IL PROGETTO D’INTRODUZIONE DEL SISTEMA
AP-DRG NELLA CLINICA LUGANESE S.A.
Lavoro di tesi
TUDOR DRAGHICI
Relatore: Professor MARCO MENEGUZZO
Co – Relatore: Dr. Oec. LUCA STÄGER
Lugano, 20 febbraio 2006
1
INDICE
I° PARTE................................................................................................................................ 4
1. INTRODUZIONE .............................................................................................................. 4
1.1 Obiettivi del lavoro di tesi ............................................................................................ 4
1.2 Metodologia adottata .................................................................................................... 4
1.3 Il piano della tesi........................................................................................................... 4
II° PARTE .............................................................................................................................. 5
2. TENDENZE ATTUALE NEI SISTEMI SANITARI CON PARTICOLARE
RIFERIMENTO AL SETTORE OSPEDALIERO ................................................................ 5
2.1 La crescita della spesa per la salute e le riforme dei sistemi sanitari ........................... 5
2.2 Il governo clinico.......................................................................................................... 8
2.3 L’ospedale nell’Europa del secolo XXI ..................................................................... 10
3. IL SISTEMA DI SALUTE SVIZZERO .......................................................................... 15
3.1 Generalità.................................................................................................................... 15
3.2 Il modello organizzativo............................................................................................. 17
3.3 Il modello di finanziamento e la ripartizione dei compiti tra Confederazione e cantoni
.......................................................................................................................................... 19
3.4 Managed competition tra fornitori di servizi.............................................................. 23
3.5 Devoluzione di competenze dai cantoni alla Confederazione.................................... 24
3.6 Conseguenze del federalismo sull’organizzazione della sanità in Svizzera............... 25
3.7 Progetti di riforma attualmente in discussione e le principale tendenze del sistema . 31
3.7.1 Cambiamenti nel sistema di finanziamento e ulteriore devoluzione di poteri allo
Stato centrale. ............................................................................................................... 32
3.7.2 La concorrenza tra gli assicuratori malattia......................................................... 35
III° PARTE........................................................................................................................... 38
4. SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI....................................................... 38
4.1 Nozioni generale sui sistemi di classificazione dei pazienti ...................................... 38
4.2 Disease Staging (o Computerized Disease Staging) .................................................. 41
4.3 Computerized Severity Index (CSI) ........................................................................... 42
4.4 Patient Management Categories (PMC) ..................................................................... 42
4.5 Il sistema DRG ........................................................................................................... 42
4.5.1 Storia e definzione ............................................................................................... 42
4.5.2 La famiglia DRG ................................................................................................. 43
4.5.3 Famiglia DRG - Sviluppi..................................................................................... 45
4.5.4 Il ragruppamento nel sistema DRG .................................................................... 45
4.5.5 APDRG – versione 12 (e gli addattamenti per Svizzera).................................... 47
4.5.6 I concetti base del sistema DRG.......................................................................... 49
4.5.7 Benchmarking...................................................................................................... 52
4.5.8 DRG e qualità ...................................................................................................... 53
4.5.9 L’evoluzione dell’utilizzo delle DRG in Svizzera .............................................. 53
5. GLI EFFETI DELL’INTRODUZIONE DELLE DRG NEL SETTORE OSPEDALIERO
.............................................................................................................................................. 54
5.1 Considerazioni generali .............................................................................................. 54
2
5.2 I livelli di pagamento del DRG, i costi ed i margini ................................................. 55
5.2.1 Il livello di pagamento degli DRG ...................................................................... 55
5.2.2 I costi ................................................................................................................... 56
5.2.3 I Margini .............................................................................................................. 57
5.3 L’acceso alle cure e la durata della degenza............................................................... 58
5.4 La Qualità delle cure................................................................................................... 59
5.5 Cost shifting................................................................................................................ 61
5.6 L’indice di case mix, codifica DRG e DRG Upcoding (la sovracodifica DRG)........ 62
5.7 Le misure difensive .................................................................................................... 64
5.8 Effeti sull’attività ospedaliera..................................................................................... 65
IV° PARTE........................................................................................................................... 66
6. IL PROGETTO D’INTRODUZIONE DEL SISTEMA AP-DRG NELLA CLINICA
LUGANESE S.A. ................................................................................................................. 66
6.1 Premessa ..................................................................................................................... 66
6.2 Presentazione della Clinica Luganese S.A. ................................................................ 66
6.3 Informazioni generale sul progetto............................................................................. 67
6.4 Metodologia del progetto ........................................................................................... 69
6.4.1 Il sviluppo del progetto (analisi preliminare e pianificazione)............................ 69
6.4.2 Realizzazione del progetto................................................................................... 71
7. CONCLUSIONI ............................................................................................................... 72
7.1 Risultati ottenuti ......................................................................................................... 72
7.2 Progetti futuri raccomandati alla direzione della Clinica ........................................... 86
7.3 Studio dei determinanti che influiscono sulla durata della degenza dei pazienti
inquadrati nel APDRG 12 ................................................................................................ 87
7.3.1 Lo scopo dello studio........................................................................................... 87
7.3.2 Materiali e metodi................................................................................................ 87
7.3.3 Il campione .......................................................................................................... 87
7.3.4 Il modello di regressione logistica....................................................................... 88
7.3.5 Risultati dello studio............................................................................................ 89
7.3.6 Conclusioni dello studio ...................................................................................... 91
7.4 Conclusioni generali del progetto............................................................................... 92
8. BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................. 93
9. ALLEGATI ...................................................................................................................... 99
3
I° PARTE
1. INTRODUZIONE
Dal 18 ottobre 2003 svolgo uno stage presso la Clinica Luganese S.A, quale
codificatore medico. Anche dall’inizio mi è stato afidato l’incarico da parte di reverenda
Suor Roberta Asnaghi, l’amministratrice delegata, d’introdurre il sistema AP DRG in
quest’organizzazione.
Parallelamente ho frequentato l’Executive Master in economia e gestione sanitaria e
socio-sanitaria (Net-MEGS). La motivazione, che mi ha sorretto sin dall’inizio della
formazione intrapresa autonomamente, sta nel bisogno e nel desiderio di portare a termine
nei tempi previsti questo ciclo di studi con l’obiettivo di uno sviluppo continuo delle mie
competenze professionali e personali, dal punto di vista di un apprendimento permanente.
In più per me è stata la prima esperienza lavorativa consistente in ambito internazionale e
mi ha offerto cosi una possibilità supplementaria di crescita professionale.
1.1 Obiettivi del lavoro di tesi
•
•
•
Definire un quadro concettuale di analisi delle dinamiche evolutive dei sistemi di
classificazione dei pazienti con particolare riferimento alle Diagnosis Related
Groups (DRGs)
Presentare e trasmettere la buona pratica acquisita nell’ambito del progetto
d’introduzione del sistema APDRG nella Clinica Luganese S.A
Presentare un studio di ricerca sui fattori che influiscono sulla durata della degenza
dei pazienti inquadrati nell’APDRG 12 (Malattie degenerative del sistema nervoso)
1.2 Metodologia adottata
•
•
•
Per la parte teorica della mia tesi ho utilizzato il metodo della sintesi narativa del
abbondante materiale che ho studiato per la realizzazione di questo progetto. Ho
raggiunto anche alcuni tabelli o figuri di elaborazione propria in quanto mi
sembrava importante di mettere insieme alcuni informazioni quale nella letteratura
si trovano disperse
Per la parte pratica del lavoro ho adottato la metodologia del project management
nell’ambito di quale ho uttilizzato anche delle metode di problem solving quale il
“brainstorming” e l’analisi SWOT
Un ulteriore sviluppo di ricerca nell’ambito di questo progetto lo rappresenta
un’analisi retrospettiva di una serie di pazienti ricoverati nella Clinica Luganese S.A
nell’anno 2004, nella quale utilizzando la regressione logistica ho studiato i fattori
che influiscono sulla durata della degenza.
1.3 Il piano della tesi
4
Il lavoro è strutturato in quatro parti.
Nella parte introduttiva faccio una presentazzione sommaria del contenuto di questa tesi.
Il secondo capitolo presenta le tendenze in atto nei sistemi sanitari dei diversi paesi del
mondo con particolare riferimento al settore ospedaliero. Mi è sembrato utile di sviluppare
il tema della Clinical Governance in quanto si collega molto bene con l’utilizzo etico e
ragionevole del sistema DRG.
Il terzo capitolo, presenta il sistema di salute svizzero, in quanto per capire le dinamiche
che sono a livello d’un ospedale si deve conoscere anche il contesto generale in quale sta
operando: gli attori, le istituzioni, le principale riforme.
La terza parte (capitoli 4 e 5) contiene una presentazione dei principali sistemi di classifica
dei pazienti, con particolare riferimento al sistema DRG.
La quarta parte descrive ed analizza l’esperienza acquisita con il progetto d’introduzione
delle AP DRG nella Clinica Luganese S.A. Dato il succeso avuto, la mia intenzione è stata
quella di condividere una buona pratica che potrebbe essere utile nel futuro anche agli altri
ospedali svizzeri. Un interessante successivo sviluppo di questo progetto è stato il studio
che ho fatto sui fattori che influiscono sulla durata della degenza di una serie di pazienti con
malatie degenerative del sistema nervoso. Questo progetto è il punto di partenza per altri
progetti di cambiamenti organizzativi.
II° PARTE
2. TENDENZE ATTUALE NEI SISTEMI SANITARI CON PARTICOLARE
RIFERIMENTO AL SETTORE OSPEDALIERO
2.1 La crescita della spesa per la salute e le riforme dei sistemi sanitari
Nel periodo che va dalla fine degli anni 70’ fino ad oggi, si è assistito, nella maggior parte
dei paesi occidentali, ad un succedersi di profonde modificazioni nei sistemi nazionali di
assistenza sanitaria, legate alla complessità di essi ed alla crescente presenza, al loro
interno, di numerosi fattori critici tra cui, di assoluta rilevanza, l’incontrollabilità delle
domanda e della spesa corrispondente. Nella tabella 1 viene presentato l’andamento
crescente della spesa sanitaria, nel periodo 1980 – 2003, in 7 dei più sviluppati paesi del
mondo, tra i quali si trova anche la Svizzera.
1980
1985
1990
1995
2000
2001
2002
2003
Francia
7,1
8,2
8,6
9,5
9,3
9,4
9.7 e
10.01
Germania
8,7
9
8,5
10,6
10,6
10,8
10,9
11,1
Giappone
6,5
6,7
5,9
6.8 b
7,6
7,8
7.09
7.09
..
7.07
7,9
7,3
8,1
8,2
8,4
8,4
Stati Uniti
8,7
10
11,9
13,3
13,1
13,8
14,6
15
Svizzera
7,4
7,8
8,3
9,7
10,4
10,9
11,1
11.05
Gran Bretagna
5,6
5,9
6
7
7,3
7,5
7,7
7.07
Italia
Fonte:ECO-SANTÉ OCDE 2005, Ottobre 05
5
Tabella 1: L’andamento della spesa sanitaria totale(percentuale sul PIL), nel
periodo 1980-2003, in 7 dei più sviluppati paesi del mondo
Le principali determinanti che spingono verso una crescita costante delle spesa sanitaria e
socio-sanitaria
sono,
principalmente,
le
seguenti:
- lo sviluppo delle conoscenze tecniche e tecnologiche (allarga l’area delle possibili cure
mediche rendendo, inoltre, il processo di cura più sofisticato e più costoso);
- l’invecchiamento della popolazione (aumenta il bisogno di servizi);
- la destrutturazione del tessuto familiare ed urbano (indebolisce l’assistenza garantita
all’interno del tessuto familiare ed amicale, soprattutto in campo socio-sanitario, rispetto a
precise
fasce
di
bisogno:
anziani,
handicappati,
minori,
ecc.);
- l’aumento del livello di educazione della popolazione (la capacità di percepire i propri
bisogni sanitari, la conoscenza delle possibilità terapeutiche e dei percorsi di accesso sono
direttamente correlata al tasso culturale della popolazione) con l’aumento impilicto delle
aspettative.
- l’evoluzione nell’ambito legale (“malpractice”) che stano accentuando le “prassi
difensive”
Ogni paese ha affrontato il problema dell’indispensabile riforma della Sanità in
modo differente, in relazione alle specifiche peculiarità degli altri Sistemi cui quello
sanitario è inscindibilmente legato: economia, società, scuola e formazione professionale,
assetto e tradizioni culturali, mondo produttivo.
Le riforme dei sistemi sanitari europei, nei ultimi 25 anni, possono essere sintetizzate
nel seguente modo:
-
anni ’80 – il contenimento dei costi (gatekeeping, co-payments, reference pricing,
community care)
- anni ’90 – aumento dell’efficienza e la creazione dei mercati (i mercati degli
erogatori (providers), i meccanismi di pagamento, i mercati degli acquirenti
(purchaser), informazione e mercati, valutazione delle tecnologie mediche)
- dopo 2000 – il migliorameto della qualità nei sistemi sanitari (miglioramento
professionale – incoraggiamento delle best practices; l’identificazione delle pratiche
superflue e dannose, la resposabilizzazione dei pazienti (l’informazione dei pazienti,
sistemi PPO, il voucher).
Attualmente degli cambiamenti enormi sono in corso nei sistemi sanitari di tutti paesi.
La tabella 2 mostra una statistica semplice delle riforme presentate sul sito
www.healthpolicymonitor.org, una piataforma di e-collaboration su quale sono presentati le
tendenze in atto nei sistemi sanitari in 20 paesi del mondo (referente per Svizzera – Prof.
Dr. Oec. Luca Crivelli).
6
1
1
2
1
1
7
5
1
1
2
5
2
6
8
2
1
2
3
7
2
3
3
2
1
16
1
5
1
1
1
1
2
3
9
2
1
1
1
1
2
3
1
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2
1
1
1
1
2
4
2
1
1
1
3
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1
2
1
2
1
2
3
2
1
2
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1
1
3
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1
1
2
1
1
4
4
11
5
1
1
2
3
1
1
3
5
1
2
2
4
U SA
3
zerla
4
UK
1
1
Swit
1
2
2
3
2
2
2
nd
a
1
1
1
h Ko
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Sing
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Pola
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n
l
5
2
N e th
N ew
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3
1
1
8
2
4
Spain
1
1
1
S ou t
6
1
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2
1
1
2
2
1
Slov
1
1
3
1
4
1
1
1
ce
nd
8
Fra n
6
nd
6
2
1
2
Finla
1
nia
a rk
2
1
1
6
3
E s to
D e nm
da
C a na
ria
A ust
ralia
A ust
Access
Benefit Basket
Change
Funding/Pooling
HR Training/Capacities
Long term care
New Technology
Pharmaceutical Policy
Political Context
Prevention
Public Health
Quality Improvement
Remuneration/Payment
Responsiveness
Role Private Sector
System Organisation/Integration
Others
7
4
4
18
4
1
1
3
1
6
5
2
2
Tabella 2: Le riforme sanitarie attuale in 20 paesi del mondo – periodo 2002 fino ad
oggi (elaborazione propria su dati presentati sul sito www.healthpolicymonitor.org)
Per quanto riguarda i meccanismi di pagamento mi sembra utile di fare alcune
considerazioni:
-
quasi tutti i sistemi sanitari finanziano gli erogatori di prestazioni ospedaliere in
base a un sistema DRG
- la gran parte degli schemi di pagamento in base agli DRG sono ellaborate in una
- maniera piuttosto passiva, in base agli costi medi attesi
- i sistemi DRG sono aumentati più di altri meccanismi di pagamento
- son i meccanismi di pagamento i più meno sviluppati nel settore delle cure
ambulatoriali in Europa (negli Stati Uniti Medicare già ha implementato un sistema
basato sui DRG per il rimborso delle cure ambulatoriale)
- il problema principale è la ripartizione del rischio (risk sharing) all’interno del
sistema sanitario
- nei sistemi sanitari europei essistono diverse procedure di aggiustamento del
meccanismo di rimborso basato sugli DRG
In Svizzera, che rappresenta, con i suoi 26 Cantoni, un modello in scala dell’Europa per
le differenze geografiche, economiche e culturali, tale processo di riforma della Sanità si
avvia nel 1994 con l’adozione della LAMal e tende ad acquistare un assetto più chiaro e
definito, anche se in un ritmo estremamente prudente, dopo oltre 10 anni di dibatito ed
interventi legislativi per la sua messa a punto.
Il sistema di pagamento a prestazione finanzia gli ospedali in base al numero e alla
complessità dei ricoveri effettuati, secondo le tariffe predefinite ed indipendenti dai costi
effettivamente sostenuti da ciascun ospedale.
Questi criteri sostituiscono il precedente sistema di finanziamento degli ospedali pubblici
basato sulla diaria, che ha creato nella gran parte degli paesi europei una progressiva
deresponsabilizzazione degli amministratori e dei clinici rispetto al volume e al contenuto
dell’assistenza prestata ed alla appropriatezza nell’utilizzazione delle risorse disponibili, ed
ha favorito insieme agli altri fattori il progressivo aumento della spesa di questo settore.
7
Il passaggio da un sistema di finanziamento “a blocco” ad un finanziamento “a misura”
che tiene conto del volume e della complessità dell’ assistenza prestata, presenta numerosi
vantaggi, in quanto è più equo per gli ospedali, che riceveranno un finanziamento
determinato dall’attività effettivamente svolta, e non semplicemente dalle risorse presenti e
dai costi sostenuti, e introduce un forte incentivo alla responsabilizzazione gestionale ed
alla razionalizzazione organizzativa .
Inoltre il passaggio da un sistema che favoriva implicitamente l’indice di occupazione ad
un sistema che fonda il successo finanziario dell’ospedale sull’indice di rotazione
promuove la piena utilizzazione delle risorse disponibili, aumentando quindi l’efficienza
operativa nella produzione e nella distribuzione dei servizi.
Gli effetti di tali politiche sono tali da richiedere alle Direzioni Mediche ed ai Clinici una
crescente attenzione alla gestione del processo assistenziale; diventano quindi sempre più
indispensabili strumenti di descrizione ed analisi della casistica trattata al fine di valutare le
necessità assistenziali dei pazienti, gli esiti ed i costi dell’assistenza prestata. In particolare,
si rende necessario verificare se, e come, la contrazione di disponibilità di ricovero ha
modificato il mix di condizioni morbose ed il livello di severità dei pazienti, allo scopo di
valutare l’impatto delle azioni di organizzazione in termini di equità di accesso e di
appropriatezza dei ricoveri .
I dati disponibili nella cartella clinica del paziente sono attualmente utilizzati
prevalentemente a fini di finanziamento e molto meno ai fini di conoscenza della domanda
e della qualità della risposta di assistenza.
L’utilizzo delle informazioni rese disponibili dai sistemi informativi è perciò sbilanciata
verso la stima della economicità e della efficienza dell’attività svolta a sfavore della
valutazione degli esiti e della qualità della risposta assistenziale.
Per il governo clinico di un’ospedale è necessario disporre di informazioni oggettive,
basate su criteri espliciti, in grado di descrivere la gravita clinica dei pazienti, definire la
domanda assistenziale da essi determinata ed evidenziare i possibili problemi di qualità
della cura (es. complicanze, tempestività del ricovero, ricoveri ripetuti evitabili, ecc..). E
per questo che oggi assistiamo all’implentazione dei sistemi di Clinical Governance nel
contesto ospedaliero.
2.2 Il governo clinico
Il governo clinico, è stato introdotto nel Servizio sanitario nazionale britannico essendo
definita dal ministero della sanità inglese come “l’insieme degli strumenti organizzativi
attraverso i quali le istituzioni del NHS assumono una diretta responsabilità per il
miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e per mantenere elevati livelli di
servizio, attraverso la realizzazione delle condizioni necessarie per favorire l’espressione
dell’eccellenza professionale”.
Si tratta quindi di un’idea tanto semplice da esprimere quanto complessa da tradurre
in azioni concrete, e che ha prodotto una vastissima letteratura nello sforzo di esplicitare
tutti gli aspetti inerenti a questo concetto, senza contare la istituzione di numerose
specifiche Agenzie per la sua realizzazione. Secondo Borgonovi (2004), laddove si vuole
8
valorizzare e non vincolare l’apporto professionale, umano e motivazionale del personale
sanitario, sarebbe più corretto parlare di professional governance piuttosto che di clinical
governance.
In essenza, gli elementi del governo clinico sono:
• educazione e formazione
• gestione del rischio
• trasparenza
• ricerca e sviluppo
• efficacia clinica pratica
• verifica clinica
Nella presentazione del documento che ha lanciato questo concetto (Department of
Health. “A First Class Service. Quality in the new NHS” London: 1998), le parole del
ministro della sanità dell’epoca, Frank Dobson, sono altamente significative delle
intenzioni “politiche” della riforma del NHS, soprattutto per quanto riguarda la centralità
che assume la qualità nell’erogazione dell’assistenza sanitaria, il superamento della cultura
economicista, il sostegno delle Agenzie deputate a garantire i vari aspetti della qualità, la
diffusa responsabilità del governo clinico, e gli obiettivi e la lunga durata del progetto.
Come si vede, partendo dall’idea di base che la qualità dell’assistenza non è attribuibile
al comportamento di singoli soggetti, viene caldeggiato l’approccio sistemico che richiede
il coinvolgimento di tutte le componenti del servizio sanitario, senza distinzione di ruolo
(medico, infermieristico, tecnico, amministrativo ecc.), di funzioni (ospedaliere,
territoriali), di attività (prevenzione, cura, riabilitazione), di livelli organizzativi (aziendale,
unità operativa, singoli individui).
Tanto che si è posto particolare impegno nell’illustrare le possibilità di realizzazione del
governo clinico nei vari settori del NHS, in particolare l’assistenza sanitaria di base.
Trova quindi conferma la natura diffusa del governo clinico peculiare delle aziende
sanitarie, in alternativa a quello che in termini aziendalistici viene chiamato “corporate
governance”, cioè delle condizioni, dei meccanismi e degli strumenti di gestione clinica e
finanziaria che assicurano che le aziende siano gestite in modo efficiente in funzione del
pubblico interesse.
La governance è una modalità di governare sistemi complessi caratterizzati da forti
autonomie che, in quanto forti, si influenzano e si limitano a vicenda, ed in presenza di una
confusione di responsabilità come si verifica laddove operano reti di individui o di strutture
autoorganizzate e laddove c’è da difendere interessi non solo economici ma di valori (come
la salute).
Oltre a queste situazioni, la governance è consigliata specialmente laddove si intende
passare dalla produzione di prestazioni alla erogazione di servizi, in quanto ciò richiede la
collaborazione di più professionalità, talora presenti in settori diversi del sistema (ad es.
servizi sociosanitari o servizi di tutela ambientale), trovando un equilibrio nelle relazioni
fra ed entro team multiprofessionali.
Ma non basta, in quanto con la clinical governance si è inteso superare, attuando
radicali cambiamenti di natura culturale, organizzativa, gestionale, i conflitti “endemici” di
ogni sistema sanitario. Innanzi tutto cercare di eliminare la tension “fisiologica” tra buona
9
pratica assistenziale (preventiva, curativa e riabilitava) a favore dei singoli soggetti e tutela
degli interessi dell’intera popolazione.
Ciascun operatore dovrebbe contemperare entro l’esercizio della pratica clinica sia
la tradizionale funzione professionale, sia la nuova funzione gestionale, anche se comporta
una doppia e potenzialmente conflittuale responsabilità nei confronti dell’azienda e nei
confronti del singolo paziente. Inoltre la clinical governance dovrebbe riuscire a rimuovere
il conflitto fra la componente professionale e la componente amministrativo-gestionale
dell’azienda, rappresentata quest’ultima in particolare dall’organo monocratico del direttore
generale, di nomina fiduciaria, di esperienza professionale indefinita e di formazione
imprecisata.
Alla luce di una condivisa missione di miglioramento della qualità totale le scelte
gestionali non dovrebbero ignorare il loro impatto sulla funzione assistenziale, mentre le
decisioni assistenziali assunte dai clinici per il singolo paziente dovrebbero necessariamente
considerare la loro ricaduta gestionale.
Inoltre la clinical governance intende riaccendere nella dirigenza sia gestionale che
professionale il vetusto “spirito di servizio” (o se si preferisce “senso di responsabilità”)
tipico delle aziende che producono servizi alla persona e che è andato perso nell’ambito
dei servizi pubblici per la accentuata importanza data ai diritti rispetto ai doveri dei pubblici
dipendenti in genere, e della sanità in particolare.
Ed infine al centro della clinical governance c’è tutta la filosofia pragmatica
anglosassona nel senso di fare tesoro delle esperienze, buone o cattive che siano. Ogni
struttura sanitaria inglese ha il dovere di pubblicare i risultati ottenuti con l’applicazione del
governo clinico facendone partecipi le altre.
C’è molto da imparare dalla esperienza inglese: in primis aver messo in primo piano
il tema della qualità dell’assistenza, poi l’abitudine a rendere manifesti ed espliciti i
tentativi sperimentali ed infine la responsabilità di governance che grava su tutti coloro che
hanno una qualche funzione dirigenziale. Si tratta di tre iniziative: qualità dell’assistenza,
diffusione della cultura organizzativa e responsabilità accompagnata dalla possibilità di
fornire prove di ciò che si sta facendo (accountability).
2.3 L’ospedale nell’Europa del secolo XXI
Per molto tempo, i politici hanno trattato gli ospedali senza effetuare interventi su di
loro.Ciò che sta sorprendendo. Le posizioni degli ospedali, le loro configurazioni e la
gamma di attività che svolgono sono il risultato delle decisioni prese molti anni prima.
Oggi, per prendere delle decisioni legate agli ospedali, un politico di salute deve
coinvolgere una multitudine di stakeholders: i managers degli ospedali, le autorità del
campo della formazione, gli organismi che regolano l’attività professionale (l’ordine dei
medici), le agenzie di sviluppo regionale, le aziende private ed i gruppi di consumatori. La
gamma e la diversità delle attività intraprese dall’ospedale sono difficilmente da essere
comprese da qualsiasi gruppo, con delle interconnessioni complesse innumerevoli e molte
regole non scritte.
In molti paesi, l’indipendenza professionale è difesa molto stretto, e qualsiasi cosa vista
come interferenza esterna è rifiutata come inaccettabile.
10
In queste circostanze, molti politici hanno adottato la via della minima resistenza. Loro
hanno concentrato l’attenzione su come possono aumentare i fondi per il sistema
ospedaliero e hanno lasciato la responsabilità di spendere i soldi ai managers degli ospedali
ed ai clinici, che si presuppone, che sanno il più bene come si deve fare.
Tuttavia, allo stesso modo che la guerra “è troppo importante per essere lasciata (solo)ai
generali”, le cure ospedaliere sono troppo importante da essere lasciate solo ai managers
degli ospedali ed ai professionisti del settore medico-sanitario.
Gli ospedali affrontano delle pressioni enormi per soddisfare le esigenze immediate di
tutti i pazienti che gli entrano sulla porta, mentre che devono preservare anche le essigenze
e l’equilibrio del budget.
Questa rende difficile ad osservare i bisogni a lungo termine dell’intera popolazione che
l’ospedale deve servire, tenendo conto anche dei servizi forniti dagli ospedali vicini e dai
professionisti del settore medico-sanitario che lavorano in altri ambiti non-ospedalieri.
L’urgenza dei bisogni di salute dei loro pazienti distrrage l’attenzione degli ospedali dai
bisogni delle generazioni future e come dovrebbero assicurare degli investimenti adeguati
nelle facilità (edifici, attrezi ed impianti), nelle persone e nelle conoscenze.
Il ritmo del lavoro lo rende difficile le possibiltà di valutare se la cura che si sta fornendo
è tanto efficace quanto potrebb’essere e se essa è erogata di una maniera che risponde alle
aspettative legittime degli pazienti.
La concentrazione dell’attenzione sul livello complessivo del sistema sanitario può
diminuire l’attenzione verso altre funzioni importanti dell’ospedale, quali la formazione, la
ricerca ed i suoi importanti ruoli sociali. Questo significa che spesso si devono equilibrare
degli incentivi contradittori e delle sovvenzioni nascoste.
Qui, i politici possono fare molto per assicurarsi che ciascuno di questi ruoli sia
identificato e ricompensato.
In altre parole, la creazione di un sistema ospedaliero moderno e giustamente configurato
richiede uno sforzo coordinato sia da parte di quelli che lavorano all’interno del sistema
ospedaliero che da quelli al di fuori del sistema.
Emerge anche sempre la necessità di tenere conto dei contesti differenti. Ogni paese ha
ereditato un sistema ospedaliero particolare.
Ciascuno pianifica in base a dei livelli differenti delle risorse, non solo finanziari ma
anche sull’eredità dell’investimento di lunga durata nelle facilità, nelle persone e nella
conoscenza. I paesi inoltre devono affrontare delle sfide future differenti, con modelli
differenti della malattia e delle aspettative della popolazione.
Per questi motivi, sarebbe insensato suggerire un modello che potrebbe essere applicato
in ogni circostanza.
I politici devono chiarire il significato preciso, nella loro accezione, del termine
“ospedale”, poiché sotto questa parola sono compresi molti tipi di istituzioni, anche
all’interno di un singolo paese.
11
Dato le molte interpretazioni ed i ruoli cambianti di un ospedale moderno, la discussione
dovrebbe orientarsi sulla gamma di servizi che sono forniti per una determinata
popolazione indoiferentemente del posto in quale sono erogate, all’interno o al di fuori
dell’ospedale. Quindi, ad esempio, piuttosto di guardare alla distribuzione dei reparti di
emergenza, dovremmo esaminare il sistema globale di gestione delle traume, compreso la
cura immediata, l’evacuamento, il trattamento definitivo e la riabilitazione.
Gli avanzamenti tecnici enormi nella cura chirurgica concedono la possibilità di effetuare
più trattamenti nelle facilità ambulatoriali indipendenti di chirurgia.
Dobbiamo anche chiederci se le cure infermieristiche di lunga durata sono fornite il più
bene nelle grandi istituzioni, impersonali o nelle facilità su misura più vicine alla famiglia
dell’individuo.
Gli ospedali sono un prodotto della storia. Gli argomenti che hanno giustificato la loro
posizione e disposizione possono o non possono continuare a applicarsi. Quello che è
siccuro, è che questi argomenti dovrebbero essere rivalutati regolarmente. Ma anche se gli
ospedali correnti sono configurati giustamente, è improbabile da continuare a rimanere così
nel futuro.
All’ora attuale c’è un dibatito su una gamma larga di problemi con delle implicazioni
enormi per gli ospedali nel futuro. Le popolazioni in molti paesi stanno invecchiando, in un
modo che fa i politici ad essere molto preoccupati dalle implicazioni di questo fenomeno
per i costi della sanità.
Sembra molto verosimile che queste implicazioni possono essere più di meno di quanto
anticipate, almeno la dove la cura sociale può sostituire la cura inadeguata e più costosa
dell’ospedale. Invece, il problema principale per gli ospedali è che la gente più anziana avrà
delle patologie multiple che richiedono dei programmi coordinati di cura offerte dalle
squadre pluridisciplinari di professionisti con una larga gamma di specialità.
L’invecchiamento della popolazione è solo un fattore dietro i patterns in cambiamento
delle malattie.I fattori di rischio cambianti, quali il fumo e la dieta,influenzeranno
ugualmente le malattie di quale gli ospedali dovranno occuparsi.
Inoltre, gli ospedali devono anche rispondere a delle aspettative pubbliche in
cambiamento e a degli consumatori più esigenti.
Le tecnologie disponibili agli ospedali inoltre cambieranno, aprendo le nuove possibilità
per la diagnosi ed il trattamento.
Finalmente , gli ospedali dovranno funzionare in degli nuovi contesti politici, che
sempre di più rifletteranno gli sviluppi europei e anche quelli globali. Gli ospedali
dovranno anticipare e rispondere a questi cambiamenti, nello stesso modo che le aziende di
produzione e di servizi monitorano e si adattano ai loro ambienti. Molte delle pressioni che
gli ospedali affronteranno saranno fuori del loro controllo, ma non di tutto.
Attraverso la storia, gli ospedali sono stati co-involti in una lotta evolutiva con gli agenti
infettivi.C’è un pericolo reale che vinceranno la battaglia ma perderanno la guerra. L’uso
12
irregolare degli antibiotici può offrire delle vincite a corto termine, ma è finalmente
insostenibile.
I politici devono guardare il sistema ospedaliero anche globalmente, poiché i diversi
ospedali non possono essere considerati in modo isolato.
Invece, i decidenti del sistema sanitario dovrebbero cominciare dalla prospettiva di una
popolazione specificata, con i bisogni definiti di salute e guardando lo spettro di cure
sanitarie disponibile, sianno esse ospedaliere o communitare.
