UNIVERSITA’ DI PADOVA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE
CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHE
SEZIONE DI CLINICA CHIRURGICA 1^
DIR.: PROF. D. F. D’AMICO
UNITA’ OPERATIVA DI ENDOSCOPIA CHIRURGICA
DIRIGENTE RESPONSABILE: PROF. L. NORBERTO
COMPLICANZE E FUNZIONALITA’ A BREVE
E LUNGO TERMINE DELLE ENDOPROTESI:
ENDOPROTESI COLO-RETTALI
•
•
•
•
•
•
•
NORBERTO L.
POLESE L.
ERROI F.
ANGRIMAN I.
NERI D.
DONADI M.
D’AMICO D. F.
STENT COLO-RETTALI
• PATOLOGIA NEOPLASTICA
• PATOLOGIA BENIGNA
STENT COLO-RETTALI
PER NEOPLASIE
• Dohmoto nel 1991 descrisse il posizionamento
di STENT autoespansibile nel colon per
risolvere l’occlusione intestinale.
INDICAZIONI
• Trattamento palliativo (in alternativa alla
colostomia)
• Decompressione transitoria (Bridge to surgery)
STENT COLO-RETTALI
PER NEOPLASIE
• Non meno di 5 cm dal margine anale
(rischio dolore e tenesmo)
• Si può tentare anche per lesioni più basse
(purchè rimovibili, in caso di dolore)
Song HY Gastrointestinal Endoscopy 2008
STENT COLO-RETTALI
PER NEOPLASIE
Catetere per misurare
la lunghezza della
stenosi
Foley con aria per
“proteggere” l’ano
Song HY Gastrointestinal Endoscopy 2008
STENT COLO-RETTALI
PER DECOMPRESSIONE
PRE-OPERATORIA
Stent + laparoscopic
Surgery
Vs
Emergency Open Surgery
with colonic lavage
Park IJ J. Gastrointest Surg 2009
STENT COLO-RETTALI
PATOLOGIA BENIGNA
•
•
•
•
•
•
•
STENOSI ANASTOMOTICA
STENOSI DI CROHN
STENOSI DA DIVERTICOLITE
STENOSI ISCHEMICHE
STENOSI POST-ATTINICHE
FISTOLE ANASTOMOTICHE
FISTOLE COLO-VESCICALI
STENT COLO-RETTALI
PER PATOLOGIA BENIGNA
NELLE STENOSI DA DIVERTICOLITE
ALTO RISCHIO DI COMPLICANZE
(RISCHIO PERFORAZIONE)
Forshaw MJ Colorectal Disease 2005
STENT COLO-RETTALI
PER PATOLOGIA BENIGNA
STENOSI ANASTOMOTICA: CAUSE
• SCARSA VASCOLARIZZAZIONE
• POST-DEISCENZA
• ESCLUSIONE (STOMIA A MONTE)
• DANNO ATTINICO
• TESSUTO INFIAMMATORIO
• RECIDIVA DI CANCRO
STENT COLO-RETTALI
PER PATOLOGIA BENIGNA
STENOSI ANASTOMOTICA: TRATTAMENTO:
• DILATAZIONE PNEUMATICA/MECCANICA
(SUCCESSO 71%-88%)
• INIEZIONE DI CORTISONICI
 SE INSUCCESSO:
• REINTERVENTO (RIRESEZIONE,
STRITTUROPLASTICA, SEZIONI RADIALI)
• STENT
STENT COLO-RETTALI
PER PATOLOGIA BENIGNA
CARATTERISTICHE STENT
• AUTOESPANSIBILI
• RIMOVIBILI (IN CASO DI DOLORE,
TENESMO, PER RIDURRE RISCHIO
COMPLICANZE)
• RIVESTITI PER FISTOLE
• STABILI (RISCHIO DISLOCAZIONE)
STENT COLO-RETTALI
PER PATOLOGIA BENIGNA
STENT AUTOESPANSIBILI RIMOVIBILI
• Polyflex stent (Boston Scientific)
• Rivestiti al Polyuretano
(Stentech, Corea)
• Rivestiti al Politetrafluoroetilene
(S&G Biotech, Corea)
STENT COLO-RETTALI
PER PATOLOGIA BENIGNA
Poliuretano2434 mm Ө
Politetrafluoretilene
18-28 mm Ө
Nitinol Dual stent
24-32 mm Ө
STENT COLO-RETTALI
PER FISTOLA COLO-VESCICALE
Stent autoespansibile rivestito
Harford WV Medscape J. Medicine 2008
Cwikiel W Radiology. 1993
STENT COLO-RETTALI
PER STENOSI MALIGNA:
Successo tecnico
Successo clinico
Gruppo
Numero paz
% successo
Range (%)
Globale
1198
93
64-100
Palliativo
791
93
67-100
Decompressivo
407
92
33-100
Globale
1198
89
55-100
Palliativo
791
91
62-100
Decompressivo
407
72
45-84
SISTEMATIC REVIEW: Sebastian S Am J Gastroenterol 2004
STENT COLO-RETTALI
PER STENOSI MALIGNA
Complicanze e Mortalità su 1198 paz.
