LE DISUGUAGLIANZE SOCIALI NELLA SALUTE
IN LOMBARDIA E IN ITALIA (2010-2012)
Un’analisi multilivello delle
condizioni individuali e degli
effetti di contesto dei comuni
Ferruccio Biolcati-Rinaldi,
Simone Sarti e Alberto Vitalini
Oggetto dello studio
Determinanti della salute
-Fattori biologici
-Condizioni sociali
-Contesto
Presupposti teorici
• Studiare la salute valorizzando il punto di
vista dell’individuo, in linea con l’approccio
indicato dall’OMS.
• Gli individui non sono monadi, vivono in
famiglie e sono radicati territorialmente in un
determinata comunità. Per capire i loro
comportamenti e le loro opinioni è necessario
indagare le interazioni con le caratteristiche
dei diversi contesti di appartenenza.
Scelte dovute ai presupposti teorici - 1
La valorizzazione del punto di vista dell’individuo
nello studio della salute
Salute auto-percepita dalle persone
“It seems that people are excellent judges of their
own underlying state of health and future prospects.”
(Drever et al. 2004, p.590).
Scelte dovute ai presupposti teorici - 2
L’analisi deve tenere conto non solo delle
caratteristiche dell’individuo, della sua famiglia
ma anche del contesto territoriale in cui vive
Contesto territoriale di riferimento
considerato nello studio:
il comune di residenza
Le nostre domande?
• Che cosa è più fortemente associato allo stato di
salute di un individuo: chi è, cosa fa
(caratteristiche individuali/familiari) oppure
dove vive (caratteristiche contestuali)?
• Quali sono le caratteristiche individuali/
familiari che sono strettamente associate allo
stato di salute?
Dati utilizzati
• Informazioni a livello comunale e familiare
provengono dai dati delle indagini Istat
“Multiscopo sulle famiglie: aspetti della vita
quotidiana”, riferite agli anni 2010, 2011 e
2012.
• Informazioni a livello comunale sono state
ricavate dai dati del Censimento della
popolazione 2011 ed estratte dal sistema
informativo dell’Istat: “Atlante dei comuni
italiani”.
Selezione dei casi e popolazione di riferimento
• Sono stati selezionati individui in età compresa
tra i 27 e i 69 anni.
Questa scelta è legata a ragioni di tipo teorico:
indagare individui che hanno completato il corso
degli studi ed evitare, al contempo,
l’introduzione nell’analisi di distorsioni dovute
all’effetto della mortalità.
La variabile dipendente
La salute percepita
• Nell’indagine “Multiscopo sulle famiglie - aspetti della
vita quotidiana” la salute percepita è rilevata dalla
domanda: “Come va in generale la sua salute?” con
cinque modalità di risposta:
“Bene”
“Abbastanza bene”
“Né bene, Né male”
“Male”
“Molto male”.
Le variabili indipendenti
•
•
•
•
LIVELLO INDIVIDUALE
Genere
Età centrata sulla media (prima in classi d’età)
Anni di scolarità centrati sulla media (prima come
categoriale)
Condizione occupazionale (occupato, in cerca di
occupazione, inattivo)
LIVELLO FAMILIARE
• Classe sociale familiare (Bor, CMI, PB, altro, OPE)
• Tipologia familiare (persona sola, coppia senza
figli, monogenitoriale, coppia con 1 figlio, coppia
con 2 figli, coppia con +2 figli, altro tipo)
Tecniche di analisi
Regressioni multilivello
•Strumenti statistici appropriati per analizzare
dati con strutture gerarchiche: cioè strutture in
cui le unità singole sono contenute in
aggregati di livello superiore
individuo,
famiglia, comune.
•Aiutano a distinguere tra effetti delle
caratteristiche individuali, familiari e comunali
Vantaggi
Regressioni multilivello
•Permettono di tenere in considerazione oltre
che la natura gerarchica dei dati, anche il
disegno di campionamento a più stadi
evitando di incorrere in stime distorte degli
intervalli di confidenza.
