Care at home
GUIDA
Lesione Midollare,
Disfunzioni vescicali e Sessualità
2 Indice
Indice
Premessa ....................................................... 3
Nozioni di base.............................................. 4
Obiettivi dell’assistenza urologica ............... 6
Diagnostica neuro-urologica
Tecniche di esame......................................... 6
Tecniche di imaging
Diagnostica funzionale
Esami di laboratorio
Esami di funzionalità renale
7
8
9
9
Trattamento delle disfunzioni vescicali 10
Riduzione della pressione nella vescica urinaria
Svuotamento della vescica urinaria
11
12
Infezioni urinarie..........................................16
Segni clinici
16
Alternative al cateterismo intermittente.....19
Incontinenza................................................ 22
Nuove tendenze nel trattamento
delle disfunzioni vescicali........................... 23
Lesione Midollare e sessualità.................... 24
Protocollo minzionale.................................. 27
Prodotti urologici Homecare....................... 28
Premessa 3
Premessa
Quasi tutte le persone con una lesione spinale soffrono
di disfunzioni della vescica urinaria. A seconda della
loro entità, queste disfunzioni possono rappresentare
una grave minaccia per la funzione renale e/o limitare in
maniera importante la qualità di vita. Le disfunzioni
renali hanno rappresentato per molto tempo in
passato la causa principale di morte nelle persone
affette da paraplegia. Nel corso degli ultimi 30 anni,
grazie ai progressi in diagnostica e terapia neuro-uro­
logica, è stato possibile ridurre drasticamente il rischio
di lesioni della funzione renale, per cui attualmente la
maggior parte dei paraplegici presenta un’aspettativa di
vita quasi del tutto normale.
Tuttavia, i problemi urologici accompagnano le persone
colpite per tutta la vita. Dopo la conclusione della
prima fase di riabilitazione, i problemi collegati alla
funzione vescicale sono il motivo principale per il
quale i paraplegici si rivolgono al medico. Per questo
è estremamente importante comprendere i principi
della disfunzione vescicale e conoscere le possibilità
e i limiti dell’assistenza urologica. La presente guida
affronta i problemi più frequenti nella gestione della
disfunzione vescicale e fornisce informazioni di base, al
fine di ottenere, assieme all’urologo, il controllo indi­
viduale della disfunzione vescicale, mantenendo la
migliore qualità di vita possibile.
Prof. Dr. med. Jürgen Pannek, Primario di Neurourologia Centro Svizzero per Paraplegici, Nottwil
4 Nozioni di base
Nozioni di base
Il tratto urinario viene suddiviso in una tratto
superiore e inferiore. Il tratto urinario superiore
consiste nei reni e negli ureteri, mentre del tratto
urinario inferiore fanno parte la vescica urinaria
(muscolo detrusore), il muscolo sfintere vescicale,
l’uretra e, nell’uomo, anche la prostata. I reni
produ­cono l’urina, che viene trasportata nella
vescica dagli ureteri. Il tratto urinario inferiore
ha due funzioni: raccolta dell’urina e svuotamento
della vescica.
Per svolgere queste due funzioni, non solo devono
essere sani i singoli organi, ma anche la loro intera­
zione deve essere controllata e coordinata. Queste
funzioni vengono assunte dal sistema nervoso,
Tratto urinario
nella donna
che riceve impulsi dalla vescica urinaria (es. livello di
riempimento), trasmette queste informazioni attraverso
i nervi della pelvi al midollo spinale e, da questo, al
tronco cerebrale. Qui vengono interconnesse le diverse
informazioni afferenti, che vengono poi controllate e
regolate dai centri cerebrali.
Le informazioni motorie percorrono la via inversa
(tronco cerebrale – midollo spinale – nervi della pelvi)
per raggiungere il tratto urinario inferiore e attivare le
azioni desiderate. I centri del controllo volontario
(encefalo) e della coordinazione dei segnali afferenti
(tronco cerebrale) sono situati al
di sopra del midollo spinale.
Tratto urinario
nell’uomo
Pelvi renale
Uretere
Vescica
Collo vescicale
Uretra
Meato urinario
Prostata
Sfintere esterno
Pene
Nozioni di base 5
Percorso normale
degli impulsi nervosi
nel midollo spinale
Lesione spinale
Vescica urinaria
Sistema nervoso normale (a sinistra) e sistema nervoso interrotto (a destra).
Una lesione spinale interrompe completamente o
parzialmente i collegamenti fra il tratto urinario e i
centri di controllo nell’encefalo. Nel midollo spinale
sono presenti due centri dei riflessi, che commutano
gli impulsi provenienti dalla vescica, ma che non sono
in grado di coordinarli; un centro superiore e uno
inferiore. Quando i centri dei riflessi del midollo
spinale situati al di sotto della lesione assumono il
controllo, si realizza un’attività non coordinata della
vescica e dello sfintere.
In caso di lesione del centro inferiore, entrambi gli
organi risultano completamente separati dal sistema
nervoso e non funzionano più. Se la lesione è al di
sopra del centro inferiore, vengono a mancare gli
impulsi rilascianti sulla muscolatura della vescica,
quindi il midollo spinale invia impulsi di stimolo non
coordinati al tratto urinario inferiore. La vescica
diventa attiva già in presenza di un riempimento
ridotto. Spesso si costringe contemporaneamente lo
sfintere: la vescica cerca di espellere l’urina, mentre
contemporaneamente lo sfintere chiude la via d’uscita.
In seguito all’elevata pressione cui è sottoposta l’urina,
compaiono dei danni consequenziali. I danni renali
compaiono quando il deflusso dell’urina dal rene viene
ostacolato o quando l’urina viene spinta all’indietro
verso il rene; la vescica subisce dei danni muscolari in
conseguenza della permanente iperattività.
Una possibile evidente conseguenza è costituita
dalla perdita involontaria di urina (incontinenza),
perché in un momento non prevedibile la pressione
diventa così elevata, che l’urina viene espulsa
nonostante la resistenza dello sfintere.
I disturbi della coordinazione del tratto urinario
inferiore compaiono con una frequenza particolarmente
elevata e in maniera estremamente pronunciata dopo
una lesione spinale (traumatica o congenita = spina
bifida o meningomielocele). In generale, però, tutti i
disturbi del sistema nervoso (es. sclerosi multipla,
diabete mellito, protrusioni discali ecc.) possono
condurre a disfunzioni vescicali.
6 Obiettivi dell’assistenza urologica
Obiettivi dell’assistenza urologica
Gli obiettivi di qualsiasi terapia urologica sono
la tutela della funzione renale e il mantenimento
della migliore qualità di vita possibile. Di questa
fanno parte lo svuotamento volontario della vescica e
la continen-za (mancata perdita involontaria di urina).
Anche il trat­tamento delle disfunzioni sessuali e i
disturbi della fertilità fanno parte dell’assistenza
urologica.
L’urologia è di fatto una disciplina chirurgica. Tuttavia,
nel trattamento delle disfunzioni neurogene della
vescica, gli organi affetti non vengono sottoposti
all’inizio a interventi chirurgici, ma vengono curate
le conseguenze di una disfunzione di organi peraltro
sani. Ciò rende necessaria una diversa qualificazione.
Gli urologi che si sono specializzati nel trattamento
delle disfunzioni vescicali, delle disfunzioni sessuali
e dei disturbi della fertilità, causati da lesioni del
sistema nervoso, vengono denominati neuro-urologi.
Diagnostica neuro-urologica
Il tipo di disfunzione vescicale che compare in una
persona paraplegica dipende da molti fattori: paralisi
completa o incompleta, livello della lesione, durata del
danno, altre malattie (es. diabete, lesioni della pelvi,
traumi cranio-encefalici). Tuttavia, evidentemente
gio­cano un ruolo anche fattori ancora non completamente noti, perché sulla base dei fattori già nominati
non è possibile prevedere quale forma di disfunzione
vescicale si svilupperà.
Inoltre, le disfunzioni vescicali sono soggette a delle
variazioni dinamiche: nel corso del tempo, la
disfunzione può modificarsi. Siccome meno di un
terzo delle persone colpite si accorge di variazioni nei
sintomi (es. incontinenza, infezioni urinarie, spasticità,
problemi di svuotamento), sono necessari controlli
neuro-urologici periodici. Nella fase precoce subito
dopo la lesione, la prima visita va condotta dopo
circa 6 settimane e un controllo dopo 3 mesi. Le
scadenze per le visite successive dipendono dai
risultati ottenuti e dal profilo di rischio individuale.
Di regola, va condotta una visita di controllo ogni
1–2 anni; in caso di condizioni stabili, questo intervallo
può essere prolungato.
