REFERTAZIONE DEGLI ESAMI
ERRORI DA EVITARE
Federico Annoni
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
Università di Milano
Direttore Prof. Giancarlo Roviaro
Fondazione Cà Granda Policlinico
Milano IRCCS Dipartim. Chirurgia 1
Direttore Prof. Giancarlo Roviaro
REFERTAZIONE DEGLI ESAMI
ERRORI DA EVITARE
• CAROTIDI E VERTEBRALI
• AORTA E ARTERIE ARTI INFERIORI
• VENE PROFONDE T V P
• VENE SUPERFICIALI REFLUSSI
REFERTAZIONE DEGLI ESAMI
ERRORI DA EVITARE
UNA PREMESSA IMPORTANTE !
PER EVITARE ERRORI :
1) SEGUIRE LE LINEE GUIDA
2) CONOSCERE LA LETTERATURA
( N Engl J Med 2008 ;358-15:1617-21 )
REFERTAZIONE DEGLI ESAMI
ERRORI DA EVITARE
UNA PREMESSA IMPORTANTE !
PER EVITARE ERRORI :
1) SEGUIRE LE LINEE GUIDA
2) CONOSCERE L LETTERATURA
3) RICORDARE SEMPRE I TRE PARAMETRI :
a) B - MODE
b) DOPPLER PULSATO
c) MAPPA A COLORI DEL FLUSSO
NON SOPRAVVALUTARE MAI LA MAPPA A COLORI
NON SOPRAVVALUTARE MAI LA MAPPA A COLORI
REFERTAZIONE DEGLI ESAMI
ERRORI DA EVITARE
• CAROTIDI E VERTEBRALI
• AORTA E ARTERIE ARTI INFERIORI
• VENE PROFONDE T V P
• VENE SUPERFICIALI REFLUSSI
1 ) CAROTIDE e VERTEBRALE
ERRORI DA EVITARE :
• NELLA DESCRIZIONE DELLA PARETE / PLACCA
• NELLA MISURAZIONE DELLA % DI STENOSI
• NELLA MISURAZIONE DELLA VELOCITA’
• CORRELARE / DERIVARE I SINTOMI DEL PAZIENTE DA
QUELLO CHE VEDO DURANTE L’ ESAME
CAROTIDE e VERTEBRALE
ERRORI DA EVITARE :
• NELLA DESCRIZIONE DELLA PARETE / PLACCA
- NO PLACCA LIPIDICA / FIBROSA / EMORRAGIA
- NO PLACCA ULCERATA
CAROTIDE e VERTEBRALE
ERRORI DA EVITARE :
• NELLA DESCRIZIONE DELLA PARETE / PLACCA
• NELLA MISURAZIONE DELLA % DI STENOSI
- RICORDARSI DELLA ECCENTRICITA’ DELLA
PLACCA
CAROTIDE e VERTEBRALE
ERRORI DA EVITARE :
• NELLA DESCRIZIONE DELLA PARETE / PLACCA
• NELLA MISURAZIONE DELLA % DI STENOSI
• NELLA MISURAZIONE DELLA VELOCITA’
- CORREGGERE L’ ANGOLO ! !
- ANGOLO θ < 60°
- USARE SEMPRE LO “ STEERING”
- CONTROLLARE LA CORRELAZIONE TRA STENOSI
MORFOLOGICA E ALTERAZIONE DELLA VELOCITA’
( N Engl J Med 2008 ;358-15:1617-21 )
CAROTIDE e VERTEBRALE
ERRORI DA EVITARE :
• NELLA DESCRIZIONE DELLA PARETE / PLACCA
• NELLA MISURAZIONE DELLA % DI STENOSI
• NELLA MISURAZIONE DELLA VELOCITA’
• CORRELARE / DERIVARE I SINTOMI DEL PAZIENTE DA
QUELLO CHE VEDO DURANTE L’ ESAME
- ATEROMASIA DELL’ ARCO
- FA / TROMBO NEL VENTRICOLO SINISTRO / PFO
- STENOSI INTRACRANICA
- NEOPLASIA CEREBRALE
REFERTAZIONE DEGLI ESAMI
ERRORI DA EVITARE
• CAROTIDI E VERTEBRALI
• AORTA E ARTERIE ARTI INFERIORI
• VENE PROFONDE T V P
• VENE SUPERFICIALI REFLUSSI
2 ) AORTA E ARTERIE DEGLI ARTI INFERIORI
ERRORI DA EVITARE :
• NON VALUTARE IN MODO COMPLETO L’ AORTA
• PIANO DI SCANSIONE TRASVERSALE NON CORRETTO
• NON STUDIARE LE ILIACHE
• NON STUDIARE LE POPLITEE
• NON VALUTARE IL COMPENSO FUNZIONALE GLOBALE
ILIACO
TIBIALE
3 ) VENE PROFONDE - TVP
ERRORI DA EVITARE :
• DIAGNOSI DI TVP E’ … VEDERE IL TROMBO
• NON STUDIARE LE ILIACHE
• NON STUDIARE LE VENE DELLA GAMBA
• NON FARE UN ESAME ALLA SOSPENSIONE DELLA TAO
4 ) VENE SUPERFICIALI - REFLUSSI
ERRORI DA EVITARE :
