Infermieristica:
Ginecologia e Ostetricia
(Corso: 0167, Insegnamento: 21343)
Il parto
Gianluigi Pilu
Università degli Studi di Bologna
[email protected]
Gli elementi del parto
Myometrium
Myofilament
MLCK
Ca++
Myosin
Corpo
mobile
forza
canale
I meccanismi del parto: la forza
1
2
3
Mother
Fetus
• I meccanismi che portano
all’insorgenza del travaglio
di parto sono poco
conosciuti
• Fattori bioumorali modulati
localmente (attivazione di
recettori) sono
probabilmente
determinanti
Fattori bioumorali implicati nel travaglio
Progesterone
Estrogeni
INIBIZIONE
placenta
CRH
Prostaglandine
placenta
membrane
decidua
Ossitocina
Madre/feto
Citochine
ATTIVAZIONE
Fattori bioumorali e travaglio
quiescenza
progesterone
(estrogeni)
attivazione
(progesterone) estrogeni
CRH/citochine
prostaglandine
travaglio
ossitocina
Membrane/
decidua
Adr
E
P
b Ox Pg
Prostaglandine
1. Attivazione miometrio:
contrazioni uterine
Myofilament
MLCK
Ca++
Myosin
2. Attivazione cervice: rammollimento
Struttura del
miometrio
Stroma
Cervice
impreparata
Cervice
matura
Rottura del collagene
Funneling
(A)
(B)
Segmento uterino
inferiore
Dilatazione completa
Raccorciamento
Cervice
Vagina
(C)
(D)
Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.
Liquido amniotico
membrane
La ‘borsa delle acque’
Borsa delle acque
cervice
Travaglio di parto
Contrazioni uterine
Modificazioni della
cervice
1
Mother
Fetus
Adr
E
P
b Ox Pg
Decidua
3a
Myofilament
MLCK
++
Ca
Cervix
Myosin
3b
2
Gli stadi del parto
• (Periodo latente)
• Travaglio attivo:
• Primo stadio: periodo dilatativo
• Secondo stadio: periodo espulsivo
• Terzo stadio: secondamento
1° stadio del travaglio
• Dall’inizio del travaglio fino alla dilatazione
completa della cervice
Valutazione della dilatazione cervicale
secondo Friedman
10 cm
Fase latente
Dilatazione 4 cm
Travaglio attivo
Durata del periodo dilatante
(fase attiva)
• Molto variabile, più lento al primo parto (in
media 5-7 ore)
• Preceduto da un periodo di contrazioni irregolari
senza significativa dilatazione (periodo latente)
molto variabile, anche 12-18 ore; per
convenzione il travaglio attivo si definisce con
una dilatazione > 3 cm
• Le membrane di solito si rompono quando la
dilatazione è completa, ma vengono a volte
rotte ‘artificialmente’ (amniorexi) per facilitare
il progresso del travaglio
2° stadio del travaglio: il periodo
espulsivo
• Inizia dalla dilatazione completa della cervice
(o meglio con il premito) e termina con
l’espulsione del feto
• La madre partecipa utilizzando il torchio
addominale in concomitanza con le
contrazioni
I meccanismi del parto:
il corpo mobile e il canale
Corpo mobile
canale
Il problema meccanico del travaglio di
parto
scimmia
uomo
Il parto nei primati
scimpanzè
australopiteco
uomo
Il parto nei primati:
pelvi materna contro testa fetale
scimpanzè
gorilla
uomo
Situazione, presentazione
SITUAZIONE
LONGITUDINALE
cefalica
podalica
PRESENTAZIONE
TRASVERSA
Presentazione cefalica
Situazione e presentazione
fetale al momento del parto
Situazione longitudinale
• Cefalica
• di vertice (>90%)
• malposizioni (bregma, di faccia, di fronte)
• Podalica (completa, natiche, piedi)
Situazione trasversa
Il canale da parto:
bacino femminile vs maschile
Le dimensioni della testa fetale sono
molto simili a quelle dello scavo pelvico
Diametri cranici
Occipito-frontale
(OF) 11,5 cm
Suboccipitobregmatico (SOB)
9,5 cm
Riduzione dei diametri cranici fetali
1. Flessione fetale con sostituzione diametro
OF con SOB
2. Modellamento