Diagnostica neuro-urologica 7
Tecniche di esame
Tecniche di imaging
La prima visita comprende, di norma, un approfondito
colloquio (anamnesi), un esame obiettivo, l’analisi
delle urine, un’ecografia dei reni e della vescica e un
esame video-urodinamico. In base ai risultati di questi
«accertamenti preliminari», si decide se sia necessario
condurre altre indagini. Inoltre, va determinata la
funzione renale mediante analisi del sangue e delle
urine o tramite gli esami di funzionalità renale (metodiche medico-nucleari per la clearance renale).
Ecografia
Che cosa significano questi termini specialistici?
Anamnesi
In un colloquio tra neuro-urologo e paziente, si determina esattamente con quale tecnica e frequenza viene
svuotata la vescica, se e come viene percepito il
riempimento vescicale, se sono comparsi problemi della
funzione vescicale (es. incontinenza, infezioni urinarie,
problemi nella cateterizzazione), quali farmaci vengono
assunti e il livello di soddisfazione del paziente per
quanto riguarda il trattamento attuale. Le ripercussioni
dei problemi vescicali sulla qualità di vita possono
essere determinate, ad esempio, tramite questionari.
Vanno discussi anche la modalità dello svuotamento
intestinale, la funzione sessuale e l’eventuale desiderio
di avere un bambino.
Con l’ecografia, è possibile osservare senza l’uso
di radiazioni la posizione e l’aspetto di reni e
vescica. Questa tecnica è in grado di rilevare la
presenza di calcoli nelle vie urinarie, disturbi del
deflusso (= stasi urinaria), fibrosi del tessuto renale
o tumori renali. Quando la vescica è piena, è
possibile individuare calcoli o tumori. Inoltre, con
l’ecografia è possibile determinare in maniera
semplice e rapida la quantità di urina che rimane
nella vescica dopo lo svuotamento (residuo urinario).
Con l’ausilio di speciali sonde, introdotte nel retto, è
possibile determinare con l’ecografia anche le
dimensioni e l’aspetto della prostata, se il quesito
diagnostico lo richiede.
Tuttavia, l’ecografia può mettere in evidenza
l’aspetto, ma non la funzione dei reni. Per
questo, accanto all’ecografia, è necessaria anche
una determinazione della funzione renale
(vedere pagina seguente).
Fonte delle illustrazioni: SPZ Nottwil
Siccome tra una visita di controllo e la successiva alcuni
dei punti descritti possono modificarsi, è estremamente
importante che questi colloqui avvengano a ogni visita
di controllo.
Siccome le visite di controllo avvengono per lo più a
distanza di mesi o anni, a casa è opportuno tenere un
protocollo sulla frequenza delle infezioni urinarie e
annotare eventuali domande.
Ecografia della vescica urinaria con residuo urinario.
8 Diagnostica neuro-urologica
Con l’introduzione di mezzi di
contrasto, è possibile visualizzare restringimenti, fibrosi o
lesioni dell’uretra maschile.
Nelle donne, questo esame è
solo raramente necessario.
Un’allergia al mezzo di contrasto non rappresenta un motivo di
impedimento per questo esame.
Fonte delle
illustrazioni: SPZ Nottwil
Diagnostica funzionale
Per fare in modo che la misurazione della pressione
non venga falsata dalle oscillazioni pressorie della
cavità addominale, un catetere morbido misura
contemporaneamente i valori della pressione presente
nel retto. Inoltre, degli elettrodi adesivi registrano
l’attività muscolare dello sfintere. Il carico di radiazioni
è molto modesto con i moderni impianti radiologici.
Mediante la misurazione continua delle condizioni
pressorie nella vescica, durante il riempimento e lo
svuotamento, associata alla verifica del reflusso, la
misurazione è l’unica tecnica che consente l’esatta
classificazione della disfunzione vescicale e una stima
del rischio per la funzione renale.
Non è necessario associare ad ogni visita di controllo
l’esame radiologico alla misurazione della pressione
vescicale. L’esame senza radiografia viene anche deno
minato esame urodinamico o cistomanometria.
Fonte delle illustrazioni: SPZ Nottwil
RAPPRESENTAZIONE RADIOGRAFICA
DELL’URETRA CON MEZZO DI CONTRASTO
(URETROGRAFIA)
Esame video-urodinamico
(cistomanometria radiologica)
L’esame video-urodinamico (misurazione della pressione
vescicale), denominato anche cistomanometria radiologica, consente di controllare la funzione della vescica
urinaria e, al tempo stesso, di verificare se l’urina
refluisce verso i reni (reflusso). A questo scopo, viene
introdotto attraverso l’uretra un catetere per la misurazione della pressione e la vescica viene lentamente
riempita con mezzo di contrasto sterile.
Fonte delle illustrazioni: SPZ Nottwil
Protocollo di esame video-urodinamico
Cistoscopia
Con la cistoscopia, si esplora direttamente l’interno
dell’uretra e della vescica. A questo scopo, si introduce
nella vescica un sottile dispositivo ottico attraverso
l’uretra. Si visualizzano così le pareti interne della
vescica e dell’uretra. Si riconoscono direttamente
fibrosi, calcoli, tumori, focolai infiammatori e altre
alterazioni patologiche. Grazie a questo esame visivo,
è possibile diagnosticare precocemente alterazioni,
che non vengono messe in evidenza con altre
tecniche di imaging.
La tecnologia attuale mette a disposizione strumenti
flessibili, che non provocano disturbi superiori a quelli
causati da un sottile catetere, anche nei pazienti con
conservata percezione della vescica e dell’uretra.
Diagnostica neuro-urologica 9
Esami di laboratorio
Analisi delle urine
Un’analisi delle urine può essere condotta con una
striscia reattiva o al microscopio. La striscia reattiva è
adatta più a una valutazione di tipo generale. L’analisi
più approfondita richiede la conta dei globuli bianchi
e rossi al microscopio e una verifica della presenza di
batteri nell’urina.
Se viene dimostrata la presenza di batteri, viene
richiesta un’urinocoltura, mediante la quale in
laboratorio si classificano con precisione i batteri
e si saggia l’antibiotico più adatto.
Strisce reattive per l’esame delle urine.
Esami di funzionalità renale
Esame del sangue
Gli esami del sangue per la determinazione della
funzione renale sono poco affidabili nelle persone
affette da paraplegia, perché il calcolo della funzione
renale si basa su una massa muscolare di una
persona non paraplegica.
Siccome in seguito a paraplegia la muscolatura
può essere sviluppata in maniera molto differente,
i valori sono spesso imprecisi.
Esame combinato del sangue
e delle urine
Con l’esame combinato dei prodotti di rifiuto presenti
nel sangue e nelle urine, è possibile migliorare in
maniera consistente la precisione dell’esame del sangue.
L’esecuzione dell’esame prevede, però, una raccolta
precisa delle urine per 12 ore, cosa che è spesso
tecnicamente di difficile realizzazione nei controlli
ambulatoriali.
Scintigrafia funzionale dei reni
Questo esame rappresenta la tecnica più precisa per
la misurazione della funzione renale. A questo scopo,
viene iniettato in vena un medicamento radioattivo e
poi viene misurata la distribuzione della radioattività
sui reni. La radioattività o l’irradiazione somministrata
è estremamente bassa.
Preferibilmente, gli esami del sangue e delle urine e
la scintigrafia funzionale vengono impiegati alternatamente, in modo tale che l’esame con sostanze
radioattive sia necessario al massimo ogni 2–5 anni.
10 Trattamento delle disfunzioni vescicali
Trattamento delle disfunzioni vescicali
Vescica
Sfintere
spasticità
flaccidità/areflessia
Forme della disfunzione vescicale neurogena
Mediante l’esame neuro-urologico, è possibile determinare e suddividere in gruppi di rischio le disfunzioni
vescicali. In generale, è possibile distinguere le disfunzioni vescicali «flaccide» da quelle «spastiche».
Nella disfunzione flaccida, i muscoli vescicali e lo
sfintere hanno perso la loro funzione, mentre nella
forma spastica entrambi i muscoli sono iperattivi e
lavorano in maniera non coordinata l’uno contro l’altro.
Un rischio per i reni sussiste quando già durante il
riempimento, vige un’elevata pressione all’interno della
vescica urinaria. Quindi, la disfunzione vescicale
«spastica» rappresenta un rischio più elevato per la
funzione renale, rispetto alla paralisi «flaccida». Altri
fattori di rischio per la funzione renale sono il reflusso
dell’urina verso i reni, un ostacolo all’afflusso urinario
nella vescica (quando la pressione nella vescica è più
elevata rispetto a quella nei reni, l’urina non può
scorrere e ristagna nei reni) e una perdita dell’elasticità
della vescica. Anche l’elevata pressione arteriosa e il
conseguente mal di testa («disregolazione autonomica»)
possono costituire dei segnali suggestivi di una causa
presente nel tratto urinario. Inoltre, un’iperattività
vescicale può condurre anche all’incontinenza.
