2008
Linee Guida pratiche sull’uso dei
distanziatori nell’asma bronchiale
Commissione Asma
?
Linee Guida SIGN-BTS nov 2007
Qualità
evidenza
I pazienti che seguono terapie
basate sull’evidenza presentano
outcomes migliori
D.Sackett 1998
La Medicina Basata sull’ Evidenza
EBM
Rappresenta l’utilizzo scrupoloso
chiaro e preciso delle migliori
conoscenze disponibili al momento, allo
scopo di aiutare il processo decisionale
che riguarda la cura dei singoli pazienti
Sackett DL. 1998
Le decisioni cliniche devono derivare
Esperienza
individuale
Miglior evidenza
della letteratura
Valori e
preferenze del
paziente
Sackett DL. 1998
Alla ricerca
della migliore
evidenza:
1. Studi
Randomizzati
2. Metanalisi
3. RS
A. Studi
Randomizzati ben
condotti
B. Prove consistenti da
studi osservazionali
C. Studi Caso
Controllo/Coorte
D. Opinione di esperti
Spacers vs nebulisers for β-agonist treatment
of acute asthma Cochrane Dat Syst Rev 2006 CD000052.
Cates CJ 25 Studi Clinici Randomizzati età 1-17 anni
Nessuna differenza nella frequenza
dei ricoveri, pro spacer
No life
threatening
Minor
permanenza
in PS:asthma
– 0.47 hrs
Minor
- 7.6%
QUALITA’ EVIDENZA A
βeta agonist through MDI with holding
chambers vs nebulizer for asthma in children
under 5 years of age. Castro-Rodriguez J Pediatr 2004
6 SCR età 12-60 mesi con asma lieve-moderato
Riduzione frequenza ricovero:
OR 0.42 (IC 95% da 0.24 a 0.72)
Miglioramento score clinico:
SMD -0.44 (IC 95% da -0.68 a -0.20)
QUALITA’ EVIDENZA A
Lo spray predosato (pMDI)
metodo più pratico ed economico di
somministrare i farmaci in forma
di aerosol
Difetti
• manca indicatore dose residua
• velocità > 120 km/ora
• necessita buona coordinazione
Solo il 10% dei
Pediatri di famiglia
dimostrava di avere
una tecnica inalatoria
perfetta: 7 step su 7
Mas Arch Dis Child 1992
Solo il 22% di 530 bambini (età media 8
anni) seguiti dal loro medico curante non
compiva errori fondamentali con lo spray
Ten Have J Asthma 2008
Spray da solo
Copertina ottobre 2007
Arch Dis Child
Distanziatore con boccaglio
valvola
corpo
Distanziatore con maschera
valvola
maschera
corpo
Vantaggi spray con il distanziatore
1. Non necessaria fine coordinazione
2. Si riduce il Diametro Aerodinamico di Massa
< 5 μm
3. Rallentamento
MMAD > 5 μm
Metered-Dose Inhaler
The Emergency Department Orphan
Tien et al Arch Pediatr Adolesc Med.2001
22 U.O di Pediatria del Nord Est Italia
2005 Attacco d’asma
Utilizzo preferenziale
95%
Spacer
Nebulizzatore
Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005
131 Pediatri di famiglia del Nord Est Italia
2005 Attacco d’asma
Utilizzo preferenziale
30%
Spacer
Nebulizzatore
Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005
131 Pediatri di famiglia del Nord Est Italia
2005 Attacco d’asma
Verifica della tecnica
41%
Sempre
Spesso
Qualche volta
Mai
Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005
Principali ostacoli ad una maggior diffusione
dell’uso dello spray con il distanziatore
• Abitudine
•Scarsa conoscenza
•Motivi economici
•Motivi igienici
•Timori di un
aumento del
carico di lavoro
Linee Guida SIAIP 2008
Le competenze tecniche dei medici
Amirav 1994 50 Pediatri specializzandi
Numero medio di step eseguiti correttamente
2,3 SU 7
Non si ricordavano di
scuotere lo spray 85%
Non trattenevano il respiro
per un tempo sufficiente
72%
Le competenze tecniche dei pazienti
256 bambini asmatici età 4-16 anni che usavano
abitualmente lo spacer
Pedersen 1986
non scuotevano lo spray
34%
inalazione troppo veloce 29%
trattenevano
il respiro < 7 sec
39%
by Commissione Asma
Linee Guida pratiche
“raccomandazioni sviluppate in modo
sistematico per assistere operatori
sanitari e pazienti nelle decisioni sulla
gestione appropriata di specifiche
condizioni cliniche”.
Institute of Medicine. Guidelines
for clinical practice: from
development to use. Washington DC:
National Academic Press, 1992
Principali criteri di validità
di una Linea Guida
• Composizione multidisciplinare del
gruppo
• La descrizione sistematica delle
evidenze e del metodo utilizzato per
valutarle
• Il grading o forza delle raccomandazioni
Piano Nazionale Linee Guida
www.pnlg.it download 14/2/2008
Multidisciplinarietà gruppo
LG spacer
2008
• Pediatri di famiglia
ospedalieri
universitari
• Rappresentanti dei
• pazienti
• Infermieri
• Revisori esterni
1
5
3
1
1
3
Note metodologiche
LG spacer
ricerca letteratura fino a dicembre 2007
MedLine, Embase, Cochrane Library
Revisioni Sistematiche, Studi Clinici
Randomizzati, Studi Osservazionali e di
laboratorio che riguardavano l’uso dei
distanziatori nell’asma bronchiale
2008
A.