(moulding)
Stretto
superiore
Stretto inferiore
Stretto superiore del bacino
promontorio
Stretto medio del bacino
Concavità del
sacro
Spine ischiatiche
Stretto inferiore del bacino
Stretto superiore, medio e inferiore
promontorio
Spine ischiatiche
Ingresso allo stretto superiore
dx
sin
Progressione allo stretto
medio e rotazione interna
dx
sin
Progressione allo stretto inferiore
/disimpegno
dx
sin
Restituzione delle spalle
Durata del periodo espulsivo
• Variabile
• Di solito < 2 ore
• Periodi espulsivi prolungati sono causa di
preoccupazione circa le condizioni di benessere
fetale
• Un periodo espulsivo > 2 ore richiede misure
particolari per la valutazione del benessere
fetale
Terzo stadio (o secondamento):
l’espulsione della placenta
Secondamento (mediamente 5’ dopo
l’espulsione fetale)
In sintesi (1)
• Normalmente il parto avviene tra 37 e 42
settimane
• La fisiologia dell’esordio del travaglio è ancora
incompletamente conosciuta
• Clinicamente, il travaglio di parto si riconosce
per la concomitanza di contrazioni regolari e
dilatazione del collo dell’utero
In sintesi (2)
• Primo stadio: dilatazione (durata variabile,
mediamente 6-7 ore nelle para 0)
• Secondo stadio: espulsione (durata variabile,
mediante 1 ora nelle para 0);
• Terzo stadio: espulsione della placenta (durata
variabile, mediamente 15 minuti)
• Prima dell’esordio del travaglio è frequente
una fase preparatoria (latente) che può avere
una durata fino a 12-18 ore
In sintesi (3)
• Nel periodo espulsivo il feto ruota attraversando il
canale da parto:
• Nelle presentazioni di vertice l’asse AP del cranio è
orientato lungo il diametro obliquo del bacino (primo
collo di bottiglia promontorio sacrale)
• Raggiunto il piano delle spine ischiatiche (secondo collo
di bottiglia) la testa ruota mettendo di solito l’occipite
all’avanti (rotazione interna)
• Fuoriuscita la testa avviene una seconda rotazione per
consentire il passaggio delle spalle (rotazione esterna)
In sintesi (4)
• Il parto non è completo fino alla espulsione
della placenta
• Un parto che avviene spontaneamente senza
difficoltà particolari viene definito ‘eutocico’
• Un parto complicato viene definito
‘distocico’
I fenomeni del parto
• Fenomeni dinamici:
• Modificazioni della cervice e della vagina
(appianamento, dilatazione, distensione)
• Fenomeni meccanici:
• Movimenti fetali passivi (riduzione dei diametri,
progressione, rotazioni, disimpegno, restituzione)
• Fenomeni plastici
• Deformazioni della testa fetale (accavallamento
suture, tumore da parto)
Fasi del travaglio di parto
Periodo
latente
I stadio: dilatazione
II stadio: espulsione
III stadio:
secondamento
Dilatazione cervicale
Riduzione diametri
cranici
Espulsione
placenta
Espulsione fetale
rotazione
interna
rotazione
esterna
Complicazioni del travaglio di parto
• Primo e secondo stadio
• Distocia (rallentamento/arresto del
travaglio di parto)
• Sofferenza fetale (ipossia/asfissia)
• Altre
• Terzo stadio e puerperio
• Emorragia
• Altre
Distocia
Definizione:
• arresto/prolungamento del travaglio di
parto
• Parto eutocico: un parto spontaneo non
complicato
• Parto distocico: un parto complicato che
ha richiesto un intervento
Cause:
• Attività contrattile insufficiente
• Sproporzione feto-pelvica
• Entrambe
Il controllo del travaglio di parto
• Valutazione obiettiva preliminare/iniziale
• Situazione, presentazione
• Dimensioni del bacino e del feto
• Dilatazione/appianamento collo dell’utero