Per prevenire queste complicanze, sarebbe ideale
ripristinare completamente il controllo nervoso della
vescica urinaria. Purtroppo, questo non è attualmente
possibile. Quindi, il trattamento urologico si limita a
proteggere i reni, riducendo sufficientemente la
pressione vigente all’interno della vescica.
Trattamento delle disfunzioni vescicali 11
Fonte delle illustrazioni: SPZ Nottwil
RIDUZIONE DELLA PRESSIONE
NELLA VESCICA URINARIA
Trattamento farmacologico
Quando la muscolatura vescicale è iperattiva,
compaiono, già in presenza di un riempimento
ridotto, delle contrazioni involontarie e non controllate, definite anche come «vescica spastica».
Il trattamento farmacologico con i cosiddetti anticolinergici, denominati anche antimuscarinici, può inibire
questa iperattività vescicale, bloccando direttamente le
terminazioni nervose in corrispondenza della muscolatura vescicale. Attualmente sono disponibili diversi
farmaci, ad esempio la darifenacina (nome commerciale: Emselex®), la fesoterodina (nome commerciale:
Toviaz®), l’ossibutinina (nome commerciale: Dridase®,
Lyrinel®; cerotti: Kentera®), la propiverina (nome commerciale: Mictonorm®), la solifenacina (nome commerciale: Vesikur®), la tolterodina (nome commerciale:
Detrusitol®) e il cloruro di trospio (nome commerciale:
es. Spasmex®, Urivesc®).
Questi farmaci agiscono secondo lo stesso principio,
ma sono chimicamente differenti.
Siccome bloccano le terminazioni nervose non solo
nella vescica ma anche in altri organi, questi farmaci
possono causare degli effetti collaterali (es. secchezza
delle fauci, stipsi). Siccome ciascun individuo reagisce
in maniera differente ai farmaci, va determinato
scrupolosamente per ciascun paziente il preparato
con maggiore efficacia e tollerabilità individuale.
Tossina botulinica A
Se i medicamenti non hanno un’efficacia sufficiente o
non vengono tollerati, c’è la possibilità di un’iniezione
di tossina botulinica A (es. Botox®) nella muscolatura
vescicale. Questo medicamento viene iniettato durante
una cistoscopia direttamente nella muscolatura della
vescica e agisce quasi esclusivamente sulla vescica.
Iniezione di tossina botulinica
Quindi, gli effetti collaterali sono estremamente rari;
inoltre, questa sostanza ha un’azione molto potente e
può produrre effetti migliori di quelli della somministrazione di farmaci. L’azione è limitata nel tempo, per cui
il trattamento va ripetuto ogni 6–9 mesi. Siccome il
trattamento avviene durante una cistoscopia, può essere
necessaria l’anestesia locale o la narcosi. Il medicamento
viene impiegato da oltre 10 anni, ma a tutt’oggi non è
stato ancora omologato per il trattamento della disfunzione vescicale, con conseguenti problemi riguardanti il
suo rimborso.
Terapia chirurgica
Se è già comparsa una pronunciata fibrosi della
muscolatura vescicale o una perdita dell’elasticità
muscolare, non è più possibile ottenere alcuna
riduzione della pressione nella vescica con le misure
sopra descritte. In questi casi, va ingrandita la vescica
mediante innesti di intestino tenue. A questo scopo,
attraverso un’incisione addominale, viene asportata una
parte della vescica danneggiata e, sulla parte rimanente,
viene innestato un pezzetto di intestino tenue. L’intestino
tenue è molto elastico e produce, quindi, un aumento
di volume e una migliore elasticità della vescica.
12 Trattamento delle disfunzioni vescicali
SVUOTAMENTO DELLA
VESCICA URINARIA
Se si riesce, con una delle tecniche già ricordate, a
smorzare l’attività vescicale, quindi a trasformare
una vescica «spastica» in una «flaccida», i reni sono
protetti.
Nei pazienti che già presentano dall’inizio una vescica
con paralisi flaccida, questi trattamenti non sono
necessari. Tuttavia, la vescica flaccida non è in grado
di svuotarsi autonomamente. È necessario, quindi, un
supporto tecnico dello svuotamento vescicale.
Catetere a permanenza
All’inizio, l’uso di un catetere a permanenza nell’uretra
appare una soluzione molto pratica, perché non
richiede ulteriori misure. Tuttavia, l’impiego di un
catetere uretrale a permanenza per un lungo periodo
di tempo è la peggiore di tutte le soluzioni. I cateteri a
permanenza portano, indipendentemente dalla
quantità di liquidi assunti e dalla cura del catetere,
entro poche settimane, alla colonizzazione batterica
delle urine. Aumenta considerevolmente il rischio di
infiammazioni della vescica, dei reni, della prostata e
Catetere a permanenza
dei testicoli. La cronica irritazione porta alla formazione
di piccoli cristalli, che possono ostruire il catetere o
causare calcoli vescicali. L’uso prolungato di molti anni
può causare riduzione di volume della vescica e
persino tumori vescicali maligni. Quindi, il catetere
uretrale a permanenza è indicato solo in casi eccezionali
e per un periodo di tempo limitato, ad esempio dopo
interventi urologici o durante un volo aereo.
Catetere sovrapubico attraverso
fistola (SPF)
Si tratta di un catetere a permanenza, posizionato in
vescica tramite punzione della parete addominale, tra
pube e ombelico. Al contrario del catetere a permanenza
uretrale, l’SPF causa solo raramente complicanze.
Tuttavia, le infiammazioni vescicali e le ostruzioni del
catetere da parte di cristalli possono comparire anche
con l’SPF. Se l’impiego di un catetere a lungo termine
non può essere evitato, l’SPF è la migliore soluzione.
Catetere sovrapubico attraverso fistola
Trattamento delle disfunzioni vescicali 13
CATETERISMO INTERMITTENTE
Requisiti
Nel cateterismo intermittente (CI), la vescica urinaria
viene svuotata a determinati intervalli, mediante applicazione singola di catetere. La frequenza di svuotamento corrisponde all’incirca a quella di una persona
non paraplegica, cioè a 4–5 volte al giorno, a seconda
del volume di liquidi assunti. I pazienti in grado di
percepire lo stimolo a urinare si orientano secondo
questo stimolo; le persone che non percepiscono
questo stimolo si orientano secondo il tempo trascorso
dall’ultimo svuotamento.
La tecnica del CI non è indicata in tutti i pazienti.
Devono essere presenti determinati requisiti riguardanti la funzione vescicale, ma anche le condizioni
complessive del paziente.
Il CI viene condotto dal paziente stesso (autocateterismo intermittente: ACI) o da un’altra persona, ad
esempio da un familiare, dal personale sanitario
(cateterismo intermittente da parte di terzi). Con
questa tecnica, la vescica viene svuotata senza pressione e senza residui urinari. In questo modo, da un lato
si protegge la funzione renale e dall’altro si riduce la
frequenza delle infiammazioni vescicali.
La funzionalità manuale deve essere conservata, in
modo da consentire l’autonomia nel vestirsi e nello
svestirsi, per consentire l’accesso all’uretra. Se ciò
non è possibile da seduti, requisito per la conduzione
di questa tecnica è un trasferimento rapido e senza
problemi. Inoltre, per l’ACI, la funzionalità manuale
deve consentire la manipolazione autonoma del
catetere (con o senza ausili).
Molti pazienti raggiungono la continenza grazie al CI.
Un ulteriore vantaggio è costituito dal fatto che la
tecnica non è collegata ad alterazioni permanenti; se le
condizioni cambiano, la tecnica può essere sospesa in
qualsiasi momento, senza conseguenze.
Ci deve essere spazio sufficiente per appoggiare i
materiali e per condurre il CI. Alterazioni anatomiche
o lesioni uretrali possono rendere impossibile la
conduzione del CI.
Requisiti essenziali sono la comprensione e soprattutto la motivazione di voler condurre questa tecnica.
Il paziente deve essere in grado di comprendere i
presupposti di questa tecnica e le conseguenze di un
CI condotto in maniera non regolare.
La spasticità della vescica va sufficientemente smorzata; la capacità della vescica deve corrispondere a
400–500 ml.
Cateterismo intermittente
Complicanze
Possibili complicanze del cateterismo sono le
lesioni dell’uretra e le infezioni urinarie, causate
dall’introduzione di batteri durante il cateterismo.
Queste possono, però, essere prevenute usando una
tecnica corrispondente. Nel cateterismo, è estremamente
importante osservare strettamente determinate
regole di base:
14 Trattamento delle disfunzioni vescicali
Detergere (lavare) e disinfettare con un appropriato
disinfettante mani e meato uretrale.
Per ogni cateterizzazione va usato un catetere
sterile. Durante l’introduzione, la porzione di
catetere che viene inserita nell’uretra e nella
vescica non va mai toccata o portata a contatto
con l’ambiente (cosiddetta tecnica no-Touch).
