Monitoraggio del benessere fetale in travaglio di parto Travaglio di parto • Transizione dalla vita intaruterina a quella neonatale • Associato invariabilmente a stress • Possibile ipossia e acidemia • Meccanismi di difesa • Necessità di sorveglianza Funzioni coinvolte • • • • • Flusso ematico placentare Circolazione fetale Membrane e liquido amniotico Cordone ombelicale Scambi gassosi placentari METABOLISMO FETALE • ACIDO CARBONICO CO2 + H2O H2CO3 HCO3* * anidrasi carbonica • ACIDI NON CARBONICI metabolismo di glucosio e acidi grassi diffonde rapidamente attraverso la placenta eliminazione rapida dai polmoni metabolismo anaerobio aminoacidi incompleto metabolismo di carboidrati e acidi grassi acido lattico escrezione placentare lenta e renale materna METABOLISMO FETALE Il pH fetale è mantenuto entro un range molto stretto. Il contenuto di ossigeno dell’arteria ombelicale, la saturazione ed il delta di basi dipendono principalmente dal flusso uterino. •Adeguata ossigenazione madre • Flusso ematico alla placenta • Passaggio transplacentare •Ossigenazione fetale • Rilascio ai tessuti fetali • Flusso feto-placentare P50 fetale = 18 mmHg P50 adulta = 27 mmHg MADRE pO2 = 95 pCO2= 32 FETO pO2 = 15 pCO2= 48 pO2 = 30-40 pCO2= 40 pO2 = 30 pCO2= 40 EFFETTI DELL’IPOSSIEMIA Ipossiemia, ipercapnia, acidosi : asfissia Disfunzione cellule SNC NST non reattivo Assenza MR Assenza MAF Assenza tono Decelerazioni tardive Stimolazione chemocettori aortici Ridistribuzione riflessa dell’output cardiaco Flusso aumentato a : cervello, surrene, cuore, placenta Flusso ridotto a : reni, polmone, intestino, fegato, scheletro GASANALISI DEFINIZIONI • ACIDEMIA Aumentata concentrazione ematica di H • ACIDOSI Patologico aumento tissutale di H • IPOSSIEMIA Ridotta concentrazione ematica di O • IPOSSIA Patologica riduzione tissutale di O • ASFISSIA Ipossia ed acidosi metabolica + 2 2 ACOG Tech Bull 216, 1995 + ASFISSIA PERINATALE E CEREBRAL PALSY LITTLE (1862) FREUD (1898) Eventi perinatali Eventi prenatali • Parto distocico • Emorragia cerebrale • Travaglio patologico • Malformazioni • Prematurità • Ipossia - Ischemia • Asfissia neonatale ASFISSIA PERINATALE E CEREBRAL PALSY Sviluppi di base negli anni ’50 per lo studio degli effetti di ipossia ed ischemia nel feto • MODELLI ANIMALI • MICROELETTRODI Feti di scimmia Feti di pecora Gasanalisi Equilibrio acido-base Soglia di danno asfittico • Grado • Durata Capacità di compenso fetale • Individuale ASFISSIA FETALE ACUTA JENSEN A in: Künzel W, Oxygen: Basis of the regulation of vital Functions in the Fetus, Berlin, Springer-Verlag, 1992: 84 CORSO EFM 2000 ARRESTO DEL FLUSSO UTERINO JENSEN A in: Künzel W, Oxygen: Basis of the regulation of vital Functions in the Fetus, Berlin, Springer-Verlag, 1992: 94 CORSO EFM 2000 VARIABILI FETALI NEUROLESIONI - DATI SPERIMENTALI Anossia fino a 25 min in feti di m. rhesus per meno di 8 min: può non provocare danno cerebrale per più di 10 min: sempre reperti neuropatologici per 20-25 min: il feto non sopravvive RANK JB, WINDLE WF Exp Neurol 1959; 1: 130-154 NEUROLESIONI - DATI SPERIMENTALI Anossia fino a 25 min in feti di m. rhesus Anossia per più di 10 min: Ipossiemia profonda Acidosi metabolica grave Ipotensione • Autopsia a 2 gg dall’insulto