INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
•
•
Riduzione della capacità dei reni di
espletare le specifiche funzioni (escretoria
ed endocrina)
Sindrome clinico-metabolica conseguente
alla cronica e irreversibile riduzione delle
strutture renali funzionanti
• Riduzione del filtrato glomerulare
• Alterazione delle funzioni tubulari
• Deficit di funzioni endocrine
• Deficit di funzioni metaboliche
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Le malattie che colpiscono i reni (glomerulonefriti, rene
policistico, malattie dei vasi renali ecc.) possono, ciascuna
secondo il proprio ritmo, condurre all'insufficienza renale
cronica cioè ad un peggioramento nel tempo delle funzioni
renali.
Una volta che l'I.R.C. si è instaurata, questa tende
inesorabilmente a peggiorare nel tempo e può condurre
all'uremia terminale cioè ad una situazione in cui il rene è
completamente insufficiente e quindi alla necessità di
iniziare la terapia sostitutiva (emodialisi, dialisi peritoneale).
Insufficienza Renale Cronica (IRC)
Decorso Clinico e Metabolico
N. Vascolari
N. Interstiziali
N. Congenite
Diabete
N. Glomerulari
Altre
UREMIA
Sintomatologia terminale comune
Patologie che più frequentemente portano
a Insufficienza Renale Cronica (IRC)
Ipertensione
Insufficienza cardiaca
Glomerulonefrite Cronica
Diabete I e II (causa più comune)
Patologie che più frequentemente portano
a Insufficienza Renale Cronica (IRC)
Lupue eritematoso sistemico
Amiloidosi
Malattia policistica
Aterosclerosi
Patologie che più frequentemente portano
a Insufficienza Renale Cronica (IRC)
Nefrotossicità da farmaci
(Gentamicina, Azitromicina)
Mezzo di contrasto e.v.
Uso prolungato di FANS
Patologie che più frequentemente portano
a Insufficienza Renale Cronica (IRC)
Nefrolitiasi
Tumore alla prostata
The progressive nature of chronic kidney disease
Remuzzi, G. et al. J. Clin. Invest. 2006;116:288-296
Copyright ©2006 American Society for Clinical Investigation
IRC
aspetti morfo-funzionali
Il substrato anatomo-patologico dell’IRC è la perdita
progressiva dei nefroni funzionanti e la conseguente
riduzione del filtrato glomerulare.
Pertanto il grado della compromissione renale è
inversamente proporzionale al numero dei nefroni
funzionanti.
DEFINIZIONE DI INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
ALTERAZIONI STRUTTURALI O FUNZIONALI DEI
RENI PER OLTRE 3 MESI DIMOSTRATE DA:
1. DANNO RENALE CON O SENZA RIDUZIONE DEL
GFR INTESO COME:
• alterazioni patologiche
• markers di danno renale, quali alterazioni della
composizione del sangue o delle urine o alterazioni degli
imaging tests
2. GFR <60 ml/min/1.73 m2, con o senza danno renale,
per un periodo maggiore o uguale a tre mesi.
Defining “Kidney Damage”
Pathologic Abnormalities?
By Radiology (US, CT, MR, etc)--e.g.
Multiple cysts consistent with PKD
Extensive scarring
Small kidneys
REMEMBER: Renal masses or cysts that are
not simple should be referred to a
UROLOGIST!!
By Histology--ie, renal biopsy
Defining “Kidney Damage”
Markers of Kidney Damage?
Proteinuria
Microalbuminuria
Hematuria (especially when seen with
proteinuria)
Isolated hematuria has a long differential:
infection, stone, malignancy, etc.
Casts (especially with cellular elements)
Relazione fra Creatininemia e
Velocità di filtrazione glomerulare (VFG)
VFG Normale
100-160 ml / min
corrispondono solo a
modeste
variazioni
della creatininemia
•
Al di sotto di 30 ml/min
la creatininemia cresce
in maniera esponenziale
Creatininemia (mg/ dl)
del VFG
• Modificazioni
fra 150 e 30 ml / min
Normalità
Velocità di filtrazione glomerulare (VFG)
Una ridotta produzione
di creatinina
Fisiopatologia:
variazioni
del GFR (deperimento
e creatinina
muscolare) può portare ad un minimo aumento
della creatininemia, anche in presenza di una
importante diminuzione del filtrato glomerulare
Calculations
• Cockcroft-Gault
– Men:
CrCl (mL/min) = (140 - age) x wt (kg)
•
SCr x 0.81
– Women: multiply by 0.85
• MDRD
– GFR (mL/min per 1.73 m2) = 186 x (SCr x 0.0113)1.154 x (age)-0.203 x (0.742 if female) x (1.12 if AfricanAmerican)
MECCANISMI DI PROGRESSIONE
DELL’INSUFFICIENZA RENALE
La riduzione di una certa entità del numero dei nefroni può condurre
alla perdita progressiva della funzione dei rimanenti nefroni.Recenti
osservazioni sperimentali hanno suggerito che ciò possa essere il
risultato di modificazioni dell’emodinamica renale, che portano a un
aumento della pressione glomerulare dei nefroni residui.Quando la
massa renale è ridotta, si verificano meccanismi di adattamento che
tendono a rendere massimo il filtrato glomerulare dei nefroni residui
(“iperfiltrazione”) nel tentativo di compensare la perdita della massa
renale. A lungo andare, tuttavia, l’ipertensione finisce per
danneggiare il glomerulo, forse attraverso un danno meccanico
diretto (glomerulosclerosi).
IRC
progressione della malattia renale
Indipendentemente dalla malattia di base, si ha una
progressiva diminuzione del numero dei nefroni
funzionanti.
I nefroni residui vanno incontro a modificazioni
emodinamiche di compenso, che sono di natura anatomica
e funzionale.
Si ha ipertrofia nei glomeruli e dei tubuli, con aumento del
FGR per singolo nefrone.
Questo comporta aumento della perfusione
glomerulare fino alla sclerosi ed alla comparsa di
lesioni tubulo- interstiziali.