Ciò si può realizzare anche con un cateterismo
dalla guaina: il catetere viene lasciato nella
guaina e mantenuto così durante l’inserimento.
In caso di incertezza, meglio eliminare il catetere
e ripetere la procedura con un nuovo catetere!
Se possibile, bisogna preferire sempre l’ACI,
perché nell’autocateterismo compaiono meno
lesioni dell’uretra e meno infezioni urinarie,
rispetto al cateterismo condotto da altre persone.
Inoltre, il cateterismo praticato da altri crea una
dipenden za da altre persone ed è spesso
logisticamente difficile.
Il normale riempimento della vescica (400–500 ml)
non va superato. In caso di cateterismo condotto
troppo di rado o di eccessiva distensione vescicale,
aumenta la frequenza delle infezioni.
Per non ledere l’uretra, il catetere utilizzato
non deve essere troppo spesso. Tuttavia,
anche i cateteri troppo sottili aumentano il rischio
di lesioni; inoltre, con un catetere estremamente
sottile, ci vuole troppo tempo per far defluire
l’urina dalla vescica. Negli adulti, si sono
affermati i cateteri con un diametro di 12–14
Charrière (3 Charrière = 1 mm).
Apprendimento della tecnica
Gli studi clinici mostrano che i pazienti ben addestrati
non devono temere troppo le lesioni dell’uretra
e hanno meno infezioni, rispetto ai pazienti che non
conoscono bene la tecnica. Perciò, uno scrupoloso
addestramento è di importanza decisiva per
mantenere basso il tasso di complicanze e aumentare
il livello di soddisfazione a lungo termine.
Questi addestramenti possono avvenire, ad esempio, in
centri specializzati per la paraplegia. Nel corso di un
adeguato addestramento, vengono presentati diversi
ausili, ad esempio divaricatori per gli arti inferiori in
caso di intensa spasticità delle cosce, sistemi di
specchi, ausili per togliere e mettere i pantaloni, ausili
per l’introduzione del catetere in caso di funzionalità
manuale ridotta ecc. Questi possono, in determinati
casi, facilitare sensibilmente il cateterismo.
Nell’ambito dell’addestramento, bisogna tenere in
debito conto le esigenze individuali delle persone
affette. Oltre all’apprendimento della tecnica, si
tratta di aiutare a superare timori e insicurezze del
paziente. Alcune persone constatano solo
nell’esercizio pratico, che è possibile il cateterismo
senza dolore anche in presenza di sensibilità residua.
Le confezioni speciali consentono di portare con sé
con discrezione anche molti cateteri in borsa o in
tasca, in modo da ridurre sensibilmente la temuta
difficoltà di trasporto. Per il cateterismo sul posto di
lavoro o in vacanze, sono disponibili cateteri con sacca
di raccolta integrata. L’importante è portare una
quantità sufficiente di cateteri.
Materiale dei cateteri
È disponibile attualmente tutta una serie di cateteri,
che in parte differiscono considerevolmente l’uno
dall’altro. In generale, si distinguono i cateteri
rivestiti, scorrevoli (idrofili), da quelli introdotti con
l’ausilio di un gel lubrificante sterile. Oggi, quasi tutti
i produttori offrono cateteri idrofili, perché presentano
migliori caratteristiche di lubrificazione e, quindi,
sembrano avere meno rischi di lesioni per l’uretra.
Trattamento delle disfunzioni vescicali 15
Inoltre, questi cateteri sono più semplici da usare,
perché non richiedono gel lubrificanti. Tuttavia, ci sono
situazioni in cui l’impiego di gel lubrificante può
essere vantaggioso.
Un’altra differenza basilare è la lunghezza dei cateteri.
Sono disponibili cateteri più corti per le donne e più
lunghi per gli uomini. Ultimamente, sono stati realizzati
diversi cateteri «ultracorti» per le donne, che grazie
alle loro dimensioni possono essere trasportati in
maniera molto discreta. Però, questi modelli non sono
indicati per tutte le donne. Quando le cosce non
possono essere adeguatamente divaricate, un tale
catetere può risultare eventualmente troppo corto per
consentire lo svuotamento completo della vescica;
nonostante il cateterismo, rimane un residuo urinario.
A causa della lunghezza molto maggiore dell’uretra, gli
uomini necessitano di un catetere più lungo. Sono
disponibili cateteri a punta dritta e a punta curva, detti
a punta Tiemann. Questi ultimi sono più adatti, ad
esempio, negli uomini con ingrossamento della prostata,
per superare le curvature dell’uretra maschile.
La tecnica del CI viene usata dai pazienti più volte
al giorno, per un lungo periodo indeterminato;
perciò, i cateteri devono soddisfare determinati
requisiti qualitativi, per garantire la sicurezza
anche nell’uso prolungato.
La confezione deve essere pronta per l’uso e facile
da aprire, anche in caso di limitata funzionalità
manuale. Le aperture del catetere, attraverso le quali
defluisce l’urina, i cosiddetti occhielli del catetere,
devono essere arrotondati e levigati, per non provocare
lesioni. Il rivestimento non deve perdere le sue capacità
di scorrimento durante l’uso; il catetere deve essere
facilmente estraibile e introducibile, anche quando lo
svuotamento dura più a lungo.
Attualmente, non esiste alcun catetere che si è dimostrato il migliore per tutte le persone e in tutte le
situazioni. Ogni paziente deve avere la possibilità di
provare diversi modelli. Solo così si può verificare se
il catetere, il rivestimento e la confezione hanno le
condizioni per rimanere semplici, comodi e sicuri da
usare, anche per lunghi periodi.
Diversi tipi di punte
del catetere:
Punta Ergothan
Punta Nelaton
Punta Tiemann
Ingrandimento dell’occhiello del catetere. Esempio di occhiello
morbidamente arrotondato internamente ed esternamente
(SafetyCat®).
16 Infezioni urinarie
Infezioni urinarie
Quando nelle vie urinarie (vescica urinaria, uretra, reni e
prostata) si moltiplicano i batteri (o altri microrganismi),
si parla di colonizzazione batterica. Siccome questi
microrganismi attaccano le mucose, provocano una
reazione di difesa dell’organismo. Per questa ragione,
nelle urine si trovano globuli bianchi ed eventualmente
globuli rossi. Non appena la colonizzazione batterica
provoca sintomi clinici, si parla di infiammazione
urinaria. Particolarmente pericolosa è l’infiammazione
della pelvi renale, perché le infiammazioni dei reni
provocano un grave quadro clinico, con brividi e febbre
e possono, inoltre, causare fibrosi del tessuto renale.
Le infezioni urinarie compaiono frequentemente
nei paraplegici. Il residuo urinario, la spasticità
vescicale non adeguatamente trattata e il cateterismo
rappresentano dei fattori di rischio di infezione.
Il rischio di infezioni con il catetere a permanenza
è molto maggiore rispetto a quello con CI.
Segni clinici
Non tutte le colonizzazioni microbiche della
vescica devono essere necessariamente trattate.
Perciò, non è neanche opportuno controllare le
urine periodicamente, ad esempio con le strisce
reattive, se non si hanno disturbi.
Segni clinici di infezione urinaria possono essere febbre
senza altra causa, comparsa di perdita involontaria
di urine, improvvisa riduzione della capacità vescicale,
dolori al basso ventre e nell’uretra, aumento della
spasticità, malessere generale o perdita delle prestazioni
fisiche. La febbre è indice di una pronunciata infiammazione, che in casi estremi può progredire fino alla
sepsi o alle lesioni renali e, quindi, va accertata
urgentemente e rapidamente.
Un cambiamento dell’odore o un intorbidimento dell’urina possono essere i primi segni di un’infezione urinaria,
ma non vanno trattati se restano dei sintomi isolati e se
non compromettono molto le condizioni del paziente.
Diagnostica
In caso di sospetta infezione urinaria, va condotto
un esame delle urine con strisce reattive o, meglio,
con il microscopio (sedimento urinario). Se si
trovano batteri o globuli bianchi (le cellule della
difesa dell’organismo; un aumento dei globuli
bianchi nelle urine è segno che l’organismo sta
combattendo contro i batteri; se si mettono in
evidenza batteri senza globuli bianchi, si può
presupporre una «coesistenza pacifica»), viene
prescritta un’urinocoltura, per determinare il tipo di
batteri e gli antibiotici ai quali i germi sono sensibili.
Ulteriore diagnostica
Nelle infezioni urinarie gravi con febbre o in
presenza di infezioni che ricompaiono spesso
(recidivanti), vanno sempre condotte una visita
medica e un’ecografia dei reni, della vescica e,
nell’uomo, anche della prostata, per escludere
una compromissione di questi organi.
Trattamento
Il trattamento delle infezioni urinarie acute dipende
dalla loro gravità. Le infezioni senza febbre e
solo con pochi disturbi possono essere trattate
aumentando la quantità dei liquidi assunti
(> 1,5 litro / giorno).
