Infermieristica nefro-urologica:
migliorare l’assistenza al passo coi tempi
La continenza nel paziente
mieloleso:
ruolo della riabilitazione
Gemma Siano
U.O. Medicina Riabilitativa
P.O. Giovanni da Procida
Salerno
La funzione vescico
sfinterica consiste nella
capacità di accumulo
delle urine in vescica e
nella periodica
espulsione volontaria
(RIEMPIMENTO–
SVUOTAMENTO)
Il muscolo detrusore della vescica è
un’entità unica nel suo genere :
è l’unico muscolo liscio ad
innervazione autonoma a contrarsi
sotto il controllo della volontà,
mediato anche da riflessi a partenza
somatica.
La minzione è un evento
neuromuscolare dipendente da:
• Innervazione vescicale intatta.
• Integrazione SNV e SNC
• Riflessi periferici (circuiti riflessi)
• Integrità apparato vescico-sfinterico
Innervazione parasimpatica
• Origina dal 2, 3, 4 mielomero
sacrale
• Distribuita attraverso il plesso
pelvico e i suoi rami uretrali
• Azione: nella fase di
svuotamento
• Tipo: involontaria
• eccitatoria sulla vescica
(contrazione del detrusore)
inibitoria sull’uretra prossimale e
sul collo vescicale (rilasciamento
dello sfintere liscio uretrale)
Innervazione simpatica
• Origina dai nuclei intermedio-laterali del midollo
toraco-lombare (da T10 a L2), tramite il plesso
ipogastrico
• Azione: nella fase di riempimento
• Tipo : involontaria
inibitoria sulla vescica (con blocco del
parasimpatico)
eccitatoria sull’uretra prossimale e la base
vescicale
Innervazione somatica
• Origina dal 2, 3, 4
mielomero sacrali e
raggiunge lo sfintere striato
esterno dell’uretra
attraverso il nervo pudendo
• Azione: volontaria
• Tipo:
eccitatoria o inibitoria sullo
sfintere striato
Innervazione sensitiva
• Origina dalle fibre amieliniche (α,δ) e
fibre mieliniche di tipo C, che raccolgono
impulsi
nocicettivi
e
tensocettivi,
inviandoli ai centri superiori, che
avvertono e codificano la sensazione di
pienezza
vescicale,
di
bisogno
impellente e di dolore.
Centri di controllo
sovraspinali
• Centri corticali:
corteccia prefrontale dx
giro cingolato anteriore dx
giro precentrale (area motoria)
 Regione pontomesencefalica
sostanza grigia periacqueduttale
tetto del ponte (regione L e M)
Disfunzioni minzionali neurogene:
approccio diagnostico
• Topografia della lesione (livello lesionale e
sua importanza anatomica)
• Esordio ed evoluzione (acuta o cronica)
• Natura della lesione neurologica
Lesioni neurologiche a sede
sottopontina sovrasacrale
• Caratterizzate da una
iperreflessia detrusoriale con
dissinergia vescico-sfinterica
(con aumento dell’attività
sfintero-uretrale)
• Clinica : incontinenza
urinaria
• Residuo post-minzionale :
anche elevato
Lesioni neurologiche a sede sacrale e periferica
• Caratterizzata da ipoareflessia detrusoriale
• Clinica: ritenzione urinaria
più o meno completa
• Può associarsi a
incontinenza urinaria da
rigurgito (overflow
incontinence) o a episodi
di incontinenza da sforzo (
stress incontinence)
Approccio diagnostico
• Anamnesi
• Esame clinico neurourologico
• Diario minzionale
• Studio urodinamico
(cistomanometria e studio
pressione-flusso)
Valutazione urodinamica
(International Consultation on Incontinence)
Permette di distinguere vari pattern disfunzionali:
 Iperattività detrusoriale con sinergia detrusore sfintere
 Iperattività detrusoriale con ipocontrattilità detrusoriale (DHIC)
 Areflessia detrusoriale
Per classificare con esattezza ogni singolo caso
occorre, dopo un’attenta valutazione, specificare
quale sia lo stato disfunzionale del detrusore, dello
sfintere liscio e dello sfintere striato, facendo
riferimento sia alla funzione di raccolta
sia a quello di svuotamento
(classificazione di Carone)
Sistema standardizzato di valutazione
della vescica neurologica nel mieloleso
a cura di Roberto Carone (1998)
SIUD-SoMIPar
C
S
D
Bn
Us
D
Bn
Us
Ru
R /
Uut /
Cc
AD
I
R
H
Q
Il concetto funzionale di vescica bilanciata o
non bilanciata (Bors e Connor) va integrato
con il concetto clinico di
sistema a rischio: disfunzione vescico-uretrale che
si ripercuote negativamente sull’alto
apparato urinario e quindi sulla funzionalità
renale.
Vescica neurologica complicata: fa riferimento alla
presenza di quei fattori funzionali ( reflusso
vescico-ureterale, disreflessia autonoma, IVU recidivanti
sintomatiche) che condizionano la scelta di una
determinata strategia terapeutica.
Tutte le scale di misura dell’indipendenza funzionale nelle
ADL contemplano specifici items concernenti il
controllo sfinterico e le attività correlate alla sfera
uro-ano-genitale (trasferimento alla toilette,
atto del vestirsi, svestirsi etc): tali items
incidono in dette valutazioni fino al
30% del punteggio totale
Scala di Barthel
FUNZIONE
INCAPACE
INSICURO
AIUTO MOD. AIUTO MIN. INDIP.