Creare un’offerta ideale di servizi ospedalieri significa equilibrare l’accesso geografico,
che richiede delle facilità disperse, con l’esigenza di una massa critica delle specialità
collegate, che richiede una certa concentrazione. Si deve anche tenere conto quale elementi
delle cure sanitarie sono forniti fuori dagli ospedali.
Gli progressi nella tecnologia e nelle aspettative in cambiamento significano che sia il
formato ottimale di un ospedale che l’interfaccia fra l’ospedale ed il resto del sistema
sanitario sono in un’interazione reciproca. Per questi motivi, la configurazione dei sistemi
ospedalieri dovrà cambiare.
L’esperienza da diversi paesi indica che questo è più facile una volta intrapreso
all’interno di un meccanismo di assetto territoriale. Per contro, devolvere un alto grado di
autonomia ai diversi ospedali porta a un indebolimento del sistema attuale.
Gli ospedali possono fornire cure di alta qualità e con prontezza se hanno accesso ad una
gamma di input esterni. Questi includono i fondi monetari per l’investimento nelle facilità,
in personale addestrato e nella conoscenza necessaria per fornire la cure efficace.I governi e
quelli che agiscono nel loro nome, hanno una responsabilità di assicurarsi che gli ospedali
hanno accesso a questi input e così li hanno permesso di fornire le cure ottimale.
Ma nello stesso tempo hanno anche una responsabilità di accertarsi che gli ospedali
usano giustamente le risorse.
Questo non dovrebbe coinvolgere l’micro-amministrazione di ogni ospedale, ma richiede
ai politici, in generale, di specificare come gli ospedali dovrebbero essere usati e che cosa
dovrebbero raggiungere e anche controllare i risultati. Questa responsabilità è conosciuta
sotto il nome di “stewardship”
Questi responsabili di un livello generale del sistema sanitario hanno una gamma di
strumenti a loro disposizione.
Le diverse esperienze delle riforme ospedaliere indicano che i decidenti del sistema
sanitario dovrebbero essere coerenti con quello che desiderano realizzare ed accertarsi che
gli incentivi esterni che utlizzano sono allineati con gli incentivi interni utilizzati all’interno
dei diversi ospedali.
Ogni ospedale ha la responsabilità primaria del fornire la cura di qualità.
Il primo punto è fornire le facilità (gli equipaggiamenti) adeguate. Questi dovrebbero
essere sufficiente flessibili per adattarsi alle circostanze inevitabilmente cambianti.
13
L’aumento della chirurgia ambulatoriale richiede pocchi posti letto ma più sale operatorie
e gli progressi delle tecniche di anestesia permettono ad un certo numero di procedure
chirurgiche di essere spostate dalle strutture di degenza ordinaria nelle strutture
ambulatoriale
Gli ospedali dovrebbero anche tenere conto delle vulnerabilità dei loro pazienti, molte di
essi spaventati o confusi e con degli affezioni motori o sensitivi.
Gli ospedali inoltre hanno bisogno del personale adeguatamente addestrato. Anche
questo personale, deve poter adattarsi alle circostanze cambianti.
Tutti gli erogatori di cure sanitarie devono aggiornare regolarmente le loro conioscenze
ed il pubblico sempre di più richiederà che i professionisti del settore medico-sanitario
dimostrano la loro continua competenza di esercizio.
Gli ospedali devono assicurarsi che hanno sistemi operanti per controllare e migliorare la
qualità delle cure.
Questa dovrebbe considerare le prove sull’efficacia degli differenti metodi di cambiare il
comportamento professionale. Il personale dell’ospedale richiede delle apparecchiature per
poter fare i loro lavori. Di nuovo, questo deve essere guardato dalla una prospettiva più
larga del sistema sanitario.Le decisioni devono essere basate su delle prove di efficacia, cio
che richiede la creazione delle agenzie di valutazione delle tecnologie sanitarie che
possono sviluppare e diffusare delle guida di riferimento.
Le decisioni dovrebbero anche tenere conto di che cosa è a disposizione nelle ospedali
vicini per evitare la duplicazione o le lacune nella provisone con cure sanitarieTutti questi
input devono essere riuniti in un intero coerente. Questo sarà più facile se è promosso
nell’ambito di una coltura di appoggio dell’ospedale.
Gli sforzi di migliorare la performance dell’ospedale inoltre sono facilitati dai sistemi che
collegano i miglioramenti nella qualità con quelli per controllare le risorse eccessive, con
degli managers che sono valutati sia per l’erogazione delle cure di alta qualità che per il
raggiungimento degli obiettivi finanziari.
In conclusione, Europa ha degli ospedali, sistemi sanitari, valori e credenze estremamente
vari.
Tuttavia, tre messaggi di base si applicano dappertutto. In primo luogo, gli ospedali
esistono per migliorare la salute della popolazione, un’operazione che compio non soltanto
fornendo la sanità che risponde ai bisogni ed alle aspettative dei loro pazienti, ma anche con
la formazione e la ricerca. In secondo luogo, gli ospedali sono solo un elemento di un
sistema sanitario.
Loro non possono essere considerati isolatamente dalle cure sanitarie o sociale sociale
fornite in altri tipi di strutture .
In terzo luogo, il miglioramento della salute e l’erogazione delle cure adeguate sono una
responsabilità condivisa che coinvolgono sia gli ospedali che i responsabili del sistema
sanitario.
14
3. IL SISTEMA DI SALUTE SVIZZERO
3.1 Generalità
La Svizzera ha una popolazione di 7,2 milioni abitanti con un territorio di 41.2 mila kmq
e una densità di circa 174,5 ab/kmq. I principali indicatori economici presentano valori
tradizionalmente più che buoni: il PIL pro capite è ai prossimi posti al mondo, il tasso di
dissoccupazione (3.9% nel 2005) e d’inflazzione (1,2% nel 2005) sono fra i più bassi nel
mondo, debbito e deficit pubblici sono inferiori alla media europea.
La Confederazione Elvetica ha un’economia di mercato prospera, pacifica e moderna
con un tasso di disoccupazione basso e una forza di lavoro altamente qualificata e un PIL
pro capite più grande di qualsiasi altro delle grande economie del Europa Occidentale.
Negli ultimi anni Svizzera ha addattato le sue pratiche economiche in conformità con quelle
dell’UE per aumentare la sua competitività esterna.
La Svizzera rimane un paradiso siccuro per gli investitori, perché ha preservato il segretto
bancario ed ha mantenuto il valore esterno a lungo-termine del franco.
La composizione della popolazione per classi di età presenta il fenomeno di
invecchiamento tipico di tutti i paesi comparabili per livello di vita; negli ultimi
cinquant’anni il numero di persone anziane è più che raddoppialo e quello degli
ultraottantenni è quadruplicato. Il prolungamento della speranza di vita e il calo delle
nascite suggerisce scenari demografici nei quali il peso percentuale della componente
anziana sull’intera popolazione andrà aumentando anche nei prossimi decenni.
Figura 1
La mappa della Svizzera
Fonte: www.cia.gov
Dal punto di vista istituzionale la Svizzera è una repubblica federale composta da 23
cantoni dei quali 3 sono suddivisi in sottocantoni, per un totale di 26 entità territoriali che
esercitano la loro sovranità in moltissimi settori.
15
A livello nazionale il governo è costituito dal Consiglio Federale composto da sette membri
eletti dall’Assemblea Federale, cioè il Parlamento; uno di essi è di volta in volta eletto
Presidente per un anno e ne è esclusa la rielezione.
Il sistema è bicamerale: una camera, Consiglio nazionale, è formata da 200 membri eletti
ogni quattro anni, l’altra, Consiglio degli Stati, è costituita da 46 membri, eletti 2 per
Cantone indipendentemente dalle dimensioni.
A livello cantonale l’organo di governo è un gruppo che può andare da cinque a nove
membri eletti direttamente, assieme ad una camera cantonale che ha il potere
legislativo.Numerose, circa 29.000, sono le municipalità e le autonomie distrettuali.
Le regole di organizzazione variano a livello cantonale e municipale, dove vengono
determinati molti settori compreso quello delle aliquote fiscali, imposte, ecc.
Rilevanti e diffuse le modalità di democrazia diretta sotto forma di petizioni e
referendum che fanno parte della normalità politico-istituzionale e ai quali si ricorre su
iniziativa volontaria dei cittadini e dei cantoni o, in alcuni casi, in modo obbligatorio.
Come in molti altri paesi le prime leggi in materia di organizzazione sanitaria risalgono
alla fine del 1800 ma è del 1911 la prima legge organica in materia di copertura sanitaria
(tabella 3).
A partire dagli anni ‘60 c’è stato un lungo periodo di discussione e predisposizione di una
generale riforma del sistema sanitario, che però è incorsa per due volte nella bocciatura
referendaria.
1877
Regolazione qualifiche di medico, farmacista, veterinario
1886
Legge Federale sulle malattie epidemiche
1911
Approvazione referendaria della legge sulla assicurazione sanitaria
1964
Predisposizione della riforma sanitaria
1974-1987
Bocciature referendarie della riforma
1994
Approvazione referendaria della nuova riforma sanitaria
1996
Entrata in vigore della legge di riforma (LAMal)
Tabella 3: Date ed eventi significativi per il sistema sanitario in Svizzera.
Solo nel 1994 una nuova legge di riforma è stata approvata dal voto popolare e dal 1°
gennaio 1996 è entrata effettivamente in vigore.
Viene comunemente chiamata LAMal, Legge federale sull’Assicurazione Malattia, ed è
la legge che attualmente regola il sistema sanitario svizzero.
16
Nel 2003 i costi della salute in Svizzera hanno superato la soglia dei 49 miliardi di
franchi, un importo che corrisponde a 11.05% del prodotto interno lordo elvetico. Con una
spesa sanitaria pro capite di 3.275 PPP-$ la Confederazione Svizzera non solo guida la
classifica dei Paesi europei per quanto riguarda l’ammontare delle risorse mediamente
investite nel settore sanitario ma ha pure registrato, nella seconda metà degli anni Novanta,
un trend positivo dei costi della salute che non conosce paragoni nel continente (tra il 1996
ed il 2001 questi sono lievitati complessivamente del 22,0%, a fronte di una crescita del
PIL nominale inferiore al 13,0%).
A questa evidente difficoltà nel gestire la spesa sanitaria e nel tenere sotto controllo la
sua evoluzione, si sovrappone una caratteristica strutturale della sanità elvetica che rende le
conseguenze di un tale rincaro particolarmente gravose in prospettiva sociale. Il
finanziamento del sistema sanitario svizzero è tra i più iniqui in Europa. Adottando la
definizione di equità verticale formulata dalla Banca Mondiale, un sistema sanitario
dovrebbe esser considerato tanto più equo verticalmente, quando più i costi sanitari sono
finanziati in modo proporzionale (o addirittura progressivo) rispetto al reddito dei
cittadini.3 In Svizzera due terzi dei costi della salute sono finanziati in modo indipendente
dal reddito, con il risultato di un onere di spesa insostenibile per una parte considerevole
della popolazione. L’organizzazione della sanità in Svizzera si caratterizza per la sua
particolare complessità, dovuta essenzialmente a due fattori: un modello di assicurazione
malattia unico nel suo genere ed un federalismo esasperato.
Alla luce di questi elementi, non sorprende che alla sanità ed alle riforme
dell’assicurazione malattia sia stato riservato negli ultimi anni (e lo sarà anche in quelli a
venire) un posto di primissimo piano nell’agenda politica nazionale.
3.2 Il modello organizzativo
L’organizzazione sanitaria si basa su un sistema assicurativo obbligatorio. I cittadini
devono sottoscrivere una polizza di copertura sanitaria fornita da una delle compagnie
(casse malattie) autorizzate. Se lo ritengono possono affiancare ad essa una polizza
integrativa volontaria fornita liberamente da una molteplicità di assicurazioni.
L’assicurazione obbligatoria è fortemente regolata dalla legge e vigilata a livello federale
e cantonale. È fissato il pacchetto base di servizi offerti e in certa misura anche il costo del
premio o quanto meno dei vincoli.
Il premio, infatti, non può essere correlato al rischio sanitario del soggetto ma
commisurato alle condizioni complessive nel cantone. Proprio per mantenere relativamente
bassi i premi e non correlati al rischio sanitario individuale, il sistema delle assicurazioni
obbligatorie riceve contributi finanziari a livello federale, anche al fine di attenuare la
struttura dei rischi fra i vari assicuratori.
La figura 2 mostra in sintesi l’asseto istituzionale del sistema sanitario svizzero.
17
Figura 2
Schema istituzionale del sistema sanitario in Svizzera
Per quanto riguarda l’assicurazione obbligatoria i cittadini possono anche scegliere
formule contrattuali che permettono di ridurre il premio: con franchigia, con bonus-malus,
altro.La legge consente inoltre la possibilità di optare per una forma particolare di copertura
che, introducendo vincoli sulla scelta dei fornitori di servizi sanitari, permetta risparmi sui
premi per gli utenti. Queste forme particolari di assicurazione si basano su modelli
cosiddetti di managed care, che mirano ad un controllo maggiore sulla necessità delle cure
e sulla loro reale efficacia in termini di salute. Strutture alla base di tale meccanismo sono
le HMO (Health Maintenence Organization), le PPO (Provider Preferred Organisations) e i
medici di famiglia. Non ci sono ancora dati certi, ma si stima che la li forme organizzative
consentano un risparmio del 15-20% dei costi i e dunque anche dei premi pagati dai
cittadini. La loro diffusione è in crescita a partire dall’introduzione di LAMal ma la quota
di popolazione che vi fa riferimento è ancora contenuta, circa il 7%.
Tutto ciò porta ad un’ulteriore considerazione: un aspetto significativo di LAMal è
la possibilità per gli utenti di cambiare assicuratore liberamente. Questo fatto è stato
introdotto al fine di creare maggiore competizione all’interno del sistema di assicurazione
obbligatoria che altrimenti rischierebbe di essere eccessivamente rigido per i vincoli
imposti dall’eliminazione del rischio sanitario individuale e dalla standardizzazione dei
pacchetti base offerti, penalizzando così l’efficienza del sistema. In effetti i primi anni di
esperienza di questo modello organizzativo hanno fornito risultati inferiori alle attese per
quanto riguarda il cambiamento di assicuratore. I cambiamenti vengono ritenuti poco
numerosi e la relativamente scarsa mobilità degli utenti sulla scelta della compagnia è
18
indicata come una delle cause del permanere di differenze abbastanza significative nel
valore dei premi fra cantoni e all’interno di ciascun cantone.
Ma certamente la causa principale delle differenze fra cantoni è dovuta al fatto che il
sistema sanitario svizzero è nei fatti costituito da 26 sotto sistemi che, in un unico quadro di
riferimento, sono regolati diversamente in ciascun cantone.
Il sistema sanitario svizzero presenta dunque le seguenti principali caratteristiche:
¾ sistema assicurativo obbligatorio;
¾ molteplicità di compagnie assicurative private e pubbliche;
¾ pacchetto di base sostanzialmente uguale, non commisurato al rischio
sanitario individuale, ma su base cantonale;
¾ possibilità di assicurazioni integrative volontarie;
¾ contributi pubblici (federali, cantonali e municipali) per mantenere i valori
dei premi dell’assicurazione obbligatoria entro valori fissati per legge e
sussidi finalizzati alle persone bisognose;
¾ libertà di scelta e di cambiare assicuratore;
¾ libertà di scelta del fornitore di servizi sanitari (medico, ospedale, ...);
¾ gestione delle strutture ospedaliere a livello cantonale e di altre strutture a
livello municipale
¾ offerta di servizi sanitari residenziali da parte di strutture ospedaliere e case
anziani sia pubbliche che private, finanziate ancora (nella maggior parte dei
casi) tramite il sistema della diaria;
¾ servizi sanitari ambulatoriali prestati da medici liberi professionisti retribuiti
secondo uno schema di pagamento all’atto;
¾ tariffe per le prestazioni regolate e definite in base a negoziazioni tra
fornitori di servizi, assicuratori malattia e Stato;
¾ È previsto il sistema del terzo garante (l’assicurato è il debitore della
rimunerazione del fornitore delle prestazioni e si fa rimoborsare
dall’assicuratore), senza nel caso in quale essistono altri tipi di convenzioni
tra l’assicuratore e il fornitore delle prestazioni (terzo pagante: l’assicuratore
è il debitore).
3.3 Il modello di finanziamento e la ripartizione dei compiti tra Confederazione e
cantoni
Rispetto alla maggioranza dei paesi europei, nei quali la partecipazione finanziaria
dello Stato ai costi della salute è notevole, il sistema svizzero si contraddistingue per un
finanziamento pubblico piuttosto limitato. Nel 2003 solo 28.1 % della spesa sanitaria totale
risultava coperto mediante la fiscalità generale. Il resto della spesa era sostenuto
finanziariamente: nella misura del 26.8% dai premi dell’assicurazione malattia obbligatoria
(con premi indipendenti dal reddito e dal rischio), del 6.2% da contributi ad altre
assicurazioni sociali (nella forma di trattenute sullo stipendio, proporzionali al reddito) e
del 38.9% direttamente dai cittadini (partecipazione ai costi e franchigia sulle fatture
19
coperte dall’assicurazione obbligatoria, premi per assicurazioni integrative private e
prestazioni non coperte dalle assicurazioni).
Mio SFr
In %
Finanziamento pubblico diretto (in
particolare contributo di Cantoni e
Comuni agli ospedali pubblici
8949.1
17.9%
Sussidi ai premi dell’assicurazione
malattia di cittadini in condizioni
economiche modeste
2961.1
5.9%
Sussidi statali ad altre assicurazioni
sociali
2112.7
4.2%
14022.9
28.1%
Assicurazione infortuni (LAINF)
1512.5
3.0%
Altre assicurazioni sociali (AVS, AI,
AM)
1603.8
3.2%
TOTALE DELLA SPESA
SANITARIA FINANZIATA PER IL
TRAMITE DI PREMI
PROPORZIONALI AL REDDITO
3116.3
6.2%
13343.1
26.8%
Premi delle assicurazioni integrative
private
4477.9
9.0%
Partecipazione ai costi di prestazioni
assicurate
2627.5
5.3%
11808.2
23.7%
484.2
1.0%
32740.9
65.6%
TOTALE DELLA SPESA
SANITARIA FINANZIATA PER IL
TRAMITE DELLA FISCALITÀ
GENERALE
Premi dell’ assicurazione malattia
obbligatoria
Spese out-of-pocket
Altri finanziamenti privati
TOTALE DELLA SPESA
SANITARIA FINANZIATA IN
MODO INDEPENDENTE DAL
REDDITO
Spesa sanitaria totale
49880.6
100%
Tabella 4: Composizione del finanziamento del sistema sanitario svizzero (2003)
Fonte: BFS, 2005, Kosten und Finanzierung des Gesundheitswesens
20
Figura 3 I flussi finanziari nel sistema sanitario svizzero
Fonte: UFS, 2005
Questa particolare modalità di finanziamento dei costi sanitari ha due principali
conseguenze:
1. Il sistema sanitario svizzero attribuisce scarsa rilevanza al principio dell’equità nel
finanziamento. Infatti, un sistema sanitario è tanto più equo, quanto maggiore è la parte dei
costi sanitari finanziata in modo progressivo o perlomeno proporzionale al reddito. Il fatto
che i premi dell’assicurazione malattia obbligatoria siano indipendenti dal reddito e che i
cittadini debbano finanziare direttamente (o attraverso assicurazioni private) il 38.9% della
spesa, ha come conseguenza un finanziamento del sistema sanitario fortemente regressivo,
con pesanti ripercussioni soprattutto per il ceto medio che non beneficia dei sussidi per il
pagamento dei premi assicurativi;
2. La presenza di una molteplicità di enti finanziatori, così come la partecipazione dei
tre livelli di governo alla spesa sanitaria pubblica, non solo rende assai intricato e
complesso il modello di finanziamento elvetico, ma finisce con l’inibire la capacità del
sistema di esercitare un controllo efficace sulla spesa.
La Svizzera sembra in altre parole sperimentare, con particolare intensità, quelle linee
generali di tendenza che Banting (2002) ha rilevato in uno studio comparato condotto su
alcuni Stati federali.
Se da un lato il federalismo ha consentito ai governi federali di mantenere ad un livello
inferiore a quello degli Stati centrali la percentuale di spesa sanitaria finanziata per il
21
tramite della fiscalità generale, d’altro canto gli Stati federali hanno assistito negli anni ‘80
e ‘90 ad una crescita del rapporto tra spesa sanitaria e PIL statisticamente superiore alla
media. Secondo Banting una delle spiegazioni plausibili di questo risultato è legata al
fenomeno del costshifting, la cui probabilità è tanto più elevata quanto più è alto il numero
degli enti finanziatori.
In seguito all’opportunità di trasferire costi su altri enti anziché razionalizzare la
spesasanitaria globale, un sistema sanitario caratterizzato dall’intervento di numerosi enti
finanziatori sembrerebbe destinato a sviluppare una minor capacità di controllo e di
gestione della spesa sanitaria (sia pubblica che complessiva). Questa ipotesi appare
pienamente confermata dall’esperienza della Svizzera, nazione in cui è lecito parlare di
vera e propria esplosione della spesa sanitaria e sono assai frequenti i tentativi di
trasferimento di oneri non solo tra i tre livelli di governo ma anche tra i poteri pubblici e
l’assicurazione malattia obbligatoria.
Per quanto concerne l’equità di finanziamento, occorre infine rilevare che solo un terzo
dei finanziamenti totali viene raccolto in Svizzera in modo dipendente dal reddito. I restanti
due terzi del finanziamento non dipendono dalla capacità di pagare dei cittadini.
I cantoni finanziano oltre il 55 percento della spesa pubblica in sanità. Inoltre, la quotaparte dei comuni alla spesa sanitaria pubblica ha registrato negli ultimi 30 anni una
progressione quasi costante, passando dal 17,3% del 1970 al 33,5% del 2000. Al contrario,
la dinamica temporale della partecipazione finanziaria della Confederazione, che contempla
pochissimi finanziamenti diretti e soprattutto un sostegno finanziario all’assicurazione
malattia (dal 1996 nella forma del sussidio ai premi per i cittadini meno abbienti), ha
evidenziato in termini percentuali un’importante flessione, passando dal 18.3% del 1970 al
10.6% del 2000.
Benché in termini finanziari la presenza dello Stato nella sanità elvetica non possa
essere considerata come particolarmente forte, essa è di certo maggiore in termini di
regolamentazione delle attività. Per quanto concerne la ripartizione dei compiti, dal profilo
giuridico i cantoni hanno il potere di legiferare in materia sanitaria su tutti i campi, fatta
eccezione per i pochi argomenti la cui competenza viene conferita esplicitamente alla
Confederazione.
In quasi tutti i cantoni sono state elaborate una legge sanitaria cantonale e delle
normative che regolano l’applicazione del diritto federale in materia sanitaria. Come
stabilito dalla Costituzione, ciascun Cantone ha la facoltà di decidere in modo indipendente
la pianificazione delle strutture sanitarie (in particolare ospedali e case per anziani), quali
competenze delegare ai comuni e come provvedere alla formazione degli operatori.
L’autonomia organizzativa concessa ai cantoni ha determinato una forte eterogeneità,
sia nell’offerta di prestazioni sanitarie, sia nelle modalità e nei livelli di finanziamento,
finendo per sollevare rilevanti problematiche di equità sociale e territoriale.
Una decentralizzazione così marcata sia del finanziamento sia dell’offerta di servizi
sanitari non ha termine di paragone in altri paesi ad impostazione federale come il Canada e
la Germania, dove il governo centrale assume comunque un ruolo più attivo nel
finanziamento della sanità. Inoltre, essendo le dimensioni dei governi regionali di questi
22
paesi molto più grandi rispetto alle dimensioni dei cantoni svizzeri, le differenze regionali
sono tendenzialmente più attenuate ed i problemi relativi alla presenza di mini-sistemi di
gran lunga inferiori.
3.4 Managed competition tra fornitori di servizi
Punto cruciale del sistema sanitario elvetico è il ruolo attribuito alla concorrenza tra
casse malati quale fattore incentivante l’efficienza e capace di stimolare un certo livello di
competizione tra i fornitori di servizi.
Se in passato (nell’ambito della LAMI) la concorrenza tra assicuratori malattia era
soprattutto legata alla differenziazione delle coperture offerte dalle varie casse malati, con
la riforma del 1996 e l’introduzione dell’obbligo di assicurarsi il legislatore ha optato per
l’adozione di una copertura omogenea (attraverso la definizione di un pacchetto
standardizzato di prestazioni), nella speranza di aumentare la trasparenza del mercato e,
agevolando il libero passaggio degli assicurati, di contribuire ad accrescere la concorrenza
di prezzo fra le casse malati.
Ogni assicuratore è in sostanza tenuto ad offrire, indistintamente a tutti i cittadini
adulti di una determinata regione o cantone, la copertura standard in cambio di un premio
uguale per tutti. Per rendere meno penalizzante per le casse malati la composizione storica
del proprio collettivo di assicurati e al fine di dissuadere da strategie di selezione dei rischi
(cream skimming) nel 1993 il governo federale, con un decreto federale urgente, ha istituito
un fondo di compensazione che contribuisce (attraverso un sistema di versamenti e prelievi
per classi di età e di sesso) a livellare la struttura dei rischi fra i vari assicuratori.
Alla standardizzazione della copertura obbligatoria il legislatore ha quindi
affiancato la possibilità di sperimentare nuove forme assicurative, legate a modelli di
managed care, con persone disposte ad acquistarle, su base volontaria, in cambio di una
riduzione del premio base.
Attraverso la promozione di contratti esclusivi o con gruppi selezionati di fornitori,
le casse malati avrebbero dovuto dar vita ad un sistema di managed competition tra gli
operatori sanitari18 e, grazie alla maggior attenzione di questi ultimi per l’appropriatezza
delle prestazioni erogate (rapporto costi-benefici), aumentare la propria fetta di mercato
assicurativo in virtù di un premio medio inferiore.
E’ importante sottolineare come la concorrenza fra casse malati non abbia sortito
finora gli effetti sperati. In primo luogo si è assistito, sul fronte delle casse malati, ad un
processo di concentrazione (attraverso politiche di fusione e acquisizione) che dal 1994 al
2000 ha causato un quasi dimezzamento del numero degli assicuratori, passato da 178 a
101.
In secondo luogo, a distanza di 7 anni dall’introduzione della LAMal, continuano a
sussistere forti differenze di premio all’interno di uno stesso cantone, a fronte di un
prodotto assicurativo del tutto omogeneo. Se prendiamo ad esempio il Canton Zurigo, nel
2002 il premio per l’assicurazione obbligatoria variava da un minimo leggermente inferiore
ai 135 euro al mese ad un massimo di 265, con un valore medio di 169 euro.
23
Il risultato non è a nostro parere sorprendente. La concorrenza di mercato, per
funzionare correttamente, ha bisogno che i cittadini siano bene informati sulle offerte
presenti sul mercato e che il cambiamento di compagnia assicurativa non comporti costi di
transazione elevati.
La persistenza di grandi differenze di premio all’interno dei singoli cantoni a fronte
dell’identica copertura assicurativa sta tuttavia ad indicare che i costi di informazione ed i
costi di transazione, sono tutt’altro che trascurabili. Da notare, che molti assicurati sono
infatti rimasti fedeli alla propria cassa malati benché essa, per la medesima copertura,
richiedesse un premio del 30-40% superiore al valore medio.La mancata concorrenza di
prezzo fra le casse malati ha sicuramente ostacolato la diffusione capillare dei prodotti
assicurativi alternativi legati ai modelli di managed care. Nel 1999 solo un cittadino su 14
aveva effettivamente acquistato uno di questi prodotti, determinando effetti quasi
impercettibili sul piano della concorrenza tra i fornitori diservizi.
3.5 Devoluzione di competenze dai cantoni alla Confederazione
L’introduzione della LAMal nel 1996 segna, nel sistema sanitario svizzero, una
svolta nodale, non solo per il fatto di rappresentare la prima vera riforma sul piano federale
dopo un immobilismo durato oltre 80 anni, ma anche per alcune sue implicazioni sulla
ripartizione delle competenze tra cantoni e Confederazione in campo sanitario. Pur
lasciando formalmente ai cantoni il compito di assicurare alla rispettiva popolazione
l’accesso a prestazioni sanitarie di buona qualità, la LAMal determina uno spostamento
degli equilibri di potere nel campo della regolazione dei servizi sanitari dai cantoni alla
Confederazione.
E’ solo dal 1996 che l’assicurazione malattia diventa obbligatoria sul piano federale
ed è solo con la LAMal che viene definito un pacchetto di prestazioni di base garantito a
tutta la popolazione svizzera. Questa riforma significa di fatto l’istituzionalizzazione di un
servizio pubblico su scala nazionale, dal momento che le prestazioni sanitarie minime, per
le quali è dato accesso universale a tutti i cittadini, non possono più essere stabilite per
decisione dei singoli governi cantonali.
Inoltre, la LAMal rende più omogeneo a livello nazionale il contributo che i cantoni
sono tenuti a versare per le degenze ospedaliere negli ospedali pubblici, impone una
maggiore internalizzazione degli spillovers positivi (mediante l’obbligo dei cantoni di
contribuire finanziariamente alle degenze dei propri cittadini in istituti fuori cantone) e
vincola il versamento dei sussidi federali per la riduzione dei premi di cassa malati ad una
partecipazione finanziaria proporzionale da parte dell’erario cantonale.
Infine, il governo federale ottiene con la LAMal e con la prima revisione di
quest’ultima, entrata in vigore nel 2001, una serie di nuovi poteri in materia di
contenimento dei costi della salute, in particolare una maggiore possibilità di intervento
sulla capacità produttiva in esubero esistente nei cantoni20 e la responsabilità di promuovere
strutture tariffali a valenza nazionale in sostituzione di quelle a valenza cantonale.
Benché i cantoni mantengano una forte autonomia nella programmazione
dell’offerta sanitaria (capacità produttiva, mix pubblico-privato) e siano loro responsabili di
24
sussidiare i servizi sanitari residenziali (ospedali acuti pubblici e di interesse pubblico, case
anziani), il governo centrale ha assunto un ruolo più attivo rispetto al passato, in particolare
nel modificare i contenuti del pacchetto di prestazioni sanitarie garantito a tutta la
popolazione e nel regolamentare e controllare l’attività delle casse malati.
La LaMal ha finito per trasformare in modo significativo la ripartizione delle
competenze tra Confederazione e cantoni, senza però condurre ad una modifica della
Costituzione e ad un ripensamento del finanziamento pubblico. Questo è sicuramente un
punto debole della nuova normativa, poichè un rafforzamento delle competenze della
Confederazione dovrebbe essere accompagnato da una modifica costituzionale e soprattutto
da un maggior impegno finanziario da parte di quest’ultima.
3.6 Conseguenze del federalismo sull’organizzazione della sanità in Svizzera
La decentralizzazione delle competenze e della spesa e la forte autonomia dei 26
subsistemi sanitari cantonali ha determinato una serie di significative differenze
intercantonali, sia sotto il profilo del finanziamento pubblico e della regolamentazione
adottata, sia a livello di capacità produttiva.Una prima grande disparità fra i cantoni è
riscontrabile a livello di spesa sanitaria pubblica pro capite. Quest’ultima è ottenuta
addizionando due componenti fondamentali: (a) i finanziamenti diretti che cantoni e
comuni si assumono per l’approvvigionamento sanitario della propria popolazione (in
particolare i sussidi agli ospedali pubblici e a quelli privati d’interesse pubblico, la
partecipazione alle ospedalizzazioni fuori cantone, i sussidi alle case anziani e ai servizi di
assistenza e cura a domicilio) e (b) i trasferimenti ai cittadini meno abbienti quale sussidio
al pagamento dei premi dell’assicurazione malattia (è importante segnalare che ogni
cantone ha la facoltà di definire il proprio modello per l’attribuzione dei sussidi e,
all’interno di un certo margine di manovra sancito dalla Confederazione, stabilire quanto
denaro pubblico destinare a questa forma di aiuto ai meno abbienti).
Figura 4 Spesa sanitaria pubblica pro capite e spesa al carico dell’assicurazione
obbligatoria nei vari cantoni (2000)
Nel 2000 la spesa sanitaria pubblica pro capite variava dai 278 euro per cittadino di
Appenzello Interno (AI) ai 1440 euro di Ginevra (GE).
25
E’ importante ricordare che questo indicatore (i finanziamenti che cantone e comuni
hanno versato per la sanità) rappresenta solo una parte della spesa per le cure sanitarie di
base, alla quale occorre aggiungere la spesa a carico dell’assicurazione obbligatoria,
finanziata mediante premi assicurativi indipendenti dal reddito.
Le forti differenze riscontrate nella spesa sanitaria pubblica si ripresentano, come
evidenziato dalla figura 4, anche a livello di spesa sostenuta dall’assicurazione malattia
obbligatoria. Addizionando le due voci di spesa otteniamo la spesa sanitaria socializzata
che nell’anno 2000 variava da un massimo di 3290 euro pro capite del canton Basilea Città
(BS) ad un minimo di soli 910 euro nel canton Appenzello interno.