Un’altra possibilità terapeutica è rappresentata dal
succo o dalle compresse di mirtillo. Altre opzioni di
trattamento vegetale sono il tè di foglie di uva
ursina, che va preso però solo per un certo periodo
di tempo e non a dosi troppo elevate (non oltre le
3 tazze / giorno), e una miscela di tropeolo e rafano.
Anche i medicamenti omeopatici rappresentano
un’alternativa; in questo caso, però, bisogna farsi
consigliare da un omeopata professionista e
rinunciare all’automedicazione.
Infezioni urinarie 17
Il trattamento standard è costituito dalla terapia antibiotica. Un antibiotico è un farmaco che uccide o
impedisce la crescita o la moltiplicazione dei batteri, in
modo tale che questi non possano più diffondersi. Non
tutti i batteri sono sensibili allo stesso modo a tutti gli
antibiotici. Per questo, prima di ogni terapia va condotto
un test sui germi, per determinare quale antibiotico
debba essere somministrato. Il trattamento va condotto
per 5–7 giorni nelle infezioni senza febbre e per 10–14
giorni nelle infezioni febbrili. Nei casi più urgenti, il
trattamento può cominciare già prima di iniziare la
determinazione dei germi. Se i risultati mostrano che
i batteri non muoiono con questo antibiotico, bisogna
eventualmente cambiare farmaco.
Gli antibiotici non sono in grado di distinguere tra gli
agenti patogeni di provenienza esterna e i batteri
propri dell’organismo. Per questa ragione, gli antibiotici
possono causare effetti collaterali quali diarrea (causata
dall’eliminazione dei batteri intestinali protettivi) o
infestazioni da funghi della vagina, del pene, del cavo
orale o dell’intestino (anche causate dall’eliminazione
della flora locale). I batteri possono imparare a proteggersi contro determinati antibiotici. Inoltre, si possono
sviluppare delle allergie contro gli antibiotici. Siccome
nei casi peggiori le allergie possono essere pericolose
per la vita, in presenza di allergia nota è opportuno farsi
preparare un tesserino delle allergie, da presentare al
medico curante.
Senza dubbio, gli antibiotici sono farmaci estremamente importanti, che ci consentono di sopravvivere
a malattie infettive, che sarebbero intrattabili senza
di essi.
L’impiego troppo ampio di questi farmaci è pericoloso.
Gli antibiotici somministrati senza necessità provocano lo
sviluppo di germi non sensibili (resistenti), che difficilmente è possibile combattere; inoltre, essi possono avere
degli effetti collaterali. Quindi, gli antibiotici vanno
utilizzati miratamente e con parsimonia.
INFIAMMAZIONI URINARIE FREQUENTI / RECIDIVANTI
Quando compaiono più di 4 infiammazioni urinarie
in un anno, si parla di infezioni recidivanti. Siccome
queste infezioni sono opprimenti e soggettivamente
fastidiose, a partire da questa frequenza infettiva va
discussa una prevenzione (profilassi).
Profilassi
Prima di iniziare una profilassi, vanno chiarite tutte le
possibili cause che favoriscono le frequenti infezioni
urinarie: spasticità vescicale non controllata, calcoli o
corpi estranei nelle vie urinarie, infiammazione cronica
della prostata e tecnica di cateterismo non perfettamente
condotta. Nei pazienti che non svuotano la vescica
tramite cateterismo, il residuo urinario rappresenta una
fonte di infezione.
Quando si escludono questi fattori, sono disponibili
le seguenti possibilità di profilassi:
Integratori alimentari:
Una possibilità è rappresentata dalla periodica assunzione
di un’associazione di tropeolo e rafano. Nel dosaggio
estremamente elevato e nell’assunzione prolungata,
sono raramente possibili effetti collaterali (lesioni
epatiche). Anche i prodotti a base di mirtillo o cranberry
possono ridurre la frequenza delle infezioni urinarie, ma
sembrano agire solo su determinati tipi di batteri (es. E.
coli). Lo stesso vale per uno zucchero (D-mannosio) che
lega e disattiva i batteri nelle urine. Non è dimostrata
l’efficacia dei cosiddetti«tè per la vescica e per i reni».
18 Infezioni urinarie
Acidificazione delle urine:
La L-metionina è in grado di ridurre l’acidità delle
urine. L’efficacia di questa acidificazione è, però,
limitata, poiché molti batteri possono vivere indipendentemente dal grado di acidità. Un’alternativa di
acidificazione non medicamentosa è l’aceto di mele.
Irrigazione vescicale:
La periodica irrigazione della vescica con soluzioni
disinfettanti o acqua non è indicata per la prevenzione
delle infezioni, se la vescica viene svuotata mediante CI.
Nelle persone con cateteri a permanenza, l’irrigazione è
in grado di eliminare depositi e piccoli calcoli e, quindi,
di limitare la frequenza delle infezioni sintomatiche.
Vaccinazione:
Contro l’E. coli, agente patogeno molto frequente di
infezioni urinarie, è disponibile una vaccinazione per
via orale che può ridurre il numero delle infezioni.
Rimedi omeopatici:
Per la profilassi delle infezioni urinarie, non si consiglia
l’automedicazione («farmacia domestica omeopatica»).
In generale, i medicamenti omeopatici utilizzati contro
una malattia cronica (come nella prevenzione delle
infezioni urinarie) vanno gestiti da esperti specializzati
(omeopati o medici specializzati in omeopatia): nessuno
ordinerebbe degli antibiotici in internet, senza conoscenze
specialistiche; lo stesso vale anche per i medicamenti
omeopatici.
Antibiotici:
Anche gli antibiotici possono essere impiegati nella
profilassi delle infezioni. È efficace l’impiego di un
antibiotico cui l’agente patogeno è sensibile, a dosi
molto basse, per 6 settimane – 3 mesi, in unica somministrazione di sera, dopo il trattamento acuto, ma
purtroppo ha anche degli effetti collaterali. L’alternativa
è rappresentata da un tipo di terapia alternata, secondo
la quale vengono scelti 2 antibiotici che vengono
somministrati in alternanza una volta la settimana
(es. medicamento A ogni mercoledì delle settimane
1,3,5… ecc., medicamento B ogni mercoledì delle
settimane 2,4,6…).
Con questo trattamento, è possibile prevenire meglio le
resistenze e il carico di medicamenti è inferiore rispetto
all’assunzione quotidiana.
Alternative al cateterismo intermittente 19
Alternative al cateterismo intermittente
Quando il CI non è possibile o non è desiderato, non
è necessario in ogni caso posizionare un catetere a
permanenza.
Svuotamento vescicale riflesso
Soprattutto gli uomini colpiti da paralisi alta (tetraplegici),
che non possono condurre l’ACI a causa della mancata
funzionalità manuale, sviluppano spesso una vescica
spastica. Se si riesce a immobilizzare lo sfintere in
modo che non sia più in grado di chiudere la vescica,
è sufficiente una bassa attività vescicale per espellere
l’urina. Il vantaggio di questa tecnica è che anche i
tetraplegici sono in grado di svuotare autonomamente
la vescica. La pressione necessaria in questo caso
per lo svuotamento deve essere talmente bassa da
prevenire, anche a lungo termine, le lesioni renali.
Lo svuotamento vescicale viene provocato attraverso
la stimolazione di zone riflessogene, per lo più picchiettando sul basso ventre («trigger»).
Spesso la spasticità dello sfintere deve essere ridotta
mediante sezione dello sfintere (sfinterotomia), per
consentire un deflusso urinario senza pressione.
Questa tecnica prevede la cistoscopia e la sezione
di un pezzo dello sfintere a forma di anello. In
seguito a tale intervento, il muscolo non può contrarsi
adeguatamente e l’urina può defluire senza pressione.
In questa forma di svuotamento vescicale, a causa
dell’emissione urinaria non controllata, la maggior parte
dei pazienti necessita di un condom urinario. Per
questo, la tecnica viene condotta solo negli uomini.
Torchio addominale
In caso di vescica con paralisi flaccida, alcune
persone riescono a comprimere la vescica mediante
il torchio addominale o con la pressione manuale
(manovra di Credé). Questo metodo danneggia la
vescica e lo sfintere, perché sottopone questi organi
a una pressione innaturalmente elevata. Inoltre, l’urina
può essere sospinta all’indietro, verso i reni.
Interventi chirurgici sul sistema di
controllo del tratto urinario inferiore
Tutti i trattamenti fin qui esposti vengono condotti sulla
vescica urinaria. Siccome il disturbo principale non
nasce nella vescica, ma a livello dei nervi, è logico che
il trattamento sia diretto verso il sistema di controllo.
A questo scopo, sono stati realizzati dei cosiddetti
«pacemaker vescicali».
