considerazioni e prospettive



Il sistema DRG ha trovato applicazione, anche se con
forme e modalità diverse, nella stragrande
maggioranza dei Paesi Europei
L’introduzione di nuove tecnologie, così come
l’innovazione della pratica clinica possono essere
gestite dal sistema DRG, ma questo richiede la
definizione di percorsi e modalità ad hoc
La specificazione di procedure esplicite e tracciabili
per l’introduzione di nuove tecnologie facilita il
processo di valutazione delle stesse sotto l’aspetto
sceientifico, assistenziale e di sostenibilità economica
Considerazioni e prospettive


La possibilità di adattare i DRG al contesto dei
differenti sistemi sanitari, con applicazioni diversificate
a livello nazionale e regionale, apre prospettive
applicative interessanti a lungo termine per i Paesi
dell’Unione (Grouper Europeo)
Nell’immediato l’organizzazione e la gestione del
sistema sanitario nei Paesi dell’Unione è di
competenza esclusiva dei Governi Nazionali, che
potrebbero però essere interessati ad avviare un
processo di armonizzazione del sistema DRG con
riferimento alla mobilità sanitaria
Considerazioni e prospettive
Da tutto ciò, se da un lato consegue la
necessità di procedere con cautela verso
l’analisi comparativa del sistema DRG nei
diversi Paesi, dall’altro emerge l’esigenza di
partecipare in questo processo, ormai
internazionale, di evoluzione dei sistemi di
classificazione e misurazione del casemix,
al fine di migliorare il potenziale informativo
e quindi la governabilità del sistema verso
gli obiettivi della politica sanitaria
Ulteriori approfondimenti
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE!
Marino NONIS, MD
Direttore Generale IFO – Roma
[email protected]
A. Mario Lerario, PhD
Economista Sanitario - ASL Puglia 1 - Bari
[email protected]