LA SANITÀ IN EUROPA E
IL DIFETTO ITALIANO
Dr. Carlo Pizzoni
DIAPOSITIVE TRATTE
DA FONTI DIVERSE
LIBERAMENTE
ACCESSIBILI IN RETE .
3 diversi modelli di servizi sanitari:
– Pubblico
– Privato
– Misto
ELEMENTI DI DISTINZIONE:
– Strutture di offerta
– finanziamento
Caratteristiche comuni:
• Aumento vita media e declino natalità
• Sviluppo conoscenze scientifiche
• Crescita intensità tecnologica
• Maggiore attenzione equità
• Aumento domanda
• Aumento costi
• Maggiore richiesta di qualità
• Maggiore specializzazione
TENDENZE COMUNI
CRISI DI LEGITTIMAZIONE
• (legata a utenti che chiedono + qualità e sistemi
organizzati su offerta)
CRISI FINANZIARIA
• (squilibrio tra fondi a disposizione e spesa sanitaria)
NECESSITA’ DI ADOTTARE RIFORME CHE
CONSENTANO DI:
– RIDURRE COSTI
– AUMENTARE QUALITA’
– AUMENTARE EFFICIENZA
– AUMENTARE COMPARTECIPAZIONE
– INTRODURRE LOGICHE DI MERCATO
DIVERSE TIPOLOGIE DI INTERVENTI:
MIGLIORAMENTO EQUITA’ E
ACCESSIBILITA’ (estensione forme copertura
assicurativa)
RICERCA MAGGIORE EFFICIENZA A
LIVELLO MACRO (contenimento spesa sanitaria,
introduzione budget globali per ospedali e MMG,
aumento compartecipazione)
RICERCA MAGGIORE EFFICIENZA A
LIVELLO MICRO (introduzione sistemi di gestione,
modifica sistemi contabili, introduzione forme di
competizione)
Comparazione fra SS:
• Input (livello quali-quantitativo
delle risorse messe a disposizione)
• Sistema di finanziamento
• Servizi offerti
In 2000 the World Health Organisation,
WHO, published its rankings of 190 of
the world's healthcare systems.
France was ranked in 1st place worldwide.
USA al 37° posto dopo il Costa Rica!
L’Italia ha fatto un deciso passo indietro in
classifica alla luce della presentazione
dell’indice dei consumatori 2012 EHCI (Euro
Health Consumer Index).
Il raffronto vede i Paesi Bassi al primo posto,
seguiti da Danimarca, Islanda, Lussemburgo
e Belgio.
L’Italia retrocedendo alla 21 ^ posizione, si
trova quindi ora ai livelli di Grecia e Cipro.
L’indice EHCI è diventato uno standard di
misurazione per la sanità europea.
L’edizione 2012 classifica 34 sistemi sanitari nazionali
europei attraverso 42 diversi indicatori, coprendo
cinque aree chiave per il consumatore di sanità:
1)Informazione e diritti dei pazienti,
2)Tempi di attesa per i trattamenti,
3)Risultati,
4)Prevenzione/gamma e ambito dei servizi forniti,
5)Farmaci.
L’indice viene redatto combinando i risultati di
statistiche pubbliche, sondaggi tra i pazienti e ricerche
indipendenti.
Quali sono le ragioni alla base del downgrade
italiano?
L’Italia non è rimasta al passo con i progressi
fatti da molti altri stati.
Spesso si ignorano i diritti dei pazienti, la
trasparenza e l’attenzione per l’utente.
L’Italia risulta debole nella maggior parte dei
settori: attesa, generosità dei sistemi, e-Health
ed accesso ai farmaci.
I risultati medici sono ancora nella media.
Nel corso delle attuali misure di riforma
dell’Italia da parte del governo, la sanità
dovrebbe avere la priorità.
L’Italia ha bisogno di una vera e propria svolta
per evitare nuovi
downgrade in futuro!
Competere con altri stati in crisi, come per
esempio la Grecia, per strappare qualche
posizione non può certo essere considerato
lusinghiero.
L’indice evidenzia tre specifiche aree di particolare
preoccupazione sulla scia della crisi:
1) tendenza ad attese prolungate per chirurgia con costi
elevati tra gli stati maggiormente colpiti dalla
crisi economica;
2) aumento della quota di pagamenti diretti per una serie di
cure;
3) assenza di miglioramenti se non persino minore accesso a
nuovi tipi di medicinali.