Con questa denominazione si intendono spesso due
tecniche operatorie completamente differenti: la neuromodulazione sacrale e la deafferentazione con impianto
di uno stimolatore delle radici anteriori.
Neuromodulazione sacrale
Per «neuromodulazione» si intende l’influenza sui nervi
integri, ma non funzionanti normalmente. Presupposto
di un’efficace neuromodulazione sono quindi, secondo
le conoscenze attuali, l’integrità delle connessioni
nervose tra vescica e cervello. Perciò, la tecnica non è
utilizzabile nei pazienti con paraplegia completa.
20 Alternative al cateterismo intermittente
Il principio consiste nell’influenzare le connessioni
tra cervello e vescica, mediante impulsi mirati e
permanenti sulle vie nervose (similmente al pacemaker
che controlla la frequenza cardiaca). A questo scopo,
nella spasticità vescicale, vengono inibiti gli impulsi
che stimolano la vescica e, quindi, viene smorzata
la sua iperattività. Nella vescica flaccida, lo sfintere
viene rilasciato e la vescica attivata, per consentire
uno svuotamento attraverso l’uretra. Nell’intervento
mininvasivo, vengono posizionati elettrodi sull’osso
sacro sui nervi sacrali che controllano la vescica. Questi
nervi vengono controllati da un generatore di impulsi
con batteria integrata. Siccome questo apparecchio
funziona con la stimolazione continua, le batterie vanno
cambiate in media dopo circa 5 anni. Questa sostituzione
viene effettuata senza problemi grazie a un piccolo
intervento.
Deafferentazione e stimolazione delle
radici anteriori («pacemaker di Brindley»,
SDAF /SARS)
In seguito a paraplegia completa in regione toracica o
cervicale, compare un’attività riflessa (spasticità) della
vescica, che provoca lo svuotamento non controllato.
Con questo intervento, vengono interrotti i nervi
sacrali sensitivi (che trasmettono le sensazioni) e,
quindi, l’arco riflesso responsabile dell’attività vescicale
non controllata. Di conseguenza, il centro vescicale nel
midollo spinale inferiore non riceve più impulsi attivanti.
Perciò, non compaiono più contrazioni vescicali.
Contemporaneamente, vengono inibiti anche i riflessi
del sistema nervoso autonomo, quali sudorazione,
aumento della pressione arteriosa e mal di testa in
presenza di vescica piena. Questa interruzione delle
fibre nervose che causano la spasticità vescicale è il
punto più importante di questa operazione, perché
grazie ad essa la vescica viene immobilizzata.
I nervi sacrali motori (responsabili dell’attività)
rimangono integri e possono essere stimolati dagli
elettrodi. Questi ultimi vengono collegati a un
piccolo ricevitore, che viene impiantato nel tessuto
sottocutaneo della regione addominale. Con
un’antenna trasmittente, tenuta se necessario sul
ricevitore, la vescica può essere attivata e svuotata.
In questo modo, è possibile svuotare in maniera controllata «a comando» la vescica immobilizzata. La vescica
assume, quindi, di nuovo la sua capacità di serbatoio e
può essere di nuovo svuotata volontariamente mediante
stimolazione, quando il momento e il luogo sono adatti.
Per poter interrompere con sicurezza i nervi motori da
quelli sensitivi, è necessaria un’interruzione all’interno
del midollo spinale. Perciò, questa tecnica viene condotta
solo nella paraplegia completa. Essa non è indicata
nelle paralisi incomplete e nella paraplegia congenita.
Al contrario della neuromodulazione, nella quale
la funzione nervosa viene influenzata da stimolazione
elettrica permanente, con questa tecnica i nervi
vengono attivati solo per lo svuotamento vescicale,
mediante una breve stimolazione elettrica. L’energia
per tale stimolazione proviene dall’apparecchio di
comando del paziente; questa tecnica non necessita
dell’impianto di batterie. Quest’intervento è stato
sviluppato in Gran Bretagna, dal Professor
Giles Brindley.
La quota di successo corrisponde a circa il 90 % (per
quanto riguarda la funzione vescicale). L’aspettativa di
vita tecnica dell’impianto corrisponde a (almeno) 25
anni; in caso di malfunzionamento, l’impianto può
essere sostituito. Stimolando nervi differenti, accanto
allo svuotamento della vescica, può essere di solito
svuotato anche l’intestino. Con l’impianto di uno
stimolatore delle radici anteriori, è possibile, quindi,
ottenere lo svuotamento volontario della vescica e
dell’intestino e al tempo stesso la continenza. Inoltre,
il rischio di lesioni renali viene sensibilmente ridotto e
la frequenza di infezioni urinarie considerevolmente
diminuita, allungando l’aspettativa di vita del paziente
paraplegico. Nella paraplegia alta, l’impianto di uno
stimolatore delle radici anteriori significa l’indipendenza
del paziente da altre persone: la qualità di vita migliora
considerevolmente.
L’intervento è irreversibile, perché i nervi vengono
interrotti e quindi irrimediabilmente danneggiati. Se
possibile, bisogna quindi condurre l’operazione solo
dopo che tutte le altre possibilità di trattamento non
chirurgico non hanno avuto successo. L’operazione
può essere condotta a partire da un anno dall’evento.
Alternative al cateterismo intermittente 21
CONDOM URINARIO - CATETERE ESTERNO
In una parte delle persone affette, in seguito a
paraplegia lo sfintere è talmente flaccido che già con
un basso carico fisico, ad esempio tosse, cambio di
posizione, puntellamento nella sedia a rotelle, l’urina
defluisce attraverso l’uretra. Ciò può costituire un
effetto voluto, ad esempio dopo sfinterotomia, o
comparire in conseguenza a paralisi flaccida dello
sfintere. Negli uomini, in questo caso, è possibile
usare un cosiddetto condom urinario. Dopo
sfinterotomia, l’uso di un condom urinario consente
lo svuotamento della vescica in seguito a «trigger»,
senza la permanente necessità di assorbenti e tamponi.
Un condom urinario somiglia a un normale
preservativo, ma presenta un foro all’estremità e la
possibilità di fissaggio a una sacca di raccolta delle
urine. Il condom viene srotolato sul pene e fissato.
È possibile usare modelli autoadesivi o condom
fissati mediante collanti o strisce adesive.
Il condom urinario viene per lo più utilizzato come
ausilio permanente. Perciò, è estremamente importante
che anche nell’uso a lungo termine non compaiano
lesioni cutanee.
Condom urinari e sacche di raccolta delle urine
Nella scelta del condom più adatto, vanno perciò
osservati i seguenti punti:
Il condom non deve provocare allergie cutanee
(es. niente prodotti contenenti lattice)
L’adesione deve essere semplice, sicura e delicata
sulla pelle; non importa se si usano condom autoadesivi
o se vengono impiegati collanti; bisogna provare quante
più varianti è possibile.
La misura del condom va determinata e adattata
con cura. I condom troppo grandi non aderiscono bene,
mentre quelli troppo piccoli possono causare lesioni
cutanee e disturbi della circolazione, con conseguenti
danni, in parte gravi, del pene.
I problemi riguardanti l’uso del condom possono
comparire in caso di mancata erezione riflessa (problemi
nel fissaggio del condom), lesioni cutanee croniche,
ritiro riflesso del pene (il condom si sfila) o in seguito
a diminuzione della superficie di adesione (riduzione
del pene).
Nelle donne, per motivi anatomici, non è possibile
impiegare questa tecnica; attualmente non esiste alcuna
alternativa che consenta una forma dalla stessa sicurezza
per il trattamento dell’incontinenza nelle donne.
22 Incontinenza
Serbatoio
Incontinenza
Vescica
L’incontinenza urinaria, cioè il rilascio involontario
e non controllabile di urina, rappresenta un problema
medico e sociale. L’incontinenza può portare ad
alterazioni cutanee (infestazioni da funghi, infiammazione)
e causare lesioni da compressione; inoltre, il fastidioso
odore, la necessità di usare ausili per l’incontinenza e la
conseguente insicurezza hanno un effetto negativo sulla
qualità della vita. Molte persone affette si ritirano dalla
vita sociale a causa dell’incontinenza.
L’incontinenza può comparire come conseguenza
di una vescica iperattiva, che spinge l’urina attraverso
lo sfintere peraltro integro. Questa forma di
incontinenza viene denominata incontinenza da
urgenza e, nella paraplegia, incontinenza riflessa.
Questa forma si può trattare con l’immobilizzazione
della vescica.
BiFonte delle
illustrazioni:
SPZ Nottwil
Un’altra forma è l’incontinenza da sforzo. La
causa è uno sfintere
troppo debole. Anche in
caso di vescica completamente immobile, può
comparire una perdita
urinaria in seguito a tosse,
starnuti, trasferimento o
sport, perché lo sfintere
flaccido non riesce a far
fronte all’ulteriore carico.
