Il controllo del dolore in travaglio di parto,
gli interventi ostetrici e la asfissia intrapartum
Gianluigi Pilu
[email protected]
Lezioni: http://www.webmed.unibo.it/didattica/
Il dolore in travaglio di parto
• Normalmente il travaglio di parto,
soprattutto nelle nullipare, si associa
spesso a dolore seveto e prolungato
• Nelle nazioni industrializzate il dolore
non è più considerato un corollario
inevitabile della nascita, e vengono
messi in atto provvedimenti fino se
possibile ad eliminarlo
Le culture del travaglio di parto
• Il parto come rito di passaggio,
cruciale per la crescita personale e per
l’instaurarsi del rapporto tra la madre e
il proprio bambino
• Il parto come momento critico,
doloroso e pericoloso per la madre e il
feto nei confronti del quale mettere in
atto le risorse più avanzate della
medicina
La preparazione psicoprofilattica al parto
• Buona parte del dolore è legata alla
sorpresa e alla ignoranza dei
meccanismi del parto
• Un addestramento teorico e pratico,
che comprenda se possibile il partner,
contiene il dolore e promuove la
collaborazione e l’efficienza
• Varie tecniche disponibili
Controllo farmacologico del dolore
• Somministrazione di analgesici
(derivati della morfina)
• Analgesia epidurale
• Studi comparativi dimostrano la molto
maggiore efficacia della analgesia
epidurale
Tecniche di anestesia loco-regionale in
ostetricia
• Spinale
• Epidurale
• Tecnica combinata Spinale-Epidurale
(CSE)
Anestesia spinale
L2
•Iniezione di anestetico nello
spazio liquorale al di sotto del
cono medullare
•Garantisce una anestesia
rapida ed efficace privilegiata
per interventi pelvici di rapida
durata (taglio cesareo)
Analgesia locoregionale in ostetricia
Il midollo spinale
si arresta circa a
L2
La cresta iliaca
corrisponde circa a
L4
Decubito laterale sinistro, più comodo per le
pazienti
L4
Anestesia in corso di taglio cesareo
J.G.Jenkins . Anaesthesia for caesarean section: a survey in UK region
Anesthesia, 2003,58,1101-1118
80
70
60
50
S.Orsola
UK
40
30
20
10
0
generale
spinale
epidurale
CSE
Lo spazio epidurale
Dura madre
nervi
Midollo spinale
liquor
Reperimento dello
spazio epidurale
Tecnica della perdita
di resistenza usando
ago di Tuohy con
siringa a bassa
resistenza, con aria
o soluzione
fisiologica
Tecnica della analgesia epidurale
catetere
Analgesia epidurale in travaglio: pro e contro
• Ottimo controllo del dolore
• Complicazioni rare (cefalea 1%,
complicazioni severe come ematomi o
infezioni eccezionali)
• Nessun effetto sfavorevole sul feto
• Con le tecniche correnti consente una
normale deambulazione e periodo
espulsivo
• Forse prolunga la durata del travaglio
e comporta un rischio aumentato di
interventi di estrazione fetale (forcipi e
ventosa)
Interventi chirurgici in travaglio di parto
• Episiotomia
• Interventi per l’estrazione fetale
•
•
•
•
Taglio cesareo
Kristeller
Ventosa
Forcipe
Mediolaterale
mediana
Episiotomia e episioraffia
Episiotomia: pro e contro
• Originariamente ritenuta una metodica per
la protezione del perineo
• Inefficace o dannosa nella prevenzione del
prolasso genitale
• Medio-laterale più spesso associata a
dispareunia, mediana occasionalmente
complicate da lesioni al retto e incontinenza
• Conserva un margine di applicazione
soltanto in situazioni estreme e in caso di
sofferenza fetale
ESTRAZIONE FETALE
ARRESTO
(ECCESSIVO
PROLUNGAMENTO)
TRAVAGLIO
SOFFERENZA
FETALE
Manovra di Kristeller
• Spremitura sul
fondo dell’utero con
il gomito
• Efficace soltanto se
il feto è prossimo
alla espulsione
• Dolorosa per la
madre, non priva di
rischi per il feto
Ventosa ostetrica
• Coppa di plastica
morbida applicata a
pressione sul capo
fetale, di solito usata
insieme a Kristeller
• Meno efficace del
forcipe ma più
semplice e meno
pericolosa per feto e
madre
Taglio cesareo
Che cos’è la sofferenza fetale (fetal distress)
• Un termine comunemente impiegato e
da molti ritenuto inappropriato
• Indica la presenza di elementi che
suggeriscono con un livello variabile di
probabilità che il feto abbia sviluppato
o svilupperà una asfissia
Asfissia
• L’apporto di ossigeno è indispensabile
per il ciclo cellulare di produzione
dell’energia
• La mancanza di ossigeno arresta il
metabolismo cellulare
• Un apporto insufficiente di ossigeno
produce alterazioni metaboliche la cui
gravità è direttamente correlata alla
entità e alla durata della carenza
Cos’è la asfissia perinatale
• Il termine è largamente utilizzato ma
da molti considerato improprio
• Consiste in una severa alterazione
degli scambi respiratori
• E’ associata a mortalità e morbilità
fetale, soprattutto neurologica
• Può manifestarsi in qualsiasi momento
della gravidanza ma particolarmente in
travaglio di parto
Cause di mortalità infantile (%)
USA, 1986