Insufficienza renale cronica
I segni dell'insufficienza renale compaiono quando si ha una
perdita estesa della funzione di entrambi i reni (si può vivere
normalmente con un solo rene).
Tuttavia quando molti nefroni sono
distrutti, i rimanenti vanno incontro a
delle modificazioni (ipertrofia) per
sopperire quelli danneggiati. In questa
situazione, ciascun nefrone sano filtra
più soluti e poiché questi sono
osmoticamente attivi, si ha un
aumento della diuresi; il rene pertanto
perde la capacità di concentrare le
urine uno dei segni più precoci
dell'insufficienza renale è l'isostenuria,
poliuria con eliminazione di urine
isotoniche con il plasma.
Poiché i pochi nefroni residui
costituiscono la riserva funzionale del
rene, quando questi vengono distrutti
si instaura I'insufficienza renale che
progredisce rapidamente.
Una riduzione del numero dei glomeruli del 30-50% conduce
ad una progressiva insufficienza renale
RIDUZIONE DELLA MASSA
RENALE
Ipertensione
sistemica
Ipertensione
intraglomerulare
Iperplasia cellule
endoteliali/ depositi
Coagulazione
intraglomerulare
nella matrice extracellulare
Glomerulosclerosi focale
Ipertrofia
glomerulare
Danno
epiteliale/
endoteliale
Proteinuria
La glomerulosclerosi focale determina un’ulteriore perdita di
nefroni funzionanti e si determina un circolo vizioso.
Insufficienza Renale Cronica (IRC)
Fisiopatologia
Perdita di nefroni
Flusso plasmatico
Sclerosi
Pressione idrostatica
Funzione glomerulare
“compensatoria”
nei nefroni residui
Aumento della
matrice
mesangiale
microtrombi
microaneurismi
Alterazioni
permeabilit
à vasale
IRC
fattori di progressione
Altri fattori che intervengono nella progressione sono:
- Proteinuria
( Ipertrofia e sclerosi del mesangio, danno interstiziale legato
all’ intrappolamento delle proteine plasmatiche)
- Ipertensione arteriosa
( aumento della pressione nei capillari glomerulari e sclerosi
glomerulare)
- Uricemia
( interessamento interstiziale)
- Infezioni
( interessamento interstiziale)
- Sali di calcio con calcificazioni metastatiche
( interessamento interstiziale)
IRC
Eventi intercorrenti che favoriscono la progressione
-
-
Ipovolemie da emorragie, ustioni etc..
Insufficienza cardiaca congestizia
Infezioni
Farmaci nefrotossici
Apporto proteico elevato
Iperlipidemia
Sostanze non eliminate nella IRC
Tossine Uremiche
•
•
Urea
•
Composti aromatici
-acido fenolico e idrossifenolico
-amine aromatiche
-indoli
Amine alifatiche
•
•
•
Derivati guanidinici:
-metilguanidina
-dimetilguanidina
-acido guanidinsuccinico
-creatinina
•
Polipeptidi e proteine
-β2 microglobulina
-lisozima
-β glicoproteine
-ribonucleasi
-proteina legante il retinolo
-aminoacidi coniugati
•
Prodotti del metabolismo
degli acidi nucleici
-acido urico
-nucleotidi piridinici
-derivati della piridina
-AMPciclico
•
•
Paratormone
Poliamine
Derivati dei carboidrati
-mioinositolo
-sorbitolo
-aldosi
…………
Ampie capacità di compenso del
parenchima renale residuo
Asintomaticità
anche fino a
gradi avanzati
della malattia
Progressione
del danno
parenchimale
Adattamento tubulare nell’IRC
I tubuli renali rispondono all’IRC aumentando la secrezione,
diminuendo il riassorbimento o modificando il meccanismo di
controcorrente in rapporto al deficit di filtrato
ASSENZA DI REGOLAZIONE: avviene per sostanze come
l’urea e la creatinina nella cui escrezione il tubulo non
interviene che marginalmente
A REGOLAZIONE LIMITATA: sostanze come urati e fosfati
vengono mantenute a livelli normali grazie ad una aumentata
secrezione tubulare con inibizione del riassorbimento, ciò
avviene per filtrati non inferiori a 25ml/min.
A REGOLAZIONE COMPLETA: sono il Na, il K, il Mg e l’acqua
che si mantengono in equilibrio fino alle fasi finali dell’uremia.
STADI EVOLUTIVI DELL’IRC
1) IRC in compenso funzionale. Riduzione della riserva
renale in assenza di alterazioni a carico della funzione
escretoria e di sintomatologia clinica (salvo la
presenza di ipertensione arteriosa). Questa fase si può
osservare fino a valori di filtrato ridotti al 50%.
2) IRC in scompenso funzionale. Comparsa di lieve
incremento dei valori azotati (urea, creatinina,
uricemia), associati a nicturia e astenia.
3) Insufficienza renale franca. Per valori di filtrato
inferiori a 25ml/min, è caratterizzata dall’accentuazioni
degli squilibri ritentivi, da alterazioni elettrolitiche e da
una quadro clinico variabile.
4) Uremia conclamata. Per valori residui di filtrato 5-10ml
min, scompenso ritentivo e metabolico e sindrome da
intossicazione sistemica su tutti gli organi e gli
apparati.