L’incontinenza da sforzo
può essere spesso trattata
solo chirurgicamente, ad
esempio con la realizzazione
di uno sfintere artificiale o
con l’inserimento di una
benderella senza tensione
al di sotto dell’uretra.
Radiografia dello
sfintere artificiale
Manicotto
dello sfintere
Pallone di
pompaggio
Sfintere artificiale secondo Scott
Per realizzare lo sfintere artificiale, viene applicato
all’uscita della vescica un manicotto di plastica,
collegato con un pallone e una pompa. Tutte le parti
vengono inserite nel corpo; la pompa viene posizionata
nello scroto o nelle grandi labbra, per essere azionabile
dall’esterno. Il manicotto ripieno di liquido è destinato a
impedire qualsiasi perdita urinaria. Per lo svuotamento
della vescica, il manicotto viene svuotato tramite la
pompa; dopo pochi minuti, il manicotto si riempie di
nuovo automaticamente di liquido e la vescica risulta
di nuovo «chiusa».
I rischi dell’intervento sono le tipiche complicanze di
ogni operazione chirurgica in cui vengono introdotti
corpi estranei: difetti del materiale e infezioni dell’impianto. In circa il 30 % dei pazienti, entro 5 anni
bisogna reintervenire.
Le benderelle senza tensione vengono posizionate
attraverso una piccola incisione cutanea attorno alla
parte inferiore dell’uretra e sostengono la funzione dello
sfintere. L’intervento è molto più limitato, ma raramente
ha l’efficacia dello sfintere artificiale. Inoltre, la tecnica
esiste da poco tempo; sono disponibili poche esperienze
sulla paraplegia.
Siccome le due forme di incontinenza possono comparire
anche assieme, presupposto assoluto di un efficace
trattamento è la precisa verifica della forma di incontinenza presente. Una terapia non adeguata non solo è
fonte di frustrazione, ma comporta anche rischi medici,
che vanno fino al danno della funzione renale.
Nuove tendenze nel trattamento delle disfunzioni vescicali 23
Nuove tendenze nel trattamento delle
disfunzioni vescicali
Negli ultimi anni, sono stati condotti molti tentativi
per sconfiggere la paraplegia. Nonostante tutti
gli sforzi, né le terapie con cellule staminali né
i trapianti di nervi (es. dalla mucosa nasale) o le
terapie farmacologiche (es. Anti-NOGO A) sono
stati così efficaci da rappresentare una possibilità
clinica di trattamento nel prossimo futuro.
Perciò, la ricerca si è concentrata sul ripristino della
funzione vescicale. Per molto tempo, ha avuto successo
una tecnica, secondo la quale i nervi della cassa toracica
venivano suturati ai nervi vescicali, per «by-passare»
i nervi lesi. Gli ottimi risultati dell’ideatore di questa
tecnica non hanno retto a una verifica critica, per cui
la tecnica non si è affermata.
La stimolazione elettrica precoce tramite impianto di
elettrodi sull’osso sacro, come nella neuromodulazione
sacrale, è stata in grado di prevenire, in un gruppo
molto piccolo di pazienti, la comparsa di una spasticità
vescicale. Tuttavia, questi risultati non sono stati finora
confermati da alcun altro gruppo di ricerca.
Negli ultimi mesi, un gruppo di lavoro è stato in grado,
introducendo in laparoscopia degli elettrodi, di inibire
la spasticità vescicale e di sostenere lo svuotamento
della vescica piena. Fino ad oggi, sono stati operati con
questa tecnica 6 pazienti, per cui bisogna attendere
altri risultati prima di valutare questa procedura.
Tuttavia, in ogni caso è confortante che, dopo un lungo
periodo senza ulteriori progressi, vengono sviluppate
ed esaminate nuove tecniche per il trattamento delle
disfunzioni vescicali nei pazienti paraplegici, che
potrebbero potenzialmente migliorare le condizioni
delle persone affette.
24 lesione midollare e sessualità
lesione midollare e sessualità
L’innervazione dei genitali è costituita dagli stessi
nervi che c ontrollano la vescica; se è presente
una paralisi vescicale, bisogna quindi presupporre
anche un disturbo della funzione sessuale.
Percezione
Delle disfunzioni sessuali fanno parte i disturbi
della percezione, della capacità di orgasmo e della
fertilità. Nelle donne può essere inoltre interessata
la lubrificazione della vagina, mentre nell’uomo
l’erezione e l’eiaculazione.
Attualmente, non esiste alcuna tecnica affermata
in grado di ripristinare la percezione tattile nella
regione colpita da paralisi. Molti pazienti riferiscono
che nel corso del tempo, mediante la sperimentazione
assieme al partner, hanno scoperto la presenza di
aree nelle parti non paralizzate del corpo, che corrispondono a zone erogene. Per questo, è necessario
coraggio e spirito di iniziativa.
Capacità di orgasmo
Lubrificazione della vagina
Nelle paralisi incomplete della sensibilità, le sensazione di orgasmo possono corrispondere a quella
precedentemente percepita. Le persone con paraplegia
percepiscono la sensazione fisica nella regione genitale
e pelvica, ma non più in maniera così intensa rispetto a
prima della comparsa della paralisi.
L’orgasmo viene percepito modificato, ad esempio come
un senso di benessere o di calore pelvico, oppure può
non essere percepito del tutto, oppure ancora può
essere spiacevole, ad esempio a causa della comparsa
di una spasticità degli arti inferiori e dell’addome o di
una disreflessia autonoma. Dopo la comparsa di una
paraplegia, le contrazioni muscolari ritmiche e
involontarie che compaiono durante l’orgasmo possono
durare più a lungo ed essere percepite come spiacevoli
dal paziente. Nel caso di una paraplegia di livello
superiore a T12, l’orgasmo è preceduto spesso da
reazioni spastiche degli arti inferiori. Inoltre, il
raggiungimento dell’orgasmo richiede più tempo,
rispetto a prima della paralisi.
Nelle donne con paraplegia completa alta, la vagina
può essere lubrificata mediante stimolazione diretta.
Questa tecnica viene denominata lubrificazione riflessa.
Le donne con paraplegia completa bassa non hanno
la lubrificazione riflessa, ma possono in parte ottenere
lo stesso risultato con il pensiero.
Le donne riferiscono di un orgasmo che descrivono
come «paraorgasmo». Ciò significa che l’orgasmo
che esse provano differisce dall’orgasmo genitale e
acquisisce una qualità del tutto sui generis. Può essere
una combinazione di percezioni fisiche, reazioni
emozionali, ricordi, fantasie e stimolazioni visive e/o
auditive e, quindi, più un’esperienza fisica unitaria.
In caso di assenza di lubrificazione vaginale,
è possibile usare delle sostanze lubrificanti (oli,
vaselina o lubrificanti acquosi).
Erezione
Negli uomini con paraplegia può comparire in generale
un’erezione psicogena, se la paraplegia è al di sotto di
T11–L2, anche se le radici sacrali o il midollo spinale
sacrale sono danneggiati. L’intensità della componente
psicogena e della stimolazione diretta necessaria è
differente e dipendente dall’età. L’erezione riflessa può
comparire quando le radici sacrali e il midollo spinale
sacrale sono integri. Nell’erezione riflessa, si produce
una stimolazione del midollo spinale sacrale mediante
stimolazione diretta dei genitali. L’erezione riflessa è
possibile solo nella paraplegia a livello superiore a
T11. Siccome il segnale cerebrale manca, è necessaria
la stimolazione persistente per ottenere l’erezione.
Nell’uomo, questa è spesso insufficiente e dura troppo
poco per avere un rapporto sessuale.
lesione midollare e sessualità 25
Se l’erezione non è sufficiente, quasi tutti gli
uomini scelgono la terapia farmacologica come primo
trattamento, perché è la più semplice da condurre.
Gli inibitori della fosfodiesterasi-5 (PDE5-inibitori)
sono medicamenti che favoriscono l’erezione (sildenafil,
tadalafil e vardenafil). Essi sono efficaci in circa i 2 / 3 dei
pazienti. Anche se questi farmaci fanno tutti parte dello
stesso gruppo, essi non sono tutti uguali, anche se
agiscono in modo simile. Bisogna quindi provare tutti e
tre i farmaci, prima di passare a un’altra terapia. Il
tadalafil si distingue dagli altri due preparati perché ha
una finestra d’azione più ampia (36 ore, rispetto a 4–5 ore).
È importante non assumere mai questi farmaci assieme
a determinati farmaci antipertensivi (nitro-preparati),
perché può comparire un’insufficiente perfusione del
cuore pericolosa per la vita. Altri possibili effetti
collaterali di tutti i preparati sono mal di testa, nausea
e alterazioni transitorie della percezione cromatica.
