L’Osservazione Breve:
innovazione ed efficacia nel PS
per gestire la domanda di salute
Trieste 6-7 Dicembre 2004
L’Osservazione Breve:
innovazione ed efficacia nel PS
per gestire la domanda di salute
L’ESPERIENZA DEL PIEMONTE:
A WORK IN PROGRESS
U. Sturlese-G. Lauria
Trieste 6-7 Dicembre 2004
L’Osservazione Breve: innovazione ed efficacia
nel PS per gestire la domanda di salute
L’ESPERIENZA DEL PIEMONTE:
A WORK IN PROGRESS
U. Sturlese-G. Lauria
 La medicina è scienza dell’incertezza e arte
della probabilità: il medico d’Urgenza pratica
arti sciamaniche in un mondo di false certezze
e crea nuovi modelli di medicina non pensati e
osteggiati dalla medicina ufficiale
LA “MISSION” DEL DEA
DEFINITA DALLA D.R. 2-12-2002
IL DEA DEVE GARANTIRE LE SEGUENTI FUNZIONI:


INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO volto
all’identificazione della patologia acuta rapidamente
evolutiva (codice R e G) e delle altre patologie a minor
impegno clinico (codice V e B),
adozione di adeguati provvedimenti terapeutici, in
particolare la STABILIZZAZIONE dei pazienti critici
nell’area di Pronto Soccorso e nell’area di terapia
subintensiva,

OSSERVAZIONE clinica,

SELEZIONE dei pazienti da ricoverare o da dimettere.
STRUTTURAZIONE DEL DEA
ALLA LUCE DELLA D.R. 2-12-2002
Bisogni
Accoglienza e definizione
del livello di urgenza
Funzioni
Organizzazione
Architettura
Approccio infermierist. di
tipo specialistico (triage e
relazionale)
Area triage
Rianimazione e
stabilizzazione
Monitoraggio clinico e
strument. dei PV .
Dx e Tx in tempi rapidi
Alte intensità di cure
Area codici rossi
Approccio clinico –
strumentale di elevata
complessità
Area codici gialli
Tratt.dolore e disagio.
Definizione diagn. e ter.
(C. verde e bianco)
Diagnosi e cura di tipo
Area codici verdi e bianchi
Necessità definizione
diagnostica. Necessità
intervento terapeutico,
che non richiede ricovero o
che consente di evitarlo
Osservazione clinica
temporanea e interventi
terapeutici limitati nel
tempo
Approccio clinico
strumentale di bassa
complessità
Approccio clinico –
strumentale seriale di
media complessità anche
con monitoraggio
Ripristino delle funz.
vitali (codice rosso)
Prevenzione della
compromissione delle
funzioni vitali (codice giallo)
Triage
ambulatoriale
Bancone e sala posttriage
Box
Box
Amb. con sala di attesa
Unità di osservazione
temporanea
Stanze di degenza o box
Necessita di sostegno e
mantenimento delle funzioni
vitali
Gestione dei pazienti
critici
Approccio terapeutico
di tipo intensivo, non
invasivo
Unità di Area Critica
Come le aree di terapia
intensiva
FUNZIONI CHE ANCORA RICHIEDONO
INQUADRAMENTO REGIONALE
A) L’UNITÀ DI OSSERVAZIONE (OB)
DEFINIZIONE E MISSION
Area dedicata ai pazienti che necessitano, per un
arco di tempo dalle 6 alle 24-36 ore, di:
OSSERVAZIONE CLINICA
ESAMI STRUMENTALI
TERAPIA DI BREVE DURATA
L’OB DOVREBBE TROVARSI IN
PROSSIMITÀ O ALL’INTERNO DEL PS
FUNZIONI DELL’OB
 EVITARE I RICOVERI INAPPROPRIATI
 EVITARE LE DIMISSIONI IMPROPRIE
 MIGLIORARE LA QUALITÀ
DELL’ASSISTENZA E DELLE CURE
 POPOLAZIONE POTENZIALE: 5 –7 % DEI
PAZIENTI CHE ARRIVANO IN PS, DI CUI:
–
RICOVERATI: 10%-30%
–
DIMESSI: 70-90 %
ORGANIZZZIONE DELL’OB
 LETTI CALCOLATI SUL 5% DEGLI ACCESSI
 MONITORS PER 40% DEI POSTI LETTO
 OSSIGENO, ARIA COMPRESSA, VUOTO
PERSONALE DELL’OB
 MEDICO CON FORMAZIONE IN MEDICINA
D’URGENZA
 INFERMIERI ESPERTI NELL’ASSISTENZA DI PZ
ACUTI
 PERSONALE AUSILIARIO
 ROTAZIONE TRA PS, UNITÀ DI OSSERVAZIONE E
AREA CRITICA
 FABBISOGNO: 1 MEDICO / 24H / 2000 PAZIENTI
1 INFERMIERE / TURNO / 5 LETTI
CRITERI DI AMMISSIONE PER L’OB
 IL PAZIENTE DEVE AVERE UN UNICO
PROBLEMA DIAGNOSTICO O TERAPEUTICO
 IL PAZIENTE DEVE SEGUIRE UN PERCORSO
STABILITO DA LG SPECIFICHE.
 SINTOMI DI PRESENTAZIONE APPROPRIATI
PER OB:




DOLORE TORACICO
SINCOPE
DOLORE ADDOMINALE
TRAUMA CRANICO MINORE
CRITERI DI AMMISSIONE PER L’OB

IL PAZIENTE DEVE AVERE UN UNICO PROBLEMA
DIAGNOSTICO O TERAPEUTICO

IL PAZIENTE DEVE SEGUIRE UN PERCORSO STABILITO
DA LG SPECIFICHE.

PATOLOGIE APPROPRIATE PER L’OB CON TERAPIA DI
BREVE DURATA:
–
–
–
–
–
–
Asma acuto
Disidratazione/vomito/diarrea
FA di recente insorgenza
CHF classe I e II NYHA
Colica renale
Controllo del dolore in corso di
fr. costali
– Sindrome vertiginosa con o
senza vomito
– Attacco ischemico
transitorio
– Reazioni allergiche cutanee
non evolutive
– Ipoglicemia
– TVP non complicata
CRITERI DI NON AMMISSIONE ALL’OB
 CONDIZIONI CLINICHE GRAVI
 NECESSITÀ DI ELEVATA ASSISTENZA
 MOLTEPLICITÀ DI PROBLEMI
 DEGENZA PROBABILMENTE LUNGA
 PRESENZA DEI CRITERI PER IL
RICOVERO
I Piani di attività della Regione
Piemonte (riferimento amministrativo
per il calcolo delle risorse)
Personale
Medici PS
Medici OB/subint.
Infermieri PS
PS
PS
PS
sovrazonale zonale H24
12
6
6
6
3
18
12
6
PS
H12
12
>25.000 IM/5000p
3
1 IP/Medico + 6 Triage
Infermieri OB subint.
OTA PS
OTA OB/subint.
6
3
12
12
6
3
Personale di supporto al PS:
Anestesisti, (Chirurghi), Ortopedici, Pediatri, Radiologi, SIT, Tecnici
Medici Reperibili anche per PS: fondo reperibilità a prestazione (tariffa intera)
L’accordo dell’Ottobre 2004
con la Regione Piemonte
Reso necessario dalla grande diffusione
delle OB nei PS
(il destino della Medicina d’Urgenza!!!!!!)
 Forfè / DRG di 1gg magg. / tariffe amb. di PS
 Studio approssimativo comparato (tariffe vs Drg
1gg.) su 4 Patologie traccianti: DT, Sincope, TC
minore, Att. asmatico
 Notevoli difficoltà legate al diverso livello di rischio
ed al conseguente consumo di esami
Costi comparati DRG 1 gg (€)
Tariffe prestazioni: OBI Dolore Toracico
(18h)
1
2
3
4
Pesato
Visita medica (3)
90,00
90,00
90,00
90,00
90,00
Esami ematochimici
19,05
19,05
19,05
29,10
19,98
Troponina I (2)
32,80
32,80
32,80
32,80
32,80
CK MB massa
7,60
7,60
7,60
7,60
9,88
Mioglobina
7,60
7,60
7,60
7,60
9,88
ECG (4)
54,80
54,80
54,80
54,80
54,80
Rx torace
21,50
21,50
21,50
21,50
21,50
Test ergometrico
65,05
65,05
65,05
65,05
48,79
Cons. cardiologica
30,00
Ecocardiogramma
18,00
71,30
Scintigrafia mioc.
Prelievo/T. infusiva
28,52
201,45
14,10
13,80
13,80
13,80
13,80
16,40
312,20
342,20
383,50
525,50
362,30
Ass. alberghiera ?
Personale ?
TOTALE
DRG: 340
Costi comparati DRG 1 gg (€)
Tariffe prestazioni: OBI Sincope (24 h)
1
2
3
4
Visita medica (2)
60,00
60,00
60,00
60,00
Esami ematochimici
10,50
10,50
10,50
14,40
Biomarkers cardiaci
43,05
43,05
Fibrinogeno, d-dimero
10,65
10,65
10,65
Mioglobina
7,60
7,60
7,60
7,60
ECG
13,70
27,40
27,40
27,40
Rx torace
21,50
21,50
21,50
ECG Holter
79,95
79,95
Cons. cardiologica
Ecocardiogramma
71,30
Cons. neurologica+EEG
90,00
TC Cranio
Prelievo/T. infusiva
110,00
16,40
16,40
16,40
16,40
Ass. alberghiera ?
Personale ?
TOTALE
100,60 338,20
240,25 374,25 DRG: 242
Costi comparati DRG 1 gg (€)
Tariffe prestazioni: OBI Trauma Cranico
Minore
In PS
6-8 h
1
In Medicina d’Urgenza
(18h)
2
3
Visita medica (2)
60,00
60,00
90,00
Esami ematochimici
14,40
14,40
19,55
ECG
13,70
13,70
13,70
Cons. Neurologica /NCH
30,00
Rx colonna cervicale
30,00
TC Cranio
110,00
220,00
16,40
16,40
16,40
110,90
244,50
429,65
Sutura
Medicazione
Prelievo/T. infusiva
Ass. alberghiera ?
Personale ?
TOTALE
DRG: 267
Costi comparati DRG 1 gg (€)
Tariffe prestazioni: OBI Attacco
Asmatico (24 h)
Visita medica (3)
90,00
Esami ematochimici
19,05
ECG (1)
13,70
EGA (2)
20
T. inalatoria (4)
5,2
Prelievo/T. infusiva
16,40
Ass. alberghiera ?
Personale ?
TOTALE
144,35 DRG: 196 €
La scelta del DRG
maggiorato del 15%
Equivalenza economica con l’attuale
calcolo dei costi tariffati
Quota discretamente incentivante
Semplicità di calcolo e di controllo
Codice specifico per verifica ed
eliminazione inappropriatezze di ricovero
Altre condizioni cogenti
 Discipline ammesse: MeCAU, Pediatria,
Ostetricia
 Elenco patologie ammesse per diagnosi e
terapia
 Definizione precisa nel 2005 di 4 Percorsi D-T
 Range ottimale 5-10%, tetto 10%
FUNZIONI CHE ANCORA RICHIEDONO
INQUADRAMENTO REGIONALE
B) UNITÀ DI AREA CRITICA
(Intermediate Care Unit)
(dissenso AAROI)
DEFINIZIONE E MISSION
AREA DEDICATA AI PAZIENTI INSTABILI O AD
ELEVATO RISCHIO DI INSTABILITÀ,
PROVENIENTI PRIORITARIAMENTE DAL PS
(MA NON ESCLUSIVAMENTE) CON NECESSITÀ
DI CURE DI INTENSIVITÀ INTERMEDIA
– COLLOCAZIONE PER QUANTO POSSIBILE PRESSO IL PS
– CONFIGURAZIONE “OPEN SPACE”
FUNZIONE DELL’UNITA’ DI AREA
CRITICA
 EVITARE I RICOVERI IMPROPRI IN
STRUTTURE AD ALTA INTENSITÀ DI
CURA E AD ALTO COSTO
 EVITARE I RICOVERI DI PAZIENTI
INSTABILI O A RISCHIO DI
INSTABILITÀ IN STRUTTURE DI
DEGENZA A BASSA INTENSITÀ DI CURA
 MIGLIORARE LA QUALITÀ
DELL’ASSISTENZA E DELLE CURE
ORGANIZZAZIONE DELL’UNITA’
DI AREA CRITICA (UAC)