Se invece di considerare il lato della spesa a carico dell’assicurazione malattia
consideriamo il finanziamento di quest’ultima (il livello dei premi), ecco che in figura 3
possiamo constatare quanto ampie siano le differenze fra cantoni e nel contempo quelle
all’interno di ogni singolo cantone (ricordiamo che la stessa copertura di base è offerta da
più casse malati, ciascuna delle quali calcola il proprio premio su base cantonale).
Dal grafico (box-plot) si evince, per ogni cantone, il valore mediano, il premio
massimo e minimo e la concentrazione della distribuzione dei premi pagati dal 50% della
popolazione cantonale (il rettangolo del box-plot indica la dispersione tra il primo ed il
terzo quartileIl premio più alto in assoluto è stato pagato nel Canton Ginevra (Ge), quello
più basso è stato versato in Vallese (VS).
Figura 5
Differenze intercantonali e infracantonali del premio per adulti
Combinando questi primi due indicatori possiamo ottenere interessanti indicazioni
in merito alla percentuale di spesa sanitaria socializzata finanziata attraverso il ricorso alla
fiscalità generale, piuttosto che mediante premi indipendenti dal reddito. La percentuale più
elevata viene riscontrata a Ginevra (con il 46%), quella più bassa a Turgovia (TG), dove
solo il 26% della spesa sanitaria socializzata è finanziata attraverso le entrate fiscali.
Un indicatore ancora più accurato del grado di equità di finanziamento e dunque del
peso economico che il premio di cassa malati riveste per il ceto medio lo otteniamo
26
considerando la soglia degli aventi diritto al sussidio ai premi dell’assicurazione
obbligatoria in relazione al premio medio cantonale. Nel caso di persone coniugate senza
figli, nel 2000 questa soglia variava dai 23’000 euro di reddito imponibile del Canton
Ticino (TI) ai 54’240 euro di Basilea Campagna (BL). Molto ampie sono le differenze tra i
cantoni anche sul piano della capacità produttiva in campo sanitario. Consideriamo
dapprima la densità di letti acuti (tabella 5). Rispetto alla media nazionale di 4.5 letti acuti
ogni 1000 abitanti, vi sono infatti 3 cantoni che superano di oltre il 35% questa media
[Ticino: 6.4 letti; Appenzello interno: 7.3 letti e Basilea Città (BS): 8.1 letti], mentre 4
cantoni hanno una densità inferiore di oltre il 35% il valore nazionale [Zugo (ZG), Svitto
(SZ) e Turgovia (TG): 2.9 letti; Nidvaldo (NW): 2.5 letti. Sul fronte della densità degli
studi medici le disparità sono addirittura colossali. Si passa infatti dagli oltre 30 studi
medici per 10’000 abitanti di Basilea Città e Ginevra, ai 10-11 studi medici ogni 10’000
abitanti di Obvaldo¨(OW), Nidvaldo, Appenzello Interno e Svitto, mentre la media
nazionale si assesta su un valore di 19.3. In Svizzera tutti i professionisti che dispongono
della facoltà di esercitare come medico indipendente hanno il diritto di fatturare le proprie
prestazioni a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria22, secondo uno schema di
pagamento all’atto (a prezzi fissati, su base cantonale, in uno specifico tariffario delle
prestazioni mediche). Questa situazione determina un contesto particolarmente favorevole a
fenomeni di induzione della domanda da parte dell’offerta.
Cantone
Densità posti
letto acuti per
1000 abitanti
Densità di studi
medici ogni
10000 abitanti
Cantone
Densità posti
letto acuti per
1000 abitanti
Densità di
studi medici
ogni 10000
abitanti
Argovia (AG)
4,2
13,9
Nidvaldo (NW)
2,5
10,6
Appenzello interno (AI)
7,3
11,0
Obvaldo (OW)
3,5
9,9
Appenzello esterno (AR)
3,2
15,2
San Gallo (SG)
3,8
15,3
Berna (BE)
4,7
19,8
Sciaffusa (SH)
3,6
18,7
Basilea Campagna (BL)
3,6
18,6
Soletta (SO)
4,1
15,3
Basilea Città (BS)
8,1
35,7
Svitto (SZ)
2,9
11,5
Friborgo (FR)
4,0
14,2
Turgovia (TG)
2,9
12,6
Ginevra (GE)
4,5
32,2
Ticino (TI)
6,4
18,8
Glarona (GL)
3,6
12,5
Uri (UR)
4,9
13,0
Grigioni (GR)
4,6
16,6
Vaud (VD)
5,3
23,8
Giura (JU)
4,7
14,9
Vallese (VS)
4,1
16,8
Lucerna (LU)
3,8
14,1
Zugo (VS)
2,9
16,5
Neuchâtel (NE)
4,3
20,1
Zurigo (ZH)
4,6
21,9
Media svizzera
4,5
19,3
Tabella 5: Densità di letti acuti ogni 1000 abitanti e densità di studi medici ogni
10’000 abitanti (anno 2000) (Fonte: UFS, Informations sur le projet “Statistiques des
établissements de santé (soins intra-muros), StatSanté 1/2002, 29 e Bollettino dei
medici svizzeri, 2001; 82: Nr 21)
27
Queste disparità nell’offerta di servizi sanitari a livello cantonale sono riscontrabili
pure nella diffusione di nuove forme assicurative e di modelli di managed care che tendono
a ridurre la libertà di scelta del fornitore di prestazioni sanitarie.
Come illustrato nella figura 4, nei cantoni latini e a Basilea Città, dove esiste un
esubero di capacità produttiva ospedaliera e un numero elevato di fornitori di prestazione,
gli assicurati sono stati meno propensi ad accettare questi modelli assicurativi, rispetto agli
assicurati dei cantoni della Svizzera orientale caratterizzati da una bassa densità di medici e
di posti letto.
Figura 6 Percentuale della popolazione che ha scelto forme di managed care
Un ulteriore motivo di eterogeneità fra i cantoni è la frequenza con cui ricorrono le
varie forme istituzionali nel settore ospedaliero. Entro i confini territoriali di ogni cantone è
stato riprodotto nella figura 5 un grafico a torta. La superficie della torta corrisponde al
numero complessivo degli istituti ospedalieri operanti nel rispettivo cantone, mentre la
ripartizione della stessa in 2 spicchi rispecchia il peso relativo di ospedali pubblici e
cliniche private sussidiate rispetto agli istituti privati non sussidiati.
Il mix pubblico-privato ha un’importante ripercussione sulla composizione del
finanziamento delle cure LAMal. Quanto più alta è la percentuale di letti privati in un
cantone, tanto maggiore risulta essere la parte di finanziamento necessariamente coperta
attraverso i premi dell’assicurazione malattia (che ricordiamo sono indipendenti dal reddito
dei cittadini). Ne consegue di riflesso una riduzione dell’apporto finanziario del cantone il
quale, essendo tenuto a sussidiare solo i letti degli ospedali pubblici e di interesse pubblico,
può così ridurre i proventi della fiscalità generale (questi ultimi raccolti in modo
progressivo rispetto al reddito dei contribuenti).
Una quota più alta di letti privati implica dunque, ceteris paribus, una minore equità
di finanziamento. Peculiare appare in questo senso la situazione ospedaliera dei cantoni
Ticino, Turgovia, Ginevra e Appenzello Esterno, contraddistinta da una netta prevalenza di
istituti ospedalieri privati non sussidiati.
28
Figura 7 Rapporto tra numero di ospedali acuti pubblici o privati sussidiati e
cliniche private nei vari cantoni (anno 2000)
Quelli appena presentati sono tutti indicatori relativi alla spesa, al livello e alle
modalità di organizzazione dell’attività sanitaria nei vari cantoni. A questa analisi fa
evidentemente difetto la dimensione dell’efficacia (indicatori di outcome), che ci
consentirebbe di determinare se a livelli tanto diversi di spesa e di attività siano associate
condizioni di salute e un grado di soddisfazione da parte della popolazione
proporzionalmente differenti. Pur considerando le difficoltà esistenti nel misurare
l’efficacia di un sistema sanitario, è possibile concludere, sulla base di alcuni semplici
indicatori quali il tasso di mortalità sensibile all’intervento sanitario, il grado di
soddisfazione della popolazione nei confronti del sistema sanitario cantonale o la
percezione soggettiva di razionamento (quale indicatore di liste d’attesa, praticamente
inesistenti in tutti i cantoni) 23, che attualmente a livello svizzero non vi siano significative
differenze di efficacia. Questo dato sottolinea pertanto le forti diversità esistenti nella
performance dei singoli cantoni in termini di rapporto costi-efficacia. Infatti, a parità di
efficacia, la spesa pro capite per la sanità è molto più alta in alcuni cantoni rispetto ad altri.
Come avremo modo di precisare più avanti, le importanti differenze cantonali nella
spesa pro capite potrebbero in parte essere causate dalla presenza di una capacità produttiva
in esubero (elevata densità di studi medici e di letti ospedalieri) e di conseguenza essere la
conseguenza di una domanda indotta dall’offerta.
Concludendo, il sistema sanitario svizzero sembra garantire a tutti i cittadini un
soddisfacente livello di equità di accesso ai servizi sanitari, mentre per quanto concerne il
finanziamento del sistema si riscontra un basso livello di equità sia a livello individuale che
territoriale.
In conclusione, riguardo il federalismo fiscale nel sistema sanitario svizzero,può
essere interessante osservare quanto segue: da un punto di vista scientifico, è molto
importante analizzare gli effetti economici del federalismo in sanità tenendo presenti le
caratteristiche del sistema sanitario di riferimento, per evitare di confondere gli effetti
29
dovuti alla presenza di un sistema federale con quelli determinati dal modello sanitario
adottato in un certo contesto.
Ad esempio, le forti differenze riscontrate nella spesa sanitaria pubblica pro capite
dei cantoni svizzeri sono da imputare sia all’organizzazione del sistema sanitario in
generale, sia al decentramento delle competenze in materia sanitaria; la decentralizzazione
dell’organizzazione e della produzione di servizi sanitari ha il vantaggio d’adattare l’offerta
alle esigenze e alle specificità della popolazione locale.
Il grado di decentramento dipende comunque molto dalla presenza di economie di
scala, di effetti di traboccamento e da problemi di coordinamento delle politiche sanitarie.
Da questo punto di vista la dimensione media dei cantoni svizzeri sembra essere troppo
piccola per poter organizzare e gestire in modo efficace ed efficiente l’offerta sanitaria.
A questo proposito vale la pena ricordare che in alcuni Stati federali quali la
Germania o il Canada sono gli enti sub-centrali a svolgere un ruolo molto attivo in campo
sanitario, ma si tratta di giurisdizioni con una popolazione di circa 5 milioni, praticamente
la dimensione dell’intera Svizzera; in Svizzera, la combinazione di un sistema di
federalismo fiscale con un modello di organizzazione della sanità basata su un sistema
assicurativo di tipo privato ha determinato un basso grado di equità nel finanziamento
dell’assistenza sanitaria sia a livello individuale che territoriale e 26 piccoli sistemi sanitari
cantonali molto eterogenei; come suggerito dall’analisi di Banting e Corbett (2002), in tutti
gli stati federali, compresi quelli che hanno operato una forte decentralizzazione delle
competenze in materia sanitaria ai poteri locali e/o che non hanno istituito significativi
flussi perequativi tra le regioni, si denota l’adozione di soluzioni uniformi sotto il profilo
dell’accesso alle cure, dell’offerta sanitaria e dei livelli di spesa sanitaria pro capite.
A questo proposito la Svizzera sembra rappresentare, fra gli stati federali, un caso
sui generis, soprattutto in considerazione delle enormi disparità esistenti fra i singoli
cantoni dal punto di vista della spesa sanitaria socializzata e del livello di capacità
produttiva.
Con l’adozione della nuova normativa federale in materia sanitaria (LAMal) nel
1996, anche la Svizzera ha avvertito la necessità di assicurare a tutti i suoi cittadini,
indipendentemente dal cantone di residenza, l’accesso alle medesime prestazioni sanitarie
di base; in particolare il legislatore ha introdotto l’obbligo, per tutti i residenti (svizzeri e
non), di stipulare un contratto standard di assicurazione malattia che dà diritto ad un
catalogo di prestazioni sanitarie ben definito.
Il risultato, evidenziato da Crivelli, Filippini e Mosca (2003), che i livelli di spesa
sanitaria socializzata non sono influenzati in modo statisticamente significativo dal
benessere cantonale attesta il raggiungimento di questo traguardo e la garanzia di una
sostanziale equità di accesso alle cure ai cittadini, indipendentemente dal cantone di
residenza; l’insorgere di dinamiche di cost shifting fra i diversi livelli di governo e di
problemi di coordinamento delle singole politiche cantonali rende difficile l’introduzione a
livello globale di politiche di contenimento della spesa sanitaria.
Tra il 1990 ed il 2000 la percentuale dei costi della salute rispetto al PIL è lievitata
in Svizzera dall’8.1% al 10.7%, mettendo a nudo le enormi difficoltà incontrate dal sistema
politico elvetico nell’adottare misure di contenimento dei costi veramente incisive.
Molti cantoni sembrano soffrire di un problema di cost-effectiveness, nel senso che
per assicurare gli stessi livelli di assistenza sanitaria di fatto debbono ricorrere ad una spesa
30
superiore. Le cause del problema vanno ricercate principalmente nelle difficoltà di
controllo dell’offerta in un sistema assicurativo di tipo privato, che fino ad oggi ha
rinunciato ad introdurre restrizioni al numero dei fornitori di prestazione e che continua ad
operare con modelli di remunerazione dei servizi sanitari che tendenzialmente incentivano
l’espansione continua dell’attività medico-sanitaria.
3.7 Progetti di riforma attualmente in discussione e le principale tendenze del sistema
Nel dicembre 2003, dopo due anni di accesi dibattiti, il parlamento svizzero ha respinto
il progetto di modifica della legge federale sull’assicurazione malattia denominato “seconda
revisione della LAMal”. Due sono le chiavi di lettura possibili per questa battuta d’arresto
nel processo di riforma del sistema sanitario:
- il fallimento del progetto è stato causato dall’eterogeneità e dal numero elevato
degli argomenti affrontati, che hanno finito con lo scontentare, su almeno singoli
aspetti, tutte le correnti politiche rappresentate in parlamento ed hanno creato le
premesse per una coalizione trasversale capace di bloccare l’intera revisione della
legge;
- il fallimento è dovuto ad un accorto calcolo politico, che ha abilmente tenuto conto
del ruolo giocato in Svizzera dalla democrazia diretta (in particolare dal diritto di
referendum) ed ha anticipato il rischio che il responso popolare potesse ritardare di
alcuni anni l’intero processo di riforma. Il diritto di referendum, analogo ad un
diritto di veto, ha infatti un effetto sospensivo sulle modifiche di legge emanate dal
Parlamento o dal Governo, le quali potranno entrare in vigore solo dopo votazione
popolare. Per questo motivo esso è considerato un freno nelle mani del popolo.
Siccome almeno una delle riforme contemplate dalla seconda revisione della
LAMal era fortemente osteggiata, all’orizzonte si prospettava comunque la
bocciatura dell’intero disegno di legge, con due aggravanti: la decisione di
respingere la riforma sarebbe giunta solo alla fine del 2004 ed avrebbe comportato
la necessità di iniziare da capo l’iter legislativo con un nuovo disegno di legge,
rimandando ogni riforma di parecchi anni.
Il governo federale, analizzando questo risultato, è giunto alla conclusione che l’esito
negativo della votazione parlamentare non rimettesse in questione gli indirizzi strategici
della riforma, ma necessitasse piuttosto di un cambiamento nell’approccio e nelle modalità
di decisione. La novità principale del progetto presentato nella primavera 200420 consiste
nell’unbundling.
Gli aspetti principali della seconda revisione della LAMal vengono in altre parole
riproposti, con modifiche minori, ma anziché essere integrati in un unico disegno di legge
sono ora suddivisi in 6 pacchetti legislativi distinti, che dovranno essere approvati
singolarmente dal parlamento e su ciascuno dei quali potrà essere eventualmente lanciato
un referendum.
Lo scorporo dei singoli progetti di riforma ha il vantaggio di costringere il parlamento a
trovare un consenso politico e sociale sui dossier più problematici, pena la loro bocciatura
in sede parlamentare o di referendum. Se da un lato la trattazione separata dei dossier può
31
essere favorevole al mantenimento dello status quo (dal momento che i gruppi penalizzati
da una particolare misura non possono essere indennizzati tramite un’altro intervento
legislativo che li favorisce e la cui entrata in vigore è associata all’approvazione dell’intero
pacchetto), d’altro canto essa comporta un sicuro vantaggio dal punto di vista della
trasparenza democratica e della ricerca di consenso politico e sociale.Dai 6 messaggi di
legge presentati dal governo si possono enucleare 2 punti principali, che riassumono gli
orientamenti del processo di riforma del sistema sanitario svizzero.
3.7.1 Cambiamenti nel sistema di finanziamento e ulteriore devoluzione di poteri allo
Stato centrale.
Gli assi principali lungo i quali si snoda la riforma per quanto concerne l’aspetto del
finanziamento sono 3 e più precisamente: (1) il rafforzamento della responsabilità
individuale, (2) una semplificazione dei meccanismi di finanziamento, in particolare in
ambito ospedaliero, (3) la ricerca di maggior uniformità tra i Cantoni nel livello di equità
verticale promosso dal sistema di sussidi agli assicurati di condizioni economiche modeste.
Ecco una breve descrizione di ciascuna di questi tre linee di tendenza.
1. Nonostante la partecipazione ai costi da parte dei pazienti sia piuttosto
significativa, il sistema sanitario elvetico soffre di un problema di moral hazard, dal
momento che la spesa per prestazioni non necessarie o non appropriate prescritte ai pazienti
o richieste da questi ultimi è considerevole. In seguito ai continui aumenti dei premi
registrati negli scorsi anni (dell’ordine di grandezza di 7,0-8,0% all’anno), si è determinata
una situazione paradossale: molti pazienti hanno cercato di recuperare quanto speso per il
premio mediante un consumo più frequente di prestazioni mediche e farmaceutiche e in
questo modo hanno finito con il contribuire a far lievitare ulteriormente i premi nell’anno
successivo, innescando una sorta di circolo vizioso. Per frenare questa crescente
inclinazione al consumo, il Consiglio Federale propone di inasprire dal 2005 l’aliquota di
partecipazione ai costi delle prestazioni coperte dall’assicurazione di base, passando
dall’attuale 10,0% al 20,0% e di elevare il livello della franchigia facoltativa dai 1.000 Euro
attuali a 1.660 Euro.
Al fine di evitare che questo intervento, il cui obiettivo dichiarato è incoraggiare i
pazienti ad un consumo responsabile, si trasformi in un trasferimento di oneri ai danni dei
malati cronici, viene mantenuta al livello attuale la partecipazione massima di 450 Euro. Il
Consiglio Federale si riserva inoltre la facoltà di ridurre o sopprimere la partecipazione ai
costi per prestazioni particolari.
Per quanto riguarda l’aumento della franchigia massima, all’origine della modifica
di legge troviamo la convinzione che la domanda di prestazioni sanitarie sia, come per la
maggior parte dei beni, piuttosto elastica rispetto al proprio prezzo.
Come attestato da un’analisi econometrica su dati svizzeri, nonostante l’effetto di
selezione avversa riscontrato negli scorsi anni (pazienti mediamente più sani hanno optato
con maggior frequenza per una franchigia più elevata), il sistema delle franchigie ha
contribuito a disincentivare il moral hazard.
Una volta corretti gli effetti di selezione, una franchigia più alta è stata infatti
associata statisticamente: ad una probabilità inferiore di registrare una domanda positiva di
32
prestazioni sanitarie e ad un consumo inferiore di prestazioni sanitarie, quando la spesa è
risultata positiva.
Tra le conseguenze di questa maggior responsabilità individuale non si può fare a
meno di annoverare la diminuzione della solidarietà assicurativa tra buoni e cattivi rischi.
L’aumento della partecipazione ai costi determina in altre parole una minore equità, a
vantaggio di uno sperato aumento nell’efficienza del sistema (attraverso l’eliminazione di
consumi non neces sari).
Al già menzionato aumento dell’onere finanziario per le persone malate, che
consumano prestazioni tra i 200 e i 4.700 Euro all’anno, si aggiungerà infatti un ulteriore
disimpegno dalla solidarietà assicurativa da parte di quei cittadini (prevalentemente sani)
che, scegliendo una franchigia di oltre 600 Euro più elevata e ottenendone in cambio una
riduzione del premio base, finiranno con il sottrarre parte del proprio contributo alla
solidarietà con i cattivi rischi.
Infine non si può escludere il rischio che famiglie del ceto medio, per le quali (non
beneficiando dei sussidi statali) i premi dell’assicurazione malattia comportano un onere
finanziario gravoso, decidano di optare per franchigie facoltative elevate, per poi astenersi
dal consumare prestazioni sanitarie24 anche quando l’intervento sarebbe necessario o
perlomeno appropriato.
2. Per quanto riguarda il finanziamento ospedaliero una puntuale illustrazione della
situazione attuale e dei cambiamenti in atto richiederebbe di approfondire un tema
particolarmente complesso e squisitamente tecnico, oltrepassando di gran lunga gli obiettivi
di questo saggio. In seguito ad un articolo poco chiaro nel testo di legge del 1996, si è
assistito negli anni scorsi ad una serie di sentenze del Tribunale Federale delle
Assicurazioni, che hanno decretato spostamenti di oneri tra i 3 enti finanziatori coinvolti
(assicurazione di base, assicuratori privati e Cantoni) ed hanno finito con il rendere
piuttosto difficile la concorrenza ad armi pari tra strutture pubbliche e private. La riforma,
ancora controversa ed osteggiata in particolare dalle autorità cantonali, si articola su 3
principi:
1) l’unificazione delle regole di finanziamento adottate per ospedali pubblici e
privati, accompagnata dall’introduzione di contratti di prestazione anche nel settore
privato, il cui obiettivo è favorire la concorrenza di mercato tra le varie strutture,
indipendentemente dall’assetto proprietario e dalle frontiere cantonali;
2) una semplificazione dei ruoli svolti dai vari enti finanziatori, attualmente
caratterizzati da posizioni asimmetriche: gli assicuratori malattia negoziano con gli
ospedali delle tariffe – in molti casi si tratta ancora di importi forfetari per giornata
di degenza26, a parziale copertura dei costi operativi degli ospedali (al massimo il
50,0%); il Cantone assume invece la funzione di residual claimer, poiché è tenuto a
finanziare l’ammontare dei costi operativi rimasto scoperto e la totalità dei costi
d’investimento. Questo modello di finanziamento non solo è macchinoso e
complesso ma pure vulnerabile al problema del cost-shifting. La proposta in
discussione, denominata “modello duale fisso” parifica il ruolo dei Cantoni e delle
assicurazioni malattia, poiché si basa sulla negoziazione di un prezzo per prestazioni
a copertura dei costi completi (investimenti inclusi), che solo a posteriori verrà
suddiviso tra le parti. In questo modo si riducono notevolmente i margini di
manovra per il trasferimento di oneri, facendo sì che ogni euro addizionale incassato
33
(o perso) dagli ospedali determini un onere aggiuntivo (uno sgravio) di 50 centesimi
per ciascun finanziatore;
infine è previsto il cambiamento della base di remunerazione, che passerà dal
versamento di un forfait per giornata al forfait per caso, computato tramite DRG.
3) Per quanto attiene i sussidi all’assicurazione malattia, l’obiettivo del progetto di
legge è duplice: migliorare l’equità verticale relativa al finanziamento
dell’assicurazione obbligatoria ed aumentare l’equità territoriale mediante una
riduzione delle disparità oggi esistenti fra i Cantoni. Lo strumento utilizzato è quello
di una più forte regolazione dei sistemi cantonali di distribuzione dei sussidi da parte
della Confederazione. Quest’ultima sembra infatti aver riconosciuto il bilancio
fallimentare dell’improbabile tentativo di conciliare equità e federalismo, dal
momento che:
- in generale l’onere del premio è aumentato notevolmente in questi ultimi anni e un
numero sempre minore di Cantoni rispetta oggi l’obiettivo sociale indicato dal
Consiglio federale nel 1991 (che suggeriva di garantire che l’onere dei premi netti
non superasse per i cittadini la soglia dell’8,0% del reddito imponibile);
- molti Cantoni forti finanziariamente hanno disatteso gli impegni perequativi,
poiché il sistema consente loro, tramite un utilizzo incompleto dei fondi a
disposizione per la riduzione dei premi della propria popolazione, un parziale
disimpegno dalla solidarietà nei confronti dei Cantoni finanziariamente deboli;
- i 26 sistemi cantonali di riduzione dei premi si differenziano oggi fortemente fra
loro, sia per il profilo tecnico che dal punto di vista dell’efficacia con cui l’obiettivo
di politica sociale viene raggiunto. Come acenato, le disparità tra i Cantoni sono
attualmente enormi. L’incidenza del premio al netto dei sussidi (misurata in
relazione al reddito disponibile), nel caso ad esempio di una famiglia di 4 persone (2
genitori e 2 figli) con un reddito lordo annuo di 46.000 Euro, varia infatti tra l’1,5%
del Canton Vallese ed il 14,0% del Canton Ginevra.
Attraverso l’introduzione di maggiori vincoli ai Cantoni, il legislatore si ripropone di
correggere più efficacemente rispetto al passato l’iniquità dovuta al community rating,
forzando i governi cantonali a distribuire i sussidi in modo tale da ottenere una relazione
positiva tra onere percentuale del premio netto a carico degli assicurati e reddito
dell’economia domestica, almeno fino ad una certa fascia di reddito. Questa decisione
segna nel contempo un’ulteriore devolution di poteri dai Cantoni alla Confederazione.
L’obiettivo di promuovere l’equità territoriale si scontra però con la precaria
situazione in cui versano le finanze pubbliche (sia federali che cantonali) e con la mancata
disponibilità della Confederazione ad aumentare in modo consistente la propria
partecipazione finanziaria.
Ai Cantoni verrà pertanto lasciata la libertà di definire, ciascuno per conto proprio, il
tetto massimo di reddito oltre il quale decadrà l’obbligo di versare un sussidio. In questo
modo si offre ai Cantoni una via d’uscita per ridimensionare l’obiettivo sociale nazionale in
base alle proprie disponibilità finanziarie, ma con il risultato di rendere vano lo sforzo di
promuovere l’equità territoriale e di rafforzare l’equità verticale.
34
Se la Confederazione considerasse davvero essenziale il raggiungimento di un
obiettivo sociale nazionale nell’ambito dell’assicurazione malattia, come suggerisce la
teoria economica del federalismo fiscale dovrebbe fissare regole valide su tutto il territorio
nazionale e nel contempo accettare di finanziare lei stessa (con fondi propri) l’intero
meccanismo redistributivo.
3.7.2 La concorrenza tra gli assicuratori malattia
Il sistema sanitario svizzero assomiglia oggi ad un gigantesco supermarket della
salute, con capacità eccedentarie sul lato dell’offerta. La dotazione di infrastrutture
diagnostiche e terapeutiche non conosce confronti nel resto d’Europa ed il reddito dei
medici attivi in Svizzera (in studi privati, con lo statuto di liberi professionisti) è superiore a
quello percepito dai colleghi dei Paesi confinanti.
La base legale attualmente in vigore obbliga le casse malati a rimborsare tutte le
prestazioni mediche che, nell’ambito dell’assicurazione malattia obbligatoria e nel rispetto
dei principi di qualità ed economicità, sono state effettuate da medici autorizzati ad
esercitare la libera professione.
L’autorizzazione ha validità cantonale, viene rilasciata da un ufficio
dell’amministrazione pubblica e presuppone il semplice rispetto di requisiti formali
(riconoscimento della formazione di base, continua e diritto di cittadinanza).
L’obbligo di contrarre (questo il termine tecnico che definisce la situazione attuale)
assicura a tutti medici che dispongono del libero esercizio il diritto di aderire ad un
contratto quadro con la totalità degli assicuratori malattia. Unica eccezione è rappresentata
dagli assicurati che volontariamente decidono di rinunciare, almeno in parte, alla libera
scelta del medico e che, in cambio di una riduzione del premio base, optano per una forma
assicurativa particolare associata a modelli di managed care (GP-gatekeeper, HMO, PPO,
ecc).
Ad aggravare le conseguenze dell’obbligo di contrarre si aggiunge il fatto che le
prestazioni ambulatoriali siano remunerate in Svizzera in base ad uno schema fee-forservice. Il 1° gennaio 2004 un tariffario unico nazionale (denominato Tarmed) ha sostituito
i 26 tariffari cantonali, con il risultato che da quest’anno alla stessa prestazione eseguita in
contesto ambulatoriale viene attribuito lo stesso numero di punti in tutta la Svizzera.
La combinazione dell’obbligo di contrarre con il pagamento fee-for-service
rappresenta un contesto particolarmente favorevole all’insorgere di fenomeni di domanda
indotta dall’offerta. Una seria minaccia per la sostenibilità economica del sistema sanitario
svizzero è pertanto rappresentata dalla firma degli accordi bilaterali con l’Unione Europea.
Infatti, con il riconoscimento dei titoli di studio dell’UE e la libera circolazione delle
persone i medici europei potrebbero ottenere senza particolari difficoltà il libero esercizio
in Svizzera.
Per evitare un afflusso incontrollato di medici dall’UE, nell’ambito della prima
revisione della LAMal (entrata in vigore il 1° gennaio 2001) il parlamento nazionale ha
attribuito al Consiglio Federale la competenza di limitare, per una durata massima di 3 anni,
l’apertura di nuovi studi medici.
35
Il 4 luglio 2002 il Consiglio Federale ha fatto uso di questo suo diritto, decretando
una moratoria all’apertura di nuovi studi medici e delegandone l’applicazione ai Cantoni.
Non potendo bloccare la concessione del libero esercizio, lo Stato ha deciso di non
concedere a nuovi medici il diritto di fatturare le proprie prestazioni a carico
dell’assicurazione obbligatoria.
Fino al 3 luglio 2005 verrà dunque a cadere l’automatismo che lega l’ottenimento
del libero esercizio all’obbligo di contrarre da parte degli assicuratori malattia. La
moratoria colpisce indiscriminatamente tutti i medici (svizzeri ed europei) e determina,
anche se per un periodo di tempo limitato, una barriera all’entrata nel mercato, che
avvantaggia i medici già in attività e che riduce la concorrenza.
Nel mese di marzo del 2004 il Consiglio federale ha messo in consultazione la
proposta di soppressione dell’obbligo di contrarre. Se la riforma venisse accettata, fornitori
di prestazione ed assicurazioni malattia godrebbero in futuro della facoltà di scegliere i
propri partner contrattuali e sarebbero chiamati a negoziare individualmente i contenuti dei
propri contratti (fra questi anche il livello e le modalità di rimborso delle prestazioni).
Allo Stato (Confederazione e Cantoni) spetterebbe il compito di tutelare la sicurezza
dell’approvvigionamento sanitario, stabilendo il numero minimo di fornitori che ogni
assicuratore malattia sarebbe in ogni caso tenuto a mettere sotto contratto. Se la
liberalizzazione dei contratti sarà accettata, si consumerà in Svizzera il trasferimento di
un’importante fetta di potere agli assicuratori malattia. Ciò dovrebbe consentire, per il
tramite di un indebolimento della loro posizione contrattuale, una riduzione dei redditi dei
medici
e portare ad un maggior controllo della demografia medica e, grazie alla minaccia di
rescissione dei contratti, ad una diminuzione del volume di prestazioni mediche non
necessarie o non appropriate. Nello stesso tempo il cambiamento presenta anche parecchi
rischi. Le insufficienze del mercato assicurativo (esistenza di forti asimmetrie informative,
di costi di transazione elevati, di una regola non soddisfacente per quanto concerne la
gestione delle riserve attuariali) rendono oggi difficoltoso il cambiamento di cassa malati
per gli assicurati. Il medesimo contratto assicurativo è offerto (all’interno di un determinato
Cantone) a livelli di premio molto diversi, senza che questo abbia in passato comportato un
flusso importante di assicurati dalla cassa più cara a quella meno cara.
