UNIVERSITÀ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI-PESCARA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA
Direttore Chiar.mo Prof. Ferdinando ROMANO
L’APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI OSPEDALIERI:
ANALISI DELLE DIMISSIONI DEL P.O. DI PENNE E
TRASFERIMENTO DELLA CASISTICA INAPPROPRIATA
A LIVELLI ASSISTENZIALI INFERIORI
Specializzando
Dr. Piero VELLANTE
Relatore
Chiar.mo Prof. Enzo BALLONE
Anno Accademico 2005-2006
INTRODUZIONE
Appropriatezza Clinica e Organizzativa
L’appropriatezza clinica prende in considerazione le
indicazioni all'effettuazione di prestazioni sanitarie
relative a specifici interventi o procedure
diagnostiche
L’appropriatezza organizzativa si riferisce al livello
assistenziale nel quale un determinato caso clinico
viene affrontato
RIFERIMENTI NORMATIVI - I
Il D. Lgs. 229/99 all’art. 1, comma 7 stabilisce che
le prestazioni sanitarie devono essere:
 Fondate su evidenze scientifiche di un significativo
beneficio in termini di salute nelle applicazioni
concrete
 Utilizzate per soggetti le cui condizioni cliniche
corrispondono alle indicazioni raccomandate
 Efficienti, cioè garantire un uso ottimale delle
risorse quanto a modalità di organizzazione ed
erogazione dell'assistenza
RIFERIMENTI NORMATIVI - II
Il D. Lgs. 229/99 richiama l’appropriatezza in molti punti, ed in
particolare agli articoli:
 8-quater (accreditamento istituzionale) comma 4, e 8-quinquies
comma 2. (attuazione e definizione di accordi contrattuali) le
Regioni e le AUSL definiscono i requisiti del servizio da rendere,
con particolare riguardo all’appropriatezza clinica e organizzativa...
 8-octies comma 1 (controlli) stabilisce che: la Regione e le AUSL
attivano un sistema di monitoraggio e controllo sulla definizione e
sul rispetto degli accordi contrattuali da parte di tutti i soggetti
interessati, nonché sulla qualità della assistenza e sulla
appropriatezza delle prestazioni rese
RIFERIMENTI NORMATIVI - III
La Legge 23 dicembre 2000 n. 388, all’art. 88 stabilisce che le
Regioni:
Attivano un controllo analitico annuo di almeno il 2%
delle cartelle cliniche e delle SDO a salvaguardia della
appropriatezza
Individuano le cartelle cliniche secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali
Applicano abbattimenti sulla remunerazione complessiva
dei soggetti erogatori presso i quali si registrino
frequenze di ricoveri inappropriati superiori agli standard
stabiliti dalla Regione stessa
RIFERIMENTI NORMATIVI - IV
Il D.P.C.M. 29 novembre 2001 – “Definizione dei livelli
essenziali di assistenza” - (LEA)
 Codifica un elenco di 43 DRG a rischio di inappropriatezza e
li definisce “ricoveri in regime ordinario o in Day Hospital che le
strutture sanitarie possono trattare in un diverso setting assistenziale con
identico beneficio per il paziente e con minore impiego di risorse”
 Stabilisce che le regioni individuino soglie di ammissibilità e
ulteriori DRG inappropriati
 Fissa una serie di indicatori per il macrolivello ospedaliero per
il controllo dell’appropriatezza clinica e organizzativa
% DEI 43 DRG A RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA SUL TOTALE DEI RICOVERI ORDINARI (CRITERI DI SELEZIONE DEL
DPCM 29/11/2001). ISTITUTI DI RICOVERO PUBBLICI ORDINATI PER VOLUME D'ATTIVITA' CONFRONTO ANNI 20032004 - REGIONE ABRUZZO
2004
2003
TOTALE PUBBLICO
15,9
12,2
14,4
13,0
OSP. UMBERTO I - Tagliacozzo
17,1
16,6
OSP. SERAFINO RINALDI - Pescina
OSP. CASOLI
21,7
OSP. CASTEL DI SANGRO
15,1
25,2
18,4
40,0
38,4
OSP. GISSI
OSP. M. SS. IMMACOLATA - Guardiagrele
23,3
11,8
16,8
13,1
14,9
12,1
17,9
13,8
16,5
12,8
OSP. ATESSA