Indipendentemente dall’economia, l’Europa rimane territorio
di infezioni ospedaliere.
DATI 2005,
ATTUALMENTE
L’OLANDA SPENDE
CIRCA IL 15% DEL PIL
PER LA SALUTE!
ASPETTATIVA DI VITA
U:76,52 D:81,82
MACROSTRUTTURA
TRIANGOLARE DEI SS
FONTI DI FINANZIAMENTO DEI SS
SS:
1 ) P R E VA L E N T E M E N T E
P U B B L I C I ( U. K . , I TA L I A )
2 ) P R E VA L E N T E M E N T E P R I VAT I
(USA)
3 ) M I S T I ( G E R M A N I A , O L A N DA )
SICKO
Michael Moore
Dopo la riforma del 2006 la sanità
olandese poggia su due pilastri:
un’assicurazione pubblica
obbligatoria per il long term care e le
disabilità,
ed un’assicurazione privata per i
trattamenti medici di routine (o breve
termine), incluso il medico di base e le
ospedalizzazioni.
Nel secondo caso, quello dei trattamenti ordinari, il
premio assicurativo è sostenuto per il 50 per cento
dal datore di lavoro, per il 45 per cento dal
lavoratore, e per il 5 per cento dallo stato.
Per evitare fenomeni di rifiuto di assicurazione per
patologia, lo stato ha creato un pool di rischio
comune o equalizzato, ed ha imposto alle
assicurazioni private di elaborare dei pacchetti
assicurativi standard.
Sono previste detrazioni fiscali per rendere meno
oneroso l’acquisto della polizza da parte del
cittadino.
La spesa sanitaria olandese, con questo sistema ibrido,
grava sulla fiscalità generale per solo il 14 per cento, ma
la quota di Pil assorbito dalla spesa sanitaria è
comunque esplosa, e nel paese si è aperto il dibattito
sulla validità di un sistema sanitario del tutto pubblico
(single payer) quale miglior strumento di contenimento
dei costi.
Il tutto senza ignorare che il pilastro di cure ordinarie
grava sul costo del lavoro.
Il sistema sanitario inglese (National Health Service,
NHS) ha storicamente posto notevole enfasi
sull’organizzazione delle cure primarie e l’assetto
attuale è frutto del susseguirsi di riforme che hanno
progressivamente valorizzato e
responsabilizzato la figura del Medico di
Medicina Generale (General Practitioner, GP) e
hanno posto al centro del sistema la primary care.
Elemento centrale del sistema sanitario inglese, infatti,
sono i Primary Care Trust (PCT), introdotti dalla
riforma Blair nel 1999.
I PCT sono aziende sanitarie a carattere locale e
territoriale, con una pluralità di compiti istituzionali,
volte a garantire
ai cittadini l’accesso a tutti i servizi sanitari necessari.
I PCT gestiscono un network formato da studi
medici di GP, dentisti, oculisti, farmacisti, NHS
Direct e Walk-in Centres,
ovvero da tutti gli operatori erogatori di cure
primarie appartenenti ad una determinata area
territoriale.
1998-2000 nuova riforma del SSN
Il 30 novembre 1998 viene promulgata la legge n. 419
“Delega al governo per la razionalizzazione del Servizio
Sanitario Nazionale e per l’adozione di un testo unico in
materia di organizzazione e funzionamento del Servizio
Sanitario Nazionale. Modifiche al decreto legislativo 30
dicembre 1992 n.502”, a cui fa seguito il decreto
legislativo 19 giugno 1999 n. 229 (Decreto Bindi)
“Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario
Nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30 novembre
1998 n. 419”, i cui cardini sono costituiti dalla esclusività del
rapporto di lavoro per i medici, dal potenziamento del ruolo
del territorio, della formazione e dall’introduzione dei DRG.
IL Decreto rafforza l’autonomia delle Regioni cui spetta
la responsabilità primaria di gestire ed organizzare
l’offerta di servizi di cura e riabilitazione.
Le Regioni concorrono alla definizione del PSN e alla
determinazione del fabbisogno complessivo del SSN.
