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QUESTIONARIO ALL’ANALISI ELEMENTARE DEI CAPELLI BIOMOL-MED
S I PRE GA D I C OM PI LARE IL QUE S T IONARIO I N S T AM PAT E LLO I N M ANI E RA LE GGIBI LE . S e le ziona r e le ca se lle usa ndo la "x "
AT T E NZI ONE : PE R RE ALIZZARE L’E S AM E S I D E VE UT I LI ZZARE UNI CAM E NT E I C APE LLI NON T I NT I !
PO-02 /F1
1 . S C E GL I QUA L E A N A L I S I E L E M E N T A RE D E I C A P E L L I V UOI E FF E T T UA RE :
Pr ogr a mma di S a lute (dia gr a mmi con de scr izione ,
supple me nta zione );
Pr ogr a mma Ana litico (soli dia gr a mmi) – compila r e solta nto punti 1, 2 , 4, 19 invio de l r isulta to in ve r sione e le ttr onica a ll’indir izzo e -ma il.
2 . I D A T I D E L P A Z I E N T E I N D I S P E N S A B I L I A L L A RE A L I Z Z A Z I ON E D E L L ’A N A L I S I :
NOM E
P AE S E
C OGNOM E
S e sso:
D onna ,
NUM E RO D I T E LE FONO
E T A (a nni)
ALT E ZZA (cm)
PE S O (kg)
GRUPPO
S ANGUI NO
Uomo.
3 . I N D I R I Z Z O D A I N V I A R E I L R I S U L T A T O D E L L ’A N A L I S I :
NOM E
C OGNOM E
VI A, NUM E RO D I CAS A, NUM E RO D I LOC ALE
LOC ALI T A
P AE S E
C OD I CE POS T ALE
4 . PRE GO D I
T RA S M E T T E RM I I L
RI S ULT A T O I N :
POLAC C O;
C E C O;
S LOV AC C O;
RUS S O;
UCRAINO;
T E D E S C O;
FRANCE S E ;
RUM E NO;
UNGH E RE S E ;
I NGLE S E ;
I T ALI ANO.
N ota : il prezzo dell’esa me comprende solo una ve rsione linguistica del risulta to. La versione supplementa re puo esse re prepa ra ta contro il pa ga mento conf ormemente a l listino di
prezzi che si trova sul sito www.biomol.pl
5 . E sa m e or din a to p e r :
le cur e pr e ve ntive ;
la r ia bilita zione ;
la te r a pia di suppor to;
la supple me nta zione spor tiva :
C onsumo giorna lie ro
di e nergia :
6 . E sa m e :
pr imo;
succe ssivo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Alle na me nto:
di ve locità
di resistenza
7 . Gr a v id a n z a :
H o inte nzione di r ima ne r e incinta ;
S ono incinta :
me se ;
Alla tto.
di f orza
8 . S i n d r o m i d i m a la tti a
c o n f e r m a ti d a ll a d ia g n o s i
m e d ic a :
Osse o/muscola r e
C a r diova scola r e
D e l siste ma dige stivo
D e ll’a ppa r a to ur ina r io
D e l siste ma ne r voso
Or mona le
I potir oidismo
D e ll’a ppa r a to r e spir a tor io
D e r ma tologico
Alle r gico
Gine cologico
9 . L e m a l a ttie c o n f e r m a te
d a ll a d ia g n o s i m e d i c a :
Oste opor osi
D istur bi de llo spe ttr o
a utistico: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
D olor i de i muscoli
T umor e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fa tica r a pida
S ta dio _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Pir osi
Ar tr ite r e uma toide
Alla r ga me nto de lla pr osta ta
I nfa r to
D ia be te :
tipo I
V a r icosi
tipo I I
Ulce r e de llo stoma co
E pile ssia
M a la ttie inte stina li
M a la ttie de l fe ga to
Asma
Altr i: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Albinismo
Psor ia si
S cle r osi M ultipla
Alle r gia
_________________________
_________________________
1 0 . S in to m i :
M e te or ismo
C ostipa zione
D ia r r e a
M inzione fr e que nte
D olor e dur a nte la minzione
A cn e
Alope cia
Alope cia a ndr oge ne tica
Unghie fr a gili
D olor i de lle a r ticola zionii
Altr i: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
S I PRE GA D I COM PI LARE I L QUE S T I ONARI O I N S T AM PAT E LLO IN M ANI E RA LE GGI BI LE . S e le ziona r e le ca se lle usa ndo la "x"
1 1 . M a la ttie n e lla f a m iglia :
T umor i;
M a la ttia
cor ona r ica ;
M a la ttie
me nta li;
D ia be te ;
Altr i:
PAD RE :
__ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __
M AD RE :
____________________________
FRAT E LLO/S ORE LLA:
____________________________
NONNO/NONNA:
____________________________
1 2 . S in to m i so m a ti c i e p si c o so m a ti c i:
S ta nche zza fr e que nte