• Valutazione obiettiva periodica (ogni due ore in
periodo dilatante):
• Dilatazione cervicale
• Stazione e posizione della testa
• Benessere (?) fetale
• Attività cardiaca fetale (sempre durante il travaglio attivo)
• Liquido amniotico (ad ogni visita se membrane rotte)
Situazione, presentazione
SITUAZIONE
LONGITUDINALE
cefalica
podalica
PRESENTAZIONE
TRASVERSA
Diagnosi di situazione e presentazione
fetale: le manovre di Leopold
Situazione longitudinale
• Cefalica
• Podalica
• Situazione trasversa
Il problema della presentazione podalica
• 3-4% dei feti a termine
• Il parto vaginale ha un rischio di
esiti neurologici nell’1% dei casi
rispetto al TC
• In molti paesi il TC di elezione è
diventato la pratica corrente
• Alternativa: versione per
manovre esterne (successo 50%
dei casi)
Dimensioni del bacino: stretto
superiore
11 cm
12 cm
*Obliquo sin. 12,5 cm
Obliquo dx: 12 cm
Coniugata anatomica 11 cm
Non si raggiunge il promontorio:
normale
Coniugata anatomica 11 cm
Coniugata diagonale 12,5 cm
Valutazione della dilatazione cervicale
10 cm
Dilatazione 4 cm
10 cm
Dilatazione 10 – 3 = 7 cm
Stazione della testa in
scala di 10 cm
- 5 cm
0
Spina
ischiatica
+ 5 cm
La diagnosi e il controllo del
travaglio di parto
• Il travaglio attivo viene definito da dilatazione >
3 cm con contrazioni regolari
• Da questo momento le condizioni fetali vanno
controllate e la progressione del travaglio di
parto verificata
• Se la progressione del travaglio è inadeguata
vengono impiegati correttivi
• Se il feto dimostra segni di sofferenza (distress) è
necessario un intervento
La asfissia perinatale
e la ‘sofferenza’ fetale
• Asfissia perinatale: severa alterazione degli
scambi respiratori
• Associata a mortalità e morbilità fetale,
soprattutto neurologica
• Può manifestarsi in qualsiasi momento della
gravidanza ma particolarmente in travaglio
• ‘sofferenza fetale’ (termine improprio ma molto
usato traduzione di fetal distress) indica un
quadro clinico suggestivo di asfissia in atto o
incombente
Cause più comuni di asfissia intra-partum
In molti casi nessuna causa riconoscibile
• ?Eccessiva attività contrattile uterina
• ?Travagli protratti
Eventi acuti:
• Distacco intempestivo di placenta
• Compressione del cordone ombelicale (prolasso,
giri di cordone)
Deterioramento di patologie pre-esistenti:
• Insufficienza placentare
Encefalopatia ipossico-ischemica
• Interessamento cerebrale a seguito di asfissia,
insufficienza respiratoria severa, shunt dx-sx,
insufficienza cardio-respiratoria
• Sintomi neurologici: ipereccitabilità, torpore,
coma, convulsioni
• Nella forma più severa coma iniziale seguito da
convulsioni
• Spesso in associazione a disordine
multisistemico
• Può tradursi in esiti neurologici a distanza
Esiti a distanza
(paralisi cerebrale – cerebral palsy)
•
•
•
•
•
Tetraparesi spastica
Ritardo mentale
Epilessia
Cecità corticale
Distonia (se interessati i nuclei della base)
Controllo benessere fetale in
travaglio
Ascoltazione intermittente
(ogni 15’ stadio 1, 5’ stadio 2)
Cardiotocografia
Interventi chirurgici in travaglio di
parto
• Episiotomia
• Interventi per l’estrazione fetale
• Ventosa
• (Forcipe)
• Taglio cesareo
Episiotomia e episioraffia
Episiotomia: pro e contro
• Originariamente ritenuta una metodica per la
protezione del perineo
• Inefficace o dannosa nella prevenzione del
prolasso genitale
• Medio-laterale più spesso associata a
dispareunia, mediana occasionalmente
complicata da lesioni al retto e incontinenza
