Prof. Marco Leonardi
Università di Bologna
Cattedra di Neuroradiologia
Ospedale Bellaria
www.neuroradiologia.unibo.it
Dr Luigi Simonetti
Terapia
Endovascolare
A. Stafa
L. Simonetti, M. Leonardi*
Neuroradiologia Ospedale Maggiore - Bologna
*Neuroradiologia Ospedale Bellaria - Bologna
Scopo di questa lettura
• Presentare e sottoporre alla vostra
valutazione e discussione il nostro approccio
di lavoro decennale in ambito di trattamento
endovascolare delle stenosi carotidee
• Key Word: NO COSMESI CAROTIDEA
Quale target per lo stenting carotideo?
- Un calibro carotideo anatomicamente
perfetto?
- Riduzione della stenosi emodinamicamente
significativa
in una stenosi non emodinamicamente
significativa?
Quale target per lo stenting carotideo?
Un calibro carotideo anatomicamente
perfetto?
Riduzione della stenosi emodinamicamente
significativa
in una stenosi non emodinamicamente
significativa?
Il rationale
1 - La manipolazione della placca durante
l’angioplastica può dare origine a frammenti migranti, ad
aggregati piastrinici endoteliali o di origine dalla placca.
+
2- In pazienti selezionati, lo stent autoespandibile può
essere sufficiente, da solo, ad ottenere la riduzione della
stenosi, rimodellando il calibro del vaso.
=
Rischio procedurale più basso:
ridotto rischio di complicanze, quali eventi ischemici o
sindrome da iper-perfusione cerebrale.
Come lavoriamo
• Attenta selezione dei pazienti
• Uso di stent auto-espandibili dotati di
buona forza radiale (Carotid Wallstent)
• No pre-dilatazione
• No post-dilatazione
• …ergo, no sistema di protezione.
Attenta selezione dei pazienti:
• Prima selezione: Angio-TC (analisi della placca)
Criteri di esclusione:
- Placca fibro-lipidica che genera stenosi occlusiva
(necessità di pre-dilatazione)
- Placca calcifica concentrica (necessità di post-dilatazione)
Altri elementi:
- fattori anatomici: ectasia calcifica dell’arco
varianti anatomiche dell’origine dei TSA.
aortico e
Placca fibro-lipidica occludente
Placca calcifica concentrica
Attenta selezione dei pazienti 2:
• Seconda selezione: Angiografia
Situazioni da valutare caso per caso:
- stenosi pre-occlusive con esclusione
emodinamica della carotide interna, in
presenza di un buon compenso collaterale.
STENTS CAROTIDEI
109 stents - 97 pazienti
• STENOSI CAROTIDEE: 96 stents
• DISSEZIONI / PSEUDOANEURISMI: 13 stents in 8 Pz
•
•
•
•
89 Pazienti, età media: 70 aa, (range 52-89)
Maschi: 63 - Femmine: 26 (2,4/1)
Stenting bilaterale: 7 pazienti
Aneurismi embolizzati nella stessa seduta (prima) dello
stenting: 5
• 8 casi di stenosi post-TEA
… Materiali e Metodi…
• Introduttore lungo 90 cm, Terumo 6F
• Carotid Wallstent in 93 casi, Cerebrence in 3
casi (balloon expandable stent).
• Dilatazione post-stenting solo in caso di bassa
aderenza dello stent alle pareti del vaso;
dilatazione limitata allo stent, (senza dilatazione
della parete del vaso)
• Filtro di protezione distale e cutting balloon in 3
casi di restenosi in-stent
Terapia farmacologica
Terapia Pre-procedurale
• Pazienti in regolare trattamento antiaggregante
• Nessun pre-trattamento specifico prima dello
stenting
Terapia Peri-procedurale
• 5000 IU of Heparin & 1000 mg di ASA
Terapia farmacologica
Trattamento post-procedura (0-30 giorni):
• Eparina a basso peso molecolare (Clexane) 4000 UI x 2
nelle 48 ore successive alla procedura
• Acido Acetilsalicilico (Ascriptin o simile) 0,3g x 1
(continuato per almeno 6 mesi)
• Ticlopidina (Tiklid o simile) 250mg x 2
• Ranitidina (Zantac o simile) 150mg x 1
Controlli
• Eco-doppler + Rx collo a 1 mese, 3 mesi,
6 mesi, 1 anno.
• (stesso dopplerista)
Risultati nei primi 96 stents
Scala
0
Nr Patients (%)
Patients lost at follow – up
13
(13,5%)
No reduction of the stenosis
3
(3,1%)
1
Residual stenoses 60-40%
27
(28,1%)
2
Residual non hemodinamical
stenoses 40-20%
38
(39,6%)
3
Residual non hemodinamical
stenoses <20%
15
(15,6%)
Risultati nei primi 96 stents – 89 pazienti
• 3 restenosi (2 cutting balloon + 1 chirurgia)
• PTA post-stent: 2 cutting balloon + 1 postdilatazione bassa aderenza.
• Procedure con filtro di protezione distale: 3
Resultati clinici
• Nessun deficit neurologico permanente per ictus
ischemico
• Nessuna sindrome da iperaflusso
Complicanze minori: 4 (3,6%):
• Crisi ipertensiva transitoria periprocedurale: 1 caso
• Sindrome vagale transitoria periprocedurale: 1 caso
• 2 TIA
3 giorni dopo il trattamento
2 anni dopo il trattamento
stenosi serrata CI sn
3 giorni dopo
20 giorni dopo
AP
L-L
3 giorni dopo
1 mese dopo
Caso
stenting bilaterale
CI destra
CI dx
3 mesi dopo, invariato.
Carotide interna sinistra, 2° stent (3 mesi dopo il 1°)
3 mesi dopo il 2° stent
9 mesi dopo il posizionamento: occlusione stent CI destra
Caso
stenting bilaterale
+ embolizzazione aneurisma cerebrale
Carotide interna destra
Carotide interna sinistra
Aneurisma A1-A2 sn
Controllo dopo
7 mesi
3 mesi
Ristenosi a sinistra
Approccio radiale, arco bovino
Altro approccio
radiale
Il giorno dopo
♦
CONCLUSIONI
Secondo la nostra esperienza, lo stenting carotideo senza
protezione distale:
1- evita il traumatismo endoteliale/della placca, ed il
conseguente micro-embolismo;
2- evita procedure più complesse come quelle che
prevedono l’uso dei sistemi di protezione distale;
3- evita la dilatazione vascolare rapida con eventuale
consequenza emorragia cerebrale da iper-perfusione.
4- permette di sfruttare la forza radiale dello stent per una
progressiva dilatazione fino a ridurre la stenosi ad un grado
non emodinamico (grado minore di invasività).
Grazie per
l’attenzione!