• NON CAPIRE DA DOVE HA ORIGINE IL REFLUSSO
• NON VALUTARE L’ ESTENSIONE DISTALE DEL
REFLUSSO … ANCHE SENZA FARE LA CARTOGRAFIA
VENE SUPERFICIALI - REFLUSSI
ERRORI DA EVITARE :
• NON CAPIRE DA DOVE HA ORIGINE IL REFLUSSO
• NON VALUTARE L’ ESTENSIONE DISTALE DEL
REFLUSSO … ANCHE SENZA FARE LA CARTOGRAFIA
… NON SCRIVERE “PRESENZA DI REFLUSSO NELLA
SAFENA”
CAPIRE L’ ANATOMIA E LA FUNZIONE …
… PER VALUTARE LA POSSIBILE CORREZIONE
E … IN GENERALE …
ERRORI DA EVITARE :
• NON DARE LA DOCUMENTAZIONE COMPLETA
( A COLORI ) DELLE IMMAGINI
• DARE LA TERAPIA AL PAZIENTE, … SENZA VISITARLO
• … DIRE CHE L’ ESAME E’ “ OPERATORE DIPENDENTE ”
CAROTIDE e VERTEBRALE
•
LE ARTERIE SONO PARZIALMENTE VALUTABILI
• RICHIESTA EMATICA “ STABILE “
•
CARATTERISTICHE DELLA PLACCA CAROTIDEA
- A RISCHIO DI PROGRESSIONE
- A RISCHIO DI EMBOLIA
DIAGNOSTICA CAROTIDE / VERTEBRALE
QUESITI A CUI SI DEVE RISPONDERE
1.
C’ E’ UNA PLACCA ?
2.
DETERMINA UNA STENOSI ?
3.
DETERMINA UNA ALTERAZIONE DEL FLUSSO ?
4.
C’ E’ UNA DISSECAZIONE ?
OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO, MANGIAGALLI E REGINA ELENA
Fondazione I. R. C. C.S. di natura pubblica
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO
Facolta’ di Medicina e Chirurgia
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
U. O. C. DI CHIRURGIA GENERALE 1^
CATTEDRA DI CHIRURGIA GENERALE
Direttore: Prof. Giancarlo Roviaro
PADIGLIONE ZONDA
20122 Milano -Via Francesco Sforza 35
telefono 02-55035842
Sig. C. Luigi
ECO COLOR DOPPLER TRONCHI SOVRA AORTICI
Normale canalizzazione delle carotidi comuni, interne ed esterne nel loro decorso
extracranico. Normale la struttura della parete vasale, normale l’ emodinamica. La velocità
di picco sistolico è ovunque < 1 m / s.
Le arterie vertebrali sono pervie e presentano un normale flusso.
I.M.T. max : 0,8 mm.
Prof. Federico Annoni
Milano, 2 settembre 2005
( paziente di 57 anni, inviato dall’ Ambulatorio delle Malattie Metaboliche per
ipercolesterolemia familiare, asintomatico per malattie cardiovascolari ).
B. PAOLO
ECO COLOR DOPPLER TRONCHI SOVRA AORTICI
A destra: normale pervieta’ dell’asse carotideo extracranico e normale emodinamica.
La velocità di picco sistolico e’ < 1m/s.
Pervia con flusso ortogrado l’arteria vertebrale.
A sinistra: si rileva pervietà della carotide comune, dell’esterna e dell’interna.
La carotide comune presenta sulla parete profonda placca anecogena a superficie liscia,
non stenosante. A livello del bulbo si rileva una ampia riduzione del lume per placca
isoecogena omogenea che si estende prevalentemente all’origine della carotide esterna
con stenosi di circa l’80% e significativo aumento della velocita’ di picco sistolico ( 3m/s).
Tale formazione si estende in minima parte anche all’origine della carotide interna.
La carotide interna è sicuramente pervia alla sua origine e nel tratto extracranico, ma
presenta flusso a bassa velocità per probabile dissecazione o stenosi serrata od
occlusione a livello del sifone carotideo.
Vertebrale pervia, ampia, con flusso ortogrado.