• Conserva un margine di applicazione soltanto
in situazioni estreme e in caso di sofferenza
fetale
Ventosa ostetrica
• Coppa di plastica
morbida applicata a
pressione sul capo fetale
• Meno efficace del forcipe
ma (sicuramente) più
semplice e (forse) meno
pericolosa per madre
• Frequenza della
applicazione molto
variabile (2-15% dei
parti)
Taglio cesareo
Frequenza dei tagli
cesarei nel mondo
35
30
25
20
15
10
5
0
1965
1970
1975
1980
1985
1990
Frequenza dei tagli cesarei
in Italia nel 2008
L’epidemia dei tagli cesarei
• Incremento inarrestabile nei paesi sviluppati e in via di
sviluppo per motivazioni non sempre cliniche
• Parità, età materna
• Incertezza del risultato del parto vaginale, insicurezza
personale
• Timore del dolore
• Gravidanza ‘preziosa’
• Convenienza del ginecologo
• Circolo vizioso: tagli cesarei iterativi
• ? Esiste una soglia ideale (che si applichi a tutti i paesi)
Il problema dei tagli cesarei
• Costi maggiori rispetto al parto vaginale
• Rischi fetali non diminuiti significativamente,
peggiore adattamento neonatale, maggiore
rischio di distress respiratorio
• Un primo taglio cesareo elettivo non aumenta i
rischi materni rispetto ad un parto vaginale (la
rischiosità è invece molto aumentata per i tagli
cesarei di emergenza)
• Morbilità e mortalità aumentano nelle
gravidanze successive ad un taglio cesareo
• Post-partum: le due ore successive al
parto
• Puerperio: 6 settimane
• Complicazioni:
• Emorragia (primaria e secondaria)
• Tromboembolie
• Infezioni
• Depressione
Il problema delle emorragie dopo il
parto
• 500 ml/min sangue all’utero prima del parto
• Dopo l’espulsione della placenta emostasi garantita dalla
costrizione dei vasi uterini da parte del miometrio (‘globo
di sicurezza’)
• I vasi sono chiusi in seguito da processi coagulativi
• Emorragia primaria > 500 ml < 24 ore
• Lacerazioni del canale da parto
• Ritenzione di membrane/placenta
• Insufficienti contrazioni
• Emorragia secondaria > 24 ore
• Ritenzione di membrane/placenta
• Coagulopatie
Secondamento
La somministrazione di ossitocina al
momento della espulsione fetale
riduce il rischio di emorragia
Attento esame di placenta e
membrane: espulsione incompleta
causa emorragie/infezioni
Cause di morte/1.000.000 parti
25
20
Tromboembolia
Ipertensione
Emorragia
Embolia amn.
Sepsi
15
10
5
0
UK Maternal Enquiries 1985-2002
85-87
88-90
91-93
94-96
97-99
00-02
Trombosi e tromboembolia:
per la prevenzione considerare la
somministrazione di eparina in caso di:
FATTORI di RISCHIO
 Trombosi pregresse
 Età materna
 BMI >30
 Parità
 Allettamento
 Trombofilie
 Pre-eclampsia
 Tagli cesarei
Tecniche di anestesia loco-regionale
in ostetricia
• Spinale
• Epidurale
• Tecnica combinata Spinale-Epidurale
(CSE)
Lo spazio epidurale
Dura madre
nervi
Midollo spinale
liquor
Decubito laterale sinistro, più comodo per
le pazienti
L4
Reperimento dello spazio epidurale
Tecnica della perdita di resistenza
usando ago di Tuohy con siringa a
bassa resistenza, con aria o
soluzione fisiologica
Tecnica della analgesia epidurale
catetere
Analgesia epidurale in travaglio:
pro e contro
• Ottimo controllo del dolore
• Complicazioni rare (cefalea 1%, complicazioni
severe come ematomi o infezioni eccezionali)
• Nessun effetto sfavorevole sul feto
• Con le tecniche correnti consente una normale
deambulazione e periodo espulsivo
• Forse prolunga la durata del travaglio e comporta
un rischio aumentato di interventi di estrazione
fetale (forcipi e ventosa)