Complicanze:
Numero
%
Perforazione
45
3,76
Migrazione
132
11,81
Restenosi
82
7,34
Mortalità:
7
0,58
SISTEMATIC REVIEW: Sebastian S Am J Gastroenterol 2004
STENT COLO-RETTALI
PER STENOSI MALIGNA
Clips contro la dislocazione
Sebastian S Endoscopy 2004
NEOPLASIE COLO-RETTALI
PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE
• DILATAZIONI
• TERAPIA INIETTIVA
• DIATERMOTERAPIA
• STENTS
• LASER-TERAPIA
NEOPLASIE DIGESTIVE:
MATERIALI LASER-TERAPIA
• LASER Nd:YAG MBB Medilas 2:
- lunghezza d’onda 1064 nm
- potenza massima 100 watts
• LASER a DIODI DORNIER Medilas D:
- lunghezza d’onda 940 nm
- potenza massima 60 watts
PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE
NEOPLASIE COLO-RETTALI
INDICAZIONI STENTS
• NEOPLASIE INFILTRANTI
• NEOPLASIE STENOSANTI
PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE
NEOPLASIE COLO-RETTALI
INDICAZIONI LASER
• NEOPLASIE VEGETANTI
• NEOPLASIE SANGUINANTI
PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE
NEOPLASIE COLO-RETTALI
METODO: LASER-TERAPIA
• Trattamento in regime di ricovero Day Hospital
• Sedazione anestesiologica: Propofol
• Intervallo tra le sessioni di laser-terapia: 2 mesi
• Follow-up medio:
• Range del follow-up:
12 mesi
6 -18 mesi
PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE
NEOPLASIE COLO-RETTALI
METODO: STENTS
• Trattamento in regime di ricovero Day Hospital
• Sedazione anestesiologica: Propofol
• Controllo radiologico post-posizionamento: Colografin
• Follow-up medio:
• Range del follow-up:
6 mesi
2 -12 mesi
PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE
NEOPLASIE COLO-RETTALI
MATERIALI: STENTS
• PROTESI METALLICHE AUTO-ESPANSIBILI:
- Rivestite:
CHOO: Lunghezza: 14 - 17 cm
(1 stent)
NITI-S: Lunghezza: 14 - 18 cm
(3 stent)
- Non rivestite:
HANARO: Lunghezza: 14 - 17 cm (3 stents)
PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE
NEOPLASIE COLO-RETTALI
CASISTICA
1^ CLINICA CHIRURGICA - PADOVA
(Nov. 1992 – Dic. 2008 )
•
•
•
•
•
TOT. PAZ. PALLIAZ. ENDOSCOPICA 279
M/F
161 / 118
ETA’ MEDIA
72 anni
RANGE ETA’
31 - 93 anni
LUNGHEZZA MEDIA NEOPLASIA
5 cm
PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE
NEOPLASIE COLO-RETTALI
SEDE
• RETTO
175
• GIUNTO RETTO-SIGMOIDEO
40
• SIGMA
23
• CIECO
3
• ANASTOMOSI COLO-RETTALI
TOTALE
38
279
PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE
NEOPLASIE COLO-RETTALI
CAUSE DI INOPERABILITA’
PAZ. (%)
• DIFFUSIONE NEOPLASTICA
176 ( 63 )
• CONDIZIONI GENERALI SCADUTE
103 ( 37 )
TOTALE
279 (100)
PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE
NEOPLASIE COLO-RETTALI
CASISTICA LASER-TERAPIA
• N° TOTALE SEDUTE LASER
1619
• N° MEDIO SEDUTE LASER
5,5
• RANGE SEDUTE LASER
1-34
• N° MEDIO SED. LASER MIGLIORAMENTO
2-3
PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE
NEOPLASIE COLO-RETTALI
LASER-TERAPIA:
INDICAZIONI SINTOMATOLOGICHE
PAZ.
• STIPSI
• RETTORRAGIA
92
75
• MUCORREA
56
• TENESMO
49
TOTALE
272
LASER-TERAPIA ENDOSCOPICA
NEOPLASIE COLO-RETTALI
TRATTAMENTI ASSOCIATI
PAZ.