anossico: Necrosi neuronale specie a livello di: Tronco encefalico, Talami, Gangli basali NEUROLESIONI - DATI SPERIMENTALI Ipossia moderata in feti di scimmia per 3-5 h Neurolesione associata ad acidosi + concomitante ipotensione • Autopsia: necrosi neuronale generalizzata o locale soprattutto a carico delle regioni parasagittali e delle zone giunzionali tra i lobi occipitali e parietali, nei gangli basali e nei talami MYERS RE. Am J Obstet Gynecol 1972; 112: 246-276 NEUROLESIONI - DATI SPERIMENTALI Occlusione delle uterine in feti di pecora per periodi fino a 2 h Vari gradi di ipossiemia ed acidosi • Acidosi moderata: non associata con neuropatologia • Acidosi grave (pH < 6.9) con ipotensione: necrosi neuronale soprattutto a carico della corteccia parasagittale, dell’ippocampo e dello striato GUNN AJ, PARER JT, MALLARD EC et al. Pediatric Res 1992; 31: 486-491 ASFISSIA PERINATALE E CEREBRAL PALSY Danno da ipossia ed ischemia sull’encefalo fetale Conclusioni 1 Breve durata della sequenza anossia occlusione cerebrovascolare con limitato compenso prima del raggiungimento della soglia di danno cerebrale I meccanismi di danno cerebrale intraparto si verificano, ma sono infrequenti LOW JA Clinical Obstet Gynaecol 1996; 10: 211-223 ASFISSIA PERINATALE E CEREBRAL PALSY Danno da ipossia ed ischemia sull’encefalo fetale Conclusioni 2 L’ipossia non comporta inevitabile danno cerebrale evidenziabile Protezione dell’encefalo fetale dall’ipossia per periodi variabili (fino a più ore) prima che il superamento delle soglie di acidosi metabolica e di ipotensione possa provocare neurolesioni LOW JA Clinical Obstet Gynaecol 1996; 10: 211-223 GASANALISI AL PARTO E CEREBRAL PALSY Cerebral Palsy = 1-3 ‰ nati • pH da arteria ombelicale < 7.0 = 3 ‰ • 10 % delle CP per evento intrapartum = 0.3 ‰ PARER JT. Letter. AJOG 1998; 178: 277 Paralisi cerebrale • Anomalia del controllo del movimento o della postura, non progressiva, di tipo tetraplegico spastico o discinetico • PREVALENZA TOTALE = 1.1 ‰ • PREVALENZA INTRAPARTUM = 0.1 ‰ Mortalita’ Perinatale • PREVALENZA TOTALE = 8 ‰ • PREVALENZA INTRAPARTUM = 0.8 ‰ FATTORI DI RISCHIO DELL’ENCEFALOPATIA NEONATALE Badawi BMJ, 1998 CP POTENZIALMENTE PREVENIBILE Gaffney G Arch Dis Child, 1995 GASANALISI AL PARTO E CEREBRAL PALSY Cerebral Palsy = 3 ‰ nati • pH 7.0 7.1 = morbilità perinatale • pH 7.1 = 2.5° percentile = 2 DS a = BE -12 mEq/L •L’ottimizzazione del pH al parto potrebbe ridurre di …??? PARER JT. Letter. AJOG 1998; 178: 277 IMPORTANTE •Nella specie umana circa il 90% dei casi di paralisi cerebrale infantile NON riconosce cause intrapartum •Anche nella specie umana la maggioranza dei casi di asfissia feto-neonatale NON esita in paralisi cerebrale infantile •La presenza di fattori di rischio per la sofferenza fetale deve condizionare il tipo di monitoraggio da mettere in atto, importanza dell’anamnesi, della storia ostetrica, della storia della gravidanza, dei test di ammissione (auscultazione BCF, amnioscopia) Monitoraggio fetale in travaglio • Auscultazione BCF da oltre 100 anni • Introduzione della CTG nella pratica clinica negli anni ’60 (monitoraggio cardiaco e attività uterina) • Numero di paralisi cerebrali immutato dall’introduzione della CTG • Notevole incremento