Birth defects
LBW/prematurity/respiratory
SID
Maternal complications
Asphyxia
Infections
Injuries
Placenta
Pneumonia/influenza
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Terminologia
• L’apporto insufficiente di ossigeno (O2) viene
definito ipossia (ipossiemia – diminuito
quantitativo di ossigeno nel sangue)
• L’accumulo di anidride carbonica (CO2)non
eliminata viene definito ipercapnia
• In mancanza di ossigeno il metabolismo
utilizza in varia misura cicli anaerobi che
portano alla produzione di radicali acidi
(acidosi – acidemia)
• Gli effetti dell’eccesso di radicali acidi vengono
entro certi limiti antagonizzati dai sistemi
tampone dell’organismi
Ipossia:
riduzione della pressione parziale di O2 a livello
tissutale
Ischemia:
riduzione del flusso ematico (si riduce non solo l’O2 ma
anche il glucosio, c’è una minore rimozione di lattato ed
un minore apporto di sistemi tampone per la CO2
Asfissia:
ipossi-ischemia,
arteriosa
aumento
della
CO2,
ipotensione
Parametri per la definizione della
asfissia
• Concentrazione ematica di ossigeno:
pO2 (mmHg)
• Concentrazione ematica di anidride
carbonica: pCO2 (mmHg)
• Acidità del sangue: pH
• Capacità tampone del plasma:
eccesso di basi (BE) o il suo contrario:
deficit di basi (mMol/l mEq/l)
Valori emogasanalitici normali sul
cordone ombelicale in 243 parti non
complicati
(Vintzileos et al. J Matern Fetal Med 1992; 1:7-13)
arteria
vena
pH
7.29 (7.22-7.36)
7.34 (7.27-7.41)
pO2 (mmHg)
17.6 (11.6-23.6)
27.6 (19.2-36.0)
pCO2 (mmHg)
24.0 (20.5-27.5)
23.1 (21.4-25.7)
BE (mEq/L)
- 2.8 (+1.1/-6.7)
-2 (+0.9/-5.1)
Acidemia e asfissia
• Esiste di solito una prima fase nella
quale l’eccesso di radicali acidi
provoca una riduzione del pH senza
tuttavia influenzare eccessivamente
l’eccesso di basi (acidemia
respiratoria)
• La seconda fase è caratterizzata dal
consumo dei sistemi tampone con
deplezione dell’eccesso di basi
(acidemia respiratoria)
Scambi gassosi fetali
I vasi uterini riempiono le
camere intervillose in cui
pescano i villi placentari
I vasi uterini attraversano il
miometrio e sono
circondati dalle cellule
muscolari
Cause più comuni di asfissia intra-partum
In molti casi nessuna causa riconoscibile
• ?Travagli protratti
Eventi acuti:
• Distacco intempestivo di placenta
• Compressione del cordone ombelicale
(prolasso, giri di cordone)
Deterioramento di patologie pre-esistenti:
• Insufficienza placentare
Fase iniziale
ipossia/ischemia
Fase avanzata
ipossia/ischemia
La asfissia intra-partum
ACOG Technical Bulletin 163, january 1992
• Severa acidemia metabolica/mista (pH
arteria ombelicale < 7.00; BE < -12)
• Depressione neonatale severa (Apgar
0-3 per > 5 minuti)
• Manifestazioni neurologiche neonatali
(convulsioni, coma, ipotonia)
• Disfunzione multisistemica
• Spesso lesioni evolutive cerebrali
(edema - cavitazioni)
Encefalopatia ipossico-ischemica
• Interessamento cerebrale a seguito di
asfissia, insufficienza respiratoria
severa, shunt dx-sx, insufficienza
cardio-respiratoria
• Sintomi neurologici: ipereccitabilità,
torpore, come, convulsioni
• Nella forma più severa coma iniziale
seguito da convulsioni
• Spesso in associazione a disordine
multisistemico
Principali lesioni anatomopatologiche nel neonato a termine
 Necrosi neuronale selettiva
 Danno nuclei della base e
tronco encefalico
Insulti severi acuti
 Danno corteccia e nuclei
della base
Insulti moderato-severi,
graduali, prolungati
 Danno diffuso
Insulti severi e prolungati
 Danno cerebrale parasagittale
 Necrosi focale e multifocale
Corteccia cerebrale e SB
sottocorticale
Tutti gli elementi cellulari
nel territorio di
distribuzione di un vaso
Sedi più sensibili al danno ipossi-ischemico
Corteccia visiva
Esiti a distanza
(paralisi cerebrale – cerebral palsy)
•
•
•
•
•
Tetraparesi spastica
Ritardo mentale
Epilessia
Cecità corticale
Distonia (se interessati i nuclei della
base)
Danno cerebrale: forme e cause
riconosciute
• Ritardo mentale (3-5:1000)
• anomalie congenite 70%
• Epilessia (5-6:1000)
• Disturbi dello sviluppo e dell’apprendimento
• Paralisi cerebrale (2-3:1000)
La paralisi cerebrale
• La paralisi cerebrale è la tipica
manifestazione della asfissia intrapartum severa, a lungo considerata
patognomica
• E’ sempre più evidente che in realtà la
gran parte dei casi è da attribuire a
cause diverse, prematurità in primo
luogo
Paralisi cerebrale e asfissia
fetale/perinatale
• W J Litlle (Trans Obstet Soc London,1862):
On the influence of abnormal parturition,
difficult labours, premature births and
asphyxia neonatorum on the mental and
physical conditions of the child, especially in
relation to deformities
• Sigmund Freud (Die infantile cerebrallahumg,
1897):
‘…non tutti i casi possono essere
attribuiti ad un disordine del parto...’