I Comuni hanno un ruolo più incisivo nella
programmazione e nella valutazione dei servizi e del
raggiungimento degli obiettivi, nonché nella valutazione
dell’operato del Direttore Generale.
Il sistema dei rapporti tra Regioni, Autonomie locali e
ULS si completa con individuazione dei compiti di
programmazione di monitoraggi oda parte del Governo
che, in caso di gravi inadempienze da parte delle Regioni,
prevede anche poteri sostitutivi.
Efficienza delle strutture sanitarie
I Direttori Generali delle Aziende sono valutati ogni
anno sulle funzionalità dei servizi e obiettivi di salute
raggiunti.
Sia le strutture pubbliche sia le private saranno
finanziate con un budget complessivo predeterminato
costituito da due voci: le tariffe per ciascun ricovero
ospedaliero (DRG) e i costi predefiniti per programmi
assistenziali (prevenzione, malattie rare, emergenze,
trapianti, integrazione tra assistenza territoriale ed
ospedaliera).
I Diagnosis-related groups o più semplicemente DRG sono l'equivalente in
italiano dei raggruppamenti omogenei di diagnosi ossia ROD.
Permette di classificare tutti i pazienti dimessi da un ospedale in gruppi
omogenei per assorbimento di risorse impegnate (isorisorse).
Tale aspetto permette di quantificare economicamente tale assorbimento di
risorse e quindi di remunerare ciascun episodio di ricovero. Una delle finalità
del sistema è quella di controllare e contenere la spesa sanitaria.
Il DRG viene attribuito ad ogni paziente dimesso da una struttura ospedaliera
tramite un software chiamato DRG-grouper mediante l'utilizzo di poche variabili
specifiche del paziente: età, sesso, tipo di dimissione, diagnosi principale,
diagnosi secondarie, procedure/interventi chirurgici. Tali variabili sono
utilizzate dal software "DRG-grouper" a seguito della compilazione, da parte
del medico responsabile della dimissione, della scheda di dimissione
ospedaliera (SDO) presente in tutte le cartelle cliniche dei dimessi dalla
struttura ospedaliera e inserita in un tracciato informatizzato.
Il sistema dei DRG si basa fondamentalmente su un sistema di
diagnosi (ed eventuali procedure associate), omogenee per
assorbimento di risorse.
Le diagnosi e le procedure/interventi chirurgici sono codificati
attraverso il sistema ICD9-CM versione 2007 (traduzione
italiana) che consta di 12.432 codici di diagnosi e 3.733 codici di
procedure/interventi chirurgici per un totale di 16.165 codici.
Il sistema è stato creato Robert B. Fetter e John D. Thompson
nell'Università Yale ed introdotto dal Medicare nel 1983.
Il sistema DRG viene applicato a tutte le aziende ospedaliere
pubbliche e a quelle private accreditate (ovvero che possono
emettere prestazioni ospedaliere per conto del SSN) italiane e
ai presidi ospedalieri delle Aziende Sanitarie Locali (ASL).
L A L E G G E 1 3 M AG G I O 1 9 9 9 N. 1 3 3 “ D I S P O S I Z I O N I
I N M A T E R I A D I P E R E Q UA Z I O N E ,
RAZIONALIZZAZIONE E FEDERALISMO FISCALE”,
A CUI SEGUE IL DECRETO LEGISLATIVO 18
F E B B R A I O 2 0 0 0 N. 5 6 “ D I S P O S I Z I O N I I N M AT E R I A
DI FEDERALISMO FISCALE, A NORMA
DELL’ARTICOLO 10 DELLA LEGGE 13 MAGGIO
1 9 9 9 N. 1 3 3 ” , D E T E R M I N A L A S O P P R E S S I O N E
NELL’ARCO DI TRE ANNI DEL FONDO SANITARIO
NAZIONALE, LASCIANDO ALLE REGIONI IL
COMPITO DI FINANZIARE DIRETTAMENTE IL
P RO P R I O S E RV I Z I O S A N I TA R I O.
E ’ D I F F I C I L E P E N S A R E C H E I L S E RV I Z I O
SANITARIO NAZIONALE POSSA RIMANERE TALE,
S E N Z A I L C O R R I S P O N D E N T E F O N D O.