• DIATERMO-TERAPIA
• DILATAZIONI ENDOSCOPICHE
29
19
• RT
18
• CT
• RT + CT
5
2
• BRACHYTHERAPY ( HDR )
2
• PROTESI
7
PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE
NEOPLASIE COLO-RETTALI
RISULTATI ENDOSCOPIA CHIRURGICA
• QUALITA’ PALLIAZIONE (eccellente o buona): 87 %
• SOPRAVVIVENZA MEDIA:
9 mesi
PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE
NEOPLASIE COLO-RETTALI
COMPLICANZE LASER-TERAPIA
• PRECOCI:
- Perforazione (1 post-dilatazione) 2 PAZ. ( 0,8 %)
• TARDIVE:
- Rettorragia
2 PAZ. ( 0,8 %)
- Occlusione
1 PAZ. ( 0,4 %)
TOTALE
5 PAZ. ( 2 %)
PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE
NEOPLASIE COLO-RETTALI
TRATTAMENTO COMPLICANZE LASER-TERAPIA
• PRECOCI:
- Perforazione: Chirurgico
• TARDIVE:
- Rettorragia: Chirurgico
Endoscopico
- Occlusione: Chirurgico
TOTALE
2 PAZ. ( 0,8 %)
1 PAZ. ( 0,4 %)
1 PAZ. ( 0,4 %)
1 PAZ. ( 0,4 %)
5 PAZ. ( 2 %)
PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE
NEOPLASIE COLO-RETTALI
COMPLICANZE STENTS
PAZ. (%)
• PRECOCI:
- Assenti
• TARDIVE:
- Dislocazione distale
( protesi rivestita )
• TOTALE
0
( 0,0 )
1
( 14 )
1/7 ( 14 ) (0,4)
PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE
NEOPLASIE COLO-RETTALI
RISULTATI ENDOSCOPIA CHIRURGICA
• COMPLICANZE correlate:
• MORTALITA’ correlata:
2,4 %
assente
TERAPIE PALLIATIVE
NEOPLASIE COLO-RETTALI
RISULTATI
• SOPRAVVIVENZA MAGGIORE:
- paz. Resecati vs paz. Terapia endoscopica ( p<0.05)
• COMPLICANZE e MORTALITA’ MAGGIORI:
- paz. Resecati vs paz. Terapia endoscopica ( p<0.05)
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA TUBO DIGERENTE
CASISITICA
1^ CLINICA CHIRURGICA - PADOVA
SEDE:
Laserterapia
Stent
Laser+stent
Totale
Pazienti
Esofago
329
115
38
482
Stomacoduodeno
Vie biliari
60
2
10
72
Colon-retto
272
5
2
279
Totale
661
607
50
1318
485
485
PALLIAZIONE CON STENT TUBO DIGERENTE
CASISITICA
1^ CLINICA CHIRURGICA - PADOVA
SEDE
Esofago
Stomaco-duodeno
Vie biliari
Colon-retto
Totale
STENTS
184
12
485
7
688
PALLIAZIONI ENDOSCOPICHE:
NEOPLASIE COLO-RETTALI: LASER-TERAPIA E STENTS
CONCLUSIONI
• TERAPIE PALLIATIVE ENDOSCOPICHE:
trattamento di scelta nei paz. con scadute condizioni
generali:
- risultati funzionali soddisfacenti 87 %
• COMPLICANZE SCARSE:
2,4 %
• MORTALITA’ ASSENTE:
- correlata alle procedure
• METODICHE DI ENDOSCOPIA CHIRURGICA:
associabili con altri trattamenti:
- endoscopici (diatermo-terapia)
- non endoscopici ( RT, CT, HDR )
TERAPIE PALLIATIVE
NEOPLASIE COLO-RETTALI
CONCLUSIONI
• RESEZIONI CHIRURGICHE PALLIATIVE:
terapia di scelta nei paz. in buone condizioni generali:
maggiore sopravvivenza
• COLOSTOMIE CHIRURGICHE:
alta morbidità e mortalità:
a causa della malattia avanzata e del trattamento in urgenza
• PALLIAZIONE ENDOSCOPICA:
bassa morbidità e mortalità
trattamento di scelta nei paz. in condizioni generali scadute:
laser-terapia
stents
NEOPLASIE DIGESTIVE:
PALLIAZIONE ENDOSCOPICA
CONCLUSIONI GENERALI
UTILITA’ DEI TRATTAMENTI INTEGRATI TRA LE VARIE
TECNICHE DI ENDOSCOPIA CHIRURGICA, CONSIDERANDO:
• LA NEOPLASIA:
- Sede (LASER)
- Morfologia (STENT, DIATERMOTER.)
- Sanguinamento (LASER, APC)
• IL PAZIENTE:
- Lontananza dal Centro (STENT)
- Compliance (LASER, STENT)
• L’ENDOSCOPISTA: - Capacità operativa
- Collegamento sala operatoria