1 - 2 PL ogni 10.000 accessi
Monitoraggio centralizzato
Ventilatore di regola per NIV
Dispositivi per ALS
Ossigeno, aria compressa, vuoto
Ecografo pluridisciplinare
PERSONALE DELL’UNITA’ DI
AREA CRITICA (UAC)
 MEDICO CON FORMAZIONE IN MEDICINA
D’URGENZA
 INFERMIERI ESPERTI NELL’ASSISTENZA DI
PZ ACUTI
 PERSONALE AUSILIARIO
 ROTAZIONE TRA PS E UNITÀ DI
OSSERVAZIONE E UNITÀ DI AREA CRITICA
 1 MEDICO / 24H / 400 PAZIENTI
 1 INFERMIERE / TURNO / 5 LETTI
CRITERI DI AMMISSIONE ALL’UAC
 PAZIENTI CHE NECESSITANO DI MONITORAGGIO
DI NORMA NON INVASIVO E/O DI VENTILAZIONE
MECCANICA DI REGOLA NON INVASIVA
 PATOLOGIE APPROPRIATE per l’ unità di terapia
semi -intensiva
• Edema polmonare acuto
• Scompenso cardiaco, classe
NYHA III-IV
• Aritmie a rischio di instabilità
emodinamica
• SCA sec. protocolli concordati
• Emergenza ipertensiva
• Ira con indicazione alla niv
• Shock ipovolemico (escluse
indic. Chir.)
• Sepsi
• Shock anafilattico
• Embolia polmonare
• Emergenze onco-ematologiche
• Intossicazioni senza coma
• Comi metabolici
• Chetoacidosi diabetica
• Disionie gravi
• Pancreatiti medio-severe
• Emorragie gastroenteriche instabili
• Stroke ischemico che necessiti di
trombolisi (in accordo con i neurologi)
• Traumi complessi che non necessitano
di intervento del rianimatore