Igiene
personale
Fare il bagno
Nutrirsi
Toeletta
Salire le scale
0
1
3
4
5
0
0
0
0
1
2
2
2
3
5
5
5
4
8
8
8
5
10
10
10
Vestirsi
Controllo
intestino
Controllo
vescica
Deambulazio
ne
Sedia a rotelle
0
0
2
2
5
5
8
8
10
10
0
2
5
8
10
0
3
8
12
15
0
1
3
4
5
Trasferimento 0
s/l
RANGE
0
3
8
12
15
100
Scala F.I.M.
l
iI
vV
eE
l
L
l
iL
L
I
7. AUTOSUFFICIENZA COMPLETA
SENZA
6. AUTOSUFFICIENTE CON
ADATTAMENTI
ASSISTENZA
NON AUTOSUFFICIENZA PARZIALE
5. SUPERVISIONE – PREDISPOSIZIONE
4. ASSISTENZA MINIMA
3 ASSISTENZA MODERATA
NON AUTOSUFFICIENZA COMPLETA
A
C
Mobilità
S
I.
Letto – sedia-carrozzina
O
S
J.
W.C.
N
I
K.
Vasca o doccia
C
O
N
S
T
E
Locomozione
N
4. ASSISTENZA MINIMA
L.
Cammino, carrozzina
Z
3 ASSISTENZA MODERATA
A
M.
Scale
5. SUPERVISIONE – PREDISPOSIZIONE
Cura della persona
A.
Nutrirsi
B.
Rassettarsi
C.
Lavarsi
D.
Vestirsi, dalla vita in su
E.
Vestirsi, dalla vita in giù
F.
Igiene personale
Controllo sfinterico
G
vescica
H
alvo
Comunicazione
N.
Comprensione
O.
Espressione
Capacità relazionali – cognitive
P.
Rapporto con gli altri
Q.
Soluzione dei problemi
R.
Memoria
Punteggio totale
Non soltanto dal grading e staging della patologia
neurourologica, ma anche e soprattutto dalla
valutazione clinica e generale della persona
deriva la strategia terapeutica.
L’assistenza alla persona con lesione
midollare richiede:
• Strutture e strumenti adeguati
• Atti e tecniche di assistenza adeguati
• Conoscenza
• Organizzazione
• Disponibilità
L’intervento deve essere :
• Individualizzato
• Omogeneo
• Globale
Rieducazione vescico-sfinterica : outcome
• svuotamento vescicale efficace con manovre mirate
• utilizzo cateterismo intermittente
• continenza socialmente utile ( 3 ore)
• preservazione alte vie urinarie
Si tende ad attribuire il danno biologico alla
sola disabilità motoria secondo l’immagine
comune dell’individuo in carrozzina
In realtà la complessa compromissione di altre
funzioni mina l’equilibrio cinestesico della
persona con lesione midollare e rende
l’interazione con il proprio ambiente di vita
molto più problematica di quanto appaia
Il trattamento riabilitativo della vescica neurologica
va al di là del semplice trattamento di un organo o
di una regione, nonostante il suo tecnicismo di
fondo e le basi scientifiche su cui riposa, e deve essere
inserito nel contesto di un programma integrato
La scelta di un trattamento riabilitativo adeguato
deve tener conto delle relazioni tra danno
neurologico e disabilità/handicap
Nel caso della disfunzione vescico-sfinterica,
è opportuno effettuare la valutazione di:
1. Invalidità (incontinenza)
2. Deficit obiettivi (alterazioni funzionali
e danni organici)
3. Grado di disabilità ( problemi di vita
quotidiana)
Compito delle manovre riabilitative vescicali è
quello di ottenere uno svuotamento vescicale
completo a basse pressioni, salvaguardando la
funzionalità renale e prevenendo le infezioni,
favorendo la continenza
Possibili manovre per sostituire la minzione
- Cateterismo intermittente
- Percussione sovrapubica
- Elettrominzione
(stimolazione
diretta delle radici sacrali mediante
neurostimolatore di Brindley)
Percussione sovrapubica ( PSP)
• Deve essere riservata a casi selezionati
• Prevede un follow up accurato per
il
monitoraggio della morfologia vescicale
• Necessita a volte di completamento con
CIC ( cateterismo intermittente pulito)
Stimolazione elettrica intravescicale
Tecnica riabilitativa per il ripristino della minzione fisiologica
indicata nei disturbi di svuotamento e/o immagazzinamento
da cause neurologiche congenite o acquisite
Obiettivi:
•Miglioramento della sensibilità vescicale
•Aumento della capacità vescicale
•Aumento della compliance vescicale
•Induzione di contrazioni vescicali
•Raggiungimento di una minzione volontaria
Trattamento farmacologico
• Anticolinergici: ossibutinina,tolterodina,
cloruro di trospio
• Alfalitici
• Tossina botulinica intrasfinterica o
intradetrusoriale
RIABILITAZIONE
AUTOGESTIONE
AUTONOMIA
La più importante cosa da tener presente, quando ci
troviamo di fronte ad una vescica neurologica, è che
essa fa parte di un uomo, e che con la minzione,
come in molte altre situazioni, l’uomo ha
trasformato una funzione fisiologica in
un modello di comportamento.
ciò vuol dire che il reinserimento sociale
sarà facilitato grandemente dalla possibilità
che l’uomo ha di seguire questo modello
di comportamento (H.S. Talbot)
“…Avevo male, non potevo più muovermi…arrivato in
ospedale sentii che il mio destino non mi apparteneva
più…” (A. Lefranc)
È compito degli operatori condurre la persona a riscoprire la
propria unità, tramite un intervento assiduo,
puntuale, interdisciplinare, olistico