OSP. S.MASSIMO - Penne
OSP. SS. TRINITA' - Popoli
OSP."VAL VIBRATA" - Sant'Om ero
OSP."GAETANO BERNABEO" - Ortona
20,9
12,0
OSP. M. SS DELLO SPLENDORE - Giulianova
14,9
10,9
OSP. DELL ANNUNZIATA -Sulm ona
OSP. SAN LIBERATORE - Atri
OSP. Vasto
16,2
14,7
11,0
OSP. RENZETTI - Lanciano
11,6
OSP. SS. FILIPPO E NICOLA - Avezzano
OSP. MAZZINI Teram o
OSP. SAN SALVATORE - L'Aquila
10,6
10,6
7,8
OSP. SS. ANNUNZIATA - Chieti
9,6
OSP. DELLO SPIRITO SANTO - Pescara
10,5
0
5
10
20,3
18,3
18,5
14,3
13,7
13,0
16,5
13,6
14,6
15
20
25
30
35
40
45
% DEI 43 DRG A RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA SUL TOTALE DEI RICOVERI ORDINARI (CRITERI DI
SELEZIONE DEL DPCM 29/11/2001). ISTITUTI DI RICOVERO PRIVATI ORDINATI PER VOLUME
D'ATTIVITA' CONFRONTO ANNI 2003-2004 - REGIONE ABRUZZO
2004
2003
19,7
REGIONE
16,4
33,5
TOTALE PRIVATO
29,5
22,8
20,9
IN CANISTRO - Canistro
32,2
IMMACOLATA - Celano
28,0
25,1
SANATRIX - L'Aquila
11,7
43,0
VILLA LETIZIA - L'Aquila
39,8
31,7
29,6
DI LORENZO - Avezzano
27,5
SANTA MARIA - Avezzano
31,1
40,0
SPATOCCO - Chieti
36,8
27,1
24,4
VILLA SERENA - Pescara
53,3
PIERANGELI - Pescara
49,3
21,5
18,9
C.d.C. VILLA PINI - Chieti
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
I 43 DRG nel P.O. di Penne
Percentuale dei 43 DRG a rischio di inappropriatezza sul totale dei
ricoveri ordinari delle U.O. del P.O. di Penne (AUSL PE) - anno 2004
40
30
media regionale=16,4
20,0
% 20
20,5
16,6
14,8
12,5
11,2
10
9,5
9,8
7,7
4,5
3,2
1,9
O
R
PE
L
DI
AT
R
IA
M
ED
IC
IN
G
A
ER
IA
TR
IA
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O
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G
IA
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TA
LE
O
R
TO
PE
DI
CH
A
IR
UR
G
IA
0
PRUO - I
 Consente di classificare la giornata di ammissione e le
giornate di degenza in: appropriate / inappropriate
 Utilizza la documentazione clinica disponibile in
ospedale (cartelle cliniche, infermieristiche, verbale
operatorio, SDO)
 Può integrare interviste dirette effettuate al personale
sanitario al momento della rilevazione
PRUO - II
Per il PRUO una giornata di ricovero in ospedale
per acuti è appropriata se:
 In essa si fa uso delle competenze/risorse proprie ed
esclusive dell’ospedale per acuti (intervento chirurgico)
 L’utilizzo delle risorse è tale da garantirne un’adeguata
concentrazione nel tempo
L’APPROPRIATEZZA NELLA L.R. N. 20/2006 - I
Le finalità del protocollo di valutazione dell’appropriatezza dei ricoveri
ospedalieri realizzato dalla Regione Abruzzo mirano a:
1) Quantificare la quota di ricoveri inappropriati per ogni struttura
erogante sul territorio regionale, attraverso una metodologia di
verifica duplice con il coinvolgimento:
 delle stesse strutture controllate
 degli organi di controllo centrali (Regione)
2) Istituire un sistema di controllo continuo di qualità valutando
l’appropriatezza, che permetta di:
 attribuire eventuali premio/penalizzazione per ogni struttura
 rendere il sistema sanitario regionale più appropriato
 liberare risorse da destinare alle attività territoriali
L’APPROPRIATEZZA NELLA L.R. N. 20 /2006 - II
La Legge Regionale n. 20 / 2006 istituisce e regolamenta i Day Service; tale modello
organizzativo consente:
 la gestione di attività specialistica ambulatoriale programmabile che comporta
l’attivazione di interventi, articolati e interdisciplinari.
 la gestione di situazioni cliniche complesse per le quali il ricovero ordinario e/o
in Day Hospital risulti comunque inappropriato.
 la presa in carico del paziente, finalizzata ad un inquadramento globale ed alla
gestione assistenziale in tempi necessariamente brevi.