L’evidenza empirica suggerisce in altre parole una funzione di domanda di copertura
assicurativa piuttosto inelastica rispetto al prezzo. In futuro le casse malati potranno
competere, oltre che sul livello dei premi, anche su quello della qualità delle cure erogate
dalla rete di fornitori con i quali hanno stipulato un contratto. Benché non si possa
escludere a priori un’elasticità della domanda rispetto alla qualità più elevata di quella
registrata finora nei confronti del prezzo, per le asimmetrie informative relative alla
dimensione qualitativa è tutt’altro che scontato che la mano invisibile della concorrenza tra
assicuratori malattia sia in grado di disciplinare da sola alcuni aspetti critici della riforma e
più in particolare sia capace:
di eliminare il rischio che si scateni una competizione al ribasso dal profilo
qualitativo, ottenuta offrendo un contratto ai medici disposti ad accettare forti
36
riduzioni delle tariffe anziché a coloro che dispongono delle migliori competenze
professionali;
di evitare il rischio che la scelta dei fornitori da parte di alcune casse non si ispiri
alla ricerca di un rapporto qualità-prezzo ottimale, quanto piuttosto alla volontà di
operare una selezione dei rischi, escludendo dal contratto medici contraddistinti da
un portafoglio di pazienti particolarmente costoso, nella speranza che essi decidano
di cambiare cassa malati pur di rimanere fedeli al proprio medico;
di riuscire a mantenere e consolidare nel tempo la pressione competitiva. Appare
infatti scontata, in prospettiva futura, l’integrazione verticale di fornitori di
prestazione e assicuratori malattia in altrettanti sistemi di managed care quante casse
malati saranno in grado di sopravvivere nel mercato;
di evitare che la rendita di cui hanno goduto i medici in passato, anziché essere
trasferita ai pazienti sia “catturata” dagli assicuratori malattia e consenta la
realizzazione da parte di questi ultimi di extra-profitti o un aumento dei costi
amministrativi.
In conclusione si può dire che il sistema sanitario svizzero affronta le problematiche
tipiche dei sistemi sanitari in modo del tutto particolare, identificando soluzioni spesso
sensibilmente diverse da quelle adottate dagli altri paesi.
Nei 11 anni che hanno avuto al centro l’entrata in vigore del nuovo sistema
disegnato da LAMal, anche se sono state evidenziati delle aree di criticità di questa legge, il
grado di soddisfazione dei cittadini è costantemente ad ottimi livelli.
Forse sarebbe significativo di riccordare anche una valutazione recente effetuata da
una agenzia svedese privata che calcolando The Eurohealth Consumer Index 2005 ha
classificato la Svizzera al secondo posto tra 12 paesi europei in funzione di quanto “user
friendly” è il sistema sanitario. (Per il 2006 questo indicatore sarà calcolato per 25 paesi
europei.
Figura 8 La valutazione della “user friendliness” del sistema sanitario di 12 paesi
europei per l’anno 2005
Fonte: www.1010gateway.com/hcp/01b.jpg
37
III° PARTE
4. SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI
4.1 Nozioni generale sui sistemi di classificazione dei pazienti
I principali determinanti delle risorse utilizzate nell’assistenza ospedaliera e dei suoi
risultati finali sono classicamente riconducibili a tre grandi aree: la gravità clinica e la
complessità assistenziale della patologia presentata dai pazienti ricoverati; i profili di cura
scelti dai clinici per soddisfare i bisogni di assistenza dei pazienti; la capacità tecnologica
dell’ospedale e la sua efficienza operativa nel mettere a disposizione dei clinici i beni ed i
servizi previsti dai profili di cura adottati (Figura 9).
Nessuno di questi determinanti è adeguatamente descritto dalla giornata di degenza, che
continua tuttavia ad essere implicitamente o esplicitamente utilizzata come principale unità
di misura del prodotto ospedaliero.
Il numero di giornate di degenza ha rappresentato una misura adeguata del prodotto
ospedaliero finché la principale funzione dell’ospedale era limitata alla produzione di una
convalescenza protetta e quindi il consumo di risorse da parte dei pazienti ricoverati era
relativamente omogeneo in intensità e natura, indipendentemente dal luogo di ricovero e
dalla loro complessità assistenziale e gravità clinica.
PAZIENTE
Gravità clinica
Condizioni sociali
RISORSE
ASSISTENZIALI
OSPEDALE
Capacità tecnologica
Efficienza operativa
Figura 9
MEDICO
Strategie assitenziali
Principali determinanti delle risorse consumate in degenza
La progressiva espansione delle possibilità diagnostico-terapeutiche e la diffusione
di profili di trattamento sempre più specifici per le diverse patologie hanno reso il consumo
di risorse umane e tecnologiche durante la degenza sempre più variabile e differenziato
secondo le caratteristiche cliniche dei pazienti, configurando la giornata di degenza come la
media fittizia di un range molto ampio di risorse assorbite e di costi sopportati, al variare
del tipo della gravità della patologia presentata, della casistica dei pazienti ricoverati,
nonché dell’ospedale e del reparto in cui è avvenuto il ricovero.
38
Per tenere adeguatamente conto della gravità clinica e della complessità
assistenziale dei pazienti ricoverati sono stati sviluppati numerosi sistemi di valutazione
della casistica ospedaliera che si propongono di individuare un livello di specificazione
della diagnosi clinica sufficientemente descrittivo delle risorse assorbite dai pazienti
durante la degenza da poter esser utilizzato come “segno” del consumo di risorse imposto
all’ospedale.
Caratteristica generale di questi sistemi di classificazione è di individuare gruppi di
ricoveri omogenei per quantità di risorse consumate nel processo assistenziale o per gravità
clinica, a partire da una peculiare combinazione delle caratteristiche cliniche e
sociodemografiche dei pazienti ricoverati, acquisibili dalle informazioni routinariamente
disponibili nella cartella clinica.
Questi sistemi di misura della casistica ospedaliera possono essere utilizzati per
definire l’unità di pagamento nell’ambito di sistemi di finanziamento a prestazione oppure
per valutare l’efficienza operativa ed i risultati finali dell’assistenza, confrontando l’attività
di reparti o di ospedali per mezzo di indicatori di attività o di esito, standardizzati per la
complessità o la gravità clinica dei casi trattati nelle diverse unità a confronto. In questo
modo, è possibile eliminare l’effetto dovuto alle diverse necessità assistenziali dei pazienti
ricoverati, un fattore al di fuori del controllo clinico o degli amministratori, isolando le
differenze imputabili ai livelli di efficienza ed alla appropriatezza dell’assistenza prestata.
Questi sistemi di misura della casistica ospedaliera si basano su una
concettualizzazione relativamente innovativa dell’ospedale e del suo prodotto che verranno
quindi discussi in dettaglio, prima di esaminare le principali caratteristiche di alcuni dei
sistemi di classificazione più diffusi.
Se la funzione sociale dell’istituzione ospedale è la “cura” dei ricoverati, in termini
operativi la sua attività si esplica producendo le risorse diagnostiche e terapeutiche richieste
dai medici per trattare i pazienti loro affidati e rendendo disponibili a questi ultimi i servizi
alberghieri e sociali necessari alla loro permanenza in ospedale.
Pertanto, mentre l’esito finale (outcome) dell’assistenza ospedaliera deve essere
concettualizzato in termini di quantità di salute aggiunta ai pazienti ricoverati, il prodotto
dell’ospedale (output) può essere identificato con i servizi messi a disposizione del medico
responsabile dell’assistenza perché li distribuisca ai singoli pazienti in ragione delle
specifiche necessità assistenziali dettate dalle loro peculiari condizioni cliniche.
La variabilità delle caratteristiche cliniche dei singoli pazienti e la varietà delle
strategie assistenziali possibili configurano quindi l’ospedale come un’unità produttiva
multiprodotto, con un numero di “linee di produzione” che approssima tendenzialmente il
numero dei pazienti trattati.
Appare quindi teoricamente lecito l’obiettivo di individuare un insieme di
caratteristiche cliniche e sociodemografiche dei pazienti predittive dei profili di assistenza
adottati, da utilizzare come indicatori di una famiglia di linee di produzione che definiscono
il consumo di risorse imposto all’ospedale dal trattamento di gruppi di pazienti omogenei
per caratteristiche cliniche, che hanno profili di trattamento e quindi anche risorse e costi
dell’assistenza simili.
39
La figura 10 riporta alcuni dei numerosi tentativi di classificazione dei pazienti
ricoverati basati sull’individuazione di caratteristiche cliniche e sociodemografiche che
definiscono categorie di ricoveri al tempo stesso clinicamente significative e omogenee per
risorse consumate durante il processo di assistenza o per gravità clinica.
Questi sistemi differiscono in primo luogo in quanto classificano i pazienti in
relazione alla gravità delle loro condizioni (sistemi iso-gravità) oppure secondo la quantità
di risorse assorbite dal profilo di cura ricevuta durante il ricovero, e quindi anche
relativamente ai costi dell’assistenza (sistemi iso-risorse).
Mentre la prima categoria di sistemi si propone di descrivere i bisogni assistenziali
dei soggetti ricoverati, i secondi tentano invece di cogliere la risposta assistenziale fornita
dai medici. Pertanto, i sistemi che descrivono la gravità clinica dei pazienti trovano
indicazione principale, anche se non esclusiva, nell’ambito di programmi di promozione
della qualità dell’assistenza per valutare comparativamente i risultati finali dell’assistenza
prestata (mortalità, ricoveri ripetuti, complicanze del trattamento, ecc.), tenendo conto della
gravità dei pazienti trattati nelle diverse unità a confronto.
I sistemi orientati alla descrizione della complessità e dei costi dell’assistenza
possono invece essere utilizzati per analizzare la variabilità nella durata di degenza o nei
costi dell’assistenza ospedaliera di diversi reparti od ospedali, controllando per la
complessità della loro casistica, oppure per definire l’unità di pagamento in sistemi di
finanziamento a prestazione.
GRAVITÀ DELLA MALATTIA
DISEASE STAGING (DS)
SISTEMI ISO-GRAVITÀ
GRAVITÀ DEL PAZIENTE
COMPUTERIZED SEVERITY INDEX (CSI)
COMPLESSITÀ DELL'ASSISTENZA PRESTATA
SISTEMI ISO-RISORSE
DIAGNOSIS RELATED GROUPS (DRG)
COMPLESSITÀ DELLA ASSISTENZA NECESSARIA
PATIENT MANAGEMENT CATEGORIES
COMPLESSITÀ DELL' ASSISTENZA PRESTATA E
SEVERITÀ DELLA MALATTIA
SISTEMI MISTI
ALL PATIENTS REFINED DIAGNOSIS RELATED
GROUPS
Figura 10 Le principali categorie dei sistemi di classificazione dei ricoveri in
ospedali per acuti
40
Questi sistemi differiscono considerevolmente anche riguardo ai criteri di
classificazione e rispetto alla quantità e al tipo delle informazioni necessarie ed alla fonte
informativa utilizzata. Mentre i sistemi iso-risorse utilizzano principalmente informazioni
relative alle procedure e ai servizi resi durante la degenza, i sistemi di classificazione
orientati a descrivere la gravità delle condizioni cliniche richiedono generalmente
informazioni sulle caratteristiche cliniche e sui principali parametri fisiologici dei pazienti.
Complessità assistenziale e gravità clinica sono due concetti distinti sul piano
concettuale, che presentano tuttavia larghe sovrapposizioni dal punto di vista empirico, in
quanto l’assistenza ai pazienti clinicamente più gravi comporta in genere un maggior
assorbimento di risorse. Una dissociazione fra livello di gravità clinica e costi
dell’assistenza può verificarsi per pazienti a livelli estremi di gravità, come ad esempio nel
caso dei pazienti in condizioni terminali, oppure per gravi problemi di qualità
dell’assistenza. Pertanto, sistemi iso-gravità e sistemi iso-risorse presentano empiricamente
un certo grado di predittività rispetto sia ai costi che ai risultati finali dell’assistenza.
I sistemi iso-gravità comprendono sistemi di classificazione specifici, che
descrivono la gravità clinica di ciascuna singola malattia o condizione presente al ricovero,
come ad esempio il Disease Staging, e sistemi generici che misurano la gravità complessiva
del paziente (CSI).
I sistemi iso-risorse comprendono sistemi che descrivono la complessità
dell’assistenza effettivamente prestata, come ad esempio i DRG, e sistemi che si
propongono invece di definire la complessità dell’assistenza necessaria per il trattamento di
specifiche condizioni cliniche, indipendentemente da quella effettivamente resa al paziente,
come ad esempio le PMC (Patient Management Categories) .
4.2 Disease Staging (o Computerized Disease Staging)
Questo indice è progettato per una vasta gamma di pazienti e non è limitato alla
malattia specifica. Lo sistema „disease staging” assume che le malattie sono prima
localizzate e successivamente si spargono ad altre parti dei sistemi del organismo. Se una
malattia evolve verso delle fasi più avanzate, aumenta il rischio associato per il paziente.
Lo „Computerized Disease Staging” ha quattro fasi che possono suddividersi in delle
categorie supplementari:
1. Lo stadio 1 include le affezioni senza complicazioni e con il rischio minimo per il
paziente
2. Lo stadio 2 include gli affezioni di un organo o sistema.
3. La fase 3 include le affezioni situate a più livelli e gli affezioni sistemiche.
4. La fase 4 è la morte.
Lo Computerized Disease Staging assegna le fasi di severità sulla base dei codici
diagnostici disponibili nella documentazione clinica del paziente. Questi codici
apartengono alla Classificazione Internazionale delle malattie, la versione 9 (ICD-9-CM).
Gli stessi codici sono usati dal Medicare per pagare gli ospedali ed i medici. A un paziente
possono essere assegnati da 5 a 10 codici. Il primo codice è conosciuto come la diagnosi
41
principale. I codici restanti sono le complicazioni o le co-morbosità che sono state trattate
durante la degenza in ospedale. La scala di severità prodotta dal Computerized Disease
Staging è ordinale, significato che conserva solo l’ordine ma non la grandezza delle
differenze fra gli indici di severità. Così un punteggio di severità di 3 è peggior di un
punteggio di 2 ma non di 1,5 volte più grave che 2.
4.3 Computerized Severity Index (CSI)
Progettato anche esso per una vasta gamma di pazienti, non è limitato alle malattie
specifiche. Si costruisce collegando i codici diagnostici di ICD-9-CM con degli indicatori
clinici chiave. Produce un indice di severità che è ordinale, dove per esempio un paziente
con un punteggio di 4 è più malatto che un paziente con un punteggio di 2 ma non due volte
più malato. Questo indice ha dei punteggi da 0 a 4. La sua costruzione inizia con la
diagnosi principale del paziente ed usa degli indicatori fisiologici per aggiustare la
diagnosi.
La logica clinica del sistema di valutazione di severità è prontamente disponibile attraverso
“le tabelle di severità” connesse con oltre 820 gruppi di malattia.
4.4 Patient Management Categories (PMC)
Simile al DS e al CSI anche questo indice è progettato per una vasta gamma di pazienti e
non è limitato alla malattia specifica. PMC specificano i costi per i differenti regimi di cura.
A un comitato di esperti li è stato chiesto di descrivere il trattamento ideale per gruppi di
pazienti specifici ed è stato valutato il costo che corrispondeva alla cura ideale. Gli PMC
raggruppano i pazienti sulla base dei codici diagnostici (ICD-9-CM). Diverso dello Disease
Staging, questo sistema produce una scala d’ intervallo,cioé
i punteggi assegnati
conservano la grandezza della differenza negli indici di severità. Quindi, un punteggio di 10
non è solo più malato di un punteggio di 5 ma anche due volte più grave di un punteggio di
5.
4.5 Il sistema DRG
4.5.1 Storia e definzione
Quando alla fine degli anni ’60 fu chiesto al Professore Robert Fetter dalla famosa
Yale University, da un gruppo dei clinici dalla New Haven Medical Center di aiutrali a
identificare i casi aberranti negli loro studi di utilization review la sua risposta fu che prima
d’identificare i casi aberranti si devono identificare quelli normali. Questo è stato
praticamente l’inizio dei sistemi di classificazione degli pazienti basati sul case mix.
42
Questo tipo di sistemi sistemi di clasifficazione raggrupano le malattie in clusters
clinicamente significativi denominati Diagnosis Related Groups (DRGs) o in italiano
Raggruppamento Omogeneo di Diagnosi nella qualle l’utilizzo delle risorse è simile in altre
parole ogni DRG descrive un cluster di pazienti con delle diagnosi diversi ma qualle hanno
determinato costi simili per il trattamento (iso-risorse). Il sistema DRG è, quindi un sistema
che aggrega i ricoveri in base al consumo delle risorse, alla durata della degenza e al profilo
clinico dei pazienti
L’uso dei sistemi di classificazioni basati sul case mix è stato pionnierato negli
USA e adottato del programma Medicare negli anni ’80. Da quel momento ha esistitio un
trend sempre crescente nel uso dei sistemi di casemix per il rimborso delle prestazioni
sanitarie, specialmente nel ultimo decennio.
4.5.2 La famiglia DRG
I primi DRG sono stati adottati dalla Health Care Financing Administration (HCFA)
per i pazienti di Medicare (età di oltre a 65 anni). Denominati HCFA-DRG, sono
attualizzati ogni anno e messi alla disposizione del sistema sanitario. Nel quadro di un
mandato del HCFA all’Università di Yale, sono stati lanciati negli anni ottanta i “Refined
DRG” (RDRG), di cui si sono riviste le diagnosi secondarie e le complicazioni.
Nel 1987, lo Stato di New York ha deciso di estendere il sistema DRG ai pazienti
non affiliati a Medicare. Per procedere agli adattamenti relativi, un mandato è stato affidato
alla società 3M. Questa società ha messo a punto il “All Patient DRG” (AP DRG), in
particolare completando i settori néonatologia, pédiatria e infezioni con HIV.
Nel 1993, la HCFA ha proceduto ad una nuova revisione delle diagnosi secondarie e
delle complicazioni sulla base delle HCFA-DRG (nelle quali le modifiche complementarie
portati alle AP DRG, in parte, sono stati integrati di nuovo).
Sono apparsi in seguito “Severity Refined DRG” (SR DRG). Ulteriormente, 3M ha
anche allargato e modificato la struttura dello APDRG, per dare nascita alle “All Patient
Refined DRG” (APR-DRG).
L’ultima realizzazione della società 3M sono le “International Refined DRG” (IR)
quale sono derivati dalle APR-DRG.
Nella tabella 5 si fa un confrontto tra la struttura dei diversi sistemi DRG.
Medicare DRG
versione 12.0
SDRG
RDRG versione
10.0
AP-DRG
versione 12.0
APR-DRG
versione 12.0
492
652
1170
641
1350
MDC per traume multiple
limitato
limitato
limitato
completo
completo
MDC per le infezioni con HIV
limitato
limitato
limitato
completo
completo
L’uso del peso alla nascita
no
no
limitato
completo
completo
Cambiamenti nei gruppi
pediatrici secondo NACHRI
no
no
no
limitato
completo
Numero dei DRG
43
CC maggiore (estreme)
no
si
si
si
si
La nozione di “morte” utilizzata
nella definizione
si
si
si
si
no
LOS utilizzato nella definizione
no
no
si
solo per neonati
no
L’elenco delle CC rivalutato
no
significativo
no
limitato
completo
Le CC multiple riconosciute
no
no
no
no
si
Numero di sottogruppi CC
2
3
3 med., 4 chir.
3
4
variabile
variabile
relativamente
uniforma
variabile
uniforme
no
no
no
no
si
Struttura degli sottogruppi CC
Sottogruppi per il rischio di
mortalità
Tabella 5: Struttura dei diversi sistemi DRG
Dalle HCFA-DRG sono derivate puoi dei sistemi come NordDRG, applicato in
Scandinavia, o GHM (Groupes Homogènes de malades), applicato in Francia. In Australia,
si è creato, sulla base delle HCFA-DRG e delle APR-DRG, gli “Australian National DRG”
(AN-DRG) e, più recentemente, “Australian Refined DRG” (AR-DRG).
In Europa, esistono vari sistemi DRG derivati da quelli presentati sopra. Molti paesi
si sono decisi di sviluppare il loro sistema dopo l’esame dei sistemi essistenti. Così, la
Germania ha messo a punto il sistema di forfait per caso/remunerazioni particolari
“Fallpauschalen/Sonderentgelte (FP/SE)” , e l’Austria il sistema delle “diagnosi/gruppi di
caso legati alle prestazioni” “Leistungsorientierten Diagnose-Fallgruppen “(LDF). Il
modello FP/tedesco copriva solamente una parte della gamma dei casi. È per questo che è
stato deciso nel giugno 2000, al termine di un’ampia procedura di valutazione, di introdurre
in questo paese il sistema AR-DRG australiano, da quale si è sviluppato il sistema German
DRG (GDRG).
Il “modello delle modalità di trattamento integrate (MIPP)” è una realizzazione
svizzera, che calcola il costo legato a delle modalità di trattamento standardizzate, sul
modello dei PMC, e che è stato una prima forma di sistemi di classifica dei pazienti
utilizzate in Svizzera prima dell’introduzione e la sperimentazione del sistema DRG, in
questo paese.
44
Figura 11
La famiglia degli DRGs
Fonte: http://www.fischer-zim.ch/notes-en/Counts-of-PCS-Groups-9911.htm
4.5.3 Famiglia DRG - Sviluppi
Partendo dal principio di costruzione degli DRG si sono svilupatto in seguito atri
sistemi di classificazione dei pazienti:
•
Per le cure ambulatoriale
• APG – Ambulatory Patients Groups
• ACG – Adjusted Clinical Groups (ex-Ambulatory Care Groups)
• Per le cure di lunga durata
• RUG (Resource Utilization Groups) utlizzando le caratteristiche cliniche
dei pazienti raccolte attraverso il RAI (Resident Assessement Instrument)
4.5.4 Il ragruppamento nel sistema DRG
Per poter attribuire ciascun paziente al DRG specifico è necessario elaborare (attraverso un
software specifico denominato GROUPER) alcune informazioni (contenute di solito nella
cartella clinica del paziente) che rappresentano il MBDS(Minimum Basic Data Set):
•
•
•
•
•
•
Età (esistono DRG attribuibili solo a>17 anni, <18 anni, >35anni,<36 anni
Sesso
Durata della degenza
Codici diagnostici (principali e secondarie)
Codici alla dimissione (in funzione dello stato alla dimissione – vivo, deceduto,
dimesso contro il parere dei sanitari, transferito ad altro reparto)
Codici degli interventi e delle procedure (se eseguite)
45
•
Peso alla nascita
Figura 12 Il processo di elaborazione e di fatturazione sulla base degli AP DRG in
un’ospedale
Raggruppamento dei casi
•
casi che possono essere raggruppati: con i dati disponibili il software trova uno
DRG al quale attribuisce il caso
• casi che non possono essere raggruppati: con i dati disponibili il software non
trova un DRG.(Es. Il codice diagnostico non è compattibile con la procedura
(ad esempio Donna e prostata o Isterectomie e uomo).
La classificazione delle diagnosi viene effettuata utilizzando i codici della ICD-10CM (International Classification of Diseases, tenth revision, clinical modification) - intorno
a 16 000 codici- che contiene un elenco dettagliato di possibili diagnosi.
Viene puoi distinto tra:
•
Diagnosi principale – la condizione morbosa principale trattata o presa in
esame durante il ricovero, ovvero la condizione morbosa che nel corso del
ricovero ha comportato I più rilevanti problemi assistenziali e quindi a
assorbito la maggiore quantità di risorse in termini diagnostici e di trattamento
(per la corretta selezione si devono tener presenti elementi basate sulle risorse
consumate per la soluzione o il trattamento dei diversi problemi)
• Le altre diagnosi, in numero variabile oltre la diagnosi principale, includono:
¾ patologie concomitanti, senza rapporto causa-effeto con la diagnosi
principale, definite talora come patologie associate, che sono le forme
morbose che coesistono accanto alla malattia principale
46
¾ specificazione della diagnosi principale, intesa come complicanza di
particolare rilievo della malattia di base di cui è chiaro un nesso causale, che
sono anche definite diagnosi complicanti o diagnosi secondarie
¾ complicazioni di altra natura insorte durante il ricovero che non esistevano
al momento dell‘ingresso nel reparto (ad esempio infezioni ospedaliere)
¾ sintomi e segni impegnativi sotto il profilo assistenziale
La codificazione degli interventi:
• Sulla scheda di dimissione ospedaliera deve essere descritta la procedura
chirurgica effettuata durante il ricovero
• Nel caso in cui siano stati effettuati più interventi, va selezionata e codificata
come principale quella che ha comportato il maggior peso assistenziale ed il
maggior consumo risorse e/o maggiormente correlata con la diagnosi
principale di dimissione
• In Svizzera si utilizza la Classificazione degli interventi chirurgici e delle
procedure diagnostico terapeutiche, dell‘ICD-9-CM, vol. 3 (International
Classification of Diseases, 9-th revision, Clinical modification) adattata per la
Svizzera e denominata “CHOP” (contine intorno a 3500 codici)
4.5.5 APDRG – versione 12 (e gli addattamenti per Svizzera)
Questa versione dell’APDRG contiene:
• 641 gruppi di ricovero
• 29 Categorie Diagnostiche Principali (MDC – Major Diagnostic Categories)
Le categorie diagnostiche principale (MDC) sono divise in gruppi medici e in gruppi
chirurgici a secondo che il paziente abbia subito o no un intervento chirurgico
Nella maggior parte dei casi l‘APDRG con cui viene classificato il ricovero é
classificato dipende essenzialmente:
- dagli interventi effettuati
- dal diagnostico principale
- delle eventuali comorbosità e complicazioni
Gli APDRG sono applicabili solo ai ricoveri degli ospedali di cure somatiche acuti (non
sono adatti per la riabilitazione, psichiatria e le cure di lungo degenza)
Gli addattamenti per la Svizzera: 27 Swiss Payments Groups (SPG) nella versione
2006, non fornite dal gouper 3M ma di un altro software (MedGroup). Questi gruppi
supplementari completano la lista degli APDRG. Sono stati concepiti per delle situazioni
particulari o a causa dell’evoluzione delle pratiche e della tecnologia medica.
Le Categorie Diagnostiche Principali (MDC) accorpano tutte le diagnosi attribuibili ad
un singolo sistema organico ed a una eziologia basata sullo lo schema seguente:
47
MDC
Versione
abbreviata
Descrittivo
1
Malattie del sistema nervoso
Neurologia
2
Malattie degli occhi
Oftalmologia
3
Malattie delle orecchie, del naso, della bocca e della gola
ORL
4
Malattie dell’apparato respiratorio
Pneumologia
5
Malattie dell’apparato circolatorio
Cardiologia
6
Malattie dell’apparato digerente
Digerente
7
Malattie del fegato, delle vie biliari e del pancreas
Fegato, pancreas
8
Malattie dell’apparato osteomuscolare e del tessuto connettivo
Ortopedia
9
Malattie della pelle, del tessuto sottocutaneo e del seno
Dermatologia
10
Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche
Endocrinologia
11
Malattie dei reni e delle vie urinarie
Uronefrologia
12
Malattie dell’apparato genitale maschile
Andrologia
13
Malattie dell’apparato genitale femminile
Ginecologia
14
Gravidanza, parti e puerperio
Ostetricia
15
Neonati
Neonatologia
16
Malattie ematologiche e immunologiche
Ematologia
17
Malattie mieloproliferative e tumori poco differenziati
Leucemie
18
Infezioni e malattie parassitarie, sistemiche o di localizzazione non definita
Infezioni
19
Malattie mentali e psichiatriche
Psichiatria
20
Disturbi mentali organici indotti da alcol e droghe
Dipendenza
21
Traumi, avvelenamenti ed effetti tossici di droghe
Traumatologia
22
Ustioni
Ustioni
23
Fattori che influenzano lo stato di salute e altri contatti con i servizi sanitari
Altro
24
Infezioni HIV
AIDS
25
Politraumi severi
Politraumi
26
Tracheotomie e trapianti
Trapianti
27
Decessi o trasferimento il primo giorno
Degenze corte
28
Non classificabili
Non classificabili
Tabella 6 Le categorie diagnostiche principale (MDC)
In più esiste un pseudo MDC 0 – Diverse.
Le pseudo MDC 0,26,27,28 sono una invenzione del gruppo di lavoro AP DRG Suisse.
Nell’attribuzione di ciascun ricovero al gruppo finale o DRG, il grouper segue una
logica gerarchizzata:
In primo luogo il grouper considera la diagnosi principale di dimissione, che
determina l’attribuzione del ricovero ad una sola delle 29 Categorie Diagnostiche Principali
(Major Diagnostic Categories-MDC)
48
Una caratteristica particolare del grouper per gli APDRG e che prima questo separa
i casi con complicanze e comorbidità maggiore (CCM)
Poi il grouper distingue, entro ciascuna MDC, i casi chirurgici da quelli medici,
individuando quei casi in cui sono stati effettuati un intervento chirurgico o alcune
procedure invasive. Esiste una gerarchia degli interventi chirurgici specifica per ogni MDC
che ordina gli interventi secondo il loro assorbimento di risorse assistenziali.
Succesivamente dopo l’attribuzione di tutti i casi chirurgici ai relativi DRG, i casi
residui della MDC sono definiti “casi medici” ed attribuiti ai relativi DRG in base alla
diagnosi principale.
Sia i casi medici che quelli chirurgici possono essere ulteriormente suddivisi in base
all’età e/o all’eventuale presenza di altre patologie, già presenti al momento del ricovero
(patologie concomitanti) o sviluppate durante la degenza (complicazioni), che rendono più
complesso il trattamento e si associano ad un maggior numero di risorse (casi con CC).
L’età è utilizzata esclusivamente per definire i cosiddetti DRG “pediatrici”, che
includono i pazienti di età uguale od inferiore a 17 anni.
L’ultima variabile utilizzata è rappresentata dalla modalità di dimissione. L’item di
formulazione dei gruppi diagnostici è presentato nella figura 13.
Figura 13 La schema di formazione dei gruppi diagnostici nel sistema AP DRG
Fonte: Fischer Wolfram, http://www.fischer.zim.ch/text-pcssa/t-ga-E4-System-AP0003.htm
4.5.6 I concetti base del sistema DRG
I DRG sono esaustivi e mutuamente esclusivi (per ogni ricovero si avrà un solo DRG); si
parte dal principio che tutti i pazienti di un gruppo DRG sono clinicamente uguali e
necessitano quindi di un impegno terapeutico quasi equivalente.
Il valore del DRG é stimato sulla base del consumo di risorse (umane e materiali) che
si presume produca un determinato paziente durante un ricovero ospedaliero.
La classificazione dei DRG è infatti detta “isorisorse”, in quanto nello stesso DRG non
ricadono necessariamente pazienti che hanno la stessa patologia ma pazienti con patologie
diverse che hanno prodotto un consumo di risosrse ospedaliere simile.
49
Il DRG dovvrebbe quindi,teoricamente, rispecchiare il “costo” rappresentato dal paziente
per l’ospedale, e di riflesso essere il giusto compenso ricevuto dall’, ospedale per la
prestazione effettuata.
Ciascun DRG ha un determinato peso relativo (CW, ingl. cost-weight), che indica
l’impegno medio di trattamento per pazienti di questo gruppo, raffrontato all’impegno
medio di trattamento per tutti i pazienti curati in ospedali per casi acuti in Svizzera. Per
l’APDRG 191 (shunt intra-addominali e intervento su pancreas e fegato, con CC
[comorbilità e/o complicanze]) il cost-weight è ad esempio di 4,150 e per l’APDRG 554
(intervento di ernia, con CC maggiori) di 2,064. In altre parole, si ammette che la cura di un
paziente dell’APDRG 191 costa in media il doppio di quella di un paziente del gruppo 554
e 4,150 volte di più della cura di un paziente medio in un ospedale per casi acuti in
Svizzera. Analogamente si ammette che il trattamento di un intervento vascolare
extracranico (APDRG 5, CW 1,793) richiede un impegno all’incirca il doppio della cura di
un stupore o coma traumatico di meno di 1 ora in un paziente che ha meno di 18 anni
(APDRG 763, CW 0,816).
In Svizzera sono state ellaborate più versioni del cost weigts; per l’anno 2006 è in vigore la
versione 5.1
In un sistema di rimunerazione DRG i partner tariffari (assicuratori e ospedali)
definiscono un valore del base rate per ogni ospedale, gruppo ospedaliero e/o tutti gli
ospedali del medesimo grado d’assistenza.
In Svizzera vige di solito un valore del base rate per gli ospedali di un determinato
cantone. Inoltre nella maggior parte dei casi si procede ad una differenziazione
supplementare secondo i gradi d’assistenza. Nel Cantone X il valore del base rate per
l’ospedale universitario (grado di assistenza 1) può essere ad esempio di CHF 5000 e di
CHF 4000 per gli ospedali regionali (grado di assistenza 3). Nel Cantone Y invece il valore
del base rate per l’ospedale cantonale (grado di assistenza 2) può essere di CHF 4500 e di
CHF 3900 per gli ospedali regionali. Nel Cantone X il trattamento di un paziente
dell’APDRG 191 (CW 3,067) in ospedale universitario sarebbe quindi retribuito con CHF
15335 e in un ospedale regionale con CHF 12268.