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)
VFG
100 %
Fasi
Creatininemia
1 mg / dl
COMPENSO
FUNZIONALE
2 mg / dl
50 %
SCOMPENSO
FUNZIONALE
7 mg / dl
10 %
UREMIA
0%
15 mg / dl
Meccanismi fisiopatologici e
conseguenze cliniche
Espansione del VEC
Diuresi osmotica nei
nefroni residui
Riduzione nefroni
Ridotta capacità di
concentrare le urine
Ridotta capacità
di diluire le urine
Espansione del VEC
Aumento resistenze
periferiche
Ipertensione e danno
cardiovascolare
Aterosclerosi
Ridotte clearances ormonali
Disordini endocrini e
metabolici
Meccanismi fisiopatologici e
conseguenze cliniche
Ritenzione di acidi
fissi (solfati, fosfati)
Ritenzione di
metaboliti azotati
Acidosi metabolica
Ridotta escrezione renale
di potassio
Acidosi Metabolica
MALNUTRIZIONE
Iperpotassiemia
Acidosi metabolica
Ridotta sintesi di EPO
Emolisi
ANEMIA
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Presentazione
•Alterazioni ematiche biochimiche asintomatiche
•Proteinuria/ematuria asintomatiche
•Ipertensione arteriosa
•Edema
•Malattia primitiva sintomatica
•Uremia sintomatica
•Complicanze dell’insufficienza renale cronica
Prevalence of Abnormalities at each level of GFR
P ro p o rtio n o f p o p u la tio n (% )
Hypertension*
Unable to walk 1/4 mile
Serum calcium < 8.5 mg/dL
Hemoglobin < 12.0 g/dL
Serum albumin < 3.5 g/dL
Serum phosphorus > 4.5 mg/dL
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
15-29
30-59
60-89
Estimated GFR (ml/min/1.73 m2)
90+
Chronic renal failure
Involvement of other organ systems
Impaired renal function causes pathologic changes
in different secondary organ systems
Cardiovascular system hypertension
Bone disturbed vitamin D, parathyroid
hormone metabolism changed Ca2+
metabolism
Neuromuscular neuropathies by uraemic toxins
Blood Anaemia by Erythropoietin deficiency
Skins metastatic calcification
Endocrine system disturbed hormone
production
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)
C. Segni e Sintomi uremici
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Muscolo-scheletrico
Apparato Endocrino
e Metabolico
Emopoiesi
Sindrome Uremica
Apparato
Respiratorio
Equilibrio Acido base
e Idro elettrolitico
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Cardiovascolare
Alterazioni delle funzioni che intervengono nell`IRC
Insufficienza Renale Cronica (IRC)
A. Alterazioni metaboliche
•H0
Concentrazione
Diluizione
Iperdiuresi osmotica
Nicturia
2
• Na
Bilancio negativo (VFG 30%)
Bilancio positivo (VFG < 15%)
•K
Normale (VFG >15%)
Aumentato (VFG < 15%)
• Equilibrio
pH
+
+
HCO 3-
acido-base
• Ca / P
Ca
P
Alterazioni delle funzioni che intervengono nell`IRC
Alterazioni dei liquidi corporei.
Uno dei segni più precoci del danno funzionale renale è
l'incapacità dei reni a concentrare le urine. Nell'insufficienza renale
il peso specifico delle urine rimane fisso (da 1008 a 1012) e varia
poco da campione a campione. La poliuria e la nicturia sono
comuni. Il campione di urine del primo mattino generalmente è il migliore
per accertare la capacità di concentrazione dei reni, poiché durante la
notte l'assunzione di liquidi è minima.
La capacità renale di regolare l'escrezione di Na si perde con la
diminuzione della funzione renale. Normalmente i reni tollerano ampie
variazioni di introduzione di sodio (da 1 a 900 mEq) mantenendone
normali i livelli plasmatici. Quando la funzionalità renale diminuisce, i
reni perdono la capacità di eliminare grosse quantità di Na.
– ingestione di Na determina ipertensione ed edema
Insufficienza renale cronica
Alterazioni delle funzioni che intervengono nell`IRC
Circa il 90% dell'eliminazione del potassio
avviene attraverso i reni. Nell'insufficienza
renale si ha un aumento della eliminazione di K
da parte dei nefroni in modo da adeguarsi alla
riduzione del filtrato glomerulare non si
sviluppa iperkaliemia fino a quando la funzione
renale non sia gravemente compromessa.
Per questo meccanismo di adattamento non è necessaria
una restrizione dietetica di potassio fino a quando
l'escrezione urinaria non sia diminuita a 1000 ml/24 h e la
filtrazione glomerulare non sia caduta a 10 ml/min.
IRC: complicanze
osteodistrofia renale
La denominazione “osteodistrofia renale” indica tutta
una serie di alterazioni anatomo-funzionali del tessuto
osseo associate ad uno stato di insufficienza renale
cronica.
Elemento primario patogenetico è la ridotta eliminazione
renale di fosfati, presente già nelle prime fasi dell’ IRC
( < 80 ml/min): ciò determina iperfosforemia e,
conseguentemente, ipocalcemia
(perchè il rapporto Ca/P deve rimanere costante).
Entrambi stimolano la produzione di PTH.
IRC: osteodistrofia renale
PTH e Vitamina D
Il PTH, normalmente, agisce sul tubulo prossimale
aumentando l’ eliminazione renale di fosfati e stimolando la
sintesi di calcitriolo (metabolita attivo della vitamina D);
mobilita, inoltre, il calcio dall’osso.
La vitamina D aumenta l’ assorbimento di calcio a livello
intestinale.
In soggetti sani il PTH riesce, quindi, a controllare sia
l’ ipocalcemia che l’ iperfosforemia .
IRC: osteodistrofia renale
PTH e Vitamina D (II)
Quando la funzione renale scende a valori di FGR < 30
ml/min, è invece gravemente compromessa sia la
capacità di eliminare fosfati, sia di produrre vitamina D
in forma attiva.
Si instaura una condizione di abnorme attivazione della
sintesi di PTH che sfocia in un quadro di
iperparatiroidismo secondario; si manifesta,
quindi, il quadro clinico e metabolico dell’
osteodistrofia renale.
IRC: osteodistrofia renale
quadri anatomo-funzionali
Osteite fibrosa
legata ad iperparatiroidismo secondario.
Vi è un aumento dell’ attività osteoclastica; il tessuto osseo riassorbito è
sostituito da tessuto fibroso.
Osteomalacia
caratterizzata da una ridotta attività osteoblastica e osteoclastica; si ha
rammollimento osseo con alterata calcificazione ed ampie aree di tessuto
osteoide non calcificato.
Quadro misto di osteite fibrosa e osteomalacia
Malattia ossea adinamica
caratterizzata da ridotta attività osteoblastica e osteoclastica, tessuto
osteoide non calcificato normale o ridotto e bassi livelli di paratormone.
