Durata della gravidanza
FIGO
WHO
282 (40+2)
280 (40+0)
Pretermine
<259 (37+0)
<259 (37+0)
Post-termine
>296 (42+2)
>294 (42+0)
Termine
Perché è importante una precisa
datazione della gravidanza?
• Parto pretermine e parto post-termine
comportano un rischio aumentato per il
feto
• Controllare la regolare evoluzione di una
gravidanza è molto difficile senza una
precisa datazione
• Tutte le gravidanze sono sottoposte a
controlli ad epoche specifiche (es.
ecografia morfologica, amnio, CVS)
Datazione della gravidanza
•
•
•
•
Regola di Naegele
Ruota ostetrica
Esame obiettivo
Ecografia
La regola di Naegele
• Ultima mestruazione + 9 mesi + 7 giorni
(ultima mestruazione - 3 mesi + 7 giorni)
I meccanismi del parto
Mother
Fetus
Adr
E
P
b
Decidua
Ox Pg
Myometrium
Myofilament
MLCK
Ca++
Myosin
Cervix
Stroma
Cervice
impreparata
Cervice
matura
Rottura del collagene
Chiusa/Lunga
Canale
endocervicale
Funneling
Giunzione
fibromuscolare
(A)
(B)
Segmento uterino
inferiore
Dilatazione completa
Raccorciamento
Cervice
Vagina
(C)
(D)
Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.
1
2
3
4
Diagnosi di travaglio di parto
1. Contrazioni uterine
2. Dilatazione della cervice
1
Mother
Fetus
Adr
E
P
b Ox Pg
Decidua
3a
Myofilament
MLCK
++
Ca
Cervix
Myosin
3b
2
Gli stadi del parto
• Primo stadio: periodo dilatativo
(dilatazione della cervice)
• Secondo stadio: periodo espulsivo
(discesa ed espulsione del feto)
• Terzo stadio: secondamento (espulsione
della placenta)
Gli elementi del parto
Myometrium
Myofilament
MLCK
Ca++
Myosin
Corpo mobile
forza
canale
1° stadio del travaglio
• Dall’inizio del travaglio fino alla
dilatazione completa della cervice
Diagnosi di travaglio
• Dilatazione cervicale progressiva +
contrazioni uterine regolari (> 1 ogni 10
minuti, percepite come dolorose)
• Contrazioni senza dilatazione cervicale non
implicano travaglio (falso travaglio)
• La rottura delle membrane non implica
travaglio di parto
• Una dilatazione della cervice fino a 3-4 cm è
fisiologica a termine di gravidanza
Perché è importante la diagnosi di
travaglio?
• Il travaglio di parto presenta spesso
anomalie che possono trarre beneficio da
interventi correttivi
• L’impiego di analgesia in travaglio si sta
diffondendo anche in Italia
• Il travaglio di parto comporta un rischio di
asfissia fetale e rende sempre necessario
il controllo delle condizioni fetali
Valutazione della attività contrattile
1. Percezione
paziente
4. Monitor esterno
mmHg
2. Valutazione
obiettiva
mm Hg
3. Catetere interno
tempo
Intensità e percezione delle
contrazioni uterine
Monitor interno
Monitor esterno/palpazione
paziente
mmHg
70
35
20
10
tono
Giunzione
fibromuscolare
(A)
(B)
Segmento uterino
inferiore
Dilatazione completa
Cervice
Vagina
(C)
(D)
Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.
