IT IT QUESTIONARIO ALL’ANALISI ELEMENTARE DEI CAPELLI BIOMOL-MED S I PRE GA D I C OM PI LARE IL QUE S T IONARIO I N S T AM PAT E LLO I N M ANI E RA LE GGIBI LE . S e le ziona r e le ca se lle usa ndo la "x " AT T E NZI ONE : PE R RE ALIZZARE L’E S AM E S I D E VE UT I LI ZZARE UNI CAM E NT E I C APE LLI NON T I NT I ! PO-02 /F1 1 . S C E GL I QUA L E A N A L I S I E L E M E N T A RE D E I C A P E L L I V UOI E FF E T T UA RE : Pr ogr a mma di S a lute (dia gr a mmi con de scr izione , supple me nta zione ); Pr ogr a mma Ana litico (soli dia gr a mmi) – compila r e solta nto punti 1, 2 , 4, 19 invio de l r isulta to in ve r sione e le ttr onica a ll’indir izzo e -ma il. 2 . I D A T I D E L P A Z I E N T E I N D I S P E N S A B I L I A L L A RE A L I Z Z A Z I ON E D E L L ’A N A L I S I : NOM E P AE S E C OGNOM E S e sso: D onna , NUM E RO D I T E LE FONO E T A (a nni) ALT E ZZA (cm) PE S O (kg) GRUPPO S ANGUI NO Uomo. 3 . I N D I R I Z Z O D A I N V I A R E I L R I S U L T A T O D E L L ’A N A L I S I : NOM E C OGNOM E VI A, NUM E RO D I CAS A, NUM E RO D I LOC ALE LOC ALI T A P AE S E C OD I CE POS T ALE 4 . PRE GO D I T RA S M E T T E RM I I L RI S ULT A T O I N : POLAC C O; C E C O; S LOV AC C O; RUS S O; UCRAINO; T E D E S C O; FRANCE S E ; RUM E NO; UNGH E RE S E ; I NGLE S E ; I T ALI ANO. N ota : il prezzo dell’esa me comprende solo una ve rsione linguistica del risulta to. La versione supplementa re puo esse re prepa ra ta contro il pa ga mento conf ormemente a l listino di prezzi che si trova sul sito www.biomol.pl 5 . E sa m e or din a to p e r : le cur e pr e ve ntive ; la r ia bilita zione ; la te r a pia di suppor to; la supple me nta zione spor tiva : C onsumo giorna lie ro di e nergia : 6 . E sa m e : pr imo; succe ssivo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Alle na me nto: di ve locità di resistenza 7 . Gr a v id a n z a : H o inte nzione di r ima ne r e incinta ; S ono incinta : me se ; Alla tto. di f orza 8 . S i n d r o m i d i m a la tti a c o n f e r m a ti d a ll a d ia g n o s i m e d ic a : Osse o/muscola r e C a r diova scola r e D e l siste ma dige stivo D e ll’a ppa r a to ur ina r io D e l siste ma ne r voso Or mona le I potir oidismo D e ll’a ppa r a to r e spir a tor io D e r ma tologico Alle r gico Gine cologico 9 . L e m a l a ttie c o n f e r m a te d a ll a d ia g n o s i m e d i c a : Oste opor osi D istur bi de llo spe ttr o a utistico: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ D olor i de i muscoli T umor e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fa tica r a pida S ta dio _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Pir osi Ar tr ite r e uma toide Alla r ga me nto de lla pr osta ta I nfa r to D ia be te : tipo I V a r icosi tipo I I Ulce r e de llo stoma co E pile ssia M a la ttie inte stina li M a la ttie de l fe ga to Asma Altr i: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Albinismo Psor ia si S cle r osi M ultipla Alle r gia _________________________ _________________________ 1 0 . S in to m i : M e te or ismo C ostipa zione D ia r r e a M inzione fr e que nte D olor e dur a nte la minzione A cn e Alope cia Alope cia a ndr oge ne tica Unghie fr a gili D olor i de lle a r ticola zionii Altr i: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ S I PRE GA D I COM PI LARE I L QUE S T I ONARI O I N S T AM PAT E LLO IN M ANI E RA LE GGI BI LE . S e le ziona r e le ca se lle usa ndo la "x" 1 1 . M a la ttie n e lla f a m iglia : T umor i; M a la ttia cor ona r ica ; M a la ttie me nta li; D ia be te ; Altr i: PAD RE : __ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __ M AD RE : ____________________________ FRAT E LLO/S ORE LLA: ____________________________ NONNO/NONNA: ____________________________ 1 2 . S in to m i so m a ti c i e p si c o so m a ti c i: S ta nche zza fr e que nte D