degli interventi ostetrici inutili (soprattutto TC) Per valutare l’ impatto delle tecniche di monitoraggio fetale sull’ outcome neonatale si considerano: •mortalità perinatale •paralisi cerebrale •encefalopatia e danno d’organo neonatale •equilibrio acido-base arteria ombelicale alla nascita • APGAR score a 5 minuti Diagnosi di paralisi cerebrale • Criteri essenziali: – Evidenza di acidosi metabolica fetale nell’arteria ombelicale o in campioni ematici iniziali (pH<7,00, deficit di basi >/= 12 mmol/l) – Presenza iniziale di encefalopatia neonatale grave o moderata in neonati di età gestazionale > 34 w – Paralisi cerebrale di tipo tetraplegico spastico o discinetico Criteri aggiuntivi (insieme suggeriscono che l’asfissia è occorsa intrapartum ma da soli hanno bassa specificità): – Osservazione di ipossia subito prima o durante il parto – Deterioramento improvviso, rapido e sostenuto nel tracciato della frequenza cardiaca fetale, in genere dopo osservazione di ipossia ove CTG precedentemente normale – APGAR di 0-5 per più di 5 minuti – Evidenza iniziale di coinvolgimento di diversi organi – Evidenza iniziale alle tecniche di diagnostica per immagini di danno cerebrale acuto • Tutti i criteri essenziali dovrebbero essere presenti perché un evento intrapartum possa essere considerato causa di PC • Solo il livello di acidosi metabolica ha la specificità richiesta per identificare tale evento intrapartum • Per avere la certezza che il fatto ipossico sia iniziato a causa del travaglio dovrebbero essere soddisfatti anche tutti i criteri aggiuntivi TECNICHE DI MISURAZIONE CLINICA DEL BENESSERE FETALE IN TRAVAGLIO CTG FSpO2 pH FETALE ECG FETALE Monitoraggio materno-fetale in travaglio FCF SpO2 e FC materna FSpO2 FC materna PA Tocogramma Tocography • EXTERNAL • INTRAUTERINE • considerable information about frequency • less information about duration • little information about basal tonus and intensity the most reliable method: • tonus • intensity (amplitude) • frequency • duration • uterine activity Modificano la FCF Tono SNA Attività SNC Ossigeno Pacemaker intrinseco FCF ? Contrattilità intrinseca Stimoli esterni Fattori Vasoattivi Fisiologia Cardiaca Fetale •FHR risultato di un elaborato controllo che si realizza a vari livelli •Relazione tra MAF e accelerazioni:integrità dei recettori periferici, del midollo spinale, del cervello, del sistema nervoso autonomo, del miocardio. •Il ritmo cardiaco fetale è influenzato da cambiamenti del bilancio simpatico-parasimpatico che consentono l’adattamento cardiocircolatorio alle esigenze dell’organismo. IL SIMPATICO: stimolazione adrenergica (adrenalina e noradrenalina) con AUMENTO DELLA FHR IL PARASIMPATICO: rilascia aceticolina inducendo una RIDUZIONE DELLA FHR Fisiologia Cardiaca Fetale SISTEMA SIMPATICO + SISTEMA PARASIMPATICO Cardioacceleratore Cardiodeceleratore Variabilità battito-battito Tracciato cardiografico fetale normale • Frequenza di base : 120-160 bpm • Variabilità a lungo termine compresa tra 6 e 25 bpm • Presenza di accelerazioni (non periodiche = assenza di rapporto temporale con la contrazione) • Assenza di decelerazioni TRACCIATO NORMALE tachycardia Marked >180 Moderate 161-180 baseline (n/b/min) normocardia bradycardia variability (>10<25b/min) increased reduced acceleration alterations deceleration Marked <100 Moderate 100-119 HEART RATE • normal • bradycardia • tachycardia VARIABILITY • short-term/long-term • average (normal) • increased • decreased • sinusoidal • marked BASELINE STABILITY • trends/Shifts • instability • obscured / uniform DYSRHYTHMIAS • bradyarrhythmias • tachyarrhythmias • premature depolarizations ACCELERATIONS • uniform • variable • special patterns (periodic, lambda, prolonged, atypical, marked) DECELERATIONS • uniform (early / late) • variable (classic, atypical) • combined /mixed • prolonged Cabannis ML VARIABILITA’ DELLA FCF 1 •Espressione delle continue oscillazioni della FCF fetale di base che rappresentano una risposta al complesso di stimoli che raggiungono il feto determinando l’attivazione del Sistema Nervoso Autonomo del feto stesso. •La variabilità esprime lo stato di benessere e la capacità di adattamento del feto •Espressione dell’integrità della corteccia cerebrale, mesencefalo, del sistema vagale, del sistema di conduzione intracardiaco VARIABILITA’ DELLA FCF 2 Variabilità a breve termine Oscillazione della FCF tra un battito ed il (STV) successivo (non valutabile ad occhio nudo) Variabilità a lungo termine Andamento globale della FCF in intervalli (LTV) di T arbitrari (1 min) Le fluttuazioni dell’intervallo battito-battito sono determinate principalmente dall’attività dei sistemi simpatico e parasimpatico e dall’interazione tra i loro impulsi efferenti VARIABILITA’ VARIABILITA’ RIDOTTA ELEMENTI FAVOREVOLI DEL TRACCIATO CTG - FREQUENZA BASALE NORMALE - VARIABILITA' NORMALE - ACCOPPIAMENTO MOVIMENTO-ACCELERAZIONE - ALTERNANZA QUIETE-ATTIVITA' TRACCIATO PATOLOGICO ELEMENTI SFAVOREVOLI DEL TRACCIATO CTG - TACHICARDIA O BRADICARDIA BASALE - ASSENZA DI ACCELERAZIONI - VARIABILITA' ASSENTE - DECELERAZIONI SPONTANEE CONTRAZIONE UTERINA Compressione della testa fetale Stimolazione vagale DECELERAZIONE PRECOCE •IPOTENSIONE •IPERTONO E IPESISTOLIA UTERINA •RIDOTTA PERFUSIONE EMATICA PLACENTARE •RIDOTTO SCAMBIO DI O2 E CO2 PLACENTARE PATOLOGIA PLACENTARE IPOSSIA E ACIDOSI FETALE DEPRESSIONE DEL MIOCARDIO FETALE DECELERAZIONE TARDIVA ARITMIE RIDUZIONE DELLA VARIABILITA’ COMPRESSIONE FUNICOLO ALTERAZIONE EMODINAMICA FETALE STIMOLAZIONE PARASIMPATICO FETALE IPOSSIA FETALE TRANSITORIA DEPRESSIONE MIOCARDIO FETALE STIMOLAZIONE ORTOSIMPATICO FETALE DECELERAZIONI VARIABILI ARITMIE DECELERAZIONI VARIABILI Ogni alterazione al CTG riflette una condizione adattamento o mancato adattamento fetale ed è riconducibile a meccanismi fisiopatogenetici ben definiti: • Ipossiemia: ridotta quota di Ossigeno nel circolo sanguigno • Ipossia: ridotta quota di Ossigeno nei tessuti • Acidemia: aumentata concentrazione idrogenionica nel sangue • Acidosi: aumentata concentrazione idrogenionica nei tessuti • Asfissia: ipossia con acidosi metabolica feto Glucosio + O2= H2O + CO2 (38 ATP) madre CO2 CO2 flusso placentare normale CO2 flusso placentare ridotto placenta CO2 placenta Acidosi respiratoria fetale OSSIDAZIONE DEL GLUCOSIO 1) GLICOLISI: Glucosio Acido piruvico 2) CICLO di KREBS: acido piruvico CO2 + H2O Tali reazioni avvengono in presenza di O2 ottenendo 38 molecole di ATP In assenza di ossigeno: acido piruvico acido lattico