SSN O SSR ?
Verosimilmente, grazie alla ricerca genetica, nei
prossimi anni saranno prodotti farmaci, tecnologie
ed apparecchiature, in grado di guarire e alleviare
malattie, specialmente croniche ed a largo spettro
sociale, ed epidemie ancora oggi terribili.
L’avverarsi di un tale scenario, molto probabile nei
Paesi avanzati, molto dubbio negli altri, comporterà
un notevolissimo impegno finanziario, incapace di
tollerare sprechi e sperperi, pubblici o privati che
siano.
UN ALTRO ELEMENTO DI CUI TENER CONTO È
R A P P R E S E N TA T O D A L L ’ E U R O PA .
FINO AD OGGI, NEL DIBATTITO SULLE COMPETENZE E
R E S P O N S A B I L I T À I N M A T E R I A S A N I TA R I A L A C O M U N I T À
E U R O P E A N O N E S E R C I TA PA R T I C O L A R I C O M P E T E N Z E .
L’UNICA ISTITUZIONE EUROPEA DI RILIEVO CON
C O M P E T E N Z E R I C O N O S C I U T E D A G L I S TA T I È
R A P P R E S E N TA TA D A L L ’ E M E A , L ’ U F F I C I O D I
B R E V E T TA Z I O N E D E I FA R M A C I .
SE IL PROCESSO D’INTEGRAZIONE EUROPEA,
PROGREDIRÀ FINO AL RAGGIUNGIMENTO DELL’UNITÀ
P O L I T I C A , I L G O V E R N O D E L L ’ E U R O PA U N I TA AV R À
SENZ’ALTRO COMPETENZE BEN DIVERSE DA QUELLE
O D I E R N E , T U T T E D A I N V E N TA R E .
I L D I B A T T I T O E S I S T E N T E N E L N O S T R O PA E S E , S U L
FEDERALISMO E SULLA SUSSIDIARIETÀ , ANCHE IN
M A T E R I A S O C I O S A N I TA R I A , È S E N Z ’ A L T R O U T I L E O G G I
A DEFINIRNE I CONTENUTI CONCRETI DI
APPLICAZIONE ALLA NOSTRA REALTÀ, E DOMANI
A L L ’ I N T E R A E U R O PA .
Analizzando i dati relativi al numero di medici ed
infermieri, la situazione dell’Italia appare piuttosto anomala
nel confronto con gli altri Paesi.
In Italia, infatti, si registra al contempo il numero più alto
di medici (3,8 al pari della
Spagna) ed il numero più basso di infermieri (7) ogni mille
abitanti.
A livello internazionale la Norvegia e i Paesi Bassi,
presentano il maggior numero di infermieri
(rispettivamente pari a 15,4 e a 14,5) e una presenza di
medici tra le più elevate (3,7) ogni mille abitanti.
Un aspetto che consente di cogliere le
differenze tra i sistemi sanitari dei vari Paesi
riguarda la dotazione di risorse infrastrutturali
tra cui, ad esempio, il numero di posti letto
ospedalieri, e la dotazione tecnologica, come il
numero di dispositivi per la TAC e la
risonanza magnetica.
Il numero di posti letto ospedalieri ogni mille
abitanti, varia dai 3,2 negli Stati Uniti, ai 4 in
Italia, fino agli 8,5 in Germania (dati 2005).
Tra i Paesi con una maggiore dotazione tecnologica in materia di TAC e
risonanza magnetica si colloca l’Italia (27,7 TAC e 15 risonanze
magnetiche per milione di abitanti), che può contare su una dotazione
nettamente superiore rispetto agli altri Paesi analizzati per entrambe le
tecnologie, inferiore solo a quella degli Stati Uniti (32,2 TAC e 26,6
risonanze magnetiche per milione di abitanti).
I tempi di attesa biblici, per poter effettuare un esame diagnostico TAC o
RMN in ospedale, sono quindi da imputare ad una cattiva gestione delle
risorse (carenza di radiologi e tecnici, sovra-prescrizione di esami etc.)