I supplementi sul valore del base rate per ospedali del grado di assistenza 1 e 2 sono
ancora determinati in modo differente da cantone a cantone. Per il futuro si calcoleranno
però supplementi percentuali normativi applicabili in tutti i cantoni.
In linee di principio tutti i pazienti del medesimo gruppo DRG sono retribuiti con il
medesimo forfait per caso. Accanto a questi Inliers vi sono però ancora Outliers (il 5%
circa dei casi). I Outliers sono inferiori o superiori a una determinata durata di soggiorno
fissata individualmente per ogni gruppo DRG. Se dei pazienti come casi anomali hanno una
degenza insolitamente lunga o breve, il loro cost-weight aumenta o si riduce con ogni
giorno in più o in meno rispetto alla durata limite di soggiorno.
Per l’APDRG 167 (appendicectomia senza diagnosi principale complicata, senza
CC) la durata limite inferiore di ospedalizzazione è ad esempio di 2 giorni e quella
superiore di 10. La durata media di soggiorno degli Inliers di questo gruppo è di 4,3 giorni
e il cost-weight di 0,559. Se un paziente di questo gruppo resta degente 12 giorni, diventa
50
un outlier lungo. Grazie ai due giorni «anomali» il suo cost-weight aumenta allora a
1,1388.
Le limite temporale entro quale un caso è considerato inlier o outlier sono fissate con
l’aiuto del metodo L3H2.4 (cioè durata media della degenza divisa per 3 e moltiplicata per
2.4) Queste limite o borne sono:
• limite (borna) inferiore o LTP (Low Trim Point)
• prima limite superiore o HTP1 (High Trim Point 1)
• seconda lmite superiore o HTP2 (High Trim Point 2)
I casi con la durata della degenza sotto la borna inferiore (LTP) sono low inliers.
La formula di calcolo del CW per i low outliers è:
dove CW – cost weights; ALOS – durata medie della degenza; LOS – durata effetiva della
degenza
Le formule di calcolo per gli high outliers sono:
per le degenze con una durata maggiore al HTP1 e minore o uguale al HTP2
per le degenze con una durata maggiore al HTP2
Per l’utilizzo delle APDRG sono utili i seguenti documenti messi a disposizione di
APDRG Suisse:
¾ Manuale APDRG-CH: nomenclatura delle APDRG e degli Cost-weights
svizzeri
¾ Manual of Definition adattato alle classifiche svizzere (ICD -10 et CHOP)
¾ TAR-APDRG: manuale con le regole di calcolo delle tariffe APDRG
(principi e regole)
¾ Fatturazione in APDRG: studio dei bisogni informatici
Tutti questi documenti sono disponibili sul sito www.apdrgsuisse.ch nell’area riservata
ai membri.
51
Figura 14 Le nozioni di inliers e di outliers
Il sistema DRG semplifica il controllo delle fatture da parte degli assicuratori. La
maggior parte dei casi non deve nemmeno più essere controllata. Per esempio i Inliers che
sono sempre stati trattati nel medesimo ospedale.
Per garantire che una codifica insufficiente o erronea non comporti la fatturazione di
prestazioni errate, in ogni sistema DRG si deve stabilire pure un sistema di controllo della
qualità di codifica. Questo avviene solitamente attraverso l’analisi approfondita di un
campione di pazienti codificati da parte d’esperti indipendenti accettati da tutti i partner
tariffari.
4.5.7 Benchmarking
Se diversi ospedali raggruppano e conteggiamo i loro casi con il medesimo sistema
DRG, si ottengono allora delle possibilità di confronti sistematici.
Si può ad esempio effetuare un benchmarking medico il grado di gravità
dell’affezione di pazienti dei diversi ospedali grazie al cosiddetto indice di case-mix (CMI,
ingl. case-mix-index).
In linea di principio il CMI non è nient’altro che il cost-weight di un paziente medio
di un ospedale. È calcolato addizionando tutti i cost-weight di un ospedale e dividendo la
somma dei CW (detta caseload in base al suo nome inglese) per il numero di casi
nell’ospedale in questione. Si ottiene così il CMI di un ospedale.
Contrariamente al sistema attuale basato sulle diarie, si possono però raffrontare molto
bene i costi dei diversi ospedali. Con il sistema attuale non si sa mai se è giusto che la diaria
di un ospedale sia più elevata di quella di un altro visto che lo stabilimento con la diaria più
elevata denota pure casi più difficili e quindi più costosi, o se essa lo è a torto perché la
popolazione di pazienti è all’incirca identica o l’ospedale più caro denota addirittura i casi
meno gravi. Le cose stanno diversamente con un sistema DRG poiché il valore del punto è
già «al netto del grado di gravità».
52
La divisione dei costi computabili di un ospedale per il «caseload» (somma dei CW) dà
un valore del punto calcolato secondo i costi computabili che può essere considerato un
indicatore importante per l’economicità di questo ospedale. Per gli ospedali economici
questo valore del punto calcolato equivale al valore del punto tariffario.
Nello stesso tempo questa possibilità di raffronti migliorati offre vantaggi anche per gli
ospedali, in quanto un ospedale saprà meglio di oggi dove più o meno si trova rispetto agli
altri ospedali e dove forse dovrebbe ancora fare progressi. Ciò vale ancora di più quando
per ogni gruppo DRG un ospedale può raffrontare i suoi costi secondo la contabilità per
unità d’imputazione con le sue entrate per gruppo DRG.
4.5.8 DRG e qualità
Al passaggio da un sistema forfetario ad un sistema DRG, l’aspetto del mantenimento
della qualità assume un’importanza nettamente più elevata poiché un ospedale potrebbe ora
avere un incentivo a dimettere i pazienti il più presto possibile anche se ciò non è ancora
indicato sul piano medico (quindi non solo «quicker and sicker» bensì «too quick and too
sick»).
Un controllo sensato della qualità in relazione al sistema di rimunerazione DRG non
dovrebbe perciò riferirsi alle strutture e ai processi, bensì al risultato del trattamento (in
inglese «outcome»). Appare quindi particolarmente sensato correlare l’introduzione di un
sistema DRG a livello svizzero all’introduzione di un sistema d’assicurazione qualità
«outcome» sul piano nazionale. Un sistema molto promettente è impiegato ad esempio nei
cantoni di Zurigo e Berna.
Si deve inoltre badare che la misurazione e il mantenimento della qualità in un sistema
DRG non assumono soltanto un’importanza più elevata, ma diventano pure più semplici e
precisi. Così si può ora ad esempio raffrontare la qualità di trattamento per pazienti nel
medesimo (clinicamente omogeneo) gruppo DRG in diversi ospedali (quanto agli indicatori
come durata di soggiorno media, tasso di riospedalizzazione, esito del trattamento e/o
soddisfazione dei pazienti).
4.5.9 L’evoluzione dell’utilizzo delle DRG in Svizzera
Nel 1997, due decisioni importanti riguardanti le classificazioni di pazienti sono state
prese. Dieci anni dopo le raccomandazioni dello studio sull’introduzione dell’DRG in
Suisse, il Consiglio federale ha preso la decisione di rendere obbligatoria la codifica delle
diagnosi e degli interventi per i pazienti ospedalizzati. Ha scelto l’ICD10 per le diagnosi ed
ICD-9-CM per gli interventi. Simultaneamente a questa decisione, un gruppo di partner
della salute che rappresentano assicuratori, ospedali, medici e cantoni ha preso la decisione
di scegliere, come sistema di classificazione le APDRG, versione New York adattat
all’ICD10, e si è lanciato un progetto che mirava a mettere a disposizione un strumento di
finanziamento sotto forma di un insieme di norme e di cost-weights.
Questo progetto si è finito all’inizio del 2001 e dal 2002 un primo gruppo di ospedali
fattura le degenze dei pazienti in APDRG agli assicuratori. Dal 1998, cinque versioni dei
cost-weights sono state prodotte e atorno un quarto delle ospedalizzazioni in Svizzera
53
sono oggi fatturate in APDRG nel quadro di convenzioni tariffarie firmate tra ospedali ed
assicuratori. Fin dal 2000, il Consiglio Federale ha proposto la revisione della legge
sull’assicurazione-malattia, in particolare il finanziamento degli ospedali, introducendo il
principio di una classificazione unica per la fatturazione dei soggiorni ospedalieri, come lo
ha già fatta per l’ambulatorio con la nomenclatura TARMed. Questo progetto di revisione
della legge è stato sempre bloccato al Parlamento. Tuttavia, i partner del sistema sanitario
hanno concordato che un sistema di finanziamento basato su una classificazione DRG unica
per la Svizzera era auspicabile, in particolare per facilitare i confronti e permettere così un
migliore controllo dei costi ospedalieri. Questi partner hanno ufficialmente deciso di
lanciare un progetto che mira a scegliere una nuova classificazione DRG basandosi
sull’esperienza positiva fatta con le APDRG, ma ricercando un sistema che tenga conto
meglio della gravità dei pazienti. Il progetto SwissDRG ha preso avvio nel 2004 in un
clima d’incertezza riguardando il futuro del sistema di finanziamento ospedaliero in
Svizzera, cosa che non facilita la definizione degli obiettivi da raggiungere con il nuovo
sistema di classificazione e la sua attuazione. Il progetto è stato diviso in quattro sotto
progetti, cioè:
-
un primo sotto progetto che vuole stabilire le definizioni e le norme di
finanziamento (determinare, ad esempio, i pazienti interessati dal sistema di
classificazione, le norme per le re-ospedalizzazione o i trasferimenti da un ospedale
all’altro, le attività finanziate separatamente)
- il secondo sotto progetto per la selezione del nuovo groupeur ed il suo adattamento
eventuale al contesto svizzero.
- un terzo sotto progetto per la costituzione di una base di dati nazionale, allo stesso
tempo per effettuare le prove, calcolare gli cost weight e fare la valutazione.
- infine, un quarto sotto progetto riguardo a tutti i punti non trattati dai primi tre, in
particolare le condizioni di messa in atto del nuovo sistema di finanziamento.
Nel dicembre 2005, il comitato di controllo del progetto SwissDRG ha scelto di adattare il
sitema German DRG per la Svizzera.
5. GLI EFFETI
OSPEDALIERO
DELL’INTRODUZIONE
DELLE
DRG
NEL
SETTORE
5.1 Considerazioni generali
Scopo di questo capitolo è fare una revisione della letteratura di specialità e seguire i
risultati di numerosi lavori di ricerca sui fattori che influiscono sulla spesa della degenza
ospedaliera sotto un sistema di pagamento prospettico (SPP), ed identificare alcuni effetti
che ha avuto sull’attività ospedaliera questo sistema di pagamento principalmente negli
Stati Uniti dov’è stato concepito ed applicato per la prima volta.
I fattori che influiscono complessivamente sulla spesa della degenza ospedaliera sono: i
livelli di pagamento del DRG, i costi dell’ospedale, l’accesso del paziente alle strutture di
ricovero, la durata della degenza, la qualità delle cure, il cost shifting, il case mix
dell’ospedale e l’accuratezza della codifica del DRG.
54
I diversi studi di ricerca si sono concentrati sui vari sotto-insiemi di questi fattori, per
valutare se SPP ha realizzato i suoi obiettivi o per valutare l’impatto di tali fattori sul
sistema sanitario.
Negli Stati Uniti il SPP del HCFA è un programma federale ma il suo impatto è stato
esteso anche ad altri programmi di assicurazione (quale Medicaid) ed alle assicurazioni
private che hanno progettato i loro propri futuri programmi di pagamento prospettico dei
ricoveri, così come il sistema di pagamento prospettico per i pazienti ambulanti di
Medicare.
5.2 I livelli di pagamento del DRG, i costi ed i margini
L’implementazione del SPP ha avuto come risultato una crescita della spesa
federale sulle ospedalizzazioni che è aumentata da 5.4 miliardi USD a 26.4 miliardi USD
fra il 1970 e il 1980, cioè 17% di aumento annuo (HCFA 2001b) La spesa nazionale degli
Stati Uniti per la salute ha raggiunto 1.1 trilioni USD (13.5% del P.I.L.) nel 1998, con una
spesa per gli ospedali che si approssimava a 35% del totale (HCFA 2001c). Le spese per gli
ospedali di Medicare sono aumentate di circa 10%ll’anno fra il 1980 e il 1990, e dell’8%
fra il 1990 e il 1998 (HCFA 2001b).
5.2.1 Il livello di pagamento degli DRG
Originariamente, i livelli di rimborso dei DRG sono stati stabiliti per rispettare la
neutralità del budget (HCFA 2001°). Il programma Medicare ha designato come traguardo
un budget fisso per il rimborso; quindi l’importo totale speso ogni anno per le cure
ospedaliere poteva essere controllato. Ogni anno Health Care Financing Administration
(HCFA) determina i pesi relativi dei DRGs ed i livelli del rimborso.
I tassi di rimborso dell’ospedale sono fissati a livello nazionale per ogni DRG (un
periodo di transizione iniziale di tre anni ha usato una tariffa composta di dati specifici
dell’ospedale e geografici), con un aggiustamento per gli stipendi, posizione urbana o
rurale, numero di medici interni e residenti a tempo pieno nel personale e percentuale di
pazienti con reddito basso. Ogni anno “il cestino del mercato” (“market basket”) che misura
il tasso di aumento dei prezzi più un’indennità per i miglioramenti nella tecnologia medica,
è aggiustato per riflettere tutti i cambiamenti nei pagamenti del SPP. Ci è inoltre una
correzione per gli “outliers”(HCFA 2001 a).
HCFA ha sviluppato un metodo dell’aggiornamento che include il case mix, la
produttività ed il cestino del mercato (market basket) dell’ospedale. I coefficienti di
aggiustamento (di correzione) dovrebbero considerare i cambiamenti nella produttività
dell’ospedale, i progressi scientifici e tecnologici ed i cambiamenti nei modelli di pratica.
Dopo l’implementazione del SPP Vladeck (1985) ha affermato che le tariffe
nazionali uniformi “non hanno avuto significato da un punto di vista di successo di una
politica”. Si riteneva che le tariffe nazionali non risparmiassero i soldi, ma inducessero
trasferimenti di denaro dalle cosiddette zone “di alto-costo” alle zone “di basso costo”. È
stata proposta una media ponderata fra la tariffa nazionale e l’uso dei costi specifici
dell’ospedale, dove i pesi dipendevano dall’omogeneità dei costi all’interno di ogni DRG.
55
Vladek ha creduto che il meccanismo di pagamento in base ai DRG sotto-allocava i
pagamenti per DRG complessi e sovra-allocava i pagamenti per i DRG abituali (di bassa
media complessità). Vladek sosteneva un sistema a base di quota capitaria in un suo
articolo del 1985, discutendo su quattro problemi che possono emergere quando s’introduce
un sistema di pagamento di questo genere, cioè: un cambiamento nella gestione e nella
filosofia organizzativa, come pagare i programmi sulla base di una quota capitaria, i
problemi della selezione del rischio e l’assicurazione della qualità delle cure.
L’adeguatezza del livello del pagamento a base di DRG è stata messa in discussione
da molti ricercatori. Scopo del sistema di pagamento prospettico era che il pagamento
basato sui DRG dovrebbe essere adeguato alla media e non ai singoli casi (Vladek 1984).
Sheingold (1986) ha notato come ci fossero preoccupazioni relative alla possibilità
che i DRG non riflettessero completamente le differenze d’intensità di consumo delle
risorse, indotte dalla severità della malattia. In più, ha creduto che altri componenti
dell’aggiustamento basato sul market basket non potessero essere sufficienti.
McCarthy (1988) ha notato che il metodo basato sul market-basket ha determinato
solo un aumento di circa l’1% annuo delle tariffe basate sui DRG , cioè molto meno degli
aumenti a due cifre registrati durante gli anni ‘70.
Guterman (1998) ha indicato che il fattore dell’aggiornamento di SPP che è stato
applicato ogni anno ai pagamenti operativi di SPP fra 1986 e 1996 è aumentato ogni anno
ad una media di 2.1 punti di percentuale sotto l’aumento previsto del cestino di mercato
(market-basket).
In 1997, prima che il Congresso americano passasse il Balanced Budget Act,
l’aggiornamento di SPP è stato regolato a 0.5 punti di percentuale sotto l’aumento previsto
e messo uguale all’aumento del market-basket per 1998-2002.
Tuttavia, con il passaggio alla Balanced Budget Act, l’aggiornamento è stato
regolato a 1.7 punto di percentuale sotto il cestino del mercato.
5.2.2 I costi
Sheingold e Richter (1992) hanno concluso che qualsiasi valutazione
sull’adeguatezza dei pagamenti di SPP in realtà dipende dalla misurazione dei costi
dell’ospedale. Gli studi di ricerca per valutare i costi dell’ospedale sono stati completati
(perfezionati) usando le analisi econometriche.
Grannemann ed altri (1986) hanno basato il loro studio sulla teoria economica che
ha supposto che le imprese minimizzano i costi in funzione dei livelli dell’output, dei prezzi
di input e di altri fattori indipendenti.
Hadley e Swartz (1989) hanno esteso questa ricerca includendo: gli indici di cura
dei pazienti ricoverati per i differenti gruppi di pagamento (in funzione del pagante), le cure
ambulatoriali e l’attività di formazione nell’ospedale. Hadley e Swartz hanno sostenuto che
i cambiamenti nella politica sanitaria hanno influenzato i costi in due sensi. Nel primo caso
si considera l’efficienza del processo di produzione dell’ospedale, nel secondo viene
influenzato il volume di cure prodotto.
56
Come accennato in Feigenbaum ed altri (1992), l’analisi basata sul ruolo delle
funzioni di costo di Medicare (ad esempio, il cestino del mercato) ha coinvolto il rapporto
fra il capitale ed i costi operativi, ha omesso gli errori nelle variabile, l’introduzione degli
output multipli, la sostituibilità dell’ospedale per i servizi del medico, il ruolo dello stato,
del mercato e della concorrenza. La ricerca degli autori ha comportato un accumulo di
errori nelle valutazioni della funzione di costo dell’ospedale; rimane come interrogativo se
le funzioni di costo dovrebbero essere calcolate al livello di paziente o al livello
dell’ospedale.
5.2.3 I Margini
La combinazione dei livelli di rimborso con i costi dell’ospedale produce dei
margini. I modelli teorici del “profitto” dell’ospedale esistevano prima dell’introduzione
del sistema di pagamento prospettico.
Prima di SPP, il punto di vista economico era che i medici assumevano un ruolo
centrale nel dirigere l’uso delle risorse dell’ospedale (Pauly e Redisch 1973).
In un’altra visione, Newhouse (1970) ha creato un modello economico basato sulla
massimizzazione dell’utilità, in quale un ospedale sceglie un livello di qualità e di costo.
Mentre una filosofia di”profit-maximizing” può essere usata nella modellizzazione
del comportamento dei costi dell’ospedale, Sheingold (1989) ha ritenuto che esistono altri
obiettivi tranne la massimizzazione dei profitti nell’analizzare il comportamento
dell’ospedale, quali la qualità delle cure, il prestigio del personale medico e l’attrattività
dell’ospedale. In più, ha affermato che spesso le priorità dell’amministrazione dell’ospedale
e quelle dei medici non coincidono.
In assenza di un sistema di pagamento prospettico, Hadley e Swartz (1989) hanno
ritenuto che gli ospedali scelgono un livello particolare di servizi per rispondere alle loro
esigenze competitive.
Dopo l’implementazione del SPP, i ricercatori hanno esaminato le caratteristiche
degli ospedali di successo rispetto a quelli in difficoltà. Bary ed altri (1994) ha fatto uno
studio che ha confrontato sette ospedali classificati come “i vincitori” e sette ospedali come
“perdenti” per valutare quale fattori hanno contribuito al loro successo finanziario.
“I perdenti” sembravano di avere sistemi di management e di controllo finanziario
più deboli, le pratiche di controllo dell’utilizzo elementari, le pratiche meno aggressive di
codificazione per aumentare i redditi e volumi complessivi più bassi.
Fisher (1992) ha analizzato i risultati finanziari degli 4.653 ospedali nell’anno 1990.
Riguardo ai loro pazienti coperti da Medicare, 84.5% degli ospedali hanno mostrato un
profitto netto in 1984, questo numero è sceso costantemente a 40.7% di 1990. Fisher ha
trovato che una percentuale in aumento degli ospedali ha subito delle perdite nette sui loro
pazienti di Medicare ma ancora hanno avuto dei profitti netti sull’attività complessiva.
Se in 1984, 7.2% degli ospedali hanno subito le perdite nette sui pazienti di
Medicare e dei profitti netti sull’attività complessiva della struttura, questo numero è
aumentato a 39.9% nel1990.
57
Questi risultati hanno indicato che gli ospedali possono spostare i costi (cost
shifting) dai pazienti Medicare a quelli non-Medicare in risposta all’introduzione degli
DRG, un fattore che è discusso più avanti.
La balanced Budget Act di 1997 inoltre ha ridotto il pagamento di SPP per i
pagamenti di capitale, la formazione medica indiretta, i pagamenti chi aiutavano gli
ospedali a finanziare le cure delle persone con basso redidito o senza copertura assicurativa
(i cosi detti “disproportionate-share hospital payments”) ed i pagamenti degli outliers..
I margini erano alti durante i primi anni di SPP a causa di grandi aumenti nei
pagamenti operativi e di un’aumento più lento nei costi.
Con la Balanced Budget Act di 1997, i margini dell’ospedale sono stati proiettati
per essere 15.3%, cioè 8.9 punti di percentuale più basso di quello riscontrato prima
dell’implemetazione (Guterman 1998).
Inoltre è stato incluso nel Balanced Budget Act di 1997 un mandato per
l’introduzione della Scelta Medicare Parte C. (Choice). Questa scelta forniva copertura, per
i beneficiari di Medicare, tramite un HMO (Health Maintenance Organization).
Ma in un articolo del 2000, pubblicato nel Washington Post Morgan affermava che i
programmi di managed care stavano abbandonando il programma federale Medicare a
causa dei rimborsi inadeguati che hanno reso poco profittevoli le HMO che operavano
all’interno del Medicare.
5.3 L’acceso alle cure e la durata della degenza
L’introduzione del SPP ha determinato delle preoccupazioni sull’accessibilità ai
ricoveri ospedalieri, e sull’adeguatezza delle cure durante la degenza.
La riduzione dei costi sotto il livello medio del rimborso, così come il mantenimento
d’un tasso di occupazione sostenibile, sono state le condizioni per la sopravivenza degli
ospedali.
McCarthy (1988) è stato allarmato dall’aumento di chiusure di ospedali dopo
l’introduzione di SPP, che minacciava un’accesso ragionevole alle cure in ospedale.
Prima dell’implementazione di SPP, vi erano forti preoccupazioni che gli ospedali
aumentassero le ammissioni in relazione allo schema fisso di rimborso.
Lave (1984) ha creduto che l’esecuzione di SPP incoraggiasse a più ammissioni e
“dimissioni”per ingannare il sistema.
Sheingold (1989) ha trovato che i pazienti meno gravi sono stati curati nelle strutture
ambulatoriale (poichè la cura del paziente ambulatoriale non è all’interno in SPP), mentre i
pazienti più complessi che necessitano un’intensità più grande di cure sono rimasti
nell’ospedale.
McCarthy (1988) ha citato le statistiche dall’associazione americana degli ospedali
che le ammissioni sono diminuite di 2.2% all’anno dal 1983 al 1987.
58
Russell e Manning (1998), nel loro studio usando i rapporti dell’amministratore del
Medicare, hanno attribuito circa un terzo del risparmio proiettato per il Medicare in 1990
alla riduzione nelle ammissioni.
Friedman e Farley (1995) hanno esaminato se uno degli effetti di SPP era di ridurre il
rischio finanziario agli ospedali per quanto riguarda i problemi di accesso per i gruppi
pazienti costosi. Ciò non è risultato essere vero, tuttavia hanno concluso che ci era
un’attenzione più grande sul case management durante la degenza in ospedale e ad una
dimissione più precoce.
Uno degli obiettivi di SPP era di ridurre i dispendi inutili nel sistema di Medicare.
Una modalità di raggiungere questo obiettivo è stata quella di ridurre il numero di giorni di
ricovero per ogni episodio di cura (Friedman e Farley 1995; Lave 1984).
La durata media della degenza per i pazienti di Medicare era di circa 10 giorni subito
prima dell’introduzione di SPP (Phelps 1997); mentre durante il primo anno sotto SPP, la
durata media della degenza è diminuita del 9%. In 1995, la durata media della degenza era
di 7.1 giorni (HCFA 2001d). Come confronto, la durata media della degenza agli ospedali
nazionali di comunità ha declinato da 7.7 giorni per ricovero in 1975 a 6.5 giorni in 1995.
Muller (1993) ha esaminato se l’introduzione del SPP ha fatto diminuire soltanto
l’utilizzazione dell’ospedale a breve termine, o se avrebbe avuto effetti a lungo termine.
L’autore ha trovato che la durata media della degenza dei pazienti di Medicare è
diminuito immediatamente, seguito da una diminuzione nei ricoveri ospedalieri nel
prossimo anno.
Muller ha concluso che l’effetto era a breve termine, dovuto alla ripercussioni della
durata della degenza e delle ammissioni. Muller ha sostenuto anche l’ipotesi che
l’implementazione del SPP ha avuta effetti di “spillover “sui pazienti non-Medicare.
Tuttavia non ha creduto che il SPP fosse la causa della diminuzione nei numeri di
ammissioni dei pazienti non-Medicare, poichè questa riduzione è cominciata prima del
1983.
5.4 La Qualità delle cure
Con una riduzione dei costi e della durata media della degenza, si è avuta una
preoccupazione relativa alla la qualità delle cure durante il ricovero in ospedale. La qualità
delle cure è difficile da misurare, poichè è difficile da definire.
I settori problematici potenziali citati erano (1) spostamento delle cure in regime di
ricovero verso le cure ambulatoriale per le procedure ad alto rischio, (2) complicazioni
dagli short cut presi e (3) dimissione prematura dall’ospedale (Rock 1985).
Come proxy per la qualità, alcuni ricercatori hanno misurato i tassi di riammissioni o
i tassi di mortalità prima e dopo l’implementazione del SPP. Manton ed altri (1993) hanno
concluso che “la qualità delle cure “, riflessa nei tassi aumentati di mortalità o nei di
riammissioni nell’ospedale non è cambiata post-SPP.
59
Esaminando i dati delle dimissioni di 729 ospedali degli Stati Uniti fra 1980 e 1984,
DesHarnais ed altri (1987) non hanno trovato un cambiamento di questi tassi dopo
l’implementazione di SPP. Inoltre hanno trovato un aumento nel tasso di dimissione verso
le case per anziani ma non hanno trovato che i tassi di dimissione verso altri ospedali con
degenza di breve durata o in skilled nurse facilities fossero aumentati. Tuttavia, Sloan ed
altri (1988) hanno mostrato un tasso aumentato degli dimissioni verso gli istuti di cure a
lungo termine attraverso tutti i DRG.
Studiando la severità, DesHarnais ed altri (1987) hanno trovato che gli ospedali che
svolgono attività d’insegnamento hanno mostrato un livello più alto di severità post-SPP.
Gli studi si sono concentrati sull’uso dei servizi ausiliari e lo staff ratio come proxy
per la qualità delle cure (staff ratio: rapporto tra il numero di risorse umane con qualifica di
dirigenti, quadri e impiegati e il totale dell’organico di un’impresa. L’indice rappresenta
un’approssimazione del patrimonio di conoscenze e di intelligenze manageriali/gestionali presente
presso l’impresa)
Guterman ed altri (1988) hanno trovato che pochi servizi ausiliari sono stati
completati con poco personale.
Lave (1984) ha creduto che l’introduzione di SPP portasse a diminuire i servizi; ha
infatti ipotizzato che alcuni ospedali eliminerebbero alcuni servizi o smetterebbero di
trattare determinate malattie.
Dranove (1987) ha esaminato se gli ospedali potrebbero specializzarsi in determinati
DRG in cui hanno avuti buoni risultati (Outcome) o se questi ospedali si spostavano ai
quei DRGs che erano più vantaggiosi dal punto di vista finanziario.
Farley e Hogen (1990) hanno trovato che gli ospedali si sono specializzati in certi
DRG per ridurre i costi. Tuttavia, questa conclusione non è stata trovata nello studio
ProPAC (1990), in cui gli autori hanno studiato cinque procedure importanti ed hanno
trovato una larga diffusione delle prestazioni attraverso gli ospedali, piuttosto che una
concentrazione fra alcuni.
Williams (1985) si è preoccupato dell’equilibrio fra costo e qualità argomentando a
favore degli studi di costo-efficacia per determinare l’uso adeguato di nuova tecnologia e
delle procedure cliniche. Ha sostenuto che quando si stanno confrontando due procedure, la
decisione per seguire la procedura con un basso costo iniziale non necessariamente sarà la
procedura che fosse selezionata se si osservano i risultati a lungo termine.
In una serie di articoli, Kahn ed altri (1990) hanno disegnato uno studio retrospettivo
sui pazienti di Medicare con dei dati da due anni (da 1981 e da 1982) come il campione
pre-SPP e da luglio del 1985 al luglio del 1986 come il campione post-SPP per misurare i
cambiamenti della qualità delle cure prima e dopo l’introduzione del SPP. Loro hanno
esaminato la relazione tra i processi e gli outcomes (risultati), aggiustati per la severità
all’ammissione, per mostrare se il processo di cura di un paziente influenza gli outcomes.
Sono quindi stati communicati i risultati per cinque condizioni morbose (insufficienza
cardiaca congestiva, l’infarto miocardico acuto, la frattura dell’anca, la polmonite ed evento
cerebrovascolare (stroke)) che hanno una prevalenza alta , una mortalità alta, dei criteri
60
diagnostici ben definiti, un’alta probabilità di una relazione forte tra il processo, i risultati
(outcomes) e gli standard di cura. Nella serie analizzata, Keeler ed altri (1990) hanno
trovato che la severità della malattia all’ammissione e la mortalità prevista (aspettata)
erano più alte dopo l’implementazione di SPP. Dopo che hanno definito una scala di
misura di processo per ciascuna delle cinque malattie, Kahn ed altri (1990) hanno trovato
che i processi di cura hanno migliorato e la mortalità si è ridotta dopo l’introduzione di
SPP per tutte le condizioni osservate tranne le fratture dell’anca. Rubenstein ed altri (1990),
come componente dello studio retrospettivo, hanno desiderato migliorare il metodo di
ricerca (utilizzando l’opinione di un professionista per valutare la qualità delle cure) e
determinare la sua affidabilità e validità nel valutare i cambiamenti nella qualità delle cure
per i pazienti di Medicare. Per tutte le cinque le malattie, i revisori hanno valutato come
migliore la qualità delle cure post-SPP a confronto con la qualità delle cure pre-SPP.
Kosecoff ed altri (1990) hanno trovato che l’instabilità del paziente alla dimissione ha
aumentato post-SPP.
Gli outcomes delle cure esaminati nella seria di Kahn ed altri (1990) hanno incluso la
mortalità in ospedale, le mortalità a 30 ed a 180 giorni dopo l’ammissione, la dimissione
verso e la degenza prolungata in una casa di cura (nursing home) e le re-amissioni negli
ospedali. La mortalità intraospedaliera è diminuita dopo l’introzione di SPP. Non sono stati
oservati cambiamenti significativi pre- e post-SPP per la mortalità a 30 e a 180 giorni, gli
riamissioni, o il ricovero prolungato nelle case di cura. Ci era un aumento significativo
negli dimissioni verso un’altra istituzione.
I ricercatori non potrebbero concludere che SPP ha avuto un effetto negativo sui
risultati.
5.5 Cost shifting
Gli studi hanno esaminato se i DRG ha condotto gli ospedali per spostare i costi dai
pazienti sotto Medicare ai paganti non-Medicare per mantenere i margini senza ridurre la
qualità delle cure. Interessante rimane il fatto che, la definizione di che cosa costituisce Il
“cost shifting”, è stata un argomento di ricerca. Il cost shifting è considerato generalmente
“come una conseguenza del underpayment di governo, però i criteri per il underpayment
variano” (Foster 1985, p.261). Una definizione del underpayment “accade quando gli
ospedali fanno pagare alcuni pazienti di più per lo stesso servizio che fanno pagare gli altri”
(Meyer ed altri 1983, p. 4). Cost shifting può riferirsi al governo che paga di meno lo stesso
servizio a confronto di cosa pagano gli altri. Sloan e Becker (1984) hanno affermato che le
riduzioni delle tariffe governamentale hanno portato agli aumenti dei prezi che dovevano
pagare i pazienti privati. Questo criterio mostra che i pazienti privati sono svantaggiati dai
cambiamenti nei prezzi pagati dal governo. Hay (1983) sosteneva che il cost shifting del
governo è accaduto quando il governo ha pagato di meno che i costi medi e che la
differenza di prezzo fra i pazienti del governo e gli pazienti privati potesse accadere senza il
cost shifting. Foster (1985) concludeva che, per un ospedale che massimiza il profito il
criterio di Hay è soddisfatto mentre che quello di Sloan and BecKer possa non essere
soddisfato.
