Università degli Studi di Bari
Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti d’Organo
Sezione di Urologia e Trapianti di Rene
NEOPLASIE DELLA VESCICA
Neoplasie della vescica
Epidemiologia
• Tre volte più frequente nell’uomo
• 4° tumore più frequente nell’uomo
• 10° tumore più frequente nella donna
• L’età media di diagnosi è 65 anni
Neoplasie della vescica
Fattori di rischio
Fumo di sigaretta
Rischio relativo >2-5 volte
50% ca vescicali
La sospensione riduce del 30-60% il rischio relativo
Esposizione alle arilamine
25% ca vescicali
2-naftilamine, benzidine, 4-aminobifenile
Chemioterapia
Ciclofosfamide, Fenacetina
Irradiazione della pelvi
Aming CL Curr Probl Cancer 2001,25:219
Neoplasie della vescica
FATTORI OCCUPAZIONALI
Operai chimici
Lavoratori nelle industrie automobilistiche
Lavoratori della gomma
Verniciatori
Lavoratori dell’alluminio
Lavatori a secco
Autisti di camion
Macchinisti
Neoplasie della vescica
Infezioni croniche
Infezioni urinarie ricorrenti
Rischio doppio di sviluppare cr. vescicale
Kantor,1984
Schistosoma haematobium
HPV (sierotipo 16 e 18)
Payet,1962; Cohen,1992
Neoplasie della vescica
Ereditarietà
autosomico dominante
identificato solo in poche famiglie
multifattoriale
predisposizione familiare + esposizione ambientale
Attività enzimatiche
bassa attività dell’arilamina acetil-transferasi
bassa attività di glutatione transferasi
Neoplasie della vescica
Alterazioni genetiche e progressione neoplastica
Neoplasie della vescica
Classificazione istologica
Tumori uroteliali
90% dei casi
70% sono superficiali, 30% invasivi
Alto rischio di recidiva (50-70%)
Tumori non uroteliali
Adenocarcinoma (0.5-2%)
Ca squamoso (5%) ma il 75% in medio oriente
Melanoma,sarcoma,linfoma,endometriosi
Neoplasie della vescica
Morfologia
Neoplasie della vescica
CLASSIFICAZIONE TNM
Tis: in situ: “tumore piatto”
Ta: papillare non invasivo
T1: tessuto connettivo subepiteliale
T2: parete muscolare
T2a: metà interna
T2b: metà esterna
T3: tessuti periviscerali
T3a: microscopicamente
T3b: massa extravescicale
T4a: prostata, utero, vagina
T4b: parete pelvica o addominale
N1: unica < 2 cm
N2: unica > 2 cm
N3: > 5 cm
Neoplasie della vescica
Metastasi ai linfonodi
Otturatori:74%
Iliaci esterni:65%
Presacrali:25%
Iliaci interni: 20%
Neoplasie della vescica
Sintomatologia
Ematuria (80% dei casi)
Macro o microscopica
Gravità è indipendente dal grado e stadio della neoplasia
Spesso asintomatica
Irritabillità vescicale
Frequente con il CIS
Pollachiuria, urgenza, disuria
Dolore
Sedi metastatiche
Colica renale in caso di ostruzione ureterale
Neoplasie della vescica
Diagnosi
Esame urine
Ecografia vescicale
Citologia urinaria
Urografia endovenosa
Uretrocistoscopia
TAC - RMN
Neoplasie della vescica
Ematuria
15% pts con macroematuria indolente
2% pts con microematuria
Molte patologie benigne hanno ematuria (sintomi aiutano nella Dx)
Se persistente microematuria (3-5RBC/HPF) considera work-up
Studi caso-controllo sull’esame dell’urina per la diagnosi di ca
vescicale anticipa di 5-6 anni la diagnosi
Analisi su una popolazione di 1046 pts
11 BC dopo oltre 2 anni dall’ inizio dell’ematuria vs 4.3 previsti
cistoscopia inizialmente negativa in 8
Causa: angiogenesi/infiammazione con fragilità microvascolare
Neoplasie della vescica
Cause di ematuria
Rene
Glomeruli
Glomerulonefriti, nefriti ereditarie
Interstizio
Nefrite interstiziale, allergica o infettiva,