E’ un osso quindi poco funzionale ed è frequente nei pazienti anziani,in
quelli diabetici e in quelli trattati con dosi eccessive di vitamina D.
Alterazioni delle funzioni che intervengono nell`IRC
Insufficienza renale cronica
Osteodistrofia renale
Negli stadi avanzati si possono formare cisti ossee; questa
condizione viene chiamata osteite fibrosa cistica.
La sintomatologia dell'osteodistrofia è caratterizzata da
–dolore
–fragilità ossea
–fratture spontanee.
Si può avere calcificazione di
–cornea cheratite a "banda"
–arterie
–tessuti sottocutanei
–muscoli
quando il prodotto fosforo-calcio aumenta oltre
60. Questa alterazione, osservata dopo l'introduzione della dialisi è
dovuta ad un rapido aumento della calcemia che precede una caduta della
fosforemia. I depositi di calcio sulla pelle provocano intenso prurito.
IRC: osteodistrofia renale
sintomatologia
- Dolori ossei legati all’ osteomalacia
- Deformazioni ossee
- Ritardo di crescita
- Anemia secondaria a fibrosi midollare
IRC: osteodistrofia renale
parametri di laboratorio principali
- Ipocalcemia
- Iperfosforemia
- Ridotta sintesi di 1,25-OH D3
- Aumento dei livelli di PTH-i
- Aumento dei livelli di fosfatasi alcalina
ossea
IRC: osteodistrofia renale
principi di terapia
Trattamento dell’ Iperfosforemia con dieta adeguata
Utilizzo di chelanti del fosforo
Idrossido di alluminio
Carbonato di calcio
Resine chelanti il fosforo
Terapia con metaboliti attivi della vitamina D3
(trattamento pulse per via endovenosa con
calcitriolo)
Paratiroidectomia chirurgica
ALTERAZIONI METABOLICHE
Alterazioni metaboliche
4 ALTERAZIONI DEL METABOLISMO
MINERALE ED
OSTEODISTROFIA
UREMICA
Normale introito dietetico
di fosfati
Riduzione della massa renale
Ritenzione dei fosfati
Iperfosforemia
Ridotta sintesi di 1,25 (OH)2D3
Ridotto assorbimento intestinale di calcio
Uso dei chelanti intestinali del
fosforo
Ipocalcemia
Accumulo di alluminio
Iperparatiroidismo secondario
Osteomalacia
Osteoclasia -Osteosclerosi
ACIDOSI METABOLICA
Il rene elimina i metaboliti acidi mediante
-la secrezione di idrogenioni,
-la conservazione di bicarbonato
-la produzione di ammoniaca che serve da tampone per gli
idrogenioni.
Con la progressiva riduzione della funzione renale, questo
meccanismo si altera e, di conseguenza acidosi metabolica a
lungo andare l'acidosi sembra stabilizzarsi, mentre la malattia
progredisce, forse per una marcata capacità di tamponamento
dell'osso, dovuta al suo riassorbimento contribuisce alle alterazioni
scheletriche che sono presenti nell'insufficienza renale cronica.
Se l'ipertensione e l'edema non costituiscono un problema, la concomitante
acidosi metabolica può essere trattata somministrando dosi appropriate di
bicarbonato di sodio.
Insufficienza renale cronica
Alterazioni delle funzioni che intervengono nell`IRC
L'ipertensione è un segno precoce di
insufficienza renale, compare generalmente
prima che gli altri segni diventino evidenti.
La genesi di una ipertensione secondaria a IRC è legata
sostanzialmente a due meccanismi principali:
1) Espansione del volume EC per ritenzione di sodio.
2) Ipersecrezione di renina da parte dei nefroni residui.
Alterazioni delle funzioni che intervengono nell`IRC
Problemi cardiovascolari
–ipertensione,
–edema,
–insufficienza cardiaca congestizia
–pericardite.
L'ipertensione è precoce e molto
frequente, dovuta ad una aumentata
produzione di renina, accompagnata
da un eccesso di liquidi extracellulari
(sistema renina -angiotensina).
Si ritiene che i reni producano anche
sostanze vasodepressive ridotte
nelle malattie renali. Anche nell'IRC
avanzata rimane abbastanza tessuto renale
funzionante da produrre renina in quantità
sufficiente.
Ipertensione arteriosa: patogenesi
1) espansione del liquido EC per ritenzione di sodio
Riduzione del numero dei nefroni non accompagnato da riduzione
dell’apporto di sodio e acqua
Ritenzione di sodio e acqua
Aumento del volume ematico circolante
Aumento del ritorno venoso al cuore
Aumento della gittata cardiaca ( di per se aumenta la PA )
Aumento di flusso di sangue ai capillari
Vasocostrizione arteriolare
Aumento delle resistenze periferiche
Ipertensione arteriosa
Ipertensione arteriosa: patogenesi
2) Ipersecrezione di renina da parte dei nefroni
residui
La riduzione globale del flusso ematico a livello
dell’
apparato iuxtaglomerulare determina una attivazione del
sistema renina-angiotensina–aldosterone nei nefroni residui;
si ha, quindi,
- vasocostrizione periferica (legata all’ angiotensina II)
- ritenzione di sodio e acqua legata all’ aldosterone.
Alterazioni delle funzioni che intervengono nell`IRC
Nell'insufficienza renale cronica, I'aumentato volume dei
liquidi extracellulari, conseguente alla riduzione di Na e
di H2O, porta alla formazione di edema, allo sviluppo
del quale contribuiscono anche la proteinuria e
l'ipoalbuminemia. L'aumento dei liquidi extracellulari
determina anche insufficienza cardiaca congestizia ed
edema polmonare che si osserva nello stadio avanzato
dell'uremia.
La
pericardite presente in più del 50% dei pazienti con
IRC è dovuta all'esposizione del pericardio ai prodotti
finali del metabolismo azotato. Nei pazienti dializzati si presenta
un'altra forma di pericardite che si pensa sia dovuta all'effetto dello
stress, all'eparinizzazione o alle infezioni.