Riduzione pH (ACIDOSI METABOLICA) Riduzione delle molecole di ATP (4) Meccanismi di difesa del feto ad un insulto ipossico: • diminuizione delle funzioni non essenziali • aumentata estrazione di O2 dai tessuti • ridistribuzione del flusso ematico • attivazione del metabolismo anaerobio Sofferenza fetale in travaglio • ridotta tensione di O2 • aumentata tensione di CO2 • riduzione del pH A LIVELLO DELLA FCF: • tachicardia • riduzione variabilità • assenza accelerazioni • decelerazioni ripetitive • Se l’ipoperfusione placentare si prolunga nel tempo: RIDUZIONE DEL METABOLISMO AEROBIO: l’acido piruvico non potrà entrare nel ciclo di Krebs per la ridotta tensione di O2. Si attiva quindi la lattico deidrogenasi trasformando l’acido piruvico in acido lattico (GLICOLISI ANAEROBIA) con conseguente ACIDOSI METABOLICA e ridotta quantità di energia disponibile. • NB l’acido lattico viene eliminato dalla placenta in minima parte IPOSSIA FETALE RIDUZIONE PORTATA CARDIACA Ridistribuzione della portata a favore degli organi nobili (cuore, cervello, placenta, surreni) PRIMA FASE DEI CAMBIAMENTI METABOLICI: variabilità della FHR normale o aumentata (ossigenazione dei surreni normali) SECONDA FASE (severa ipossia): ridotta o assente variabilità IPOSSIEMIA FETALE EFFETTO DIRETTO Centri del BULBO variabilità EFFETTO INDIRETTO •Ridotti MAF •Ridotti movimenti respiratori reattività IPOSSIEMIA FETALE CHEMOCETTORI ARTERIOSI DECELERAZIONI TARDIVE MECCANISMI FISIOPATOLOGICI Circ. Cerebrale RIPETITIVE IPOSSIA scompenso scompenso compenso DECELERAZIONI chemocettori MECCANISMI FISIOPATOLOGICI SCOMPENSO CEREBRALE (< 70 bpm non garantita irrorazione) CARDIACO (PA < 70 mmHg non garantita la perfusione coronarica) INDICI DI GRAVITA’ precoci DECELERAZIONI variabili tardive DECELERAZIONI Uniforme se la decelerazione ha una forma che si mantiene costante e riprende quella della contrazione PRECOCI, TARDIVE Non Uniforme il suo aspetto sarà differente da quello della contrazione, con la branca discendente ripida e una risalita talvolta rapida, talvolta "a gradini" VARIABILI DECELERAZIONI TARDIVE ACIDOSI METABOLICA VARIABILITA’ RIDOTTA O ASSENTE IPOSSIA SEVERA + ACIDOSI CTG SINUSOIDALE Classificazione CTG Classificazione CTG FCF di base Variabilità Reattività Decelerazioni CTG normale 110-150 bpm 5-25 bpm Accelerazioni Dec. precoci Dec. variabili non complicate con durata < 60’’ e calo < 60 bpm CTG intermedia 100-110 bpm 150-170 bpm Breve bradicardia >25 bpm, no accel. <5 bpm per >40’ Dec. variabili non complicate con durata < 60’’ e calo > 60 bpm CTG patologica 150-170 bpm con variab. ridotta > 170 bpm Bradi persistente >25 bpm senza acc. < 5 bpm per > 40’ Dec. variabile complicata > 60’’ Dec. tardive ripetute CTG preterminale Mancanza completa di variabilità e reattività con o senza decelerazioni o bradicardia CLASS I : NORMAL PATTERNS NORMAL TRACE DURING LABOUR Average FHR: 135-140 bpm Variability : 6-10 bpm Presence of reactivuty and absence of decelerations CLASS II : STRESS PATTERNS CLASSIC MODERATE OR SEVERE VARIABLE DECELERATIONS WITHOUT ATYPIA Ore 10.00 I° gravida a 40 settimane dil 6 cm p.pres.