Valutazione della dilatazione cervicale
10 cm
Dilatazione 4 cm
10 cm
Dilatazione 10 – 3 = 7 cm
Partogramma
3,35 5,35
7,35
9,35
Fase latente
Fase attiva
1,2 cm/hr
(para 0)
•> 1,5 cm/hr
(para +)
2° stadio del travaglio: il periodo
espulsivo
• Inizia dalla dilatazione completa della
cervice (o meglio con il premito) e
termina con l’espulsione del feto
• La madre patecipa utilizzando la
muscolatura del torchio addominale in
concomitanza con le contrazioni per
facilitare la progressione del feto
occipite
sutura
sagittale
La testa fetale
grande fontanella
Diametri cranici
Occipito-frontale
11,5 cm
Suboccipitobregmatico 9,5 cm
Riduzione dei diametri per flessione:
suboccipito-bregmatico contro occipito-frontale
Bacino femminile vs maschile
Stretto superiore del bacino
promontorio
Diametri dello stretto superiore del
bacino femminile
11 cm
12 cm
Valutazione quantitativa del bacino
Coniugata anatomica 11 cm
Coniugata diagonale 12,5 cm
Stretto medio del bacino
Concavità del sacro
Spine ischiatiche
Il diametro bispino-ischiatico
10,5 cm
Stretto inferiore del bacino
Stretto superiore, medio e inferiore
promontorio
Spine ischiatiche
Ingresso allo stretto superiore
dx
sin
Progressione allo stretto
medio e rotazione interna
dx
sin
Progressione allo stretto inferiore
/disimpegno
dx
sin
Stazione della testa
in scala di 10 cm
- 5 cm
0
Spina
ischiatica
+ 5 cm
5 stazioni
-5
-4
-3
-2
0
+1
+2
+3
+4
+5
3 stazioni
-3
Stretto superiore
-2
-1
0
+1
Spine ischiatiche (impegno
+2
+3
Affioramento (‘crowning)
‘Crowning’
L’effetto del tumore da parto sulla
valutazione della stazione
Dedurre la posizione della testa fetale
dalla direzione della sutura sagittale
Piano delle
spine ischiatiche
ROTAZIONE
INTERNA
Restituzione delle spalle
ROTAZIONE ESTERNA
Posizione della testa fetale
OISA
OIDA
OISP
OIDP
Da che lato è il dorso del feto?
retto
curvo
Il dorso del feto è di solito sul lato retto
Durata del periodo espulsivo
• Variabile
• Di solito < 2 ore
• Periodi espulsivi prolungati sono causa
di preoccupazione circa le condizioni di
benessere fetale
• Un periodo espulsivo > 2 ore richiede
misure particolari per la valutazione del
benessere fetale
Meccanismi del parto - 5
Terzo stadio (secondamento)
Il parto non è completato fino alla
completa espulsione della placenta
• L’emorragia post-partum resta una elle
complicazioni più temibili del parto ed
una delle cause maggiori di morbilità e
mortalità materna
funicolo
Struttura della placenta
Piatto fetale (coriale)
Setto deciduale
Arteria spirale
Piatto materno (basale)
Secondamento
Lato
materno
Lato
fetale
Distacco centrale (70% dei casi)
sangue
La placenta esce dal lato fetale, seguita da sangue
Secondamento per distacco centrale
della placenta
Distacco marginale (30% dei casi)
sangue
Sangue precede
la placenta
Assistenza al terzo stadio
• Attesa (the art of doing nothing well)
• Azione
– Ossitocici (ossitocina 5-10 UI i.m. o e.v.)
– Clampaggio e sezione precoce del cordone
– Trazione controllata sul cordone
In sintesi (1)
• Normalmente il parto avviene tra 37 e 42
settimane
• La fisiologia dell’esordio del travaglio è
ancora incompletamente conosciuta
• Clinicamente, il travaglio di parto si
riconosce per la concomitanza di
contrazioni regolari e dilatazione del collo
dell’utero
• Di solito, 3-5 di dilatazione e contrazioni
ogni 2-3 minuti
In sintesi (2)
• Primo stadio: dilatazione (durata variabile,
mediamente 6 ore nelle para 0)
• Secondo stadio: espulsione (durata
variabile, mediante 1 ora nelle para 0)
• Terzo stadio: espulsione della placenta
(durata variabile, mediamente 15 minuti)
• Prima dell’esordio del travaglio è frequente
una fase preparatoria (latente) che può
avere una durata fino a 12 ore
In sintesi (3)
• Nel periodo espulsivo il feto si dispone prima
con l’asse AP del cranio orientato
diagonalmente lungo il diametro obliquo del
bacino (primo collo di bottiglia promontorio
sacrale)
• Raggiunto il piano delle spine ischiatiche
ruota mettendo di solito l’occipite all’avanti
(rotazione esterna)
• Fuoriuscita la testa avviene una seconda
rotazione per consentire il passaggio delle
spalle (rotazione esterna)