IRC: COMPLICANZE
scompenso cardiaco
Lo scompenso cardiaco è una delle complicanze più frequenti
della IRC.
Dal punto di vista patogenetico sono due i fattori maggiormente
responsabili della sua insorgenza:
a) ritenzione idro-salina
b) cardiopatia aterosclerotica (a sua volta esaltata dalla
presenza di alterazioni del metabolismo lipidico).
Si può avere, infatti, un aumento dei trigliceridi e delle VLDL con
riduzione delle HDL.
L’ ipertrigliceridemia è dovuta all’ iperinsulinismo e all’
aumentata sintesi di VLDL a livello epatico.
IRC: scompenso cardiaco
segni clinici
Segni clinici di scompenso cardiaco congestizio
sono:
-
ORTOPNEA
DISPNEA DA SFORZO
CIANOSI PERIFERICA
IPERIDRATAZIONE ALVEOLARE FINO ALL’EDEMA
POLMONARE ACUTO
IRC: complicanze
pericardite
Altra complicanza è la pericardite uremica di tipo fibrinoso.
Ci possono essere i segni di sfregamento pericardico associato
a dolore precordiale che aumenta con la pressione del
fonendoscopio.
Possono essere presenti segni di un versamento sieroso o
emorragico che clinicamente si manifesta con
- toni cardiaci ovattati
- aia aumentata di volume
- ipotensione arteriosa
- distensione delle giugulari.
In caso di versamento imponente, possibile tamponamento cardiaco.
Anemia
Il
rene
è
il
principale
nell'insufficienza
renale
produttore
tale
dell'eritropoietina;
produzione
è
spesso
insufficiente.
L'accumulo di tossine sopprime la produzione midollare di
eritrociti, quelli prodotti hanno una breve durata di vita.
Entrambe queste condizioni portano all'anemia che si
osserva nell'insufficienza renale.
IRC: complicanze
sistema emopoietico (serie rossa)
ANEMIA normocromica e normocitica
L’ anemia è presente nell’ 80% dei pazienti con IRC.
Diventa manifesta quando la funzione renale diminuisce al di sotto di 30 ml/ min.
CAUSE PRINCIPALI:
- ridotta produzione di epo
- diminuzione della risposta all’epo da parte delle cellule
precursori della serie eritroide
(ruolo delle tossine uremiche)
- diminuita vita media delle emazie
(per alterazioni enzimatiche del ciclo del pentoso fosfato ed
emolisi cronica).
Insufficienza renale cronica
Alterazioni delle funzioni che intervengono nell`IRC
Emorragie.
Il 17-20% dei pazienti va incontro
ad emorragie (poiché il numero
delle piastrine è normale, la causa
delle emorragie va ricercata
nell’alterazione della loro funzione):
– epistassi,
– emorragie gastrointestinali,
– ematomi cutanei e sottocutanei.
IRC: complicanze
sistema gastrointestinale
- Anoressia (tossine uremiche)
- Nausea e vomito (tossine uremiche)
- Alterazioni del gusto (tossine uremiche, deficit di zinco)
- Alitosi uremica ( degradazione ammoniacale dell’urea
salivare da parte di batteri ureasi-produttori presenti nel cavo
orale)
- Patologia ulcerosa gastro-duodenale (aumento della
produzione acida da ipergastrinemia; questa deriverebbe da
una ridotta inattivazione renale e da una ridotta clearance).
Alterazioni delle funzioni che intervengono nell`IRC
Disturbi gastrointestinali
Anoressia, nausea e vomito sono comuni nell'uremia;
spesso i pazienti hanno un sapore salato o metallico in
bocca che ne diminuisce ulteriormente l'appetito.
La causa della nausea e del vomito non è chiara; si
pensa che la decomposizione dell'urea da parte
della flora batterica intestinale liberi ammoniaca
che irrita la mucosa del tratto gastrointestinale.
Possono
svilupparsi
ulcere
ed
emorragie
gastrointestinali. L'ormone paratiroideo aumenta
la secrezione acida gastrica +
la tendenza
emorragica (alterazione piastrinica) emorragie
gastrointestinali.
L’NH3 aumenta in circolo si libera nello stomaco
si lega all’HCl NH4Cl (cloruro d’ammonio)
caustico
Il singhiozzo è frequente.
Insufficienza renale cronica
Alterazioni delle funzioni che intervengono nell`IRC
Disordini neurologici
–encefalopatia uremica
–neuropatia periferica
I disturbi del SNC sono simili a quelli causati da altri
disordini metabolici e tossici, come l'encefalopatia
portosistemica, I'ipossia e l'intossicazione idrica.
Queste manifestazioni sono in rapporto sia con il grado
della malattia uremica che con il livello dei prodotti
terminali del metabolismo.
Una grave encefalopatia è frequente nell'insufficienza renale
acuta ed è meno frequente nella forma cronica,
nonostante
che
in
quest'ultima
le
alterazioni
ematologiche siano più marcate.
Alterazioni delle funzioni che intervengono nell`IRC
encefalopatia uremica
indici di encefalopatia uremica sono
prima
•riduzione della vigilanza e della coscienza; incapacità di fissare
l'attenzione; perdita della memoria recente; errori di percezione
nell'identificazione personale e cose.
poi
•delirio; coma; convulsioni (rappresentano lo stadio preterminale)
I disordini della funzione motoria accompagnano spesso le manifestazioni
neurologiche dell'encefalopatia uremica.
•difficoltà a compiere fini movimenti con le estremità
•andatura diventa incerta e goffa
• "flapping" (a battito d'ali) delle mani e dei piedi; questo si può provocare
facendo tenere al paziente le dita divaricate.
Si crede che l'encefalopatia uremica derivi, almeno in parte, da un eccesso di
acidi organici tossici che alterano i normali meccanismi che prevengono il
loro passaggio nel cervello. La rapida remissione degli effetti
dell'encefalopatia uremica con la dialisi avvalora questa ipotesi.