61
Due studi empirici (Zuckerman 1987; Schleffer 1988), per quanto riguarda il cost
shifting dai pazienti di Medicare ai pazienti privati, indicano che nessuno cost shifting non
è stato osservato. Tuttavia, altri studi hanno osservato un spostamento dei costi da pazienti
di Medicare ai pazienti privati. Guterman e Dobson (1986) hanno suggerito che
l’introduzione di SPP ha stimolato gli sforzi di contenimento dei costi da parte di altri
paganti.
Dranove (1988) ha indicato che, se la funzione obiettiva di costo include gli output ed
il proffitto, allora gli ospedali dell’Illinois con potere di mercato hanno risposto ai
cambiamenti nel programma di Medicaid spostando i costi verso i pazienti privati.
Questo cost shifting è alleatorio (imprevisto) sui pazienti che sono insensibili ai
cambiamenti dei prezzi, un fattore che esiste per coloro che hanno un’assicurazione.
Friedman e Farley (1995) hanno trovato che un aumento notevole dei prezzi ai
pazienti con assicurazione privata è stata negli anni ‘80. La Commissione di valutazione del
sistema di pagamento prospettico, in 1991 ha determinato che gli assicuratori privati
pagavano di 1,3 volta i costi reali, mentre Medicare ha pagava di 0.9 volte i costi
ospedalieri (ProPAC 1991). Con l’introduzione dei piani di managed care nel mercato
privato, gli assicuratori privativati e le organizzazioni di managed care hanno adottato pure
il sistema dei DRG come base per il rimborso degli ospedali. Di conseguenza, il cost
shifting fra i pazienti Medicare ed i pazienti privati in gran parte è stato eliminato. Carter ed
altri (1994) hanno trovato che i paganti privati stavano negoziando le tariffe di pagamento
per ogni DRG con gli ospedali.
5.6 L’indice di case mix, codifica DRG e DRG Upcoding (la sovracodifica DRG)
Con la riduzione del tasso dei ricoveri ospedalieri dopo l’introduzione del SPP, i
ricercatori hanno osservato che la severità delle malattie è aumentata per i pazienti ammessi
negli ospedali. Un indice di case mix misura l’intensità del servizio e il consumo delle
risorse per ogni DRG. Il Medicare case index dell’ospedale è la distribuzione dei pazienti
di Medicare attraverso DRGs.
Richard Schweiker nel suo ruolo di segrettario del Dipartimento di Salute e Servizi
alla Persona (Health and Human Services) ha dichiarato che “l’ospedale rifletterà (deve
deliberare) sulle decisioni del output per ogni tipo di paziente affinchè farà il suo volume
globale di case-mix il più produttivo possibile. Quindi, gli ospedali tenderanno a
specializzarsi di più sotto SPP che attualmente “(Schweiker 1982).
Sono stati effetuati degli studi per valutare se un cambiamento dell’indice di case mix
era dovuto ai cambiamenti di pratica di codificazione o ad un aumento delle risorse
utilizzate per curare i pazienti più ammalati. Goldfarb e Coffey (1992) hanno trovato che la
maggior parte dell’aumento dell’indice di case mix dei pazienti Medicare nell’anno fiscale
1986 era dovuto ai fattori connessi (associati) con SPP.
Sloan ed altri (1988) hanno trovato che post SPP i pazienti Medicare ricoverati erano
più malati e che è stato un aumento significativo nelle dimissioni verso le case di cura
(nursing home) e nell’uso delle agenzie di cure domiciliare (home health agencies). La
Commissione di valutazione del sistema di pagamento prospettico ha concluso nel suo
62
rapporto di 1990 che circa 40-50% del aggiustamento dell’indice di case mix nei primi
anni dopo l’introduzione del SPP era dovuto al fatto che erano curati dei pazienti più
ammalati (ProPAC 1990).
Due studi RAND hanno trovato que la terza parte e la metà dell’aumento dell’indice
di case mix in 1986-87 e rispettivamente nel 1987-88, era dovuto ai cambiamenti nella
pratica di codificazione (Carter ed altri 1990, 1991).
I ricercatori hanno essaminato se i DRGs possono riffletere adeguatamente la
severità del caso. Le critiche dell’uso del sistema di DRG erano e sono basate sul algoritmo
di codifca complicato o forse ambiguo. La scelta del codice DRG dipende dai codici del
ICD adatti per una degenza in ospedale,dall’ordinamento dei codici, se le complicazioni e/o
le comorbidità esistono ed altri fattori (Iezzoni 1997).
Alcuni medici non ritengono che il sistema di codici ICD ( i studi si riferiscono all’
ICD-9-CM) rifletta soddisfacentemente gli attributi clinici importanti del caso. Per
esempio, quando un paziente ha delle patollogie multiple, l’ordine e la scelta dei codici non
possono essere affidabile (McMahon e Smits 1986).
Gli studi sull’esattezza della codificazione hanno trovato che le diagnosi e le
procedure non sono state necessariamente registrate o codificato correttamente dai medici e
dai codificatori (Lloyd e Rissing 1985; Meux ed altri 1990).
Dato l’ambiguità del sistema di codificazione di DRG, gli studi hanno generato le
preoccupazioni in quello che concerne l’uso dei “creep DRG” o del “ DRG upcoding,”
dove i codici DRG incorreti possono essere selezionati per ottenere una tariffa più alta per
il rimborso(Fisher ed altri 1992; Iezzoni e Moskowitz 1986; Lloyd e Rissing 1985;
McMahou e Smits 1986).
L’intenzione originale del sistema di classificazione basato sui DRG era di
sviluppare delle categorie omogenee di episodi di cura con un utilizzo simile delle risorse
(Fetter ed altri 1980).
Il upcoding dei DRG ha un impatto su questo sistema di classificazione, nel senso
che le categorie non sono più omogenee ma combinazioni di episodi di cura con un’
utilizzo diverso delle risorse (più alto o più basso).
Simborg (1981) ha predetto che SPP può incoraggiarea gli ospedali di aumentare
artificialmente il case mix cambiando l’ordine delle diagnosi principali e secondarie per
aumentare il rimborso.
Hsia ed altri (1988, 1992) hanno trovato che i tassi di errore di codificazione
dell’ospedale sono diminuiti fra 1985 e 1988.
Circa 50% degli errori di codfica eranno dovute a una specificazione erronea da
parte del medico, mentre il resto era dovuto agli errori da parte dei codificatori e degli
errori nell’ordinare i codici. Gli autori inoltre hanno trovato che la codificazione inesatta e
gli errori nel calcolo del DRG hanno avvantaggiato finanziariamente gli ospedali.
63
5.7 Le misure difensive
Dato tutti i suddetti fattori, gli acquirenti delle cure mediche hanno creduto che
possono essere avviate delle strategie offensive e difensive per contenere i costi dopo
l’implementazione di SPP (Sloan ed altri 1988).
Gli autori inoltre hanno trovato che 45% degli dimissioni dei pazienti sotto Medicare
sono stati rivisti durante i primi due anni del funzionamento, dalle organizzazioni di
revisione di pari (Peer Review Organizations).
Con l’aumento continuo delle spese ospedaliere, sia il governo che gli assicuratori
privati hanno istituito dei programmi per ridurre i pagamenti eccessivi (overpayments). I
pagamenti eccessivi dovuti agli errori involontari o alle frode sono stati valutati a $20
miliardi, in una verifica (audit) del
1997 effetuata dal Health Care Financial
Administration(HCFA 2001°). 10% di quei pagamenti eccessivi sono stati attribuiti alla
fatturazione errata (Fisher 1997).
Il tasso di errore di pagamento della tariffa per prestazione (fee for service) di
Medicare per 1999 era di 7.97%, o circa $13.5 miliardi, nei pagamenti impropri, di cui $3.6
miliardi erano dovute ai servizi non-coperte e alla codificazione errata (Gundling 2000).
In 1998 nuove iniziative sono stati introdotti dal governo federale per ridurre il tasso
di errore di pagamento e la codificazione errata di DRG (U.S. Dept.of Health and Human
Services 1998, 1999°, b).
Gli assicuratori privati inoltre hanno verificato le cartelle cliniche per controllare la
codifica corretta del DRG. Dei nuovi metodi, usando i modelli statistici, sono stati messi a
punto per ridurre il livello delle spese inutili dovute a una codificazione errata dei DRG
(Rosenberg ed altri 2000).
Gli incentivi di ridurre le spese sanitarie, limitando l’importo di pagamento usando i
DRG, possono essere diminuiti con la sovracodifica. Tuttavia ci sono rischi alla
sovracodifica, anche se le pene finanziarie possono essere valutate se la sovracodifica è
determinata di essere intenzionale.
In risposta agli sforzi di verifica (audit) aumentati per combattere la frode, i fornitori
possono sotto-codificare mettendo dentro per di meno che dovrebbero mettere, in modo da
ridurre le inchieste potenziali (Rovner 2001).
Sotto il sistema corrente di ricovero (sia per Medicare che per gli assicuratori privati),
il costo delle cure è essenzialmente pagato dalla assicurazione con una spesa minima
diretta (out-of-pocket) richiesta da parte degli assicurati. La sovracodifica DRG è una
funzione dei costi e dei servizi dell’ospedale e non una funzione della disponibilità di
pagare da parte dell’assicurato (willigness to pay). La curva della domanda ad ogni
intensità di servizio è relativamente piana a causa dell’effetto dell’assicurazione e della
preoccupazione delle persone per la loro salute (Phelps 1997).
La sovracodifica DRG determina la ridistribuzione dei soldi rimborsati agli ospedali.
Per Medicare, le stesse somme totali saranno spesi ma in delle proporzioni differenti fra gli
ospedali, generando un sussidio agli ospedali che sovracodificanno da parte di quelli che
64
codificano corretamente(Thorpe 1987). In un sistema privato di assicurazione, il prezzo
delle cure è riflettuto nel livello dei premi. Se il prezzo delle cure aumenta, allora anche il
premi per erogare quelle cure aumenterano.
5.8 Effeti sull’attività ospedaliera
Come già abbiamo mostrato l’avvio di un sistema di pagamento prospettico è
susceptibile d’indurre degli effetti importanti sull’attività d’offerta delle prestazioni
sanitarie ma anche sulle forme di presa in carico dei pazienti.
Il sistema DRG crea in effeti un’incentivazione alla minimizzazione dei costi che si può
tradurre in una diminuzione della durata della degenza, ma può incitare anche alla
massimizzazione dei ricavi aumentando l’attività. Da questo punto di vista , diverse
strategie sono suscettibili di essere messe in atto dagli ospedali:
-
l’aumento del numero dei casi , rimborsati tramite i DRG, segmentando il soggiorno
-
la diminuzione dei costi tramite un riduzoine della durata della degenza:
•
organizzando una dimissione tempestiva al domicilio
•
organizzando più veloce la dimissione verso una struttura d’appogio
•
o anche sviluppando modalità di presa in carico considerate meno costose
sostituendo l’ospedalizzazione completa con delle cure ambulatoriale o
domiciliari o con la day surgery.
In queste due ultime situazioni gli efetti sull’evoluzione dell’attività sono
difficilmente pre vidibili.Loro possono essere sia neutri sia di permetere all’ospedale di
aumentare la sua capacità d’ospedalizzazione crescendo il turn over o anche si possono
tradurre in una diminuzione dell’attività ospedaliera legata all’esternalizzazione d’un certo
numero dei casi verso la medicina ambulatoriale.
La tabella mostra in sintesi alcuni degli effeti che ha avuto l’introduzione del SPP sugli
ospedali
Effetti degli DRG
Miglioramento della gestione della documetazione clinica
Miglioramento della codifica
Miglioramento del sistema informativo ospedaliero
Esternalizzazione di alcuni servizi
Associazioni in centrale d’aquisto
Riduzione dei numeri di test di laboratorio inutili
Cambiamenti nella struttura del personale infermieristico (più infermieri qualificati; più infermieri sotto
contratti parziali o intermitenti; correlazioni tra DRG e il carico di lavoro infiemieristico rilevato tramite
sistemi tipo PRN o LEP)
Sviluppo dei dipartimenti di Utilization Review (protocolli di pre-amissione;monitoraggio della durata
della degenza e degli outliers;discharge planning; revisione delle ospedalezzazioni)
65
Ultilizzo delle linee guida; Clinical Pathways; Case/Disease Management
Monitoraggio e miglioramento continuo della qualità
Cambiento nei comportamenti prescrittivi dei clinici
Migliore cooperazione tra i clinici e l’amministrazione per poter assicurare la sosteniblità finanziaria
dell’ospedale
Apparizione di nuove figure professionale: il modello statunitese del “Hospitalist”
Miglioramento della capacità di analisi dell’attività ospedaliera
La diffusione della logica del confronto (benchmarking), ad esempio sia tra i reparti di un stesso ospedale
sia tra diverse strutture erogatrice
Tabella 7: Alcuni effeti dell’introduzione degli DRG sugli ospedali (elaborazione
propria)
IV° PARTE
6. IL PROGETTO D’INTRODUZIONE DEL SISTEMA AP-DRG NELLA CLINICA
LUGANESE S.A.
6.1 Premessa
Sotto mandato conferito direttamente dall’Amministratrice Delegata della Clinica
Luganese S. A. Suor Roberta Asnaghi nel mese di ottobre 2003 ho iniziato a lavorare alla
creazione e alla messa in atto di questo progetto.
Essendo una persona nuova nell’organizzazione, per me, il primo passo è stato
quello di conoscere bene l’organizzazione ma anche l’ambiente nel quale operava cioè il
sistema sanitario ticinese, lavoro favorito sia dalla mia preparazione specifica quale medico
specialista in Sanità Pubblica e management dei servizi sanitari (in Romania) che dalle
informazioni ricevute nell’ambito della formazione al Master Net- MEGS all’USI di
Lugano, oltre che dall’acceso a tutte le informazioni disponibili nelle pubblicazioni o nei
documenti interni della Clinica.
6.2 Presentazione della Clinica Luganese S.A.
La Clinica Luganese S.A., è una struttura ospedaliera privata no profit, multisito (due
sedi Moncucco e San Rocco). Svolge da più di 100 anni il suo compito di pubblica utilità al
servizio della comunità di Lugano (praticamente la più importante struttura sanitaria privata
del luganese) e ), sussidiariamente per i pazienti del Sopraceneri e dell‘Italia.
Alcuni cenni storici sulla Clinica Luganese:
1900: Congregazione delle Suore Infermiere dell’Addolorata fondano la Clinica
Luganese SA acquistando la Clinica Monccuco
1962: acquisizione della Clinica San Rocco
1999: progetto « Passo spedito » (introduzione della contabilità analitica)
2002 - 2004: Integrazione della Clinica San Rocco nella competenza gestionale
della Clinica Luganese SA
66
Dispone di 184 posti letto (in due ospedali Clinica Moncucco e Clinica San Rocco)
per cure somatiche acute ed ogni anno accoglie oltre 5000 pazienti degenti e quasi 15500
pazienti ambulatoriali. Gli ospedali raggrupanno l’insieme delle specialità di base allargate
(medicina, geriatria, chirurgia, ortopedia, reumatologia); ospita un moderno Centro di
Geriatria ed offre una serie di servizi in regime ambulatoriale, quali la fisioterapia, la
radiologia, e una permanente e sostenuta assistenza spirituale e religiosa. La Clinica mette
il paziente al centro della propria attività, privilegiando accoglienza, comfort e
organizzazione delle cure.(Allegato I) Sono già note l’alta dimensione umana e spirituale
delle relazioni all’interno dell’organizzazione in quanto le Suore Infermiere
dell’Addolorata hanno sempre seguito e seguono il motto della loro fondatrice “Mettere un
gran cuore” in tutto ciò che si fa (il carisma di Madre Giovanna Franchi).
Il personale impiegato è pari a 350 persone ripartite su servizi generali, servizi
medico-tecnici e reparti di cura.
Nei ultimi 5 anni nella Clinica si sono attivati importanti progetti di miglioramento
organizzativo (introduzione della contabilità analitica, miglioramento del management delle
RU, introduzione di un SGQ, cartella informatizzata, sito web della Clinica)
La clinica è gestita con criteri privatistici e amministrata secondo i principi della
trasparenza. Lo stile della direzione tende ad evolvere da un modello direttivo ad uno
partecipativo ed interattivo, creando così un ambiente di collaborazione. L’organizzazione
inoltre cerca di adottare un modello di learning organisation che sa gestire e sfruttare bene
le conoscenze, e nella quale le decisioni si basano sulle evidenze
6.3 Informazioni generale sul progetto
Scopo del progetto:
L’introduzione del sistema di classificazione dei pazienti APDRG nella Clinica Luganese
S.A.
Obiettivi:
-
la fatturazione in APDRG
calcolo dell’indice di case mix della clinica e di altri indicatori basati sui DRG
la contrattazione con gli assicuratori malattia delle tariffe basate sui DRG
la valutazione dell’impatto immediato e di quello potenziale che
l’implementazione di questo sistema sull’ attività dell’ospedale
ha
Risultati attesi:
-
la creazione all’interno della Clinica di un’unità di codifica e di raggruppamento in
APDRG
il finanziamento delle prestazioni della Clinica, in regime di ricovero tramite il
sistema APDRG
il calcolo e l’interpretazione degli indicatori derivati dall’aplicazione del sistema
67
-
la
creazione del know how e un cambiamento di cultura all’interno
dell’organizzazione
accrescere l’efficienza della gestione interna
rispondere alle maggiori esigenze informative della Direzione della Clinica
acquisire maggiore competitività verso gli assicuratori malattia
Costituzione del gruppo di progetto
Essendo un problema complesso che richiede più competenze abbiamo proceduto alla
costituzione di un gruppo di progetto
Il lavoro di squadra offre l’opportunità di raggiungere risultati in modo più efficace ed
efficiente. Poiché una squadra di lavoro è molto più flessibile di un singolo individuo, una
squadra riesce ad utilizzare le proprie risorse in maniera più diretta rispondendo
prontamente ai repentini cambiamenti del contesto interno ed esterno all’organizzazione. Il
lavoro di squadra consente anche il transfer di conoscenze ed esperienze tra i suoi
componenti, contribuendo a implementare la competenza e l’esperienza di ogni singolo
individuo allo scopo di rafforzare le risorse disponibili in azienda.
La nostra squadra è stata composta da:
- il Codificatore (capo progetto)
- la Responsabile finanze
- il Consulente informatico In diverse fasi del progetto sono stati coinvolti :
- il Responsabile Qualità
- il personale che si occupa della fatturazione
- l’auditore esterno per la codifica
La persona di riferimento per il supporto del progetto da parte del vertice aziendale è
stata l’Amministratrice Delegata Sr. Roberta Asnaghi. Abbiamo ricevuto un supporto attivo
da parte del Dr. Oec. Luca Stäeger, membro del Consiglio di Amministrazione
Senza entrare negli dettagli del budget, nei costi d’implementazione
abbiamo previsto:
del progetto
Risorse umane:
¾ Codificatore
¾ Consulente informatico
¾ Personale fatturazione (1 persona)
¾ Responsabile finanze
¾ Personale informatico
¾ Responsabile qualità
Praticamente per un ospedale, a questa rubrica i costi supplementari sono rappresentati
dallo stipendio del codificatore e dall’onorario del consulente esterno della ditta
informatica (se non esiste già un responsabile informatico a livello aziendale)
Applicativi: grouper 3M (licenza annuale), modulo di fatturazione, modulo di analisi,
applicativi per aiuto alla codifica
Libri: icd10, icd9 (chop), manuale regole codifica in Svizzera, definitions manual
Allacciamento Internet
68
Statuto di Membro apdrg suisse: regole di fatturazione; CW; necessità informatiche;
Corsi di Formazione: codifica, generalità APDRG; controlling e fatturazione
PC/stampante/materiale consumabili di burotica, spazio per l’attività (ufficio), mezzi di
comunicazione (telefono; Internet)
Mezzi per l’apprendimento organizzativo (spazi riunioni, beamer,etc)
6.4 Metodologia del progetto
6.4.1 Il sviluppo del progetto (analisi preliminare e pianificazione)
Il processo di sviluppo del progetto si è basato su due tecniche di problem solving cioè: il
“brainstorming” e l’analisi SWOT.
Il “brainstorming” appartiene al gruppo di metodi utilizzate per sviluppare delle soluzioni
creative ai problemi. Ci sono alcune regole generalmente adottate per fare un „brainstorm”:
i partecipanti di una sessione dovrebbero concentrarsi su un problema ed offrire
un’abbondanza di soluzioni (anche insolite), devono spingere le idee il più lontano
possibile, però senza criticare o valutare le idee durante la sessione; solo alla fine
analizzano i risultati e selezionano l’opzione migliore.
Il leader della sessione svolge un ruolo importante essendo responsabile del controllo
della sessione, della definizione del problema da risolvere, del mantenimento di
un’atmosfera entusiastica e non critica, della partecipazione sufficiente di tutti i membri,
dell’orientamento alle soluzioni pratiche e si occupa anche di prendere gli appunti della
sessione di “brainstorming”. Può essere applicata sia in gruppi o individualmente. Noi
abbiamo usato una miscela degli entrambi tipi alla fase iniziale del progetto, cominciando
da un “brainstorming” individuale che ha prodotto una vasta gamma d’idee, benchè a volte
anche “poco profonde”. D’altra parte, ha dato l’occasione di esprimersi alle persone
creative ma calme (tranquille) senza che queste essere limitati dal tempo o essere dominati
dagli altri membri del gruppo.
Il “brainstorming” individuale è stato seguito poi dalla sessione del gruppo(Responsabile
finanza, Direttore, responsabile qualità, codificatore) che ha formulato gli obiettivi pratici
del progetto, le principali tappe e inoltre abbiamo chiarito le modalità d’azione coordinata.
La seconda tecnica utilizzata è stata l’analisi SWOT che mira ad identificare i punti forti
e i punti deboli che si possono incontrare all’interno di un progetto (o di un’organizzazione)
e le opportunità e le minacce presenti nell’ambiente esterno. Il vantaggio dell’analisi
SWOT è la buona possibilità di collegare i fattori interni per poter formulare nuove
strategie.
Noi abbiamo deciso d’iniziare quest’analisi con particolare attenzione agli aspetti
rappresentati dai punti deboli. È ben conosciuto il fatto che i punti deboli chiaramente
identificati possono essere convertiti in sfide e possono servire come incentivi.
La lista dei punti deboli ha incluso i problemi che potevamo migliorare, superare o
risolvere nella Clinica Luganese:
69
-
mancanza di un’esperienza anteriore nell’attività della Clinica riguardo il lavoro
operativo con i DRG (codifica professionale, lavorazione dei dati)
- le possibile resistenze dello staff clinico di fronte all’aumento della trasparenza (la
cartella viene visualizzata interamente da un’altra persona – il codificatore - ) e le
loro possibili obiezioni legate della tutela della privacy del paziente
- la gestione non-ottimale delle cartelle cliniche
- sfruttamento insufficiente delle risorse della tecnologia informatica già esistente in
Clinica(diversi applicativi) dovuto all’insufficiente addestramento degli utilizzatori
finali
Sorprendentemente, la squadra ha elaborato una lista ricca di punti forti che sono stati
considerati come condizioni preliminari importanti a favore della riuscita del nostro
progetto:
-
l’impegno del vertice aziendale nella realizzazione del progetto e in generale nei
cambiamenti strategici
- membri della squadra con esperienza anteriore nella gestione di progetti e con
buone capacità professionali (nel campo del management sanitario, della
programmazione e del controlling nell’ambito ospedaliero)
- buone relazioni della Clinica con gli Istituti universitari e di ricerca (USI e MeCOP)
e con l’Ente Ospedaliero Cantonale (EOC)
- l’alleanza della Clinica con l’ospedale di Lachen
- esistenza di un sistema informatico di buon livello all’interno della Clinica ed
un’assistenza tecnica di alto livello da parte delle ditte informatiche esterne
(Medventure ed Isoft – all’inizio del progetto Torex)
- esistenza di un sistema di contabilità analitica già operativo nella Clinica
- personale qualificato a livello di amministrazione nell’uso della tecnologia
informatica
- un responsabile qualità estremamente ben preparato ed efficiente
Il prossimo passo dell’analisi SWOT è stato la focalizzazione della nostra attenzione
sulle opportunità che potevano essere sfruttate a favore delle nostre intenzioni:
-
esistenza di un gruppo guida forte a livello federale (APDRG Suisse) che mette a
disposizione una vasta documentazione, e gli strumenti di lavoro con gli APDRG
- la possibilità di fare formazione nella codifica e nell’utilizzo dell’APDRG (corsi
messi a disposizione da H+, APDRG-Suisse, CHUV)
- le riforme riguardando il finanziamento ospedaliero in discussione attualmente a
livello Federale
- il sistema APDRG già introdotto negli ospedali pubblici di Ticino (EOC)
- impegno a livello del vertice della DSS Ticino per il contenimento della spesa
sanitaria e per le riforme
- esistenza a livello del Cantone Ticino di una forte corrente innovativa nell’ambito
dell’economia e della gestione sanitaria (riconosciuta anche a livello internazionale)
Erano abbastanza difficili da prevedere le minacce che potevano impedire l’esecuzione
del progetto. Finalmente tutti i membri della squadra sono stati d’accordo che a questo
punto dobbiamo essere attenti alla:
70
-
non aderenza di alcuni assicuratori malattia al sistema
possibile non-compliance del corpo medico (obiezioni di ordine etico,
professionale)
- legislazione che può subire dei cambiamenti imprevisti o nella scelta del sistema
DRG che dev’essere utilizzato a livello federale
Il progetto è stato pianificato in quattro tappe principali che analizzeremo in seguito.
La successione temporale delle tappe e delle principali attività del progetto sono presentate
nella diagramma di Gantt (Allegato II)
Per una buona e minuziosa pianificazione abbiamo costruito anche la Work Breakdown
Structure (WBS) nella quale le principali attività sono state suddivise in micro-attività
(Allegati IIIa - IIIc)
Il monitoraggio del progetto l’abbiamo fatto nell’ambito d’incontri pianificati ogni due
settimane tra il Codificatore e la Reponsabile Finanza, in quale abbiamo fatto sempre il
punto della situazione e abbiamo preparato il svolgimento delle tappe successive.
Fortunatamente, nel percorso non sono stati dei ritardi nel svolgimento del progetto.
6.4.2 Realizzazione del progetto
Abbiamo iniziato il progetto con una tappa conoscitiva nella quale, rispettando i principi
di knowledge management, abbiamo voluto raggiungere i seguenti traguardi:
acquisire le risorse e le conoscenze utili per il svolgimento del nostro progetto
cercare alternative per il processo decisionale
- creare un ambiente di lavoro collaborativo e flessibile
- acquisire la capacità di supportare iniziative organizzative quali il management della
qualità (e nel futuro il business process reengineering)
- favorire l’apprendimento organizzativo ossia il learning by doing
Le principali attivtà svolte in questa tappa sono state:
- visite a scopo informativo agli ospedali di Locarno, Lachen e all’EOC
- ricerche su Internet per identificare i siti d’interesse
- la formazione del codificatore (per acquisire le conoscenze necessarie alla codifica
di diagnosi e procedure)
- la formazione della Responsabile Finanze (per acquisire le conoscenze necessarie
sulle DRG e il loro uso in ambito ospedaliero – corsi offerti dal Institute de Santé et
Economie di Losanna)
- acquisto libri e materiali documentari necessari (manuali ICD 10; CHOP; Manuale
di codifica)
Nella seconda tappa ( fase pre-operativa) ci siamo occupati dalla valutazione dei bisogni
della rete informatica, l’integrazione dei nuovi strumenti informatici nel sistema, la
definizione del flusso di lavoro. Le attività di questa tappa sono state:
-
-
Incontro con i consulenti della ditta informatica per valutare i bisogni e gli
adattamenti della rete informatica
Acquisto software necessari (Grouper 3M, modullo fatturazione,modullo statistica)
Analisi del flusso dei dati all’interno dell’ospedale
71
- L’integrazione dei nuovi programmi nella rete informatica
Organizzazione del processo di codifica Nella tappa operativa abbiamo fatto:
- la codifica di tutti i casi 2004
- il calcolo dell’indice di case mix della clinica per l’anno 2004
- Incontro (evento) con i medici per presentare le generalità sulle DRG e AP-DRG
- Verifica della qualità della codifica da parte di un auditore esterno
- Formazione del personale dell’amministrazione per la fatturazione in APDRG
- Simulazioni per la fatturazione
- L’analisi dei dati
Nella tappa finale abbiamo proceduto alla:
- verifica della qualità della codifica da parte di un auditore esterno
- la verifica del raggiungimento degli obiettivi
- la diffusione dei risultati
7. CONCLUSIONI
7.1 Risultati ottenuti
Nell’ambito delle visite effettuate a scopo informativo abbiamo raccolto una quantità
d’informazioni utili riguardo:
-
la codifica (chi la fa, che tipo di formazione hanno i codificatori e qual è la loro
produttività media)
- gli applicativi utilizzati (che versione del grouper è più raccomandata, ecc)
- l’analisi dei dati ottenuti
- altri problemi tecnici
Quello che ci ha impressionato è stato la disponibilità delle persone con quale ci siamo
incontrati.
Queste visite sono state anche il punto di partenza per noi di creare una rete di
contatti con persone che lavorano con gli APDRG.
La mia formazione come codificatore è stata prevalentemente autodidattica: ho
iniziato con uno studio individuale della legislazione e del manuale con regole di codifica
in Svizzera pubblicato del Segretariato di Codifica del Ufficio Federale di Statistica,
seguito da un breve stage con il Responsabile della codifica medica dell’EOC e poi con uno
dei codificatori della sua squadra. L’aiuto consistente e totalmente disinteressato ricevuto
da parte degli colleghi dell’EOC è stato molto prezioso in quanto H+ ha offerto negli ultimi
due anni solo una volta all’anno dei corsi di formazione e dovevo aspettare qualche mese
per poter seguire un corso di genere e per noi il fattore tempo era molto importante. In più
si è creata una collaborazione permanente e costante con la squadra di codifica dell’EOC
che è molto importante per l’aggiornamento continuo o per una consulenza collegiale
immediata per i casi difficili da codificare.
Per il mio perfezionamento ho utilizzato anche altre risorse disponibile su Internet
per fare confronti e studi supplementari sulle esperienze di codifica esistente a livello
internazionale.
72
In più segnalo la presenza di due siti svizzeri che rappresentano praticamente il più
utile aiuto alla codifica: ww.icd10.ch e il sito dell’università di Neuchatel che offre in modo
gratuito un browser on line molto potente e “user friendly” in quanto offre delle variante di
codifica possibile per un dato topic (Inoltre l’uso di questo browser ci ha permesso di
risparmiare più di 10 000 SFr. cioè il costo di un tool di aiuto alla codifica)Sul mercato
esistono dei strumenti di aiuto alla codifica di quali il più conosciuto è l’applicativo LUCID
prodotto da NiceComputing
Anche il nostro applicativo di codifica ha un tool di aiuto alla codifica ma non è
molto perfezionato come quello di Neuchatel in quanto non offre le varianti alla codifica.
Le ricerche che abbiamo effettuato sull’Internet sono state di molto aiuto in quanto
ci hanno fornito la più gran parte delle informazioni necessarie.
Chiunque abbia effettuato anche per una sola volta una ricerca su Internet ha
presente la mole di informazioni cui ci si trova di fronte quando si inizia la ricerca e le
difficoltà
che
seguono
per
individuare
le
risposte
utili.
Stabilita una connessione, gli elementi necessari per poter procedere alla ricerca di
informazioni su Internet sono essenzialmente il motore di ricerca e le parole chiave.
I motori di ricerca utilizzati da noi sono quelli più comunemente conosciuti (Altavista,
Google, Metacrawler, Yahoo).
Ogni motore di ricerca è dotato di un algoritmo di ricerca diverso dagli altri, per cui
l’utilizzazione di motori di ricerca differenti, pur utilizzando le medesime parole chiave,
può portare a risultati di ricerca parzialmente differenti, includendo fonti informative non
altrimenti raggiungibili.