Se l’effetto di questi farmaci è insufficiente o se sono
presenti controindicazioni, si può effettuare l’iniezione
di un medicamento (alprostadil) direttamente nel
membro (autoiniezione dei corpi cavernosi = ICT) o la
somministrazione di una compressa nell’uretra (MUSE).
La ICT è di regola molto più efficace della tecnica MUSE.
Dato che questi farmaci agiscono in maniera molto
sicura, non è di regola necessaria la protesi peniena,
tanto più che questa, nei pazienti paraplegici, a causa
della diminuita sensibilità, andrebbe molto soggetta
a perforazioni. Importante è che tutte le tecniche
ricordate influenzano solo l’erezione, non la
percezione o il desiderio di rapporti sessuali.
Eiaculazione
In seguito a paraplegia, l’eiaculazione può essere
precoce, non raggiungibile o avvenire in vescica.
Nell’eiaculazione precoce, si può ottenere un miglioramento applicando sul glande una crema lievemente
anestetizzante o usando dei medicamenti.
Anche nel caso di eiaculazione in vescica è possibile
effettuare un tentativo di trattamento farmacologico
(es. midodrina). In caso di insuccesso, è possibile
ricavare gli spermatozoi, ad esempio per la fecondazione,
dall’urina.
In caso di mancata eiaculazione, è possibile condurre
l’elettrostimolazione per ricavare gli spermatozoi.
Questa si può ottenere grazie a un tipo di vibrostimolazione; in caso di insuccesso, si può tentare
l’elettrostimolazione con una sonda introdotta nel retto.
Entrambe le tecniche possono essere condotte indipendentemente dai rapporti sessuali e sono destinate
solo alla raccolta degli spermatozoi per una fecondazione;
soprattutto l’ultima tecnica descritta può essere accompagnata da effetti collaterali (crisi ipertensiva, spasticità
di grado molto elevato, dolori) e va condotta sempre
sotto controllo medico.
26 lesione midollare e sessualità
Fertilità
Fertilità nella donna
Fertilità nell’uomo
Dopo una lesione del midollo spinale, il sanguinamento mestruale può mancare per diversi mesi,
per poi ritornare spontaneamente. Perciò, una
gravidanza è possibile, come per le donne non
paralizzate. Quindi, bisogna provvedere anche alla
contraccezione, se non si desidera avere un bambino.
In generale, per la contraccezione si può utilizzare la
pillola o la spirale (IUP); il diaframma (un cappuccio
che viene posizionato sulla bocca dell’utero) è meno
sicuro. Alcuni farmaci che inibiscono la spasticità
vescicale non sono ammessi in gravidanza. Perciò, le
donne in gravidanza con disfunzione vescicale in
trattamento farmacologico devono consultare al più
presto un urologo.
Negli uomini con paraplegia, la qualità dello
sperma, per ragioni non ancora del tutto chiare, è
un po’ inferiore rispetto a quella degli uomini non
paralizzati. La qualità dello sperma sembra rimanere
costante nel corso degli anni, per cui il congelamento
dello sperma subito dopo la paralisi non è opportuno.
Verso la fine della gravidanza, in presenza di una
ridotta sensibilità, le doglie iniziali possono non
essere riconosciute. Il taglio cesareo non è più
frequente rispetto alle donne non paralizzate. Nelle
paralisi alte, durante il parto possono comparire
aumenti estremi della pressione arteriosa. Queste
crisi ipertensive rispondono bene alla nifedipina.
Siccome nella maggior parte degli uomini non
compare l’eiaculazione, ma gli spermatozoi devono
essere raccolti mediante stimolazione o, molto
raramente, anche tramite intervento chirurgico,
direttamente dai testicoli, si impiegano spesso metodi
di fecondazione assistita. La possibilità di iniettare,
ad esempio con una siringa, lo sperma raccolto in
utero solo raramente ha successo, per cui nella
maggior parte dei casi si impiegano le tecniche della
fertilizzazione in-vitro (introduzione mirata di uno
spermatozoo nell’ovocita in laboratorio). I tassi di
successo corrispondono a circa il 25 %.
© Teleflex 2011
Le informazioni mediche ci sono state gentilmente messe a
disposizione dal Prof. Dr. med. Jürgen Pannek. Sono fatte salve
eventuali modifiche causate da nuove acquisizioni mediche. Il
presente opuscolo informativo è inteso esclusivamente come
guida e non sostituisce la visita medica o il trattamento medico.
In caso di problemi medici, consultare sempre il medico curante.
Teleflex non si assume responsabilità per l’esattezza o
la completezza dei dati riportati in questo opuscolo informativo.
Concept & Design: DART, www.dartwork.de
Protocollo minzionale 27
Protocollo minzionale
Nome:Data:
Ora
Liquidi introdottiQuantità Assorbente Assorbente Osservazioni
bagnatoasciutto
Totale
È possibile utilizzare questa tabella come modello da copiare.
28 Prodotti urologici Homecare
Prodotti urologici Homecare
Liquick® Plus
ancora più flessibilità e mobilità
Proprio per chi è spesso fuori casa è stato concepito un sistema completo e
compatto per l‘autocateterismo, al tempo stesso facile da maneggiare e da smaltire.
Liquick Plus contiene, oltre al catetere SafetyCat con rivestimento idrofilico, un sacchetto con
soluzione salina sterile e una sacca integrata per la raccolta dell‘urina. Liquick Plus rende il paziente
assolutamente indipendente quando è fuori casa. La sacca può essere sigillata con un apposito
cappuccio e, alla giusta occasione, svuotata e smaltita.
Liquick® base
massimo COMFORT E SICUREZZA
Liquick Base contiene il catetere SafetyCat con rivestimento idrofilico, che si attiva subito
prima dell‘applicazione grazie alla soluzione salina sterile presente nel blister integrato. Il
catetere è quindi pronto per l‘uso in tempi brevissimi. La punta Ergothan ne consente un
facile inserimento, sopratutto in fase di addestramento all‘autocateterismo.
La guaina di protezione blu consente un‘applicazione asettica, poiché permette
di inserire il catetere nell‘uretra senza mai toccarlo direttamente con le mani
(metodica „no touch“).
Prodotti urologici Homecare 29
Flocath quick *
ideale in casa ed in giro
Come Liquick Base, anche Flocath Quick è un sistema per
l‘autocateterismo pronto per l‘uso in tempi rapidissimi.
Contiene un catetere in punta Nelaton con rivestimento idrofilico per
autocateterismo intermittente della serie Flocath con straordinarie
caratteristiche di scorrevolezza e un blister con soluzione salina sterile
per l‘attivazione del rivestimento.
La guaina di protezione blu consente un‘applicazione asettica senza
toccare direttamente il catetere con le mani (metodica „no touch“),
riducendo pertanto il rischio di infezioni alle vie urinarie.
* FloCath Quick non è destinato alla vendita in Germania
Flocath IntroGel
Maggiore mobilità, discrezione e sicurezza
Flocath IntroGel contiene, oltre al catetere,
una sacca di raccolta urina integrata e gel
solubile in acqua per lubrificare il catetere.
Grazie al suo design, anche Flocath IntroGel può
essere applicato in modo asettico, senza toccare
direttamente il catetere con le mani (metodica
„no touch“). Disponibile sia in punta Nelaton
che Olivare.
30 Prodotti urologici Homecare
SafetyCat® Catetere di sicurezza
La base fa la differenza
Per un cateterismo sicuro è importante garantire un elevato standard
qualitativo. Da oltre venti anni abbiamo realizzato il catetere di
sicurezza SafetyCat®. Tutti i nostri prodotti sono dotati del
catetere di sicurezza SafetyCat® che vi offre vantaggi
fondamentali per un utilizzo sicuro.
I fori di drenaggio SCE (Soft Cat Eyes) sono brevettati e sono smussati sia internamente che esternamente, riducendo al minimo il rischio di lesioni uretrali.
La punta Ergothan, flessibile ed allo stesso tempo stabile, grazie alla sua forma,
evita forti pressioni sull’uretra raggiungendo con maggiore facilità la vescica evitando
traumatismi.
Condom urinari e sacche da gamba
Concepiti appositamente per l’uomo: Grazie al loro rivestimento brevettato, i condom
urinari in silicone trasparente monouso sono autocollanti e garantiscono, quindi, un elevato
comfort. La trasparenza del silicone consente l’ispezione della cute in ogni momento della
giornata. Inoltre le caratteristiche del silicone evitano fenomeni di macerazione della cute
perchè è traspirante. I condom urinari possono essere collegati alla sacca da gamba in
maniera semplicissima, mediante il connettore scalinato universale: Tutte le sacche da
gamba sono provviste di un lato posteriore particolarmente delicato sulla pelle in TNT.
In questo modo, si prevengono le irritazioni cutanee ed i decubiti.
Prodotti urologici Homecare 31
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di stampa corrente (02/2012). Soggetto a modifiche tecniche senza preavviso.
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