Insufficienza renale cronica
Alterazioni delle funzioni che intervengono nell`IRC
–encefalopatia uremica
–neuropatia periferica
La
neuropatia,
cioè il coinvolgimento dei nervi periferici, è
frequente. Essa colpisce maggiormente gli arti superiori che
inferiori, è simmetrica ed interessa sia la funzione sensitiva che
motoria.
La sindrome "delle gambe agitate" è una delle manifestazioni
dell'interessamento dei nervi periferici consiste in
sensazione di arrampicarsi in alto, di strisciare, in formicolio e
prurito. Queste sensazioni sono più intense durante la notte e il
movimento delle gambe produce sollievo. Si può avere una
sensazione di bruciore dei piedi, che può essere seguita da
debolezza e atrofia muscolare.
In genere la neuropatia uremica migliora con la dialisi o in
seguito a trapianto renale.
Insufficienza renale cronica
Alterazioni delle funzioni che intervengono nell`IRC
Alterazioni
cutanee.
-La cute è pallida per l'anemia e può
presentare un colorito olivastro o
brunastro.
-La cute e le mucose sono secche per la
perdita di sale.
-Si notano spesso ematomi sottocutanei.
-La sudorazione ha un odore urinoso.
-ll prurito è frequente, apparentemente
dovuto
all'iperparatiroidismo,
generalmente
regredisce
paratiroidectomia.
poiché
dopo
-Negli stadi avanzati dell'uremia, cristalli
di urea possono precipitare sulla pelle
per l'alta concentrazione di urea
presente nei liquidi corporei.
-Compaiono alterazioni delle unghie,
evidenziate da una banda scura dietro il
margine principale dell'unghia, seguita
da una banda bianca unghie di Terry.
Alterazioni delle funzioni che intervengono nell`IRC
Alterazioni genito-urinarie
Si ha una riduzione del testosterone e degli
estrogeni. Si osserva una riduzione di volume dei
testicoli e compaiono impotenza nell'uomo ed
amenorrea nella donna. La perdita della libido
può costituire un segno precoce di insufficienza
renale.
MANAGEMENT OF CHRONIC
RENAL FAILURE
• Determine and treat
cause
• Optimise salt and water
balance
• Identify appropriate
dietary advice
• Control hypertension
• Control electrolyte
imbalance
• Prevent and treat renal
bone disease
• Early detection and
treatment of infection
• Modify drug therapy
inline with decline in
renal function
• Detect and treat any
complications
• Prepare for dialysis and
transplant programme
PROGRESSIONE della MALATTIA RENALE CRONICA
Nefropatia con lieve
FG
(89-60 ml/min/1.73 m2)
valutazione e rallentamento della progressione
trattamento dei fattori di rischio
A) CONTROLLO IPERTENSIONE
B) CONTROLLO GLICEMICO (diabetico)
C) PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI
D) EVITARE SOSTANZE NEFROTOSSICHE
E) CONSULENZA DIETETICA E OBESITA’
TRATTAMENTO dei FATTORI di RISCHIO
A) CONTROLLO IPERTENSIONE
mantenere PA < 130/80 mmHg
ACE inibitori e/o inibitori AT1
B) CONTROLLO GLICEMICO
C) PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI
D) EVITARE SOSTANZE NEFROTOSSICHE
E) CONSULENZA DIETETICA E OBESITA’
Effetto dell'insufficienza renale sull'eliminazione dei farmaci
I pazienti con insufficienza renale presentano una
maggiore incidenza di reazioni negative alla
somministrazione di farmaci. La diminuita
eliminazione da parte dei reni, porta all'accumulo
dei farmaci o dei loro metaboliti nell'organismo e
richiede quindi che questi siano somministrati a
dosi adeguate
Effetto dell'insufficienza renale sull'eliminazione dei farmaci
Devono essere prese le caratteristiche dei farmaci stessi:
–assorbimento
–distribuzione
–metabolismo
–escrezione
La somministrazione di grosse quantità di antiacidi che legano i fosfati,
per il controllo dell'iperfosforemia e dell'ipocalcemia in soggetti con
IRC avanzata, tende ad interferire con l'assorbimento di diversi
farmaci.
Molti farmaci vengono veicolati nel sangue legati ad una proteina
plasmatica, come l'albumina. Molte persone presentano una diminuzione
delle proteine plasmatiche vettrici.
Molti farmaci formano prodotti intermedi che sono tossici se non
vengono eliminati (p.e. meperidina metabolizzata in un prodotto
tossico,normeperidina, eccessiva, sedazione, nausea, vomito)
Molti farmaci contengono piccole dosi di
-nitrato ( nitrofurantoina e l'ammonio cloridrato),
-sodio (penicilline),
-potassio
-magnesio (molti antiacidi)
non devono essere somministrati a pazienti con insufficienza
renale
PROGRESSIONE INSUFFICIENZA RENALE
CRONICA
Nefropatia con moderata
FG
(59-30 ml/min/1.73 m2)
valutazione e trattamento delle complicanze
A) OSTEODISTROFIA RENALE
B) ANEMIA
C) STATO NUTRIZIONALE E DIETA IPOPROTEICA
D) EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO ED ACIDO-BASE
PROGRESSIONE INSUFFICIENZA RENALE
CRONICA
3) Nefropatia con moderata
FG
(59-30 ml/min/1.73 m2)
valutazione e trattamento delle complicanze
A) OSTEODISTROFIA RENALE
B) ANEMIA
C) STATO NUTRIZIONALE E DIETA IPOPROTEICA
D) EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO ED ACIDO-BASE
CARATTERISTICHE DELL’ANEMIA
IN CORSO DI IRC
• Esiste abitualmente una certa
correlazione tra grado di anemizzazione
e severità dell’insufficienza renale
• L’anemia dell’IRC è di solito
normocromica, normocitica e compare
per valori di VFG tra 20 e 30 ml/min.
