Il parto – 1
I meccanismi
Gianluigi Pilu
[email protected]
Lezioni: http://www.webmed.unibo.it/didattica/
Epoca di parto
37 settimane
10%
85%
42 settimane
5%
Durata della gravidanza
FIGO
WHO
282 (40+2)
280 (40+0)
Pretermine
<259 (37+0)
<259 (37+0)
Post-termine
>296 (42+2)
>294 (42+0)
Termine
Perché è importante una precisa
datazione della gravidanza?
• Parto pretermine e parto post-termine
comportano un rischio aumentato per il
feto
• Controllare la regolare evoluzione di una
gravidanza è molto difficile senza una
precisa datazione
• Tutte le gravidanze sono sottoposte a
controlli ad epoche specifiche (es.
ecografia morfologica, amnio, CVS)
Datazione della gravidanza
•
•
•
•
Regola di Naegele
Ruota ostetrica
Esame obiettivo
Ecografia
La regola di Naegele
• Ultima mestruazione + 9 mesi + 7 giorni
(ultima mestruazione - 3 mesi + 7 giorni)
I meccanismi del parto
Mother
Fetus
Adr
E
P
b
Decidua
Ox Pg
Myometrium
Myofilament
MLCK
Ca++
Myosin
Cervix
Stroma
Cervice
impreparata
Cervice
matura
Rottura del collagene
Chiusa/Lunga
Canale
endocervicale
Funneling
Giunzione
fibromuscolare
(A)
(B)
Segmento uterino
inferiore
Dilatazione completa
Raccorciamento
Cervice
Vagina
(C)
(D)
Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.
1
2
3
4
Diagnosi di travaglio di parto
1. Contrazioni uterine
2. Dilatazione della cervice
1
Mother
Fetus
Adr
E
P
b Ox Pg
Decidua
3a
Myofilament
MLCK
++
Ca
Cervix
Myosin
3b
2
Gli stadi del parto
• Primo stadio: periodo dilatativo
• Secondo stadio: periodo espulsivo
• Terzo stadio: secondamento
Gli elementi del parto
Myometrium
Myofilament
MLCK
Ca++
Myosin
Corpo mobile
forza
canale
1° stadio del travaglio
• Dall’inizio del travaglio fino alla
dilatazione completa della cervice
Diagnosi di travaglio
• Dilatazione cervicale progressiva +
contrazioni uterine regolari (> 1 ogni 10
minuti, percepite come dolorose)
• Contrazioni senza dilatazione cervicale non
implicano travaglio (falso travaglio)
• La rottura delle membrane non implica
travaglio di parto
• Una dilatazione della cervice fino a 3-4 cm è
fisiologica a termine di gravidanza
Perché è importante la diagnosi di
travaglio?
• Il travaglio di parto presenta spesso
anomalie che possono trarre beneficio da
interventi correttivi
• L’impiego di analgesia in travaglio si sta
diffondendo anche in Italia
• Il travaglio di parto comporta un rischio di
asfissia fetale e rende sempre necessario
il controllo delle condizioni fetali
Perché è importante la diagnosi di
travaglio di parto?
Valutazione della attività contrattile
1. Percezione
paziente
4. Monitor esterno
mmHg
2. Valutazione
obiettiva
mm Hg
3. Catetere interno
tempo
Intensità e percezione delle
contrazioni uterine
Monitor interno
Monitor esterno/palpazione
paziente
mmHg
70
35
20
10
tono
Giunzione
fibromuscolare
(A)
(B)
Segmento uterino
inferiore
Dilatazione completa
Cervice
Vagina
(C)
(D)
Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.