Lo scopo è quello di trattare patologie con caratteristiche di:
 cronicità - frequenti monitoraggi, per mantenere equilibri di compenso e
stabilità prevenendo episodi critici e/o di acuzie della stessa patologia cronica.
 complessità - sul piano dell’inquadramento diagnostico, in soggetti con
patologie associate invalidanti e/o per i quali sia necessario escludere danni
secondari importanti.
N.B. L’esecuzione di procedure invasive o che richiedano una sorveglianza infermieristica del paziente
superiore alle 3 ore esclude la possibilità di ricorrere a tale modello.
L’APPROPRIATEZZA NELLA L.R. N. 20 / 2006 - III
Studiare in dettaglio i 43 DRG a rischio di inappropriatezza poiché a
livello regionale non sono state ancora studiate:
 metodi per una efficiente riduzione
 soglie di ammissibilità
Con la Legge Regionale n° 20 / 2006 questi DRG saranno valorizzati:
a) nel II semestre 2006 per l’80% a tariffa DH o DS e 20% a tariffa
di ricovero ordinario
b) per gli anni 2007-2009 per il 90% a tariffa DH o DS e per il 10% a
tariffa di ricovero ordinario
QUESITI
Che tipologie di Day Service Attivare?
Che tipo di ricoveri è possibile trasferire ai Day Service?
E’ possibile studiare la casistica inappropriata dell’anno precedente per
ottenere le risposte?
SINTESI DEL LAVORO
 Campionamento casuale delle cartelle cliniche sui ricoveri dell’area
medica effettuati nel 2004 ed assegnati ai 43 DRG a rischio di
inappropriatezza
 Verifica della effettiva inappropriatezza dei ricoveri campionati e
ed attribuzione ad essi di una classe di severità clinica
 Studio delle risorse utilizzate nei processi diagnostico-terapeutici:
analisi delle giornate di degenza e della rilevanza clinica, e
produzione di reports contenenti i DRG da ricondurre ai livelli
assistenziali inferiori
 Combinazione delle giornate di degenza di ogni DRG scelto, con
le proporzioni della severità clinica, in modo da ottenere la
percentuale di ricoveri inappropriati da ricondurre sulle attività di
Day Service e Day Hospital, pesate per le condizioni cliniche del
paziente
CARATTERISTICHE DEI 43 DRG
Totale 43 DRG dell’area medica
Ricoveri N. (%)
461
Medicina
226 (49,0)
Geriatria
222 (48,2)
Cardiologia
13 (2,8)
Giorni di degenza
3011
Degenza media
6,50
43 DRG dell’area medica campionati
Cartelle campionate N. (%)
Medicina
Geriatria
Cardiologia
Giorni di degenza
Degenza media
Età media (Range)
Sesso
M
F
Proposta di ricovero
Accesso spontaneo (in P.S.)
MMG
Specialista
Appropriatezza*
Medicina
Geriatria
Cardiologia
Totale
43
20 (46,5)
20 (46,5)
3 (7,0)
288
6,70
66,8 (19-90)
18 (41,9)
25 (58,1)
28 (65,1)
14 (32,5)
1 (2,4)
1 (5,0)
5 (25,0)
1 (33,3)
7 (16,3)
CLASSI DI SEVERITÀ CLINICA - I
Classe I:
paziente con malattia sistemica di lieve entità (ad esempio,
paziente affetto da una modesta pneumopatia e da
iperglicemia lieve o da ipertensione di moderata entità).
Classe II:
paziente con malattia sistemica limitante la sua attività, ma
non invalidante (diabete grave, ipertensione, insufficienza
epatica o respiratoria o renale, angina pectoris, pregresso
infarto del miocardio)
Classe III:
paziente con malattia inabilitante e con grave
compromissione dello stato generale, con minaccia alla
sopravvivenza; (scompenso respiratorio, cardiocircolatorio,
renale, angina persistente, miocardite acuta)
Le tre classi saranno di seguito definite come condizioni cliniche:
Ottime = CLASSE I
Discrete = CLASSE II
Scadenti = CLASSE III
CLASSI DI SEVERITÀ CLINICA - II
Condizioni cliniche dei pazienti che hanno
effettuato i ricoveri inappropriati.