• E’ indipendente dalla malattia di base
sottostante
ANEMIA CAUSA DI SCOMPENSO
CARDIACO
Scompenso cardiaco
IVS e infine
morte cellulare
↑Diametro
ventricolare
Anemia
Ipossia tessutale
Vasodilatazione
periferica
↓Pressione
arteriosa
↑Attività simpatica
↑Volume
plasmatico
Ritenzione
↓Flusso ematico
liquidi
renale
↑Renina angiotensina
aldosterone ADH
E’ presente IRC?
SCREENING
ANEMIA nell’IRC
Hb bassa?
Si
Controllare
Carenza Fe
livelli Fe
Supplemento di Fe
Fe normale
Indicato
No
corretta ?
Trattamento con EPO
Risposta
Si
Anemia è stata
Follow-up
Si
periodico
adeguata?
No Aggiustamento
dose EPO
Risposta
adeguata?
No
Work-up
ematologico
NKF-DOQI, Am J Kidney Dis 2001; 37: S182-238
Qual è il limite superiore di Hb a cui tendere
nei pazienti con IRC
• E’ bene non raggiungere i valori
normali di Hb
• Ottenere una correzione
“personalizzata”
• Nella maggior parte di pazienti il
livello raccomandato è:
Hb 11-12,5 gr/dl
PROGRESSIONE INSUFFICIENZA RENALE
CRONICA
3) Nefropatia con moderata
FG
(59-30 ml/min/1.73 m2)
valutazione e trattamento delle complicanze
A) OSTEODISTROFIA RENALE
B) ANEMIA
C) STATO NUTRIZIONALE E DIETA IPOPROTEICA
D) EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO ED ACIDO-BASE
PROGRESSIONE INSUFFICIENZA RENALE
CRONICA
Nefropatia con grave
FG
(29-15 ml/min/1.73 m2)
preparazione alla terapia sostitutiva
PROGRESSIONE INSUFFICIENZA RENALE
CRONICA
Insufficienza renale cronica terminale
(< 15 ml/min/1.73 m2)
inizio trattamento sostitutivo
Insufficienza Renale Cronica (IRC)
Prospettive terapeutiche
•
Terapia conservativa
Dieta
•
Terapia sostitutiva artificiale
Dialisi
• Terapia sostitutiva naturale
Trapianto
TREATING ESRD
4 forms of treatment
HAEMODIALYSIS
PERITONEAL DIALYSIS (CAPD)
TRANSPLANTATION
CONSERVATIVE
LA DIETA NELL’INSUFFICIENZA
RENALE
Riduzione dell'introito di proteine (max 0,7 g al giorno per
Kg corporeo) e di fosfati
Questo, infatti, permette allo stesso tempo:
• un controllo dei livelli di urea e paratormone (ormone che
regola i livelli di calcio nell'organismo)
• un equilibrio acido-base (soprattutto dell'acidosi
metabolica)
• una riduzione della progressione dell'insufficienza renale
verso l'uremia terminale
• mantenimento di uno stato nutrizionale soddisfacente
LA DIETA NELL’INSUFFICIENZA
RENALE
• Proteine: 0,7 g: Kg/peso ideale (75% ad alto valore
biologico)
• Glucidi: 60% delle calorie (zuccheri complessi, alimenti a
basso indice glicemico)
• Lipidi: 30% delle calorie (rapporto acidi grassi
polinsaturi/saturi > 1,2;
• Colesterolo: 300-350 mg/die
• Calorie: > 35 Kcal/Kg peso/die
• Potassio: introito libero per VFG > 10 ml/min
IRC: terapia sostitutiva
depurazione extracorporea con emodialisi
principi di base
La diffusione è il passaggio di soluti attraverso una membrana
semipermeabile lungo un gradiente di concentrazione.
Più elevato è il peso molecolare del soluto e più bassa è
l’entità del processo diffusivo.
La convezione è il passaggio attraverso una membrana
semipermeabile di acqua e soluti lungo un gradiente pressorio.
Il passaggio è indipendente dal peso molecolare.
Nell’ emodialisi classica ( HD ) il trasporto è prevalentemente
diffusivo.
Nell’ emofiltrazione ( HF ) è prevalentemente convettivo.
Nell’ emodiafiltrazione ( HDF ) è misto, diffusivo e convettivo.
IRC: terapia sostitutiva
depurazione extracorporea con emodialisi
HD
Nell’ emodialisi il sangue del paziente circola
attraverso un circuito extracorporeo compredente il
filtro di dialisi.
Questo è formato da una membrana semipermeabile
che separa due compartimenti nei quali circolano in
senso inverso il sangue e il liquido di dialisi.
Per la diffusione si crea il passaggio di elettroliti e
sostanze tossiche azotate dal sangue al liquido di
dialisi o in senso diverso per quanto riguarda il
tampone bicarbonato che controlla l’acidosi. Si crea
inoltre una differenza di pressione ai due lati della
membrana che determina un passaggio di acqua.
L’ obiettivo è pertanto la depurazione delle sostanze
tossiche e l’eliminazione dei liquidi che si sono
accumulati nell’ intervallo tra una dialisi e l’altra.
IRC: terapia sostitutiva
depurazione extracorporea con emodialisi
HF ed HDF
Nell’ emodiafiltrazione (HDF) e nell’ emofiltrazione (HF)
accanto alla quota diffusiva è presente una quota
convettiva basata sulla differenza di pressione ai due lati
della membrana e quindi un passaggio più o meno
importante di liquidi con i soluti in esso disciolti.
Queste metodiche che utilizzano membrane ad alta
permeabilità prevedono l’infusione di più o meno grandi
quantita’ di liquidi per aumentare la quota convettiva e sono
utilizzate nei pazienti con instabilità cardiovascolare.
IRC: terapia sostitutiva
dialisi peritoneale
E’ indicata nei pazienti anziani e in quelli nei quali è difficile ottenere un
accesso vascolare soddisfacente.
La forma più usata è la CAPD ( dialisi peritoneale ambulatoriale continua )
La membrana semipermeabile è in questo caso rappresentata dal peritoneo.
Viene introdotto un liquido di dialisi contenente glucosio per un richiamo
osmotico di acqua dal sangue che circola nei capillari peritoneali.