Prof. Federico Annoni
Dott.ssa A. De Stefano
U. O. C. DI CHIRURGIA GENERALE 1^
CATTEDRA DI CHIRURGIA GENERALE
Direttore: Prof. Giancarlo Roviaro
PADIGLIONE ZONDA
20122 Milano -Via Francesco Sforza 35
telefono 02-55035842
Sig. P. Giulio 16-05-86
ECO COLOR DOPPLER TRONCHI SOVRA AORTICI
Normale canalizzazione delle carotidi comuni, interne ed esterne nel loro decorso
extracranico. Normale la struttura della parete vasale, normale l’ emodinamica, anche se
si rileva una bassa velocità telediastolica a livello delle carotidi interne e delle vertebrali in
rapporto alla giovane età del paziente ( 19 anni ). La velocità di picco sistolico è ovunque
< 1 m / s. A livello dell’ asse carotideo extracranico sinistro, in sede di pregressa
dissecazione si rileva una normale struttura della parete vasale nel tratto esplorabile fino
alla mandibola, senza alterazioni del profilo e del flusso.
Le arterie vertebrali sono pervie e presentano un normale flusso.
A destra la vena giugulare è pervia, ampia. A sinistra la vena giugulare è pervia, molto
sottile.
Prof. Federico Annoni
Milano, 2 settembre 2005
( paziente inviato dal Rep. Neurochirurgia per esiti di trauma al rachide cervicale per
incidente motociclistico con sezione midollare e tetraparesi, idrocefalo iperteso, crisi
comiziali, in valutazione per intervento chirurgico ed incannulamento giugulare )
DISTRETTO :
ARTERIE DEGLI ARTI INFERIORI
•
LE ARTERIE SONO QUASI TUTTE VALUTABILI
•
… FINO AL PIEDE
•
RICHIESTA EMATICA VARIABILE
DISTRETTO :
VENE PROFONDE e SUPERFICIALI
LE VENE SUPERFICIALI :
• SONO TUTTE VALUTABILI
• RICERCA DI UN REFLUSSO ( EMODINAMICA )
• RICERCA DI UNA TROMBOSI ( MORFOLOGIA )
LE VENE PROFONDE :
• NON SONO TUTTE VALUTABILI
• RICERCA DI UNA TROMBOSI ( MORFOLOGIA )
• RICERCA DI UN REFLUSSO ( EMODINAMICA )
DIAGNOSTICA DEGLI ARTI INFERIORI
QUESITI A CUI SI DEVE RISPONDERE
1.
L’ EMODINAMICA BASALE E’ COMPROMESSA ?
2.
L’ EMODINAMICA DOPO SFORZO E’ COMPROMESSA ?
3.
4.
C’ E’ UNA STENOSI O UN’ OCCLUSIONE ?
DOVE E’ LOCALIZZATA ?
DOVE INIZIA E DOVE TERMINA ?
5.
QUALE E’ IL RUN OFF ?
6.
CI SONO DILATAZIONI OD ANEURISMI ?
7.
CI SONO FISTOLE ARTERO – VENOSE ?
STENOSI DELLA FEMORALE SUPERFICIALE
TVP QUESITI CLINICI
1.
IL PAZIENTE HA UNA TVP ?
2.
QUALE E’ LA SEDE ?
3.
QUALE E’ L’ ESTENSIONE ?
4.
DETERMINA OCCLUSIONE DEL LUME ?
5.
IL TROMBO E’ FLOTTANTE ?
VARICI
QUESITI CLINICI
1.
QUALE E’ L’ ORIGINE DEL REFLUSSO ?
2.
QUALE E’ L’ ESTENSIONE DISTALE ?
3.
C’ E’ UN REFLUSSO PROFONDO ?
4.
C’ E’ UN REFLUSSO DA PERFORANTE ?
LA % DELLA STENOSI CAROTIDEA
• E’ IL MAGGIORE FATTORE DI RISCHIO PREDITTIVO DI
ICTUS ( NASCET e ECST )
• E’ IL PRIMO CRITERIO PER L’ INDICAZIONE CHIRURGICA
• SI E’ MISURATA CON METODI DIVERSI
• ( SIA IN ANGIOGRAFIA CHE CON GLI U.S. )
• METODI LINEARI
NASCET
ECST
CC
• METODI DI AREA ( squared ) NASCET
ECST
PLACCA ECCENTRICA TRASVERSALE
A
B
PLACCA ECCENTRICA TRASVERSALE
A
B
PLACCA ECCENTRICA LONGITUNALE
PLACCA ECCENTRICA LONGITUDINALE
LE INFORMAZIONI MORFOLOGICHE ED EMODINAMICHE
DEVONO COINCIDERE