Condizione Clinica
Ottima
Discreta
Scadente
%
44,2
48,8
7,0
Associazione tra le condizioni cliniche e il giudizio di appropriatezza del
ricovero
Condizioni cliniche
Scadenti
Discrete
Ottime
Totale
χ2 test=19,2 P<0,001
Appropriatezza
No
Si
0
3
17
4
19
0
36
7
Totale
3 (7,0)
21 (48,8)
19 (44,2)
43
INDIVIDUAZIONE DRG - I
In base al numero di giornate di degenza, alla rilevanza
clinica ed alle risorse utilizzate, si è scelto di prendere in
considerazione tre DRG che hanno complessivamente
prodotto circa 1/3 della casistica di inappropriatezza in
termini di giornate di degenza dell’area medica, ovvero i
DRG:
 134 (Ipertensione)
 294 (Diabete >35 anni)
 426 (Nevrosi Depressiva)
INDIVIDUAZIONE DRG - II
DRG 134 prodotti dalle U.O. dell’area Medica
REPARTO
CARDIOLOGIA
GERIATRIA
MEDICINA
TOTALE
DRG
134
134
134
DENOMINAZIONE DRG
Ipertensione
Ipertensione
Ipertensione
N.
G.D.
D.M.
4
33
19
56
25
230
135
390
6,3
7,0
7,1
7,0
N.
G.D.
D.M.
14
35
49
76
355
431
5,4
10,1
8,8
N.
G.D.
D.M.
15
21
36
72
134
206
4,8
6,4
5,7
DRG 294 prodotti dalle U.O. dell’area Medica
REPARTO
GERIATRIA
MEDICINA
TOTALE
DRG
294
294
DENOMINAZIONE DRG
Diabete, età >35
Diabete, età >35
DRG 426 prodotti dalle U.O. dell’area Medica
REPARTO
GERIATRIA
MEDICINA
TOTALE
DRG
426
426
DENOMINAZIONE DRG
Nevrosi depressiva
Nevrosi depressiva
STIMA DELLE ATTIVITÀ DI RICOVERO - I
Stima del numero di ricoveri inappropriati da ricondurre a livelli assistenziali
inferiori e stima delle giornate di degenza risparmiate.
DRG e Tipo di
Ricovero/Accesso
134 (Ipertensione)
Ordinario
DH
D.Serv.
294 (Diabete >35 anni)
Ordinario
DH
D.Serv.
426 (Nevrosi
Depressiva)
Ordinario
DH
D.Serv.
TOTALE
% di
Severità
Clinica
7
48,8
44,2
7
48,8
44,2
7
48,8
44,2
N°
Ricoveri/
Accessi
54
4
26
24
49
4
24
23
36
3
17
16
G.D.
G.D.
Effettive Stimate
G.D.
Ordinarie
Risparmiate
390
28
26
-
336
35
24
-
362
421
206
17
17
-
172
870
STIMA DELLE ATTIVITÀ DI RICOVERO - II
DRG 142 e 65 prodotti dalle U.O. dell’area medica con possibile attribuzione al Day
Hospital e al Day Service
REPARTO
CARDIOLOGIA
GERIATRIA
MEDICINA
GERIATRIA
MEDICINA
TOTALE
DRG
142
142
142
65
65
DENOMINAZIONE DRG
Sincope e collasso senza complicanze
Sincope e collasso senza complicanze
Sincope e collasso senza complicanze
Turbe dell’equilibrio
Turbe dell’equilibrio
N.
G.D.
D.M.
2
9
17
21
12
61
10
45
59
109
56
279
5,0
5,0
3,5
5,2
4,7
4,6
STIMA DELLE ATTIVITÀ DI RICOVERO - III
Stima del numero di ricoveri inappropriati da ricondurre a livelli assistenziali inferiori e
stima delle giornate di degenza risparmiate.
Tipo di DRG e
Ricovero/Accesso
% di Severità
Clinica
142 Sincope e collasso no cc.
65 Turbe dell’equilibrio
N° Ricoveri/
Accessi
G.D.
Effettive
61
279
G.D.
Stimate
7
5
23
DH
48,8
29
29
D.Serv.
44,2
27
-
Ordinario
TOTALE
G.D.
Ordinarie
Risparmiati
227
Complessivamente, per i 5 DRG dell’area medica presi in
considerazione, (134, 294, 496, 142 e 65) si effettueranno 90
Day Service e 96 DH, risparmiando 1.097 giornate di degenza.
CONCLUSIONE
Rappresentazione
schematica del lavoro
effettuato sui ricoveri
ordinari
Rappresentazione
schematica di ipotesi di
lavoro da effettuare sui
ricoveri in Day Hospital