Intrapartum asphyxia and cerebral palsy
Collaborative Perinatal Project: NEJM 315:81, 1985
at least 1 asphyxia
marker
21%
Cerebral palsy (:1000)
overall
term infant
intra-partum events
2.7
1.8
0.5
Metodiche per il controllo del benessere
fetale
•
•
•
•
•
Ascoltazione diretta cuore fetale
Cardiotocografia
pH scalpo
Elettrocardiografia
Ossimetria
Cardiotocografia
Tocografo
(fondo
dell’utero)
Cardiografo a ultrasuoni
(Doppler) esterno
(sull’ombelico)
Cardiografo ECG
interno (a scalpo)
Cardio (bpm)
Cardiotocografia
Toco (mmHg)
Frequenza
cardiaca
fetale
contrazioni
10 minuti
Il controllo del benessere fetale e l’estrazione
fetale
• Un controllo ravvicinato del benessere
fetale è necessario in ogni gravidanza,
mediante ascoltazione intermittente o
cardiotocografia
• Se sussiste una forte probabilità di
sofferenza fetale il feto deve essere estratto
• Le modalità di intervento dipendono dallo
stato di progressione del travaglio di parto
Tracciati cardiotocografici che richiedono
estrazione del feto
1
Decelerazioni ripetitive, variabilità ridotta
> 30 minuti
2
Bradicardia severa > 10 min
Trcciato piatto (RCOG 2001)
3
variabilità ridotta LT < 5 bpm > 90 minuti
Prevenzione del danno cerebrale
• Nonostante le aspettative riposte agli
inizi degli anni ’70 sulla efficacia della
cardiotocografia, la frequenza della
paralisi cerebrale (intorno a 1:2000
nati) non è diminuita ed è anzi in
divese nazioni in lieve aumento
• La maggior parte dei casi è in realtà
legata a cause diverse, prematurità in
primo luogo
Prevenzione del danno cerebrale intrapartum
• L’incidenza del danno cerebrale da
cause intra-partum è sicuramente
diminuita
• Non potrà mai essere completamente
eliminata perché in alcuni casi le
cause sono subitanee e l’estrazione
fetale richiede comunque un tempo
non piccolo (mediamente 20-30 minuti)
Theoretical scenarios for timing of neurological
insult in newborn encephalopathy
Badawi: BMJ 1998; 317:1154
Antepartum
1.
2. insult
3. insult
Intrapartum
Neonatal
outcome
insult
encephalopathy
further
insult
encephalopathy
encephalopathy
CLARK Am J Obstet Gynecol 2003;188:628
10
25
8
20
6
15
4
10
2
5
0
0
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Cesarean Sections (% of all deliveries)
Cases of Cerebral Palsy (per 1000 live births)
The prevalence of Cerebral Palsy and the rate
of Cesarean Delivery in Developed Countries
Cerebral
palsy
Cesarean
section
Esiti feto-neonatali del travaglio di parto,
Bologna 2000-2003
N. Totale di parti
14521
Tagli cesarei
30,1
Parti operativi (ventosa)
Morti intra-partum/neonatali
corrette in feti a termine
Encefalopatia ipossicoischemica
1,9
0,2/1000
1,7/1000
Conclusione
• Il controllo del dolore in travaglio di parto è
un obiettivo importante, che può essere
raggiunto con diverse metodiche
• Le condizioni fetali vengono controllate in
ogni travaglio di parto e se esiste un rischio
incombente un intervento di estrazione
deve essere rapidamente messo in atto
• Nonostante la miglior pratica, una piccola
quota di parti si associa ad un danno fetale
anche severo