Malattie cistiche, nefropatia da analgesici
Vascolare
Trombosi o embolia arteriosa, Malformazioni artero-venose,
Trombosi vena renale, Anomalie anatomiche
Ischemia
Meccanica
Necrosi papillare
Traumi, Esercizio fisico
Vie urinarie
Infezioni
Calcoli
Neoplasie (vescica, uretere, prostata)
Sostanze tossiche (cytoxan)
Cause Metaboliche
Coagulopatia, anemia a cellule falciformi
Ipercalciuria (300mg/d), Iperuricuria (>750mg/d)
Neoplasie della vescica
Citologia urinaria
Esame standard e non invasivo, tumore specifico
Sensibilità: 38-60% Specificità: 95-100% (su 3 campioni)
Alta sensibilità (95%) per la diagnosi di CIS e neoplasie di
alto grado di malignità
Bassa accuratezza (10-50%) per i tumori di basso grado
Criteri per la diagnosi di malignità:
Aumento rapporto nucleo/citoplasma
Nucleoli prominenti
Richiede un anatomopatologo dedicato
Variabilità nell’ interpretazione
20% falsi positivi: flogosi, radioterapia
Neoplasie della vescica
ECOGRAFIA VESCICALE
Neoplasie della vescica
CISTOSCOPIA
Gold standard nella diagnosi di ca vescicale
Visualizzazione completa della mucosa
vescicale ed uretrale
Esame invasivo - Anestetico locale
intrauretrale
Follow-up trimestrale
Sensibilità 73% - Specificità 68%
Specificità: 97% con la fluorescenza
indotta con acido 5-aminolevulinico
Neoplasie della vescica
UROGRAFIA e TAC
Neoformazioni papillari
Multiple
Neoplasie della vescica
UROGRAFIA e TAC
Interessamento ureterale
Neoplasie della vescica
UROGRAFIA e TAC
Grosse neoformazioni
parete vescicale destra
Neoplasie della vescica
RMN
NEOPLASIA VESCICALE INVASIVA
Neoplasie della vescica
Opzioni terapeutiche
Resezione transuretrale (TURBT)
Laserterapia
Terapia fotodinamica
Terapia endovescicale
Chemioterapia
BCG
Interferone
Cistectomia
Chemioterapia sistemica
Radioterapia
Neoplasie della vescica
TURBT
Trattamento iniziale standard
Rimozione del tumore nella sede primaria
Esame istologico
Campionamento separato della base del tumore (tessuto muscolare)
Ricerca del CIS in aree distanti dalla sede tumorale primaria
Biopsie di aree sospette
Biopsie random
Campionamento della prostata
Carcinoma vescicale
superficiale
Neoplasie della vescica
Laser terapia
Permette la resezione del tumore nella sede primaria
Fonte al Neodimio
Vantaggi:
minor sanguinamento
Meno invasivo può essere utilizzato con il cistoscopiio flessibile
Minor irritazione vescicale postoperatoria
Svantaggi:
Assenza di materiale per l’analisi istologica
Consigliabile per la terapia delle recidive vescicali
Neoplasie della vescica
Terapia fotodinamica
Terapia sperimentale con fotosensibilizzatori che aumentano la
sensibilità delle cellule cancerose alla fototerapia
Instillazione pretrattamento endovescicale di ematoporfirina
Vescica illuminata per 15-20 minuti tramite fonte laser tramite una
fibra introdotta con un cistoscopio
Anestesia generale o locale
Luce rossa per il CIS e verde per gli altri tumori
Da usare in caso di fallimento della terapia endovescicale
Tossicità ne limita l’uso
Neoplasie della vescica
Prognosi dei tumori superficiali primitivi
Recidiva
Rischio basso
TaG1
T1G1 singolo
Rischio intermedio
T1G1 multiplo
TaG2
T1G2 singolo
Rischio alto
T1G2 multiplo
Tutti i G3
CIS
Progressione Mortalità
37%
0%
0%
45%
1.8%
0.7%
54%
15%
9.5%
Millan-Rodriguez J Urol 2000, 164:680.
Neoplasie della vescica
Terapia endovescicale
Razionale:
Profilassi:Riduzione del rischio di recidiva e progressione
nei tumori superficiali dopo TURBT.