L’acqua diffonde per ultrafiltrazione mentre gli elettroliti e le scorie azotate
sono trasportate per convezione e diffusione.
La periodicità è di 2 litri ogni 4-5 ore, con 4-5 scambi giornalieri.
Le complicanze maggiori sono:
• legate alla metodica ( peritoniti )
• metaboliche (alterazioni del metabolismo lipidico, eccessivo carico
glicidico)
DIALISI PERITONEALE
ACCESSO AL
PERITONEO
Dialisi peritoneale manuale (CAPD)
TRATTAMEN
TO
CONTINUO
ASSENZA DI
CIRCOLAZIO
NE
DIRETTAEXTRACORP
GESTIONE DELLA TECNICA
Dialisi
OREA
peritoneale
Automatizzata
(APD)
Garantiscono la DEPURAZIONE
L’EMODIALISI attraverso le
membrane sintetiche dei filtri
La DIALISI PERITONEALE
attraverso la membrana naturale
del peritoneo
KIDNEY TRANSPLANTATION
• Excellent (and improving) results with cadaveric
grafts
• Living Related Donor kidneys superior to CRT
1. New kidney usually placed in extraperitoneally in
the pelvis
2. Cyclosporin ,Prednisone, OKT3, mycophenolic
acid, FK506 immunosuppression
• Combined Kidney Pancreas transplant in Diabetic
ESRD patients
CLASSIFICATION OF CKD BY
DIAGNOSIS
• Diabetic Kidney Disease
• Glomerular diseases (autoimmune diseases, systemic
infections, drugs, neoplasia)
• Vascular diseases (renal artery disease, hypertension,
microangiopathy)
• Tubulointerstitial diseases (urinary tract infection,
stones, obstruction, drug toxicity)
• Cystic diseases (polycystic kidney disease)
• Diseases in the transplant (allograft nephropathy, drug
toxicity, recurrent diseases, transplant glomerulopathy)
FISIOPATOLOGIA PROGRESSIONE NEFROPATIE
DANNO RENALE
AUMENTO PERMEABILITA’ GLOMERULARE
MACROMOLECOLE
RIDUZIONE MASSA
NEFRONICA
IPERTENSIONE
GLOMERULO-CAPILLARE
AUMENTATA FILTRAZIONE
PROTEINE PLASMATICHE
PROTEINURIA
ECCESSIVO
RIASSORBIMENTO TUBULARE
SEGNALI SINTESI DI GENI VASOATTIVI ED INFIAMMATORI
NF- kB DIPENDENTI E NON
PRODOTTI PROTEICI RILASCIATI NELL’INTERSTIZIO
TRANSDIFFERENZIAZIONE
CELLULE TUBULARI
FIBROGENESI
PROLIFERAZIONE
FIBROBLASTI
FIBROSI RENALE
Remuzzi G, N Engl J Med,1998
Chronic renal failure
Involvement of other organ systems
Impaired renal function causes pathologic changes
in different secondary organ systems
Cardiovascular system hypertension
Bone disturbed vitamin D, parathyroid
hormone metabolism changed Ca2+
metabolism
Neuromuscular neuropathies by uraemic toxins
Blood Anaemia by Erythropoietin deficiency
Skins metastatic calcification
Endocrine system disturbed hormone
production
Chronic renal failure
Progression of chronic renal failure
Factors causing progression
• sustaining primary disease
• systemic hypertension
• Intraglomerular hypertension
• Proteinuria
• Nephrocalcinosis
• Dyslipidaemia
• Imbalance between renal energy
demands and supply
CONSEGUENZE dell’IPERFOSFATEMIA
Pi
⇓ Ca++
⇓ Calcitriolo
PTH Resistenza
Resistenza Calcitriolo
⇑ Secrezione di PTH
⇑ Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalità
FATTORI IN GRADO DI INFLUENZARE LA
PROGRESSIONE DELL’INSUFFICIENZA
RENALE
•
•
Riduzione del numero di nefroni “per se”
•
•
•
•
•
•
•
Lesioni tubulo interstiziali
Alterazione
dell’emodinamica
(iperfiltrazione dei nefroni superstiti)
Ipertensione sistemica
Iperlipidemia
Iperfosforemia
Apporto proteico elevato
Infezioni
Altre (disidratazione, ecc.)
glomerulare
Chronic renal failure
Progression of chronic renal failure
Factors causing progression
• sustaining primary disease
• systemic hypertension
• Intraglomerular hypertension
• Proteinuria
• Nephrocalcinosis
• Dyslipidaemia
• Imbalance between renal energy
demands and supply
La regolazione dei livelli serici dei fosfati
necessita di una secrezione giornaliera
urinaria in quantità equivalente a quella
ingerita con la dieta.
Nell’IRC l'escrezione dei fosfati diminuisce, ed
i livelli ematici aumentano il Ca può
diminuire (in modo da mantenere costante il rapporto calcio-fosforo)
stimola la secrezione del paratormone riassorbimento di Ca dalle ossa iperplasia
delle paratiroidi.
I reni controllano l'attività della Vit. D convertendo la forma inattiva (25idrossicolecalciferolo) nella forma attiva 1,25-diidrossicolecalciferolo).
Alterazioni delle funzioni che intervengono nell`IRC
Insufficienza renale cronica
Osteodistrofia renale
E’ una manifestazione dell'insufficienza renale cronica,
caratterizzata dallo squilibrio del calcio e del fosforo.
Talvolta è dominata anche rachitismo renale, perché nel
bambino le sue manifestazioni sono simili a quelle prodotte
dal deficit di Vit. D.
Le principali alterazioni dell'osteodistrofia sono
– osteomalacia
– osteoporosi
si ha una diminuzione del contenuto di
calcio e fosforo nelle ossa e una perdita della matrice
ossea di sostegno. L'iperfunzione delle paratiroidi determina un eccessivo riassorbimento osseo
– nelle ossa lunghe,
– nella parte distale della clavicola
– nelle ossa piccole
evidenziabile radiologicamente.