Studi Clinici
Randomizzati ben
condotti
Forte
raccomandazione
B.
SCR con imperfezioni
American
Academy of Pediatrics
minori; prove
2007 Raccomandazione
consistenti di studi
osservazionali
Clinical Practice Guidelines
(preponderanza di
C.
Studi di coorte e
caso controllo
D.
Opinioni di esperti
beneficio)
Opzione
2008
Valutazione LG esistenti
Raccomandazioni
pratiche
Sezione
educazionale
Implementazione
Linee Guida Internazionali
sugli spacer
• National Institute for Clinical
Excellence (NICE), UK 2000
• The National Coordinating Centre
for Health and Technology
Assessment (NCCHTA)/ Università
di Southampton. UK 2002
Principali caratteristiche LG
Nice e NCCHTA
• Evidence Based
• Riguardano soprattutto l’uso dei
farmaci somministrati con i device
• Manca una graduazione delle
raccomandazioni
• Mancano gli aspetti tecnici ed
educazionali
• Sono piuttosto datate
Raccomandazioni pratiche LG SIAIP
• 20 pagine
•100 voci bibliografiche
2008
• Raccomandazioni
• Volume e forma
• Valvole
• Maschera e
boccaglio
• La tecnica
• Le cariche
elettrostatiche
• La manutenzione
• Pianto/sonno
• Dosaggio dei
farmaci
La quantità di farmaco reso disponibile
da un distanziatore aumenta in
proporzione al suo volume
Barry J Aerosol Med 1995
DSCG
+124%
DSCG
+90%
< 5 μm
150 ml
< 5 μm
750 ml
Volume corrente = volume d’aria inspirato
ed espirato durante un atto respiratorio
normale
Volume corrente
8 kg 48 ml:
necessari 3 atti
respiratori per
svuotare una
camera da 150 ml
25 kg 150 ml:
necessario 1 atto
respiratorio per
svuotare una
camera da 150 ml
Volume e forma
150-300 ml età 0-4 anni
500-750 ml > 6-7 anni
•Evitano la ri-immissione di
aria all’interno del device
•Trattengono le particelle
> 5 μ MMAD
Le valvole
Cortisonici
• Nel bambino < 4 anni
•Deve crearsi una
perfetta aderenza
tra la maschera e il
viso
Linee Guida GINA 2006
•Piccole fessure
riducono del 50% la
quota di farmaco
disponibile
Amirav Pediatrics 2001
LA TECNICA
> 4 ANNI
1. Eseguire un’inalazione profonda e lenta
2. Trattenere il respiro per 10 secondi
LA TECNICA
< 4 ANNI
1. Maschera ben aderente
2. 5 atti respiratori
completi (15 secondi)
Numero spruzzi salbutamolo
modulato in base alla gravità dell’attacco
2-4 nelle forme lievi
fino a 10 nelle moderate-gravi
Linee Guida SIGN-BTS nov 2007
Il pianto aumenta del 50% la
quota di farmaco inalata che
impatta contro la parete
posteriore dell’orofaringe
Esposito-Festen
Chest 2006
Il 69% dei bambini si sveglia
durante le manovre e rifiuta la
mascherina
Esposito-Festen
Chest 2006
Cariche elettrostatiche alle pareti
1
Accorgimenti per ridurre la cariche
elettrostatiche alle pareti
2
IGIENE
Spacer usa e getta
Sterilizzabile a
21° in autoclave a
15’
Espace con
boccaglio
27,00
Espace con
maschera
33,00
Aerochamber
con boccaglio
30,00
Aerochamber
con maschera
40,00
Spacer “usa e
getta” con
boccaglio
2,00
Nebula
BimboNeb
115,00
108,00
Insegnamento tecnica inalatoria
Sezione dedicata all’educazione
Come insegnare al paziente la tecnica d’uso
• insegnare i vari step consegnando anche
indicazioni scritte
• eseguire in prima persona una dimostrazione
• eseguire una prova pratica
• far ripetere la prova
soffermandosi sugli sbagli
National Heart Lung and
Blood Institute 2006
Sezione dedicata all’educazione
Come rafforzare le competenze del paziente
3 lezioni pratiche
57%
98%
Kamps Acta Paediatrica 2002
E’ consigliabile inserire le preferenze del paziente
nella scelta del distanziatore personale
Lenney Respir Med 2000
Gli apparecchi che ricevevano il
maggior gradimento erano poi quelli
che i pazienti utilizzavano meglio
Sezione dedicata all’educazione
Come rafforzare le competenze
del personale sanitario
E’ opportuno che
medici ed infermieri
seguano dei corsi di
training che devono
essere ripetuti nel
tempo
98%
Linee Guida SIAIP 2008
Sezione dedicata all’educazione
38 medici, 8 mesi dopo una
serie di lezione pratiche sulla
terapia inalatoria
continuavano a mantenere
una competenza appropriata:
59%
Resnick Ann Allergy 1996
Linee Guida pratiche
sull’uso dei distanziatori
nell’asma bronchiale
n.1 2008
www.siaip.it/mspacedocumenti