Valutazione della dilatazione cervicale
10 cm
Dilatazione 4 cm
10 cm
Dilatazione 10 – 3 = 7 cm
ore
Partogramma
Partogramma
3,35 5,35
7,35
9,35
Fase latente
Fase attiva
1,2 cm/hr
(para 0)
•> 1,5 cm/hr
(para +)
Le membrane: chorion e amnios
amnion
embrione
Celoma
extraembrion
ario
Sacco
vitellino
chorion
Celoma extraembrionario
chorion
amnios
> 90% urina fetale
corion
amnios
Le membrane amniocoriali a termine di
gravidanza
Evoluzione del travaglio di parto
CONTRAZIONI
DILATAZIONE
CERVICALE
ROTTURA DELLE
MEMBRANE
rottura delle membrane in
travaglio avanzato
85%
15%
rottura delle membrane prima del
travaglio di parto
Durata del periodo dilatante
• Molto variabile, superiore nelle para 0 rispetto
alle pluripare
• Nelle para 0 in media 5-7 ore
• Il periodo latente, prima che inizi il periodo
dilatante è molto variabile e può durare
anche 12-18 ore
• Le membrane di solito si rompono
spontaneamente in travaglio spesso soltanto
a dilatazione completa
• Nella pratica corrente, le membrane vengono
rotte spesso prima della dilatazione completa
per accelerare il travaglio
2° stadio del travaglio: il periodo
espulsivo
• Inizia dalla dilatazione completa della
cervice (o meglio con il premito) e
termina con l’espulsione del feto
• La madre partecipa utilizzando il torchio
addominale in concomitanza con le
contrazioni
Il corpo mobile e il canale
Corpo mobile
canale
Fontanella bregmatica o grande
Sutura
coronale
Sutura
frontale
Sutura sagittale
Piccola
fontanella
occipite
Sutura lambdoidea
occipite
sutura
sagittale
grande fontanella
Diametri cranici
Occipito-frontale
11,5 cm
Suboccipitobregmatico 9,5 cm
Riduzione dei diametri per flessione:
suboccipito-bregmatico contro occipito-frontale
Bacino femminile vs maschile
Stretto superiore del bacino
promontorio
Diametri dello stretto superiore del
bacino femminile
11 cm
12 cm
Diametri pelvici: ingombro dei tessuti molli
Coniugata anatomica 11 cm
Coniugata anatomica 11 cm
Coniugata diagonale 12,5 cm
Pelvimetria nella pratica corrente
• La pelvimetria non ha una grande importanza
nella pratica corrente
• Un tentativo di travaglio è in genere sempre
proponibile tranne che per situazioni di franca
patologia
• In tutte le pazienti una valutazione della
coniuhata diagonale dovrebbe essere
effettuata (normalmente non si raggiunge
all’esplorazione il promontorio)
Stretto medio del bacino
Concavità del sacro
Spine ischiatiche
Il diametro bispino-ischiatico
10,5 cm
Stretto inferiore del bacino
Stretto superiore, medio e inferiore
promontorio
Spine ischiatiche
Ingresso allo stretto superiore
dx
sin
Progressione allo stretto
medio e rotazione interna
dx
sin
Progressione allo stretto inferiore
/disimpegno
dx
sin
Stazione della testa
in scala di 10 cm
- 5 cm
0
Spina
ischiatica
+ 5 cm
‘Crowning’
L’effetto del tumore da parto sulla
valutazione della stazione
Dedurre la posizione della testa fetale
dalla direzione della sutura sagittale
Piano delle
spine ischiatiche
Restituzione delle
spalle
Posizione della testa fetale
OISA
OIDA
OISP
OIDP
Da che lato è il dorso del feto?
retto
curvo
Il dorso del feto è di solito sul lato retto
Durata del periodo espulsivo
• Variabile
• Di solito < 2 ore
• Periodi espulsivi prolungati sono causa
di preoccupazione circa le condizioni di
benessere fetale
• Un periodo espulsivo > 2 ore richiede
misure particolari per la valutazione del
benessere fetale
Terzo stadio (secondamento)
Dalla espulsione del feto alla
espulsione della placenta
Il parto non è completato fino alla
completa espulsione della placenta
• L’emorragia post-partum resta una elle
complicazioni più temibili del parto ed
una delle cause maggiori di morbilità e
mortalità materna
funicolo
Struttura della placenta
Piatto fetale (coriale)
Setto deciduale
Arteria spirale
Piatto materno (basale)
Secondamento
Lato
materno
Lato
fetale
Distacco centrale (70% dei casi)
sangue
La placenta esce dal lato fetale, seguita da sangue
Secondamento per distacco centrale
della placenta
Distacco marginale (30% dei casi)
sangue
Sangue precede
la placenta
Assistenza al terzo stadio
• Attesa (the art of doing nothing well)
• Azione
– Ossitocici (ossitocina 5-10 UI i.m. o e.v.)
– Clampaggio e sezione precoce del cordone
– Trazione controllata sul cordone
In sintesi (1)
• Normalmente il parto avviene tra 37 e 42
settimane
• La fisiologia dell’esordio del travaglio è
ancora incompletamente conosciuta
• Clinicamente, il travaglio di parto si
riconosce per la concomitanza di
contrazioni regolari e dilatazione del collo
dell’utero
• Di solito, 3-5 cm di dilatazione e contrazioni
ogni 2-3 minuti
In sintesi (2)
• Primo stadio: dilatazione (durata variabile,
mediamente 6 ore nelle para 0)
• Secondo stadio: espulsione (durata
variabile, mediante 1 ora nelle para 0)
• Terzo stadio: espulsione della placenta
(durata variabile, mediamente 15 minuti)
• Prima dell’esordio del travaglio è frequente
una fase preparatoria (latente) che può
avere una durata fino a 12-18 ore
In sintesi (3)
• Nel periodo espulsivo il feto si dispone prima
con l’asse AP del cranio orientato
diagonalmente lungo il diametro obliquo del
bacino (primo collo di bottiglia promontorio
sacrale)
• Raggiunto il piano delle spine ischiatiche
(secondo collo di bottiglia) ruota mettendo di
solito l’occipite all’avanti (rotazione esterna)
• Fuoriuscita la testa avviene una seconda
rotazione per consentire il passaggio delle
spalle (rotazione esterna)