Le parole chiave che hanno fornito risultati maggiormente significativi sono:
¾ case mix, groups, types, tools (case mix, gruppi, tipologie, strumenti)
¾ patient classification system (PCS, sistema di classificazione dei pazienti)
¾ multidimensional PCS
multidimensionale)
(sistema
di
classificazione
dei
pazienti
¾ DRGs (Diagnosis Related Groups, Raggruppamento Omogeneo di
Diagnosi)
¾ R (Refined) S (Severity) I (International) A (All patient, Australian) N
(Nord, National) G (German) associate con il termine DRG
¾ Health Care Finance Administration (HCFA, vecchia denominazione
dell’amministrazione USA per la gestione dei programmi di salute Medicare
e Medicaid, attualmente CMS, Centers for Medicare and Medicaid Services)
¾ RUG (Resource Utilization Groups)
¾ PMC (Patient Management Categories)
¾ ACG (Ambulatory Care Groups)
¾ GHM (Groupes Homogenes de Malade)
73
¾ hospital financing (finanziamento ospedaliero)
¾ outcome measurement (misurazione degli esiti)
¾ severity adjustment (pesato con misure di gravità)
¾ healthcare reform (riforma sanitaria)
¾ hospital information system (sistema informativo ospedaliero, SIO)
¾ minimum data set (Scheda di Dimissione Ospedaliera, set minimo di dati)
¾ indicatori di attività (degenza media, intervallo di turnover, peso medio,
indice di case mix, indice comparativo di performance, trim point e simili)
¾ health data, data analysis (dati biostatistici, analisi dei dati)
¾ episode of care, epidemiology(episodio di cura, epidemiologia)
¾ work capacity evaluation, workload (valutazione della capacità di lavoro,
carico di lavoro)
¾ utilization review (revisione dell’utilizzazione)
¾ treatment outcome (esito del trattamento)
¾ task performance and analysis (analisi dei risultati e delle attività)
¾ reimbursement mechanisms, incentive (meccanismi di finanziamento,
incentivi)
¾ ICD-9-CM
¾ ICD-10-CM
¾ CPT (Current Procedural Terminology, sistema utilizzato negli USA per la
codifica delle procedure ambulatoriali)
¾ APDRG Suisse
¾ SwissDRG
Un breve elenco con i siti di riferimento che abbiamo identificato è presentato nell’Allegato
IV.
A parte di queste ricerche abbiamo stampato (dal sito prima www.isesuisse.ch, e poi
www.apdrgsuisse.ch ) e distribuito agli interessati i documenti che ci erano necessari per le
nostre attività (regole di fatturazione, liste di Cost weights, altri documenti informativi).
Gli adattamenti della rete informatica e l’integrazione degli nuovi applicativi è stata presa
in carico dalla ditta informatica. Per queste attività mi limito a precisare solo alcuni aspetti:
in questa tappa è stata molto importante la formazione del codificatore sull’utilizzo
degli nuovi applicativi
in questa tappa abbiamo avuto alcuni costi supplementari rappresentati della
creazione di nuovi mandanti di lavoro (cioè database supplementari) in quanto non
si poteva lavorare nei mandanti produttivi, essendo il progetto in fase pilota.
74
L’analisi del flusso dei dati e l’organizzazione del processo di codifica sono state effettuate
dal Responsabile del Sistema Qualità della Clinica che ha elaborato ia diagramma di flusso
del processo di erogazione delle cure (Allegato V) nella quale ha inserito anche il processo
di codifica e ha definito la gestione della documetazione clinica
In riferimento all’organizzazione del processo di codifica così com’è previsto è una
codifica che non influisce in nessun modo sull’informazione contenuta nelle cartelle
cliniche assicurando la neutralità del processo.
In altri paesi, ad esempio Australia e gli Stati Uniti esistono sistemi di codifica interattiva.
Forse sarebbe interessante nel futuro sperimentare anche da noi questo tipo di sistema e
valutare la sua utilità.
Per poter avere una informazione di buona qualità abbiamo lavorato sul formulario delle
lettere d’uscita (o di dimissione).
Come riferimento abbiamo utilizzato i criteri della Joint Comission International dagli
standard per gli ospedali (direttiva ACC 3.3) che prevede che la lettera d’uscita del paziente
deve includere:
¾ Il motivo del ricovero
¾ Gli accertamenti significativi
¾ La diagnosi d’ingresso
¾ Le procedure eseguite
¾ Le variazioni terapeutiche e la loro motivazione
¾ Le condizioni del paziente alle dimissioni con diagnosi ICD9 CM
¾ Istruzioni per il follow-up
Dopo consultazioni con la Direzione Medica abbiamo proposto al corpo medico un
modello di lettera d’uscita (Allegato VI) che copre tutti i punti imposti da un modello di
buona qualità e che ci aiuta ad avere delle informazioni complete per poter anche avere una
codifica di buona qualità.
I nostri medici usano questo modello da più d’un anno e sono soddisfatti con il suo
utilizzo. In più dal mio punto di vista personale, la qualità delle informazioni nelle lettere
d’uscita è migliorata molto. Prima d’introdurre questo modello le lettere d’uscita erano
formulate in modo troppo semplificato ed erano sovraccariche d’informazioni superflue (ad
esempio risultati degli analisi che erano in limite normali). Dopo che abbiamo proposto e
presentato le modalità di compilazione di questo tipo di lettera d’uscita la qualità è
migliorata molto. Per il futuro rimane da elaborare una procedura di valutazione ,
monitoraggio, e miglioramento della qualità della documentazione clinica comprese le
lettere d’uscita (una procedura obiettiva di valutazione a parte la valutazione del
codificatore che comunque studia tutte le cartelle, e può segnalare eventuale lacune).
Dalla mia esperienza con le cartelle cliniche si possono incontrare i seguenti
problemi: illeggibilità, incompletezza, lacunosità, compilazione superficiale, mancanza
della motivazione del ricovero, mancanza di descrizione delle condizioni del paziente
all’ingresso, anamnesi ed esame obiettivo carenti, presenza di cancellazioni, uso di sigle e
segni convenzionali non universalmente conosciuti, assenza di referti di esami richiesti,
presenza di fogli con identificazione incerta.
75
Di una cruciale importanza per il buon andamento del progetto è stato l’incontro
(evento) con i medici in quale abbiamo presentato il sistema DRG e il nostro progetto con
le sue implicazioni per la loro attività. In seguito a questo incontro abbiamo capito che :
- i medici hanno molto più fiducia se il progetto è coordinato o è co-involto almeno un
medico (nel nostro caso - essendo il codificatore medico - si è ottenuto facilmente la loro
piena collaborazione)
- La collaborazione dei medici è essenziale perché la qualità della documentazione dipende
dal livello al quale i clinici conoscono come funziona il sistema DRG.
- È molto importante di sottolineare e di farli capire che il sistema DRG non è un sistema di
controllo dalla loro attività o di cambiamento del comportamento clinico da parte
dall’amministrazione ( noi abbiamo anticipato questa problema che poteva emergere e il
nostro presupposto si è confermato qualche mese più tardi quando l’auditore esterno della
codifica ha inserito nelle sue raccomandazioni anche quella che il codificatore dev’essere
indipendente dall’amministrazione per poter preservare la sua neutralità e l’etica del
processo di codifica)
Alla fine di questo incontro abbiamo chiesto al nostro corpo medico la possibilità di far
visualizzare le cartelle cliniche al codificatore per eseguire la codifica medica.
Dopo 7 mesi di preparativi abbiamo potuto passare finalmente alla fase operativa del
progetto.
Dopo che abbiamo ottenuto il permesso scritto da parte della Direzione Medica di poter
visualizzare le cartelle cliniche, si è proceduto alla codifica delle diagnosi e delle procedure
dei casi 2004.
All’inizio il ritmo di codifica è stato un po’ più lento, a causa della scarsa esperienza del
codificatore e dal processo di familiarizzazione col contenuto delle cartelle e con lo stile
personale di redazione di ciascun medico.
Si è parlato abbastanza sulla produttività di un codificatore. Dalle mie informazioni al
CHUV un codificatore professionista codifica circa 28-30 cartelle al giorno, nell’EOC si
parlavano di cifre comprese tra 30 e 60 cartelle al giorno. Secondo la mia modesta opinione
non si può standardizzare questo processo in quanto riflette sia la variabilità delle attività
svolte all’interno di un’ospedale, che le differenze esistenti tra i diversi professionisti
(medici). Solo dopo almeno un anno di lavoro con le cartelle cliniche d’un ospedale il ritmo
di codifica si può stabilizzare ad una quantità giornaliera ottimale (ad esempio, io adesso
codifico in media 45 cartelle al giorno).
Abbiamo monitorato molto attentamente il ritmo della codifica….
Alla fine di questa attività abbiamo fatto il raggruppamento in APDRG con l’aiuto del
grouper. In questa attività sono due punti critici:
-
si deve accordare una grande attenzione all’input che il sistema informatico dà al
grouper (nei files d’input del grouper va verificato se tutte le diagnosi sono state
incluse, con attenzione particolare al complemento alla diagnosi principale)
si deve prendere in considerazione che nell’output del grouper i CW non sono
aggiustati in funzione degli outliers (di solito questa operazione viene fatta dal
modulo di fatturazione, ma in una fase pilota nella quale questo modulo non viene
76
utilizzato, bisogna trovare altri mezzi per calcolare. Noi abbiamo fatto il calcolo del
cw ponderati in funzione della durata della degenza con l’aiuto dell’Excel
utilizzando le formule per gli outliers
- il grouper da l’output in formato testo (.TXT). Per costruire il nostro database
abbiamo importato questi dati in Excel ed abbiamo elaborato i dati con l’aiuto dei
filtri selettivi e delle tabella pivot.
Dopo che abbiamo finito la costruzione del database siamo passati al calcolo dell’indice
di case mix della Clinica e all’analisi dei dati.
L’utilizzo del raggruppamento in APDRG ci ha permesso di effettuare le analisi di attività
della Clinica su più livelli. In seguito per motivi di protezione dei dati mostrerò solo alcuni
esempi di queste analisi utilizzando preponderente la forma grafica. Un primo livello è stato
il raggruppamento in MDC che ci mostra quale sono le grande linee di attività di ricovero
nella nostra organizzazione. Nella figura 15 è rappresentata la ripartizione della casistica
secondo le MDC in uno degli ospedali della Clinica Luganese S.A.
Ripartizione della casistica secondo MDC
Altre; 14%
MDC 9; 3%
MDC 8; 28%
TOP 3 APDRG
53
65
55
MDC 13; 4%
MDC 4; 4%
MDC 19; 6%
MDC 11; 7%
MDC 6; 7%
MDC 1; 8%
Top 3 APDRG
222
231
225
MDC 3; 11%
MDC 5; 9%
TOP 3 DRG
55
39
31
Figura 15 Ripartizione della casistica secondo MDC in uno degli ospedali della
Clinica Luganese S.A.
Con questo tipo di analisi si può andare direttamente a un livello di dettaglio anche più
avanzato rappresentando la distribuzione della frequenza e il tipo di DRG come mostra il
grafico sottostante
77
Totale
30%
Somma di QTA
25%
20%
15%
Totale
10%
5%
243
239
245
254
244
247
248
256
240
236
249
561
253
237
560
251
246
241
238
250
222
231
225
209
227
219
224
211
229
789
223
234
230
491
559
232
216
220
226
210
471
228
218
0%
M
P
8
MDC Tipo DRG IN/OUT
Figura 16 Frequenza e tipo di DRG all’interno del MDC 8 nell’ospedale A della
Clinica Luganese S.A
Di recente il gruppo d’utilizzatori degli APDRG Suisse ha proposto un nuovo sistema di
raggruppamento degli APDRG in Gruppi di d’analisi dell’Attività (GAA).Gli APDRG che
partono dalla stessa filiazione (denominati anche “APDRG adiacenti”) sono raggruppati in
Gruppi di Presa a Carico (GPC), a loro volta raggruppati in Poli d’Attività (PA), in numero
di 22, anche questi suddivisi in PA chirurgici e PA Medici. Questo tipo di raggruppamento
permette un descrizione sistemica dell’attività d’un ospedale migliore rispetto a quella fatta
con l’aiuto delle MDC.
La figure sottostanti esemplificano la suddivisone della casistica di uno dei nostri ospedali
nell’interno della PA A (Sistema nervoso) e rispettivamente la suddivisione di tutta la
casistica in PA.
78
PA
A
GPC
PA+
7,41%
AC
AM
0,56%
6,85%
AC03
AM01
AM03
AM04
AM06
AM07
AM08
AM09
AM10
0,56%
1,23%
0,08%
0,35%
0,13%
4,27%
0,05%
0,32%
0,43%
AP DRG
Figura 17 La distribuzione della casistica dell’ospedale A (Clinica Luganese S.A)
all’interno del PA A (Sistema nervoso)
PA nell'ospedale A - Clinica Luganese S.A.(2004)
8%
4%3%
29%
5%
6%
Ortop/Reumato
ORL/Stomato
7%
9%
9%
9%
11%
Cardiologia/Angiologia
Digestivo
Uro-nefrologia
Sistema nervoso
Psy/Toxi/Intox/Alcool
Gineco
Pneumo
Altre prese in carico
Altre
Figura 18 La distribuzione della casistica secondo i poli di attività (PA) nell’ospedale
A della Clinica Luganese S.A.
79
Il gruppo APDRG Suisse ha pubblicato tutta la metodologia d’utilizzo degli GAA.
Un altro livello di analisi è la distribuzione della frequenza dei diversi APDRG. Questo ci
mostra in dettaglio quello che viene fatto e in che quantità.
DRG
Denominazione
No.
casi
a
%
7%
222
Interventi sul ginocchio, senza CC
12
Malattie degenerative del sistema nervoso
b
4%
231
Escissione locale e asportazione di materiale di
fissazione interna, eccetto anca e femore
Interventi sul piede
c
3%
d
3%
e
3%
53
Interventi maggiori sulle articolazioni, reimpianto di arti
delle estremità inferiori, eccetto per complicazioni
Interventi sui seni paranasali e sulla mastoide, >17 anni
f
2%
60
Adenoidectomia e/o tonsillectomia isolata, <18 anni
g
2%
359
h
2%
227
Interventi sull’utero/sugli annessi per carcinoma in situ e
affezioni benigne, senza CC
Interventi sui tessuti molli, senza CC
i
2%
243
Problemi del dorso trattati in modo conservativo
j
2%
427
Nevrosi, eccetto depressione
k
2%
183
l
2%
311
Eso-, gastroenterite e malattie digestive diverse, >17
anni, senza CC
Interventi transuretrali, senza CC
m
2%
429
Disturbi organici e ritardo mentale
n
2%
55
Diversi interventi sulle orecchie, il naso, la bocca e la
gola
Altri
o
2%
p
59%
Totale
N
100%
225
209
Tabella 8: I primi 15 più frequenti AP DRG nell’ospedale A (Clinica Luganese S.A.)
nell’anno 2004
Un livello d’informazione importante è dato del case load di ogni servizio che ci da
un’idea qual è il servizio con i casi i più complessi e come si distanzia dall’attività
complessiva dell’ospedale
80
Case load per centro di costo Clinica Luganese S.A. - ospedale A- (2004)
-versione 5.1CW-
1400
1200
MEDICINA
921,4
1000
Giorni di degenza
ORTOPEDIA
741,4
800
600
GERIATRIA
ORL
400
267,6
CHIRUGIA
URO
200
254,0
GYN
OFTALMOLOGIA
590,5
433,4
158,9
20,5
0
0,0
0,5
1,0
1,5
-200
ICM
Figura 19 Il case load per centro di costo nell’ospedale A (Clinica Luganese S.A.)
Ad esempio come si osserva dal grafico per l’anno di riferimento X all’ospedale A della
Clinica Luganese S.A. i servizi con ICM il più alto sono stati la Chirurgia e la Geriatria
l’indice di case mix dell’ospedale è stato atorno a 0.9).
Una altro livello di analisi è il confronto della durata media della degenza in ogni DRG con
la degenza media di riferimento (benchmark locale o nazionale)
Questa ci aiuto a capire ai quali APDRG dobbiamo essere attenti ed analizzare le cause
della crescita della DM e come si potrebbe intervenire per portare la degenza media il più
vicino alla DM di riferimento. Ad esempio nella figura sottostante si devono analizzare le
cause per le quale la degenza media è aumentata negli APDRG 427 e 243 superando di
molto la degenza media di riferimento.
81
Confronto tra la DM dell'ospedale A e DM a
livello nazionale nei primi 15 più frequenti
APDRG
69,4%
70,0%
60,0%
50,0%
41,7%
40,0%
14,7%
7,5%
-20,0% -15,0%
55
183
427
227
243
359
-3,0%
60
53
209
-1,1%
225
231
-10,0%
12
0,0%
5,4%
1,7%
2,1%
-0,1%
429
20,0%
10,0%
27,1%
25,0%
21,0%
311
30,0%
222
Variazione DM ospedale A rispetto
alla media nazionale di riferimento
80,0%
-19,1%
-30,0%
APDRG
Figura 20 Confronto tra la durata della degenza nell’ospedale A (Clinica Luganese
S.A.) per i primi 15 più frequenti APDRG con la media nazionale di riferimento
nell’anno 2004
L’analisi della proporzione degli outliers ci può segnalare le inefficienze.
Ad esempio nella figura 21 i primi 6 medici hanno una percentuale di outliers più grande
rispetto agli altri.
82
Percentuale di outliers per medico (% del totale
outliers)
Med 17
Med 15
Medico
Med 13
Med 11
Med 9
Med 7
Med 5
0,32%
0,32%
0,32%
0,64%
0,64%
0,64%
1,92%
2,24%
2,56%
3,53%
4,49%
6,73%
Med 3
Med 1
10,26%
12,82%
14,42%
15,71%
22,44%
Percentuale outliers
Figura 21
S.A.)
Percentuale di outliers per ogni medico dell’ospedale A (Clinica Luganese
Effettuando un’analisi di dettaglio della composizione degli outliers di questi medici
osserviamo che per i primi 5 predominanti sono i “long outliers” (le degenze prolungate)
mentre che nel caso del sesto medico predominano gli “low outliers”. L’intervento sarebbe
di provare di ridurre la durata della degenza dei “long outliers” e di eliminare gli “low
outliers”
Composizione degli outliers per 6 medici
100%
80%
60%
40%
20%
0%
High outliers
Med Med Med Med Med Med
1
2
3
4
5
6
Low outliers
Medici
Figura 22 Composizione degli outliers (per i medici con una proporzione alta di
outliers)
83
A parte dell’analisi dell’indice di case mix e del case load (come indicatori della
complessità della casistica) e della durata della degenza come indicatore di efficienza si
possono costruire una serie d’indicatori di controlling economico:
¾ indicatori di costo
¾ indicatori di ricavo
¾ indicatori di margine
¾ combinazioni di questi indicatori
La tabella sottostante esemplifica un confronto di costi tra due ospedali per lo stesso DRG
Ospedale A
Ospedale B
n= 10 casi
n=11 casi
Deg. media= 13.4gg
Deg. media=17.45gg
Tipo costo
Costo medio
%
Costo medio
%
Cardiologia
10,41
0,24%
12,51
0,35%
Costi del reparto
1401,33
32,94%
998,18
28,32%
Costi del reparto (personale)
2038,72
47,92%
1242,82
35,26%
Costi del reparto(materiali)
30,22
0,71%
0,00
0,00%
Costi del reparto(medicine)
99,10
2,33%
0,00
0,00%
Farmacia
4,72
0,11%
300,11
8,51%
Fisioterapia
34,83
0,82%
472,71
13,41%
Laboratorio
213,27
5,01%
314,13
8,91%
Medici interni
263,49
6,19%
6,09
0,17%
133,41
3,14%
130,09
3,69%
Onorari medici
Radiologia
25,24
0,59%
48,56
1,38%
Sala Operatoria
0,00
0,0%
0,00
0,00%
Totale costi
4254,73
100,00%
3525,19
100,00%
Costo medio per giornata di cura
317,52
202,02
Tabella 9: Esempio di confronto dei costi per lo stesso DRG tra due ospedali
Un’altra attività che abbiamo svolto in questa fase è stata l’istruzione del personale
amministrativo che si occupa della fatturazione, fatta insieme al consulente informatico per
le simulazioni della fatturazione. Per questo abbiamo organizzato un’incontro con il
personale dell’amministrazione e abbiamo presentato in breve il sistema APDRG e le
nozioni tecniche di cui avevano bisogno per poter eseguire la fatturazione ed anche per
capire il contenuto della fattura).
In seguito il nostro consulente informatico ha fatto delle dimostrazioni pratiche di
come si fattura ed abbiamo prodotto le prime fatture di prova.
84
Figura 23
Simulazione di fatturazione in APDRG alla Clinica Luganese S.A.
Dopo tutto questo lungo ed interessante percorso il progetto è entrato nella tappa
finale.
Per una prima valutazione finale si è proceduto all’audit esterno della codifica. E’
stato contatatto il Responsabile del Compartimento della Codifica medica dell’EOC, anche
membro del Gruppo Federale dei Codificatori, che ha proceduto a un controllo di qualità
della codifica. Questo primo controllo fatto, purtroppo, solo su un numero limitato di
cartelle cliniche (21) ha dato dei risultati eccellenti.(Allegato VII)
A due settimane dall’audit la Direzione della Clinica ha fatto una valutazione
globale del progetto studiando il raggiungimento degli obiettivi ed ha dato un giudizio
positivo a tutto il progetto.
La diffusione dei risultati è stata fatta con tutti i medici tramite incontri individuali.
Sono stati comunicati i risultati dell’applicazione del sistema APDRG alla loro casistica e
anche le osservazioni in merito al modo di compilazione delle cartelle cliniche e delle
lettere d’uscita.
Un’altra modalità di diffusione dei risultati sarà anche questa tesi che dopo la
presentazione nell’ambito del Master sarà messa a disposizione delle persone interessate.
In sostanza il progetto d’implementazione è stato finalizzato con successo ma
questo è solo l’inizio di un lungo percorso di cambiamenti organizzativi, in quanto come
abbiamo mostrato nella parte teorica di questo lavoro l’introduzione del sistema di
pagamento prospettico ha un forte impatto a livello di tutta l’organizzazione. In più, il
cambiamento del sistema DRG utilizzato a livello federale ci impone di adattarci
85
rapidamente dal punto di vista organizzativo. Quest’esperienza già esistente nella Clinica è
la garanzia che tutti questi cambiamenti futuri potranno essere affrontati in condizioni
ottime.
Un’altra osservazione risultata dalla mia esperienza diretta in questo progetto è che
si devono evitare le informazioni approssimative del genere : “ho sentito che…” Ad
esempio, un’informazione di tipo aneddotico che circola tra le persone interessate o coinvolte in progetti d’implementazione del sistema DRG è quella che i codificatori nonmedici sono più performanti che i medici, affermazione falsa in quanto, di quello che risulta
dalla mia esperienza diretta e dalle discussioni avute con il Responsabile della codifica dell’
EOC , l’attribuzione dei codici diagnostici e procedurali si sottomette a una logica di
giudizio clinico, che solo una persona con una formazione specifica può avere. È vero che
in generale, i medici non sono interessati a fare questo tipo di attività (che può sembrare
routinaria e meno creativa in confronto con l’attività clinica). Dalle mie informazioni fino a
questo momento i codificatori non medici possono essere forse più produttivi in termini
quantitativi ma non sempre in termini qualitativi. La formula ottimale per avere un unità di
codifica di alto livello è quella di avere come codificatore un medico propenso alle attivtà
amministrative. Finalmente credo che una formula ideale sarebbe quella con un medico che
fa il codificatore ma che gestisce anche tutto il processo di elaborazione e l’utilizzo delle
DRG, praticamente una figura professionale che potrebbe essere nominato Responsabile
DRG.
7.2 Progetti futuri raccomandati alla direzione della Clinica
Da questa esperienza è risultata la necessità di implementazione dei nuovi progetti:
-
la sperimentazione di un sistema di codifica interattiva
la creazione di una clinical efectivness unit e la diffusione della cultura dell’ EBM
l’implementazione di un sistema di risk management e il monitoraggio degli
outcomes
progetti di Disease Management/ Case management/Discharge planning
progetti di protocolli/percorsi terapeutici
l’implementazione d’un sistema di rilevazione del carico di lavoro infermieristico
(LEP o PRN)
La valutazione della possibilità/opportunità di creare una struttura di cure intermedi
all’interno della nostra organizzazione
il mangement e il monitoraggio dei contratti con gli assicuratori malattia
Altre raccomandazioni:
-
stesura di una proposta degli indicatori che possono essere integrati nel BSC
miglioramento della reportistica
il monitoraggio e il miglioramento continuo della documentazione clinica (indagine
annuale sulle cartelle cliniche)
86
7.3 Studio dei determinanti che influiscono sulla durata della degenza dei pazienti
inquadrati nel APDRG 12
7.3.1 Lo scopo dello studio
Nell’ambito di un sistema di pagamento prospettico degli ospedali tramite DRG,
l’ottimizzazione della durata della degenza diventa un problema di gestione clinica ed
anche amministrativa.
In quest’ottica l’analisi dei determinanti che influiscono sulla durata del soggiorno del
paziente in ospedale ha una importanza speciale.
Il presente studio retrospettivo si propone di analizzare i determinanti della durata
della degenza su una serie pazienti classificati nel APDRG 12.
7.3.2 Materiali e metodi
Sono entrati nello studio tutti i pazienti che nel corso dell’anno 2004 sono stati
dimessi dalla Clinica Moncucco (reparti di Geriatria e Medicina) ed inquadrati nel
APDRG 12 (Malattie degenerative del sistema nervoso). Per questo lavoro ho
utilizzato degli dati contenuti nelle statistiche amministrattive della Clinica.
Come metodo statistico ho usato la regressione logistica per analizzare i fattori in
funzione dei quali la durata della degenza dei pazienti si prolunga oltre alla durata
media di degenza nell’APDRG studiato, arrotondata al valore immediatamente
superiore. Per l’APDRG 12 la durata della degenza media è di 11,1 giorni (cost
weights – versione 5.1) ; il valore soglia preso in considerazione è stato di 12 giorni.
Tutti i casi sono stati codificati sulla base dei codici ICD 10 CM per le diagnosi, poi
sono stati raggruppati nell’APDRG 12 con l’aiuto del grouper 3 M (versione 1.6).
7.3.3 Il campione
Sono stati analizzati 157 casi (53 maschi e 104 donne) con età comprese tra 58 e 97
anni.
Statistiche descrittive
ETÀ
Validi (listwise)
N
Statistica
157
157
Minimo
Statistica
58,00
Massimo
Statistica
97,00
Media
Statistica
81,3631
Deviazion
Statistica
7,10016
Varianza
Statistica
50,412
Curtosi
Statistica
Errore std
1,013
,385
87
Riepilogo dei casi
ETÀ
SEX
M
F
Casi
Mancanti
N
Percentuale
0
,0%
0
,0%
Validi
N
Percentuale
53
100,0%
104
100,0%
N
Totale
Percentuale
53
100,0%
104
100,0%
100,00
ETÀ
90,00
80,00
70,00
63
116
60,00
6
54
M
F
SEX
Figura 24
La composizione del campione analizzato in funzione di età e di sesso
7.3.4 Il modello di regressione logistica
Come variabile dipendente ho utilizzato la durata della degenza (LOS) che ho codificato
come variabile dicotomica (degenza non prolungata = 0 per le degenza con durata minore o
uguale a 12 giorni; degenza prolungata=1 per le degenze con durata maggiore a 12 giorni)
Come variabili indipendenti ho utilizzato:
1] l’età – variabile continua
2) il sesso (codificato M=0 per maschio, F=1 per donna)
3) una variabile collegata alla complessità del caso (codificata anche questa in modo
dicotomico: caso non complicato = 0; caso complicato = 1)
Ho definito come complicati i casi che presentavano i seguenti criteri:
- l’associazione di disturbi psichici ( sindrome ansio-depressivo, stati depresivi, disturbi di
personalità, psicosi) alla malattia di base (nella maggior parte è sia la malattia di Alzheimer
che il Morbo di Parkinson)
88
- l’associazione tra la malattia di Alzheimer e il Morbo di Parkinson
- la demenza associata al Morbo di Parkinson
- la malattia di Alzheimer con sintomi deliranti
4)dimissione del paziente verso altri istituti di cura. Anche questa variabile l’ho
dicotomizzata: dimissione al domicilio = 0 dimissione verso altro istituto di cura=1 . Per
poter fare questa operazione ho utilizzato i dati registrati per le statistiche intra-muros (la
variabile è contenuta anche nel report del groper - Discharge variable 2)
5)una variabile legata alla classe assicurativa del paziente (paziente con assicurazione
di base=0, paziente con assicurazione complementare (privata o semi-privata)=1)
Per i calcoli ho utilizzato l’applicativo SPSS versione 13.
7.3.5 Risultati dello studio
L’output del modello considerato :
Riepilogo dei casi
Casi non pesati(a)
Casi selezionati
N
Incluso nell’analisi
157
Casi mancanti
Totale
Casi non selezionati
Totale
Percentuale
100,0
0
,0
157
100,0
0
,0
157
100,0
a Se il peso è attivo, vedere la tabella di classificazione per il numero totale dei casi.
Codifica variabile dipendente
Valore originale
degenza non prolungata
Valore interno
0
degenza prolungata
1
Codifiche variabili categoriali
Codifica
del
parametro
Frequenza
ASS
COMPLESS
IST_CURA
assicurazione di base
98
(1)
,000
assicurazione privata
59
1,000
caso senza complicanze
62
,000
caso con complicanze
95
1,000
133
,000
24
1,000
dimissione verso il
domicilio
dimissione verso altri
istituti di cura
89
SEX
M
53
,000
F
104
1,000
Tabella Classificazione(a)
Osservato
Passo 1
LOS
Atteso
degenza non prolungata
LOS
degenza non
degenza
prolungata
prolungata
18
46
degenza prolungata
15
Percentuale
corretta
28,1
78
83,9
Percentuale globale
61,1
a Il valore di riferimento è ,500
Variabili nell’equazione
Passo
1(a)
B
-,014
E.S.
,024
Wald
,318
SEX(1)
,439
,364
COMPLESS(1)
,617
,346
IST_CURA(1)
1,134
ASS(1)
-,178
,759
ETÀ
Costante
df
1
Sig.
,573
Exp(B)
,986
1,455
1
,228
1,552
3,181
1
,074
1,853
,539
4,433
1
,035
3,108
,350
,259
1
,611
,837
1,964
,149
1
,699
2,136
a Variabili immesse al passo 1: ETÀ, SEX, COMPLESS, IST_CURA, ASS.
Tabella 10 L’output del modello di regressione logistica (SPSS versione 13)
Come si può osservare nella tabella 10 :
- le variabili età e classe assicurativa non hanno nessuna influenza sulla durata della
degenza
- la variabile trasferimento verso altri istituti di cura aumenta di 3,1 volte il rischio
che la durata della degenza si prolunghi oltre alla durata media di riferimento (12
giorni), la variabile complessità aumenta lo stesso rischio di quasi due volte mentre
per le donne questo rischio e di 1,5 più grande rispetto agli uomini
Il modello contiene dei dati raccolti in modo routinario a livello di qualsiasi istituto
ospedaliero svizzero, cioè sono dei dati facilmente diponibili.
Il fatto che la variabile classe assicurativa non abbia nessuna influenza sulla durata
della degenza, dimostra che l’ospedale non ha un comportamento opportunistico nel
confronto di questi pazienti. Questo è anche più significativo in quanto le prestazioni
ospedaliere sono rimborsate ancora sulla base di un forfait giornaliero (diaria), ed è già noto
che uno degli effetti perversi di questo tipo di pagamento è il prolungamento della durata
del soggiorno del paziente nell’ospedale. In altre parole si può dire che questa è un
90
dimostrazione matematica che la Clinica Luganese S.A. rispetta la sua missione e i suoi
valori, non facendo nessuna distinzione di trattamento fra i pazienti.
Il rischio aumentato di più di tre volte di prolungare la degenza per i pazienti dimessi verso
altri istituti di cura, può essere interpretato in più modi:
-
questo tipo di pazienti ha una grado di dipendenza maggiore rispetto a quelli
dimessi al domicilio
- questi pazienti hanno una malattia più grave o una situazione sociale problematica
- le pratiche amministrative laboriose per il trasferimento possono spiegare il
prolungamento della degenza
Il fatto che la variabile complessità aumenti di quasi due volte il rischio di
prolungamento della durata della degenza sembra logico, in quanto i pazienti di questo
gruppo sono più difficilmente gestibili anche in condizioni di ospedalizzazione. Spesso la
sintomatologia psichica associata non cede molto facilmente alla terapia, o la terapia stessa
necessita sempre di aggiustamenti che non possono essere anticipati e che richiedono un
periodo di osservazione più lungo.
Il rischio leggermente più alto per le donne a confronto con i maschi di avere una
degenza prolungata, si può interpretare con la maggior fragilità biologica delle donne
rispetto ai maschi.
Non ho considerato nel modello nessuna variabile legata ai medici in quanto la gran
parte dei casi sono trattati dei due medici geriatri della clinica che hanno delle
caratteristiche simile, e che comunque lavorano in squadra. I pochi casi trattati nel reparto
di medicina sono oggetto di un consulto interno da parte di uno dei due geriatri che dettano
il piano terapeutico.
