2008 Linee Guida pratiche sull’uso dei distanziatori nell’asma bronchiale Commissione Asma Daniele Radzik U.O Pediatria Ospedale San Giacomo Castelfranco Veneto (TV) ? Linee Guida SIGN-BTS nov 2007 Qualità evidenza I pazienti che seguono terapie basate sull’evidenza presentano outcomes migliori D.Sackett 1998 La Medicina Basata sull’ Evidenza EBM Rappresenta l’utilizzo scrupoloso chiaro e preciso delle migliori conoscenze disponibili al momento, allo scopo di aiutare il processo decisionale che riguarda la cura dei singoli pazienti Sackett DL. 1998 Le decisioni cliniche devono derivare Esperienza individuale Miglior evidenza della letteratura Valori e preferenze del paziente Sackett DL. 1998 Alla ricerca della migliore evidenza: 1. Studi Randomizzati 2. Metanalisi 3. RS A. Studi Randomizzati ben condotti B. Prove consistenti da studi osservazionali C. Studi Caso Controllo/Coorte D. Opinione di esperti Spacers vs nebulisers for β-agonist treatment of acute asthma Cochrane Dat Syst Rev 2006 CD000052. Cates CJ 25 Studi Clinici Randomizzati età 1-17 anni Nessuna differenza nella frequenza dei ricoveri, pro spacer No life threatening Minor permanenza in PS:asthma – 0.47 hrs Minor - 7.6% QUALITA’ EVIDENZA A βeta agonist through MDI with holding chambers vs nebulizer for asthma in children under 5 years of age. Castro-Rodriguez J Pediatr 2004 6 SCR età 12-60 mesi con asma lieve-moderato Riduzione frequenza ricovero: OR 0.42 (IC 95% da 0.24 a 0.72) Miglioramento score clinico: SMD -0.44 (IC 95% da -0.68 a -0.20) QUALITA’ EVIDENZA A Lo spray predosato (pMDI) è il metodo più pratico ed economico di somministrare i farmaci in forma di aerosol Difetti • manca indicatore dose residua • velocità > 120 km/ora • necessita buona coordinazione Solo il 10% dei Pediatri di famiglia dimostrava di avere una tecnica inalatoria perfetta: 7 step su 7 Mas Arch Dis Child 1992 Solo il 22% di 530 bambini (età media 8 anni) seguiti dal loro medico curante non compiva errori fondamentali con lo spray Ten Have J Asthma 2008 Spray da solo Copertina ottobre 2007 Arch Dis Child Distanziatore con boccaglio valvola corpo Distanziatore con maschera valvola maschera corpo Vantaggi spray con il distanziatore 1. Non è necessaria una fine coordinazione 2. Si riduce il Diametro Aerodinamico di Massa < 5 μm 3. Rallentamento MMAD > 5 μm Metered-Dose Inhaler The Emergency Department Orphan Tien et al Arch Pediatr Adolesc Med.2001 22 U.O di Pediatria del Nord Est Italia 2005 Attacco d’asma Utilizzo preferenziale 95% Spacer Nebulizzatore Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005 131 Pediatri di famiglia del Nord Est Italia 2005 Attacco d’asma Utilizzo preferenziale 30% Spacer Nebulizzatore Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005 131 Pediatri di famiglia del Nord Est Italia 2005 Verifica della tecnica 41% Sempre Spesso Qualche volta Mai Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005 Principali ostacoli ad una maggior diffusione dell’uso dello spray con il distanziatore • Abitudine •Scarsa conoscenza •Motivi economici •Motivi igienici •Timori di un aumento del carico di lavoro Linee Guida SIAIP 2008 Le competenze tecniche dei medici Amirav 1994 50 Pediatri specializzandi Numero medio di step eseguiti correttamente 2,3 SU 7 Non si ricordavano di scuotere lo spray 85% Non trattenevano il respiro per un tempo sufficiente 72% Le competenze tecniche dei pazienti 256 bambini asmatici età 4-16 anni che usavano abitualmente lo spacer Pedersen 1986 non scuotevano lo spray 34% inalazione troppo veloce 29% trattenevano il respiro < 7 sec 39% by Commissione Asma Linee Guida pratiche “raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere operatori sanitari e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche”. Institute of Medicine. Guidelines for clinical practice: from development to use. Washington DC: National Academic Press, 1992 Principali criteri di validità di una Linea Guida • Composizione multidisciplinare del gruppo • La descrizione sistematica delle evidenze e del metodo utilizzato per valutarle • Il grading o forza delle raccomandazioni Piano Nazionale Linee Guida www.pnlg.it download 14/2/2008 Principali criteri di validità di una Linea Guida • Indipendenza degli autori rispetto agli interessi in campo √ • Chiarezza del linguaggio usato nell’esposizione √ Buzzetti R Quaderni ACP 2007 Multidisciplinarietà gruppo LG spacer 2008 • Pediatri di famiglia ospedalieri universitari • Rappresentanti dei • pazienti • Infermieri • Revisori esterni 1 5 3 1 1 3 Note metodologiche LG spacer ricerca letteratura fino a dicembre 2007 MedLine, Embase, Cochrane Library Revisioni Sistematiche, Studi Clinici Randomizzati, Studi Osservazionali e di laboratorio che riguardavano l’uso dei distanziatori nell’asma bronchiale 2008 SCHEDA DI VALUTAZIONE Valutazione Studi Clinici Randomizzati •Modalità e correttezza della randomizzazione •Occultamento della lista •Modalità e correttezza del mascheramento • Perdite al follow-up • Entità dei risultati e precisione della stima A. Studi Clinici Randomizzati ben condotti Forte raccomandazione B. SCR con imperfezioni American Academy of Pediatrics minori; prove 2007 Raccomandazione consistenti di studi osservazionali Clinical Practice Guidelines (preponderanza di C. Studi di coorte e caso controllo D. Opinioni di esperti beneficio) Opzione 2008 LA STRUTTURA Valutazione LG esistenti Raccomandazioni pratiche Sezione educazionale Implementazione Linee Guida sugli spacer • National Institute for Clinical Excellence (NICE), UK 2000 • The National Coordinating Centre for Health and Technology Assessment (NCCHTA)/ Università di Southampton. UK 2002 Caratteristiche Linee Guida Nice e NCCHTA • Evidence Based • Riguardano soprattutto l’uso dei farmaci somministrati con i device • Manca una graduazione delle raccomandazioni • Mancano gli aspetti tecnici ed educazionali • Sono piuttosto datate Raccomandazioni pratiche LG SIAIP • 20 pagine •100 voci bibliografiche 2008 • Raccomandazioni • Volume e forma • Valvole • Maschera e boccaglio • La tecnica • Le cariche elettrostatiche • La manutenzione • Pianto/sonno • Dosaggio dei farmaci Numero spruzzi salbutamolo modulato in base alla gravità dell’attacco 2-4 nelle forme lievi fino a 10 nelle moderate-gravi ≥ 2 anni Linee Guida SIGN-BTS nov 2007 Espace con boccaglio 27,00 Espace con maschera 33,00 Aerochamber con boccaglio 30,00 Aerochamber con maschera 40,00 Spacer “usa e getta” con boccaglio 2,00 I COSTI Nebula BimboNeb 115,00 108,00 Insegnamento tecnica inalatoria gli asmatici, i cui curanti dimostravano di possedere le migliori abilità tecniche, erano quelli che sapevano utilizzare più correttamente i distanziatori Interiano Arch Int Med 1993 Sezione dedicata all’educazione Come insegnare al paziente la tecnica d’uso • insegnare i vari step consegnando anche indicazioni scritte • eseguire in prima persona una dimostrazione • eseguire una prova pratica • far ripetere la prova soffermandosi sugli sbagli National Heart Lung and Blood Institute 2006 Sezione dedicata all’educazione Come rafforzare le competenze del paziente 3 lezioni pratiche 57% 98% Kamps Acta Paediatrica 2002 E’ consigliabile inserire le preferenze del paziente nella scelta del distanziatore personale Lenney Respir Med 2000 Gli apparecchi che ricevevano il maggior gradimento erano poi quelli che i pazienti utilizzavano meglio Sezione dedicata all’educazione Come rafforzare le competenze del personale sanitario E’ opportuno che medici ed infermieri seguano dei corsi di training che devono essere ripetuti nel tempo 98% Linee Guida SIAIP 2008 Sezione dedicata all’educazione 38 medici, 8 mesi dopo una serie di lezione pratiche sulla terapia inalatoria continuavano a mantenere una competenza appropriata: 59% Resnick Ann Allergy 1996 Linee Guida pratiche sull’uso dei distanziatori nell’asma bronchiale n.1 2008 www.siaip.it/mspacedocumenti