Terapia: CIS o tumori multipli in caso di TURBT non
risolutiva
Indicazioni:
Recidive multiple
Tumori di diametro >5cm
Invasione della tonaca propria (stadio T1)
Malattia multifocale
Ta di alto grado
CIS
Coinvolgimento dell’uretra prostatica
Citologia positiva (dopo work-up negativo per le alte vie urinarie)
Neoplasie della vescica
Progressione di malattia e sopravvivenza
Stadio
Grado
Progressione
Sopravvivenza
5 anni
Sopravvivenza
10 anni
Ta
1
0-2%
100%
95%
2
10-20
95
89
3
40-50
95
84
2
10-20%
90%
78%
3
40-50
70
50
3
30-50%
70%
55%
T1
CIS
Neoplasie della vescica
Chemioterapia endovescicale
Metanalisi di 8 trial randomizzati di chemioterapia intravescicale
Riduzione delle recidive rispetto alla solo TURBT
ad 1 anno del 38%
a 3 anni del 70%
La doxorubicina è il farmaco meno efficace
Odd ratio 0.62 ad 1 anno, 0.46 a 2 anni, 0.35 a 3 anni
La chemioterapia ha un impatto importante sull’ incidenza delle
recidive
Huncharek M Anticancer Res 2001, 21:765.
Neoplasie della vescica
Terapia con Bacillus Calmette-Guerin
Micobatteri vivi attenuati
Ciclo di 6 instillazioni settimanali
Somministrazione dopo 14 giorni dalla TURBT a vescica vuota dopo
restrizione idrica per 4 ore
Se il cateterismo è stato traumatico rimandare la tx
Mantenere la sospensione per 2 ore
Evitare chinolonici, aminoglucosidi, macrolidi, tetracicline
Urinare seduti per evitare disseminazione e disinfettare le urine con
detergenti casalinghi
Neoplasie della vescica
Tossicità della terapia con BCG
Minore
Irritabilità vescicale
Febbre
Sindrome influenzale
Ematuria
Nausea
Anoressia
Artralgie
Cefalea
Maggiore
Sepsi (<1-3%)
Infezione d’organo specifica
UTI, orchiepididimiti
Anemia, leucopenia
Coagulopatia
Vescica contratta
Ostruzione urinaria
Neoplasie della vescica
Terapia con Bacillus Calmette-Guerin
Un ciclo di 6 somministrazioni settimanali non è sufficiente
Riduce significativamente la recidiva e probabilmente la
progressione nel lungo termine
Assenza di fattori predittivi la risposta
Recidive precoci hanno una prognosi sfavorevole
Nuove strategie terapeutiche sono in sperimentazione
Neoplasie della vescica
Terapia con Bacillus Calmette-Guerin
Terapia consigliata
Ciclo d’induzione:
6 instillazioni settimanali
Mantenimento:
3 instillazioni settimanali al
3
mese
6
12
18
24
36
48
60
72
Neoplasie della vescica
Cistectomia radicale
Indicazioni
Ca vescicale infiltrante la tonaca muscolare
Progressione di grado e/o stadio dopo immunoterapia
Ca vescicale di alto grado, CIS o pT1 dopo 6 mesi dall’
immunoterapia
Dopo un ciclo d’induzione dell’immunoterapia per T1G3
Dopo due cicli d’induzione dell’immunoterapia per CIS, T1G2
o TaG3
Neoplasie della vescica
Cistectomia radicale
Sopravvivenza libera da recidiva correlata allo stadio
Assenza di tossicità della chemioterapia intravescicale
Sottostadiazione
avviene nel 35% dei pazienti
nel 34-62% dei casi l’ errori di stadiazione clinica
comporta una prognosi peggiore
La ricostruzione ortotopica della vescica e le tecniche nervesparing hanno migliorato la qualità della vita
Neoplasie della vescica
Carcinoma vescicale infiltrante
Neoplasie della vescica
Sopravvivenza a 5 anni dopo cistectomia
pT2
40-70%
pT3
15-40%
pN+
<30%
pM+
<5%
Neoplasie della vescica
Derivazione urinaria
Non continente
-ureterocutaneostomia
-uretero-ileo-cutaneostomia sec. Bricker
Continente
-derivazione ureterocolica
Ureterosigmoidea
tasca sigmoidea
-sostituzione vescicale
Camey I e II
Mainz I e II
Kock
Hautmann
intestino integro
biopsie uretrali negative
funzione renale conservata
buone condizioni generali
Neoplasie della vescica
Chemioterapia sistemica
Terapia nel cancro vescicale metastatico:
•Chemioterapia citotossica :
-Paclitaxel
-Ifosfamide
-Nitrato di gallio
-M-vac(risp.compl. nel 10-30 % con
sopravvivenza media di 12-28 mesi)
Gemcitabina-Cisplatino
•Radioterapia palliativa