BOCCI, TONACCI
“LA MANGIATOIA”
Criticità del SSN
1) Spese folli
2)Corruzione
3)Assenza di un controllo diretto
e real time da parte della
cittadinanza e dello Stato
4)Medicina difensiva
5)Invecchiamento della
popolazione
NEL 2012 SPESA PER IL
SSN CIRCA 110
MILIARDI DI EURO!
TERZA INDUSTRIA
DEL PAESE
La sanità assorbe in
media il 75% del
bilancio regionale, in
Puglia l’85%!!!
Spese folli!!!!
Siringa = 3 centesimi
ASL in media 7 centesimi
In alcuni ospedali 65 centesimi!!!!!!!
+ 2166 %
1 flacone di Levofloxacina = 80
centesimi
In alcune A.O. 3,22 euro + 400 %
Edilizia sanitaria:
132 ospedali e strutture
sanitarie inutilizzate in 16
regioni (su 20)!!!
Corruzione in sanità: non
solo volgari mazzette, ma
appalti, contratti, incarichi,
consulenze, carriere etc..
CORRUZIONE
LIQUIDA
D I R E T T O R I G E N E R A L I N O M I N AT I DA I
PRESIDENTI DELLE REGIONI:
EMANAZIONI DIRETTE DELLA POLITICA!
C O L L E G I O S I N DAC A L E , C O M P O S T O DA
DIPENDENTI,E’ NOMINATO E RISPONDE
AL DIRETTORE GENERALE, CONTROLLI A
C A M P I O N E S U L L E D E L I B E R E A Z I E N DA L I .
L A C O R T E D E I C O N T I PA S S A I N
RASSEGNA GLI ATTI AMMINISTRATIVI
Q UA N D O H A N N O G I À P R O D O T T O I L O R O
EFFETTI.
Il sistema dei DRG non funziona!
Basti pensare al 40% dei tagli cesarei
che si effettuano nel meridione, 43
cesarei su 100 non sono motivati da
reali esigenze sanitarie.
85 milioni di euro all’anno
sprecati!!!!
La popolazione anziana aumenta,
gli anziani sono i cittadini che più
necessitano di cure, con l’attuale
sistema ci avviciniamo ad un
inesorabile default.
Se crolla la terza industria del
Paese (dopo quella alimentare ed
edile) crolla l’Italia!!!
MEDICINA DIF ENS IVA
L’ECCESSO DI PRESCRIZIONI MEDICHE, ATTE AD
E V I T A R E E V E N T UA L I C O N T E N Z I O S I C O N I PA Z I E N T I ,
PESA SULLA SPESA SANITARIA PUBBLICA PER 10
M I L I A R D I D I E U R O.
L A M E D I C I N A D I F E N S I VA E Q U I VA L E A L L O 0 , 7 5 % D E L
PIL (E CIOÈ CIRCA 10 MILIARDI), CHE È LA STESSA
C I F R A I N C A S S A T A D A L L O S T A T O N E L 2 0 1 2 C O N L ’ I M U,
I M P O S T A M U N I C I PA L E U N I F I C A T A .
NELL’AMBITO DELLA COMUNITÀ EUROPEA, SOLO
L’ITALIA E LA POLONIA ISTITUISCONO UN PROCESSO
PENALE, INVECE CHE CIVILE, PER UN ERRORE
M E D I C O.
D O B B I A M O A D E G UA R C I A G L I A LT R I PA E S I D E L L A C E ! ! !
Soluzioni possibili:
Nuova metodica del calcolo dei costi, suddivisa per le
varie specialità.
Ricentralizzazione del sistema  SSN e non SSR
Standardizzazione delle spese e dei trattamenti.
Ricostituzione dei comitati di gestione.
Arresto della corruzione con certezza della pena e
confisca dei beni.
Comitati tecnici per decidere, nel caso singolo, l’impiego di
protesi o tecniche non standardizzate.
Arresto della medicina difensiva  vertenze nel civile non
più nel penale.
Riduzione degli ospedali per le urgenze ed aumento delle
geriatrie, lungodegenze, riabilitazioni.
Aumento dell’assistenza domiciliare.
Ridefinizione dei rapporti con il sistema privato
convenzionato con rivalutazione del pubblico.
Ridefinizione dei rapporti con gli specialisti ed i generalisti
convenzionati con l’ implementazione degli ospedali di
comunità su tutto il territorio.