Il modello impiegato (Italia)
k Comuni
1758
Caratteristiche
dei comuni
j Famiglie
47102
Caratteristiche
familiari
i Individui
83375
…
…
…
Caratteristiche
individuali
Il modello impiegato (Lombardia)
k Comuni
196
Caratteristiche
dei comuni
j Famiglie
4054
Caratteristiche
familiari
i Individui
7014
…
…
…
Caratteristiche
individuali
Il modello impiegato formalizzato
Yijk ~ N  X,  
M
Yijk   0ijk    m X mijk 
m 1
N

n  M 1
 n X njk 
P

p  N 1
 0ijk   0  e0ijk  u0 jk  v0 k
p
X pk
Controlli di robustezza dei modelli (I)
•
Normalizzazione della variabile dipendente (Box Cox
algoritmo) e impiego di un fattore latente
• Dicotomizzazione (Logit Multilevel Regression)
• Analisi separate per anno (2010-2011-2012)
• Analisi con sotto-campionamento iterato dei comuni più
popolati (con limitazione a 100 casi)
Controlli di robustezza dei modelli (II)
• Analisi con effetti di interazione tra i regressori
Gli effetti di interazione non sono significativi, gli effetti
sono sostanzialmente additivi
• Analisi con alcuni effetti di interazione cross-level
L’unico effetto di interazione cross-level significativo, ma
sostanzialmente basso, è tra il tipo familiare “Altro” e la
“disoccupazione”
• Inserimento della tipologia familiare come ulteriore
variabile di controllo
Italia – Stima degli effetti sulla salute percepita (buona)
Modello 1.0
Intercetta+
%
Modello 1.4
3,80 (0,01)
%
3,77 (0,01)
PRIMO LIVELLO
Genere (M)
0,07 (0,00)
Età (27-69 anni) centrata
-0,02 (0,00)
Anni di scolarità (0-21) centrati
0,02 (0,00)
Condizione occupazionale:
Occupato
0a
In cerca di occupazione
-0,09 (0,01)
Inattivo
-0,11 (0,01)
Borghesia
0,11 (0,01)
CMI
0,06 (0,01)
PB
0,05 (0,01)
Altro
-0,01 (0,02)
OPE
0a
SECONDO LIVELLO
Classe sociale
VPC Random:
IGLS Deviance (-2Ln(L))
Varianza individui
0,389
70,1%
0,334
70,5%
Varianza famiglie
0,142
25,6%
0,118
24,9%
Varianza comuni
0,024
4,3%
0,022
4,6%
182.365
169.190
Lombardia – Stima degli effetti sulla salute percepita (buona)
Modello 1.0
Intercetta+
%
3,82 (0,01)
Modello 1.4
%
3,77 (0,02)
PRIMO LIVELLO
Genere (M)
0,09 (0,02)
Età (27-69 anni) centrata
-0,02 (0,00)
Anni di scolarità (0-21) centrati
0,02 (0,00)
Condizione occupazionale:
Occupato
0a
In cerca di occupazione
-0,03 (0,03)
Inattivo
-0,10 (0,02)
Borghesia
0,13 (0,03)
CMI
0,04 (0,02)
PB
0,05 (0,03)
Altro
-0,04 (0,09)
OPE
0a
SECONDO LIVELLO
Classe sociale
VPC Random:
IGLS Deviance (-2Ln(L))
Varianza individui
0,354
73,1%
0,315
73,9%
Varianza famiglie
0,120
24,8%
0,101
23,7%
Varianza comuni
0,010
2,1%
0,010
2,3%
14.540
13.660
Risposta agli interrogativi
Le condizioni sociali individuali e familiari si
mostrano correlate in modo importante alla salute
percepita, a parità di vari confondenti.
Queste relazioni appaiono poco sensibili alla
variabilità dei contesti a livello comunale.
“È ciò che sei e ciò che fai, non dove vivi,
che ha una maggiore influenza sullo stato
della tua salute percepita” (Tremblay et al. 2002)
Sviluppo e limiti dello studio
• Approfondire analisi della variabilità a livello
contestuale
• Occorre tenere in considerazione l’eterogeneità non
osservata legata al patrimonio genetico degli individui,
soprattutto relativamente alla variabilità familiare
• Utilizzare altre variabili dipendenti: fattori di rischio
per la salute (fumo, alcol, obesità)
• Livelli di aggregazione più dettagliati potrebbero
portare a risultati diversi rispetto al ruolo dei contesti
(uso dei dati sui Censimenti ?)
Grazie dell’attenzione
Grazie dell’attenzione
Residui sui comuni – ITALIA, modello 1.4
La variabilità a secondo livello (regioni) è estremamente bassa!
La variabilità a secondo livello (regioni) è estremamente bassa!