-1 analgesia epidurale Ropi 0,10 e Suf 10 mcg ore 10,45: dilatazione cervicale = 8 cm, p. pres. = 0. Il tracciato presenta decelerazioni variabili medio-gravi ma la saturazione fetale è normale. (FSpO2 media = 40 %). Saturazione, fino a 15 minuti prima del parto: 45-50 % persistono decelerazioni variabili medio-gravi. Ore 12,45 : Parto vaginale spontaneo,femmina, gr 3510 Apgar di 9/ 10 pH art. omb. 7,24. Erano presenti 3 giri di funicolo. CLASS III: NONDIAGNOSTIC PATTERNS Patterns associati a una condizione di pieno benessere o di grave sofferenza fetale • • • LTV (variabilità a lungo termine) e STV ( variabilità a breve termine) ASSENTI (TRACCIATO PIATTO) TRACCIATO SINUSOIDALE TACHIARITMIA,BRADIARITMIA CLASS III : NON DIAGNOSTIC PATTERNS ABSENT LONG-TERM VARIABILITY (FLAT LINE) UNFAVOURABLE OUTCOME FHR1b Tachicardia compensatoria , assenza di di variabilità e riduzione della FSpO2 dopo una decelerazione secondaria a ipersistolia e ipertono CLASS IV: PATTERNS WITH ATYPIA Patterns associati ad un aumentato rischio di sofferenza fetale ( Bassi indici di Apgar e acidosi alla nascita) • Decelerazioni variabili moderate e severe con atipia • Accelerazioni atipiche CLASS IV : PATTERNS WITH ATYPIA ATYPICAL VARIABLE DECELERATIONS 1st Stage Epidural Analgesia with Ropivacaine 0,10 % and Sufenta 10 Cervix : 4 cm dilated Head Station :-1 Case 44A : N° 1 Moderate to Severe Variable Decelerations with atypia - Reduced FeSaO2 C-SECTION FOR NR FHR PREOPERATIVE TRACE Case 44A : N° 2 Epidural anesthesia with Lidocaine 2 % with Epi and Sufenta 10 mcg Case 44A : N° 3 Fetal Extraction INTRAOPERATIVE TRACE Uterine Incision Skin Incision 1 Cord loop around the neck - Occiput posterior 42 weeks -Oligoamnios -(Amniotic Fluid Clear ) Male - Wt 3650 g Apgar Score = 8 - 9 UV Acid-Base pH 7,28 BE - 5,7 mmol/L CLASS V: DISTRESS-LIKE PATTERNS Patterns associati a un elevato rischio di sofferenza fetale • • • • Decelerazioni tardive persistenti Decelerazione variabili severe con atipia Decelerazioni prolungate senza ritorno alla normalità Tracciati sinusoidali marcati Dilatazione = 4 cm Livello PP = -1 Analgesia epidurale Ropivacaina 0,1 % e Sufenta 10 Amniorexi Taglio Cesareo per sofferenza fetale acuta. Sesso F - Peso gr 3350 L.A. tinto di meconio Apgar 4 - 7 Prolasso di funicolo (occulto) Decelerazioni variabili gravi Caso 30H N. 2 CLASS V : DISTRESS LIKE PATTERNS END STAGE DECELERATION CLASS V : DISTRESS LIKE PATTERNS SEVERE LATE DECELERATIONS Principali critiche alla CTG • • • • • Differenza nelle tecniche di registrazione Presenza di artefatti tecnici Mancanza di un sistema di classificazione univoco Alte incidenze di falsi positivi Significative differenze interpretative sia inter che intraosservatore • Difficoltà interpretative legate all’elevato numero di fattori che influenzano il ritmo cardiaco fetale Principali critiche alla CTG • Rappresenta un segnale indiretto delle condizioni fetali • Complessità delle basi fisiopatologiche • E’ principalmente un metodo di screening, spesso usato come metodo diagnostico • Comporta un aumento dei parti operativi SATURIMETRIA FETALE IN TRAVAGLIO Si considera normale un valore di FSpO2>30% pH-metria in travaglio di parto pH > 7.25 = normale pH 7.20-7.25 = ripetere sulla base del tracciato ctg, del colore del LA e dei fattori di rischio pH < 7.20 = espletare il parto in tempi brevi Microprelievo dallo scalpo fetale Microprelievo dallo scalpo fetale Interpretations of results (The influence of scalp sampling on cesarean section rate for fetal distress Zalar RW, Quilligan EJ. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 239-46) • Scalp blood pH of greater than 7.25 is considered normal and labor may be allowed to continue • Values between 7.20 and 7.25 are considered borderline and warrant further sampling, usually within 30 minutes • Values below 7.20 are considered nonreassuring, and, if confirmed, expedient delivery is recommended ECG fetale - fisiologia • Concetto di base: l’intervallo ST è in grado di riflettere la funzione del muscolo cardiaco fetale durante test da sforzo • Le informazioni relative alla funzione miocardica forniscono misura indiretta delle condizioni cerebrali fetali • Vengono richiesti: elettrodo per lo scalpo fetale, minima dilatazione cervicale, rottura delle membrane amnio-coriali ECG fetale - fisiologia • Fisiologicamente l’onda ST risulta positiva, ha decorso orizzontale o verso l’alto e l’altezza dell’onda T risulta stabile e non tende ad aumentare • Il rapporto fra l’altezza dell’onda T e l’ampiezza del complesso QRS fornisce accurata misura dei cambiamenti dell’altezza dell’onda T ECG fetale - interpretazione • Ciò che viene registrato è un ECG medio, generato da 30 complessi ECG singoli • A partire dall’ECG medio un processore calcola il complesso T\QRS e analizza il segmento ST • Si ottengono circa 4 complessi (ECG medi) ogni minuto ECG fetale - interpretazione • Fisiologicamente rapporto T\QRS stabile • Eventi patologici possono essere: – Aumento episodico T\QRS (significativo se >0.10 ed episodico se dura non più di 10 min) – Aumento linea di base T\QRS (significativo se >0.05 e se dura più di 10 min) – ST bifasico (ne esistono 3 gradi; 2° e 3° grado significativi se ripetuti) ECG fetale – forme patologiche onda ST • Aumento ampiezza onda T il feto risponde all’ipossia; difesa metabolica del feto intatta • ST bifasico (segmento ST inclinato verso il basso) il cuore fetale è esposto ad ipossia e non riesce a rispondere, oppure ha ridotta capacità di rispondere perché è stato precedentemente esposto a situazioni di stress e mancano quindi le risorse ST BIFASICO 1° Grado 2° Grado 3° Grado Linee guida • Da utilizzarsi soltanto in feti a termine • Sempre richiesta buona qualità del segnale • Personale adeguatamente preparato e selezionato • Dati ottenuti sempre integrati da altre informazioni: anamnesi, progresso travaglio, intensità contrazioni, CTG, fattore tempo pH-metria fetale vs ECG fetale • A favore della pH metria – Informazioni obiettive • A sfavore della pH metria – Campione ematico da tessuti periferici con difficoltà interpretative – Ai primi stadi dell’acidosi metabolica il pH dello scalpo è spesso normale – Dati soltanto intermittenti Sintesi letteratura Sospetto di distress fetale, interventi operativi Rosen et al. 2001 Studio svedese (Amer-Wahlin et al. Lancet 2001) Incidenza % CTG +ST (6754 casi) Incidenza % CTG + ST (2228 casi) Incidenza % CTG (2164 casi) 5,6 5,9 8,0 Acidosi metabolica a. ombelicale pH < 7,05 e B.D. > 12 mmol\l 0,66 0,57 1,44 Complicanze neonatali, ammissione a terapia intensiva neonatale, sintomi neurologici 0,23 0,13 0,74