7.3.6 Conclusioni dello studio
-
-
con i dati amministrativi raccolti in modo routinario in un’ospedale svizzero, e con
l’aiuto del raggruppamento in APDRG si possono costruire modelli statistici coi
quali fare delle analisi complesse come quella presentata in questo studio. Tale
analisi può offrire alla squadra di gestione delle informazioni preziose. In più, i
risultati possono essere utilizzati anche come argomenti di supporto nelle
negoziazioni contrattuali con gli assicuratori malattia.
Per diminuire la durata della degenza dei pazienti di questo APDRG nel futuro, il
nostro ospedale deve migliorare le pratiche amministrative per il trasferimento del
paziente verso altri Istituti di cura
Mi sembra utile raccomandare alla direzione d’implementare un sistema di
case/disease management per questo tipo di pazienti, al fine di ottimizzare il loro
percorso in Clinica (nel settore acuto)
Nel futuro sarebbe interessante fare un studio simile anche sul consumo di risorse
nell’ambito di alcuni APDRG
91
7.4 Conclusioni generali del progetto
1. Il successo dell’implementazione del sistema APDRG nella Clinica Luganese S.A è
stato condizionato dai seguenti fattori:
a. lavoro di squadra (multidimensionalità dell’approccio, comunicazione e
creatività)
b. eccellente collaborazione con i medici della Clinica
c. buon sostegno da parte della Direzione
d. eccellente collaborazioni coi partners esterni
2. L’uso del sistema APDRG aumenta la trasparenza e favorisce le logiche del
confronto (sia all’interno d’una organizzazione sia con altre organizzazioni)
3. Per il futuro sarebbe molto interessante sperimentare e valutare l’uso di un sistema
di codifica interattiva
4. L’aggiornamento continuo, specialmente del codificatore, ma anche di tutta la
squadra che si occupa dei DRG è essenziale per il buon funzionamento del sistema
5. I dati amministrativi raccolti in modo routinario in un’ospedale svizzero a fini
statistici possono servire per la costruzione dei modelli complessi di analisi. Tali
modelli forniscono informazioni supplementari estremamente utili per migliorare
l’efficacia e l’efficienza del processo di erogazione delle cure
6. L’uso effettivo del sistema dovrà essere supportato da misure d’accompagnamento
sia a livello dell’ospedale sia a livello globale. L’ospedale deve mettere in funzione
dei meccanismi che oltre all’aumento dell’efficienza, devono assicurare:
a. l’appropriatezza del ricovero
b. la stabilità delle condizioni cliniche del paziente alla dimissione
c. la qualità delle cure
d. una buona gestione della documentazione clinica
7. A livello globale, nel sistema sanitario ticinese attuale non è ben definito il livello
intermedio di cure ospedaliere (secondo l’esempio del Cantone di Vaud che ha già
posti letti per cure somatiche B). Per il futuro sarebbe auspicabile adibire a questo
tipo di cure intermedie parte degli attuali posti letto (eccedenti in Ticino rispetto alla
media svizzera) riservati alle cure acute
8. Visti i buoni risultati raggiunti in questo progetto,credo che la nostra esperienza
potrà servire anche ad altri ospedali in quanto trasferire una buona pratica è utile: è
più facile e meno oneroso che inventarne una nuova, è possibile prevedere
l’efficacia dell’esperienza perché si dispone di un termine di confronto.
9. Alcuni aspetti imparati nell’ambito di questo progetto sicuramente serviranno per
altri progetti futuri della Clinica Luganese SA.
92
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Decision Making,” Medical Decision Making 5(1): 23-29.
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2002
www.apdrgsuisse.ch
www.swissdrg.org
www.fischer-zim.ch
www.fmh.ch
www.rsmprwess.co.uk/cgb.htm
www.cgsupport.nhs.uk
www.chi.nhs.uk
www.modern.nhs.uk
www.healthpolicymonitor.org
www.statistik.admin.ch
www.bag.admin.ch
www.oecd.org
www.who.org
www.1010gateway.com
9. ALLEGATI
•
•
•
•
•
•
•
Allegato I – Visione, Missione e Valori della Clinica Luganese
Allegato II – Diagramma di Gantt – Progetto “Introduzione del sistema AP DRG
nella Clinica Luganese S.A.
Allegato III (a-c) – WBS del progetto
Allegato IV – Siti Web importante per un progetto d’introduzione delle AP DRG in
un’ospedale svizzero
Allegato V – Diagramma di flusso del processo di erogazione delle prestazioni
sanitarie (Manuale Qualità della Clinica Luganese S.A.)
Allegato VI – Modello di Rapporto d’uscita
Allegato VII – Rapporto finale dell’audit della codifica dei casi 2004 nella Clinica
Luganese S.A.
99
100
Allegato I
VISIONE, MISSIONE E VALORI DELLA CLINICA LUGANESE
Visione
La Clinica Luganese vuole proporsi come centro di competenza sanitaria nel Sottoceneri e come centro
Specialistico per pazienti provenienti dal resto del Cantone e dalla vicina Italia, ricercando un'ottima
integrazione delle prestazioni mediche e centrando la propria attenzione ai bisogni dei pazienti, nella piena
applicazione del Carisma di Madre Giovanna Franchi, fondatrice dell'Istituto delle Suore Infermiere
dell'Addolorata
Missione
La nostra missione è quella di curare tutti i pazienti che si rivolgono alla Clinica, senza fare alcuna
distinzione sociale o di altro tipo, garantendo sempre la migliore qualità di vita possibile al malato.
Per espletare al meglio la funzione di interesse pubblico della Cllnica, tutti noi ci impegniamo a mettere a
disposizione della comunità le più avanzate tecnologie e soprattutto il meglio di noi stessi, sia in ambito
umano, che professionale, rispettando il carattere no profit della Clinica e garantendo un'ottimale gestione
dei costi sanitari.
Valori
Tutti noi ci impegniamo nel raggiungimento della visione della Clinica e nell'espletazione della
missione rispettando i seguenti valori:
Crediamo che la salute non è un bene assoluto, quanto un mezzo per assolvere il compito specifico di
ciascuno nella propria vita. Per tutti noi la malattia non è quindi un dono minore della salute.
Per noi la qualità di vita che possiamo offrire al malato è una dimensione fondamentale e ci
impegniamo perciò a tenerla nella giusta considerazione durante la scelta della terapia.
Poniamo al centro della nostra attenzione il paziente, orientando tutte le nostre attività sulla
soddisfazione dei suoi bisogni.
Per tutti noi i rapporti umani costituiscono un elemento irrinunciabile e ci impegniamo perciò a
curarli con particolare attenzione, sia all'interno che all'esterno della nostra struttura.
Crediamo fermamente che è fondamentale per riuscire nel nostro intento "mettere un gran cuore" in
tutto quello che facciamo.
Siamo convinti che una chiara distribuzione delle competenze è la base su cui costruire rapporti di
lavoro basati sulla fiducia, la collaborazione ed il rispetto reciproco.
Allegato II
Tappa
No.
DIAGRAMMA DI GANTT - PROGETTO "INTRODUZIONE DEL SISTEMA AP DRG NELLA CLINICA LUGANESE S.A.
2004
Trim. III
Trim. IV
Trim. I
Trim. II
Trim. I
Attività
Fase
operativa
Fase
finale
Fase preoperativa
Creazione del
know how
aziendale
Genn Febb Mar
Avr Magg Giu
Lug
Ago
Sett
Ott
Nov
2005
Dic Genn Febb Mar
Trim. II
Avr Magg Giu
1 Visite per documentazione
2 Formazione codificatore
Formazione Responsabile Finanze - nozioni base
3 sistema APDRG
4 Ricerche docummentarie sull’Internet
5 Acquisto libri e materiali documentari necesari
Valutazione degli adattamenti della rete
6 informatica
Acquisto software necessari (Grouper 3M,
7 modullo fatturazione,modullo statistica)
L’integrazione dei nuovi programmi nella rete
8 informatica
Analisi del flusso dei dati all’interno dell’ospedale
9
10 Organizzazione del processo di codifica
Incontro (evento) con gli medici e per presentare
11 le generalità sulle DRG’s
12 La codifica de tutti i casi 2004
13 Il calcolo dell'ICM della clinica per 2004
14 Formazione personale per fatturazione
15 Simulazioni per la fatturazione
16 Analisi dei dati
Verifica della qualità della codifica da parte di un
18 auditore esterno
19 Verifica del raggiungimento degli obiettivi
20 Diffusione dei risultati
Risorse
RF/C
C
RF
C
C
RF/C/CI
RF/C
CI
RQ
RQ/C
C/RF
C
C
CI/C
CI
C
AE
DIR
C
RF- Responsabile Finanza
C - Codificatore
CI - Consulente Informatico
RQ - Responsabile Qualità
AE - Auditore esterno
DIR - Direzione
PA- Personale amministrazione
Allegato IIIa : WBS TAPPA 1
1 La creazione del know how
aziendale
1.1 Visite a scopo
informativo
1.2 Ricerche a scopo
informativo in Internet
1.3 Formazione
codificatore
1.4 Formazione
Responsabile Finanza
1.5 Acquisto libri
necessari
1.1.1 Visita
all'ospedale di
Locarno
1.2.1 Reperire siti
d'interesse
1.3.1 Studio individuale
legislazione e teoria per
la codifica medica
1.4.1 Studio individuale
teoria sulle DRG
1.5.1 Inventario libri
esistenti
(ICD10, CHOP) e stabilire
il necessario
1.1.2 Visita all'EOC
1.2.2 Stampare e
distribuire i documenti
utili al progetto
1.3.2 Formazione con il
responsabile codifica
EOC
1.4.2 Formazione corso
H+
1.5.2 Comanda libri
1.1.3 Visita
all'ospedale di
Lachen
1.3.3 Formazione con
1
un codificatore
EOC
1.5.3Ricezione e
distribuzione libri alle
persone coinvolte
Allegato IV
Siti Web importante per un progetto d’introduzione delle AP DRG in un’ospedale svizzero
Browser on line per la codifica:
http://taurus.unine.ch:8080/icd10?term=
www.icd10.ch
http://www3.who.int/icd/vol1htm2003/fr-icd.htm?navi.htm+ka00
I più importanti siti delle organizzazioni e partners co-involti nell’utilizzo delle DRG in Svizzera:
www.swissdrg.org
www.apdrgsuisse.ch
www.dimdi.de Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information
http://www.isesuisse.ch/fr/apdrg/apdrg.htm
www.fischer-zim.ch
www.zmt.ch/it/stationaere_tarife/stationaere_tarife_apdrg/stationaere_tarife_apdrg_aktuelle_infos.htm
http://www.gdk-cds.ch/81.0.html?&L=1
http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/fr/index/infothek/erhebungen__quellen/blank/blank/codage/01.h
tml - Segretariato di Codifica; Uficio federale della Sanità Pubblica
Allegato V
CLINICA LUGANESE SA
P-002-A
EROGAZIONE PRESTAZIONI SANITARIE
Flusso
Dati paz.
Dati caso
Attività
Mezzi
Resp.
Annuncio paziente
ƒ Annuncio telefonico e
conferma scritta
ƒ Fax, lettera
ƒ M-Formulario d’amm.
ƒ P-Sala Operatoria
ƒ Segr
Caposala
Prenotazione letto
ƒ Prenotazione del letto per
ottenere un’occupazione
ottimale dei reparti e della
sala operatoria
ƒ Agenda
ƒ M-Formulario
d’ammissione
ƒ Segr
Inf
ƒ Conferma al paziente e/o al
medico inviante
ƒ Lettera o telefono
ƒ Segr
ƒ Annuncio delle entrate
previste all’amministrazione
ƒ M-Formulario
d’ammissione
ƒ M-Notifica mutazioni
previste
ƒ Segr
Inf
ƒ Preparazione del ricovero in
reparto (contatti con
specialisti, materiale, …)
ƒ M-Cartella clinica*
ƒ Processo P-006
ƒ Inf
Med
ƒ Ammissione in reparto con:
- raccolta parametri vitali
- anamnesi infermieristica
- anamnesi e status clinico
ƒ M-Cartella clinica
ƒ Inf
Med Ass
ƒ Esecuzione (se necessario)
degli esami diagnostici,
raccolta dei risultati e
registrazione delle
prestazioni eseguite
ƒ M-Cartella clinica
ƒ P-Radiologia
ƒ P-Laboratorio
ƒ Med Ass
Conf erma
Annuncio
all‘a mministrazione
Dati entrata
Preparazione del
ricovero
Ammissione in
reparto
Indagini
diagnostiche
Ref erti
esami
Prestazioni
eseguite
Cure e assistenza
Ref erti
esami
Documenti
esterni
Prima visita
medica
Prestazioni
eseguite
ƒ Erogazione delle prime cure
ƒ M-Cartella clinica
infermieristiche, assistenza al
paziente e registrazione delle
prestazioni eseguite
ƒ Inf
ƒ Prima visita in Clinica da
parte del medico
ƒ Med
ƒ M-Cartella clinica
1
* La cartella clinica è in parte in formato cartaceo (tenuta in reparto fino alla dimissione, poi presa dal medico in studio per la redazione della
lettera d’uscita, e poi passata in archivio) e in parte in formato digitale (cartella informatizzata)
Data creazione:
Data aggiornamento:
22.03.2004
Redatto da:
SI
Approvato da: ((DIR MED?))
Pag. 1 di 4
CLINICA LUGANESE SA
P-002-A
Flusso
Attività
Mezzi
Resp.
ƒ Formulazione di una
diagnosi o conferma della
diagnosi data
ƒ M-Cartella clinica
ƒ Med
ƒ Prescrizione della terapia
(conservativa o invasiva)
ƒ M-Cartella clinica
ƒ Med
1
Diagnosi
Prescrizione
terapia
ƒ Informazione al paziente
sulla diagnosi e condivisione
della terapia
Condivisione con il
paziente
ƒ Registrazione dei dati
necessari sulla cartella
clinica
Aggiornamento
cartella paziente
Trasferimento
No
ƒ Med
ƒ M-Cartella clinica
ƒ Med
ƒ La diagnosi o la terapia
prescritta richiedono un
trasferimento in altro reparto
o altra struttura?
ƒ Med
ƒ Si tratta di un trasferimento
interno?
ƒ Med
ƒ Annuncio del trasferimento al ƒ M-Notifica mutazioni
reparto, al medico e
previste
all’amministrazione
ƒ Med
Inf
ƒ Informazione del paziente sul
trasferimento
ƒ Med
Si
Interno
No
Si
5
2
Annuncio del
trasferimento
Informazione
paziente
Trasferimento del
paziente
Consegna
documentazione
Segnalazione
terapia
Prestazioni
eseguite
ƒ Trasferimento del paziente
ƒ M-Cartella clinica
ƒ Inf
ƒ Consegna della
documentazione al nuovo
reparto e all’amministrazione
ƒ M-Cartella clinica
ƒ Consegna verbale
ƒ Inf
Med
ƒ Segnalazione della terapia
sulla cartella clinica
ƒ M-Cartella clinica
ƒ Med
3
Pag. 2 di 4
CLINICA LUGANESE SA
P-002-A
Flusso
Attività
Mezzi
Resp.
ƒ Erogazione delle cure di
base e registrazione delle
prestazioni eseguite
ƒ P-Ristorazione
ƒ Istruzioni di lavoro
ƒ Inf
ƒ Erogazione delle cure
medico delegate e
registrazione delle
prestazioni eseguite
ƒ Istruzioni di lavoro
specifiche
ƒ Inf
ƒ Altre terapie e registrazione
delle prestazioni eseguite
ƒ P-Fisioterapia
ƒ P-Sala operatoria
ƒ Fisio
ƒ Sop
ƒ Controlli regolari dei
parametri vitali e dello stato
ƒ M-Cartella clinica
ƒ Inf
ƒ Visita medica giornaliera
ƒ M-Cartella clinica
ƒ Med
ƒ Aggiornamento dei dati
necessari nella cartella
clinica
ƒ M-Cartella clinica
ƒ Inf
Med
ƒ Durante l’erogazione delle
prestazioni o della visita
medica sono strati rilevati dei
problemi?
ƒ M-Cartella clinica
ƒ Inf
Med
ƒ Esecuzione (se necessario)
di esami diagnostici
supplementari e
registrazione delle
prestazioni eseguite
ƒ M-Cartella clinica
ƒ P-Radiologia
ƒ P-Laboratorio
ƒ Med
Med Ass
ƒ La diagnosi o della terapia
restano immutate
ƒ M-Cartella clinica
ƒ Med
Med Ass
3
Cure di base
Prestazioni
eseguite
Cure medico
delegate
Prestazioni
eseguite
Altre terapie
Prestazioni
eseguite
Controlli regolari
Visita medica
Aggiornamento
cartella clinica
Problemi
No
Si
Esami diagnostici
supplementari
Referti
esami
Prestazioni
eseguite
Diagnosi
e terapia
immutate
No
1
Si
Pianificazione
dimissione
Da
dimettere
Si
No
ƒ Pianificazione del giorno
della dimissione
ƒ Med
ƒ Il paziente è da dimettere
nelle prossime ore?
ƒ Med
3
4
Pag. 3 di 4
CLINICA LUGANESE SA
P-002-A
Flusso
Attività
Mezzi
Resp.
4
ƒ Il paziente viene dimesso a
domicilio o verso una
struttura esterna?
ƒ Med
ƒ Informazione al paziente
sulla dimissione
ƒ Med
ƒ Annuncio all’amministrazione ƒ M-Notifica mutazioni
della dimissione prevista
previste
ƒ Inf
Annuncio esterno
ƒ Annuncio ad altre strutture
della dimissione (case per
anziani, ospedali, …)
ƒ Moduli specifici
strutture esterne
ƒ Telefono, fax
ƒ Med
Inf
Visita medica
d‘uscita
ƒ Visita medica d’uscita (se
necessaria)
ƒ M-Cartella clinica
ƒ Med ass
ƒ Preparazione della
documentazione da
consegnare al paziente
ƒ M-Cartella clinica
ƒ M-Foglio di
trasferimento
ƒ Med ass
ƒ Inf
Verso
l‘esterno
Si
No
5
2
Informazione al
paziente
Annuncio
all‘amministrazione
Preparazione
documentazione
Consegna doc. e
mezzi ausiliari
Dimissione dal
reparto
ƒ Consegna della
documentazione al paziente
e ai servizi esterni e dei
mezzi ausiliari
ƒ Inf
ƒ Uscita del paziente dal
reparto
ƒ Inf
ƒ Invio dei dati necessari alla
fatturazione del caso
ƒ Hospis
ƒ M-Foglio dati
paziente (per SR)
ƒ Inf
Redazione e invio
lettera d‘uscita
ƒ Redazione della lettera di
uscita ed invio al medico
curante
ƒ Cartella clinica
ƒ Med
Consegna cartella
al codificatore
ƒ Consegna della cartella
Clinica al codificatore (prova
codifica 2004)
Invio dati
all‘amministrazione
Codifica caso
Prestazioni
eseguite
Codifica
ƒ Codifica del caso sulla base
dei dati della cartella clinica
Consegna cartella
in archivio
ƒ Consegna della cartella per
l’archiviazione
Archiviazione della
cartella
ƒ Archiviazione della cartella
clinica
ƒ Med
ƒ Hospis e Grouper 3M
ƒ Cod
ƒ Cod
ƒ Sistema controllo
archiviazione
ƒ Amm
Pag. 4 di 4
Allegato VI
Clinica Luganese SA
Via Moncucco 10
6900 Lugano
+41(091) 960.81.11
+41(091) 966.76.31
Fax
RAPPORTO DI USCITA
Cognome
Nome
Data di Nascita
Domicilio
No caso
Degente dal/al
Centro di competenza
Medico curante
Motivo dell’entrata
Diagnosi principale alla dimissione
Diagnosi secondarie alla dimissione
Esami eseguiti nel corso della degenza
•
Laboratorio:
•
Radiologia e diagnostica per immagini:
•
Specialistici:
Decorso
Terapia nel corso della degenza
Raccomandazioni e terapia alla dimissione
Data: _____________________________
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CC, 20.02.2006
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Allegato VII
Qualità della codifica 2004 delle diagnosi e delle procedure alla
Clinica Luganese di Moncucco/S.Rocco
1. Introduzione
La codifica delle diagnosi e delle procedure effettuata per tutto il 2004 da un medico codificatore, la cui
formazione nella codifica, peraltro ottimale, autodidattica e, la potenziale fatturazione per APDRG dei
degenti nelle cliniche private negli anni futuri, ha motivato una valutazione della coerenza della codifica da
parte di un revisore esterno.
Su richiesta dell'Amministratrice delegata, Sr.Roberta Asnaghi e con il consenso del Responsabile dell'Area
sanitaria dell'EOC, Dr. F. Barazzoni, mio diretto superiore, ho dunque proceduto a un controllo di qualità
delle codifiche 2004 il 08.06.2005.
Questo permette anche di determinare eventualmente alcuni errori frequenti con la possibilità di intravederne
le cause e di tentare di instaurare una collaborazione tra i codificatori professionali ticinesi degli ospedali
pubblici e privati.
La valutazione è stata condotta dal medico coordinatore della codifica degli ospedali dell'EOC (anche
membro del Gruppo svizzero di esperti nelle classificazioni di sanità) in qualità di revisore, avvalendosi, per
le diagnosi, della Classificazione internazionale delle malattie, versione svizzera (CIM-10 CH) e, per le
operazioni, della Classificazione svizzera degli interventi chirurgici (CHOP, vers. 6.0).
La coerenza della codifica è determinata paragonando i codici di diagnosi e operatori registrati nella banca
dati della clinica con quelli che avrebbe messo il revisore basandosi sulle regole di codifica dell’OMS e sulle
disposizioni emanate dall’Ufficio federale di statistica (UFS), vigenti nel periodo preso in esame. A questo
scopo si è estratto dall'Archivio dell'istituto un campione aleatorio di lettere d’uscita di pazienti degenti nel
2004.
Ovviamente il tempo a disposizione, piuttosto limitato, non ha permesso di estrarre un campione con una
numerosità sufficientemente rappresentativa, ma ci si è comunque sforzati di dare una valutazione
complessiva della codifica.
2. Metodologia
2.1. Campione analizzato
E’ stato considerato un campione di 21 casi di pazienti degenti.
La documentazione era completa e quindi si sono esaminate tutte le 21 lettere d'uscita contenute negli incarti.
2.2. Criteri di valutazione.
I criteri di valutazione sono rimasti concettualmente quelli degli anni precedenti e sono basati attualmente
sulle disposizioni emanate dall'UFS per i revisori.
La Tabella 1 costituisce la base dei criteri di valutazione.
Tabella 1: Criteri di valutazione.
Valutazione
Diagnosi
Operazioni
Criterio
Corretto
☺☺☺.☺☺ ☺☺.☺☺
Codice effettivamente adeguato, preciso e
completo
Non preciso
☺☺☺.☺
Scelta adeguata del capitolo e della categoria
della classificazione, ma errore nella scelta
della sottocategoria o di ulteriore
suddivisione
☺☺.☺
☺☺☺. ☺ ☺☺. ☺
1
Codice
complementare
(=”codificare
anche”) assente, sbagliato o impreciso
Incompleto
Sbagliato
☺☺ .☺☺ ☺ .☺☺
☺ ☺.☺☺
Sbagliato grave
☺☺.☺☺
☺.☺☺
Scelta adeguata del capitolo, ma non della
categoria
Scelta inadeguata del capitolo = codice
completamente errato e diverso da quello
che si sarebbe dovuto scegliere
Assente
Codice assente nonostante che esso sia
descritto nella lettera d’uscita e che abbia
assorbito risorse in termini diagnostici e/o di
trattamento
Superfluo
(ipercodifica)
Il codice è indicato sebbene non necessario
La valutazione “superfluo”(ipercodifica) ha 3 significati (stabiliti di recente dal Segretariato di codifica
dell'UFS):
Ogni indicazione di codici presentanti una ridondanza d’informazioni. Esempio: Ulcera
gastrodigiunale emorragica (K28.4 « ulcère gastro-jéjunal, chronique ou non précisé, avec
hémorragie ») come diagnosi principale con l'aggiunta di una diagnosi supplementare che designa
l'ematemesi (K92.0 « hématémèse »). E nello stesso ordine ogni indicazione di codici sintomatici in
presenza di una diagnosi stabilita.
Ogni indicazione di codici derivante da un'interpretazione della cartella clinica, in altre parole
codifica di patologie, rispettivamente di procedure, non descritte dal medico nella lettera d'uscita del
paziente. Esempio: trauma con ferita al cuoio capelluto con esame di laboratorio rilevante
un'alcolemia, quest'ultima non indicata nella lettera d'uscita.
Ogni indicazione di patologie, rispettivamente di procedure, senza valore per la descrizione del caso.
Esempio : trauma con commozione cerebrale, degente almeno 24 ore per sorveglianza e con BPCO:
quest'ultima non sarà codificata, perché insignificante per la patologia attuale.
2.3. Strumenti di valutazione
•
•
•
•
•
Fotocopie della lettera d'uscita e, per i casi chirurgici, del rapporto operatorio (o rapporti operatori).
Motore di ricerca dei codici delle diagnosi e degli interventi su internet.
Classificazione internazionale delle malattie, prima versione svizzera trilingue (CIM-10 CH), valutata e
approvata all'unanimità dal Gruppo svizzero di esperti in classificazioni di sanità nel 2003, sul sito
internet dell'UFS.
Classificazione svizzera degli interventi chirurgici (CHOP, vers. 6.0).
Banca dati della Clinica.
2
3. Risultati
Tabella 2: Grado di coerenza della codifica delle diagnosi alla Clinica Luganese nel 2004 (in valori
assoluti e in percentuale).
valutazione
Diagnosi principale
(N)
%
Complemento alla
diagnosi principale
(N)
%
Diagnosi suppl.1 (N)
%
Diagnosi suppl. 2 (N)
%
Diagnosi suppl. 3 (N)
%
Diagnosi suppl. 4 (N)
%
Diagnosi suppl. 5 (N)
%
corretto impreciso sbagliato sbagliato superfluo assente
grave
20
95%
0
0%
1
5%
0
0%
0
0%
4
80%
17
89%
14
93%
12
86%
9
69%
9
90%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
1
8%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
1
10%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
2
11%
1
7%
2
14%
3
23%
0
0%
TOT.
0
21
0% 100%
1
20%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
5
100%
19
100%
15
100%
14
100%
13
100%
10
100%
È ammirevole constatare la percentuale elevata (95 %) di codici corretti nella diagnosi principale. A titolo di
paragone i codici considerati corretti globalmente per gli ospedali dell'EOC1 nel controllo di qualità 2004
erano rispettivamente dell'82 % per la diagnosi principale, 80 % per la prima diagnosi supplementare, 74 %
per la seconda diagnosi supplementare.
Tra i codici ritenuti "non corretti" spiccano particolarmente quelli superflui, che però sono del 3° tipo, cioè
patologie senza valore per la descrizione del caso (v. § 2.2. Criteri di valutazione) e che non producono
generalmente nessuna variazione rilevante dell'APDRG.
Non vi sono codici risultati sbagliati grave, solo 2 sono ritenuti sbagliati e 1 impreciso. Un solo codice è
giudicato assente.
Ovviamente bisogna essere molto prudenti nell'interpretazione delle percentuali, che sono riferite a un
campione molto piccolo (dove ad esempio N = 1 corrisponde già al 20%).
Tabella 3: Grado di coerenza della codifica delle procedure alla Clinica Luganese nel 2004 (in valori
assoluti e in percentuale).
valutazione
Intervento principale
(N)
%
corretto impreciso sbagliato sbagliato superfluo assente
grave
7
100%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
TOT.
0
7
0% 100%
1
Da tener conto però che per l'EOC si tratta di un campione di ben 549 incarti, di cui 236 contenenti codici operatori e
di una patologia più estesa e più diversificata: Nel 2004 poi si riprendevano all'EOC per ogni caso solo le valutazioni
delle prime 3 diagnosi e dei primi 3 interventi.
3
Intervento suppl. 1
(N)
%
Intervento suppl. 2
(N)
%
Intervento suppl. 3
(N)
%
Intervento suppl. 4
(N)
%
Intervento suppl. 5
(N)
%
2
67%
1
33%
0
0%
0
0%
0
0%
0
3
0% 100%
1
50%
1
50%
0
0%
0
0%
0
0%
0
2
0% 100%
2
100%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
0
2
0% 100%
1
100%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
0
1
0% 100%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
La percentuale di codici corretti di procedura varia dal 100 % della procedura principale, rispettivamente 3.
e 4. supplementare, al 50 % per il secondo intervento supplementare.
Ai controlli di qualità della codifica 2004 complessivamente all’EOC per le procedure questi valori
variavano tra l’85 % per la procedura principale, 75 % per la prima secondaria e 70 % per la seconda
secondaria.
Solo 2 codici sono imprecisi, mentre non vi sono codici sbagliati, sbagliati grave, superflui o assenti.
3.1. Medie
La media di codici diagnostici assegnati per ogni caso è di 4.62, mentre la media di codici operatori per
caso (considerati esclusivamente i casi con almeno un codice di procedura) è risultata di 2.14 (per l'EOC
avevamo nella valutazione dello stesso periodo risp. 3.39 per le diagnosi e 1.76 per gli interventi).
I risultati ottenuti invece per la Clinica Luganese sono molto vicini a quelli che si ottengono per i Servizi di
Medicina interna (infatti il campione considerato era casualmente e prevalentemente di Medicina: solo 7 casi
su 21 contenevano codici di procedura).
4. Conclusione
In base ai risultati del controllo di qualità 2004 alla Clinica Luganese possiamo affermare che, nel campione
analizzato, la codifica delle diagnosi e delle operazioni è risultata globalmente e qualitativamente molto
soddisfacente. Confrontata con quella di altri ospedali (es.: EOC) questa non si distanzia di molto e si può
tranquillamente affermare che la Clinica Luganese è sicuramente pronta per la fatturazione per APDRG.
La coerenza ottenuta può tuttavia essere ulteriormente migliorata tenendo conto di alcuni aspetti, come
l'impiego di un sistema automatico di trascrizione dei codici dal motore di ricerca alla banca dati, in modo da
evitare eventuali errori di copiatura (non riscontrati però nel campione considerato, ma visti nelle mie
esperienze precedenti di revisione in altri ospedali)
Inoltre, da rilevare che il miglioramento della qualità sarebbe ottenibile anche facendo in modo che il
codificatore/la codificatrice locale possa collaborare con altri codificatori professionali e seguire dei corsi di
formazione e di aggiornamento di altri enti (UFS, APDRGsuisse) o istituti ospedalieri.
Il lavoro continuo del Gruppo di codifica EOC, che raggruppa i codificatori professionisti attivi nelle singole
sedi ospedaliere pubbliche ticinesi, che ha lo scopo di garantire aggiornamenti regolari, costituisce un
notevole vantaggio per la soluzione di problemi comuni nel campo. A questo proposito saremmo ben lieti di
accogliere, inizialmente come invitato, anche il vostro codificatore alle nostre riunioni.
Inoltre siamo disponibili da subito per soluzioni immediate di problemi di codifica tramite consulto
telefonico o per via mail.
4
Ultimamente ci è sembrata di capitale importanza l'indipendenza dei codificatori dall’Amministrazione
dell'ospedale, almeno sul piano funzionale: infatti non bisogna dimenticare che la codifica necessita la stretta
osservanza delle direttive impartite dall'OMS e delle disposizioni dell'Ufficio federale e cantonale di
statistica, indipendentemente da interessi particolari delle singole sedi ospedaliere. È altrettanto evidente che
dal profilo gerarchico il codificatore deve però dipendere dalla propria sede ospedaliera.
Quanto agli strumenti a disposizione per la codifica, ritengo che alla Clinica Luganese si sia già fatto molto
e considero questi strumenti di grado sufficientemente aggiornato.
Le medie di codici diagnostici e operatori assegnati non hanno più un grande significato attualmente: infatti,
se prima era un indicatore di qualità e precisione, ora invece non riveste più questo ruolo, perché
l'applicazione della fatturazione mediante APDRG esige che non si codifichi, né in eccesso, né per difetto:
dunque, media più alta non è sinonimo di maggiore esattezza.
La percentuale di APDRG rimasti invariati dopo il controllo e la modifica dei codici da parte del revisore
può essere interpretata come buon indicatore di coerenza statistica, tuttavia dal profilo economico risulta più
interessante il calcolo della differenza globale di cost-weight. Nel caso specifico questa differenza è
praticamente nulla, perché nessuno degli APDRG del campione considerato dovrebbe aver subito variazioni.
La mancanza di un grouper online non ci ha permesso di fare questi calcoli minuziosi durante il tempo a
disposizione, tuttavia l'esiguità del campione non l'avrebbe comunque richiesto, perché non rappresentativo
di eventuali guadagni o perdite globali provocati dagli errori di codifica.
Bellinzona, 14 giugno 2005
Dr. Aldo Rigoli
Membro del Gruppo svizzero di esperti
in classificazioni di sanità,
medico coordinatore della codifica
ospedali EOC
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