istur bi di conce ntr a zione D istur bi de lla me mor ia D ifficolta a d a ddor me nta r si S ve glia r si di notte S e nsa zione di costa nte o fr e que nte a gita zione Fr e que nti ma l di te sta V e r tigini D istur bi visivi (scotoma , la cr ima zione , br ucior e a gli occhi) Ronzio ne lle or e cchie C ontr a zioni 1 3 . N u tr iz io n e : S pe sso fa ccio le or e piccole S e guo la die ta a ba sso te nuto di ca r boidr a ti Be vo spe sso a lcolici S e guo la die ta ve ge ta r ia na Fumo siga r e tte S e guo la die ta r icca di pr ote ine V ivo in str e ss costa nte S ono in die ta _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 6 . N u tr iz io n e Non se guo la die ta H o spe sso voglia di cibi: C onsumo molta fr utta e succhi di fr utta - dolce C onsumo molta ca r ne e molti gr a ssi - a cido C onsumo molti la tticini e uova - ostr e C onsumo molti pe sci - picca ne C onsumo molti dolci - sa la to 1 4 . R e a z io n e a l l o str e ss Pa lpita zioni S ono spe sso a ggr e ssivo/a Pe lle se cca M i pr e occupo di tutto Pe lle gr a ssa S ono ipe r se nsibile D ifficolta di a ppr e ndime nto S pe sso pr ovo i timor i S e nsa zione di fa me fr e que nte S ono susce ttibile di de pr e ssione Be vo il ca ffe r e gola r me nte Be vo spe sso il te 1 7 . E sp o s iz i o n e a i f a tto r i n o c i v i n e l la v o r o : C himici T e mpe r a tur a C a mpo e le ttr oma gne tico S e nsa zione di se te fr e que nte Altr i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 5 . S til e d i v i ta Rumor e La vor o molto (piu di 8 or e a l gior no) Altr i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 8 . I f a r m a c i, l e v i ta m i n e , i m i n e r a li p r e si a ttu a l m e n te , a n a b o l i z z a n ti e a l tr i ( si p r e g a d i d e f i n i r e il p e r i o d o p e r il q u a l e so n o u ti li z z a ti ) : 1 9 . P r e g o d i in v ia r m i il m io r i su l ta to d e l l’ a n a l i si e le m e n ta r e a l s e g u e n te i n d i r i z z o e - m a i l : Acconse nto a l tr a tta me nto de i mie i da ti pe r sona li pe r gli scopi le ga ti a ll’e ffe ttua zione de ll’a na lisi da pa r te de lla Biomol-M e d S p. z o.o. ul. H uta J a godnica 41, Łódź. I da ti li tr a sme tto libe r a me nte con r ise r va di contr ollo e ve r ifica e di tr a smissione de l r isulta to a ll’indir izzo e -ma il indica to. AT T E NZI ONE ! Biomol-M e d S p. z o.o. de clina ogni r e sponsa bilità pe r la ma nca ta tr a smissione de lla ve r sione e le ttr onica de l r isulta to pe r motivi di indir izzo e r r a to o ille ggibile . IT ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ _ Fir ma le ggibile de l Pa zie nte L ’ o b i et t i v o d el q uest i o nar io c o nsi st e nel c o no sc er e l o st il e d i v it a, no nc hé i d ist ur b i so g g et t iv i e o g g et t i v i d ell a sal ut e. N o n so st i t ui sc e l ’anam nesi e l a v i si t a m ed i c a. Per m et t e p er ò d i d efi nir e p iù p r ec isam ent e l o st at o d i nut r i z io ne e d i int r ap r end er e l e az i o ni p er m i nim iz z ar e il r isc hi o d i t ant e mal at t i e. L ’i nt erp ret az i o ne d ell ’anal isi r isul t er à d all e nec essit à ind i v id uali d el l’ o r g ani sm o , d efi nit e i n b ase all ’anal isi el ement ar e d ei c ap ell i. ATTEN Z ION E: il q uest io nari o p uo esser e c o mp il at o so l o c o n i l c o nsenso d el p az ient e! L a r ip ro d uz io ne t o t ale o p ar z ial e e v iet at a! Il p r esent e d o c ument o no n c o st i t uisc e l ’o ffert a ai sensi d ell ’ar t . 66 p ar. 1 d el c o d i c e c i v il e. IT Il ri sult at o v er r è st at o el ab o r at o c o nfo rm em ent e al la p r o c ed ur a d i ri c er c a PB-01 d el 29. 05.2014 . Pr o c ed ur a PO-02 Ti t o lo : R eg i st r az io ne. All eg at o PO-02/F1; Ed iz i o ne 3, D at a d el l’ ed i z io ne 26. 06. 2015