D istur bi di conce ntr a zione
D istur bi de lla me mor ia
D ifficolta a d a ddor me nta r si
S ve glia r si di notte
S e nsa zione di costa nte o
fr e que nte a gita zione
Fr e que nti ma l di te sta
V e r tigini
D istur bi visivi (scotoma , la cr ima zione ,
br ucior e a gli occhi)
Ronzio ne lle or e cchie
C ontr a zioni
1 3 . N u tr iz io n e :
S pe sso fa ccio le or e piccole
S e guo la die ta a ba sso te nuto di
ca r boidr a ti
Be vo spe sso a lcolici
S e guo la die ta ve ge ta r ia na
Fumo siga r e tte
S e guo la die ta r icca di pr ote ine
V ivo in str e ss costa nte
S ono in die ta _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1 6 . N u tr iz io n e
Non se guo la die ta
H o spe sso voglia di cibi:
C onsumo molta fr utta e succhi di fr utta
- dolce
C onsumo molta ca r ne e molti gr a ssi
- a cido
C onsumo molti la tticini e uova
- ostr e
C onsumo molti pe sci
- picca ne
C onsumo molti dolci
- sa la to
1 4 . R e a z io n e a l l o str e ss
Pa lpita zioni
S ono spe sso a ggr e ssivo/a
Pe lle se cca
M i pr e occupo di tutto
Pe lle gr a ssa
S ono ipe r se nsibile
D ifficolta di a ppr e ndime nto
S pe sso pr ovo i timor i
S e nsa zione di fa me fr e que nte
S ono susce ttibile di de pr e ssione
Be vo il ca ffe r e gola r me nte
Be vo spe sso il te
1 7 . E sp o s iz i o n e a i f a tto r i n o c i v i n e l
la v o r o :
C himici
T e mpe r a tur a
C a mpo e le ttr oma gne tico
S e nsa zione di se te fr e que nte
Altr i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1 5 . S til e d i v i ta
Rumor e
La vor o molto (piu di 8 or e a l gior no)
Altr i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1 8 . I f a r m a c i, l e v i ta m i n e , i m i n e r a li p r e si a ttu a l m e n te , a n a b o l i z z a n ti e a l tr i ( si p r e g a d i d e f i n i r e il p e r i o d o p e r il q u a l e so n o
u ti li z z a ti ) :
1 9 . P r e g o d i in v ia r m i il m io r i su l ta to d e l l’ a n a l i si e le m e n ta r e a l s e g u e n te i n d i r i z z o e - m a i l :
Acconse nto a l tr a tta me nto de i mie i da ti pe r sona li pe r gli scopi le ga ti a ll’e ffe ttua zione de ll’a na lisi da pa r te de lla Biomol-M e d S p. z o.o. ul. H uta
J a godnica 41, Łódź. I da ti li tr a sme tto libe r a me nte con r ise r va di contr ollo e ve r ifica e di tr a smissione de l r isulta to a ll’indir izzo e -ma il indica to.
AT T E NZI ONE ! Biomol-M e d S p. z o.o. de clina ogni r e sponsa bilità pe r la ma nca ta tr a smissione
de lla ve r sione e le ttr onica de l r isulta to pe r motivi di indir izzo e r r a to o ille ggibile .
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Fir ma le ggibile de l Pa zie nte
L ’ o b i et t i v o d el q uest i o nar io c o nsi st e nel c o no sc er e l o st il e d i v it a, no nc hé i d ist ur b i so g g et t iv i e o g g et t i v i d ell a sal ut e. N o n so st i t ui sc e l ’anam nesi e l a v i si t a m ed i c a.
Per m et t e p er ò d i d efi nir e p iù p r ec isam ent e l o st at o d i nut r i z io ne e d i int r ap r end er e l e az i o ni p er m i nim iz z ar e il r isc hi o d i t ant e mal at t i e. L ’i nt erp ret az i o ne d ell ’anal isi
r isul t er à d all e nec essit à ind i v id uali d el l’ o r g ani sm o , d efi nit e i n b ase all ’anal isi el ement ar e d ei c ap ell i.
ATTEN Z ION E: il q uest io nari o p uo esser e c o mp il at o so l o c o n i l c o nsenso d el p az ient e! L a
r ip ro d uz io ne t o t ale o p ar z ial e e v iet at a! Il p r esent e d o c ument o no n c o st i t uisc e l ’o ffert a
ai sensi d ell ’ar t . 66 p ar. 1 d el c o d i c e c i v il e.
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Il ri sult at o v er r è st at o el ab o r at o c o nfo rm em ent e al la p r o c ed ur a d i ri c er c a PB-01 d el 29. 05.2014
. Pr o c ed ur a PO-02 Ti t o lo : R eg i st r az io ne. All eg at o PO-02/F1; Ed iz i o ne 3, D at a d el l’ ed i z io ne 26.
06. 2015