DOMANDA PERVENUTA IL:
PROTOCOLLO n°:
DOMANDA DI ALLOGGIO
Ai fini della partecipazione all’Avviso Pubblico per la locazione a canone agevolato/concordato, in
attuazione della deliberazione commissariale 3 aprile 2007 n.19/cc e dei successivi atti del Comitato Tecnico
di Gestione, di n. quattro (04) alloggi di proprietà del Comune di SABAUDIA e ivi ubicati, in via Cesare
del Piano snc.
Il sottoscritto
………………………………..................………………………………………………………………………
………
(cognome)
(nome)
nato a ……………..………………….............…………………………. (prov. ………….. ) il
……………........…………
CHIEDE
l’assegnazione in locazione di un alloggio di proprietà del Comune di Sabaudia a canone agevolato/
concordato. A tal fine,
DICHIARA
con la sottoscrizione della presente domanda, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del
D.P.R. 445/2000 e nella consapevolezza delle sanzioni penali previste per l’ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci:
- di essere in possesso dei requisiti* previsti nell’Avviso Pubblico, come di seguito elencati:
a) essere residente in Comune di Sabaudia da almeno tre (03) anni al momento della domanda ai sensi
delle normative vigenti;
b) essere un nucleo familiare composto al massimo da 3 persone;
c) essere una persona con disabilità motoria, per qualunque causa, totalmente o permanentemente priva della
funzionalità inferiori e con funzionalità degli arti superiori, certificata ai sensi della legge 104, art. 3 comma
3.
d) avere necessità di un alloggio privo di barriere architettoniche;
e) avere necessità di supporti ed ausili ad alto contenuto tecnologico ed innovativo come condizione di
recupero d’autonomia;
f) essere nella condizione di avente diritto ad un piano individuale assistenziale ad alta integrazione sociosanitaria finalizzato ad un miglioramento della qualità di vita ed ad una recupero di autonomie funzionali,
professionali e culturali;
g) essere parte di un nucleo familiare che non deve essere titolare del diritto di proprietà, di usufrutto, uso o
abitazione, su un alloggio nel Comune di Sabaudia o nel distretto socio sanitario secondo le norme in
vigore.
DICHIARA altresì,
- di avere, ai fini dell’attribuzione dei punteggi per la formazione della graduatoria, i seguenti requisiti:
(barrare con una crocetta sulla colonna di destra i requisiti presenti al momento della domanda)
1) l’attuazione di un percorso di deistituzionalizzazione valutato dal Centro di Assistenza
Domiciliare (CAD);
2) l’assenza di un nucleo familiare (nella condizione di poter prestare assistenza alla persona con
disabilità richiedente);
3) Residenza da più di 10 anni nel Comune di Sabaudia;
* I requisiti devono essere posseduti da parte del richiedente e, limitatamente ai precedenti punti b), c), d) e f) da
parte degli altri componenti il nucleo familiare, alla data di scadenza del termine di presentazione della domanda e al
momento dell’assegnazione.
4) Necessità di usufruire di un particolare contesto abitativo (certificato dalla ASL di
competenza).
- che il nucleo familiare per i quale intende presentare la domanda risulta essere composto dalle sotto
riportate persone:
n. Cognome e Nome
Data di nascita
Tipo di legame Convivenza /
parentela
- il recapito, se diverso dalla residenza, al quale far pervenire tutte le eventuali comunicazioni al
richiedente.
Assenza di precedenti assegnazioni o contributi e condizioni reddituali
Il richiedente dichiara:
1) assenza di precedenti assegnazioni di alloggi di E.R.P. e di altri alloggi pubblici, cui è seguito il riscatto o
l'acquisto ai sensi della Legge 8 agosto 1977 n. 513 o della Legge 24 dicembre 1993 n. 560 o di altre
disposizioni in materia di cessioni di alloggi pubblici;
2) assenza di precedenti finanziamenti agevolati in qualunque forma concessi dallo Stato o da Enti pubblici,
sempre che l'alloggio non sia utilizzabile o non sia perito senza dar luogo al risarcimento del danno.
Il requisito di cui al punto 1) e 2) è richiesto in possesso a tutti i componenti il nucleo richiedente alla data di
presentazione della domanda di accesso alla graduatoria.
Allegare:
valida attestazione del valore della situazione economica ai fini della formazione della graduatoria, valutato
secondo i criteri stabiliti dal D.Lgs. 31 marzo 1998, n. 109, come modificato dal D.Lgs. 3 maggio 2000, n.
130 e successive modifiche ed integrazioni in base all’ISE e all’ISEE (Dichiarazione Sostitutiva Unica ISEE
ai sensi del D.P.C.M. 18.05.2001 e successive modifiche ed integrazioni).
Il sottoscritto, con la firma della presente dichiarazione autorizza l’Ente presso cui presenta la domanda e la
Commissione esaminatrice, a trattare i dati personali, le informazioni e la documentazione trasmessa ai sensi
del D.Lgs. 196/03.
Chiede che ogni comunicazione relativa al presente bando di concorso venga inviata al seguente indirizzo:
……………………………………………………………………………
telefono n. …………………………………
Allega alla presente domanda n° …………… documenti.
Sabaudia li, ………………………………
FIRMA
…………………………………………………….(1)
* I requisiti devono essere posseduti da parte del richiedente e, limitatamente ai precedenti punti b), c), d) e f) da
parte degli altri componenti il nucleo familiare, alla data di scadenza del termine di presentazione della domanda e al
momento dell’assegnazione.
(1) Allegare alla presente copia di un documento d’identità valido riferito al sottoscrittore, nonché, tutta la
documentazione
necessaria a comprovare l’attribuzione dei punteggi ai fini della graduatoria.
PARTE RISERVATA ALLA COMMISSIONE ESAMINATRICE
REQUISITI PER L’ATTRIBUZIONE DI PUNTEGGIO PUNTI
1) l’attuazione di un percorso di deistituzionalizzazione valutato dal Centro di Assistenza Domiciliare
(CAD);
2) l’assenza di un nucleo familiare (nella condizione di poter prestare assistenza alla persona con disabilità
richiedente);
3) Residenza da più di 10 anni nel Comune di Sabaudia;
4) Necessità di usufruire di un particolare contesto abitativo (certificato dalla ASL di competenza).
TOTALI
NOTE
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Sabaudia li, .....................
IL PRESIDENTE
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I COMPONENTI:
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IL SEGRETARIO
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* I requisiti devono essere posseduti da parte del richiedente e, limitatamente ai precedenti punti b), c), d) e f) da
parte degli altri componenti il nucleo familiare, alla data di scadenza del termine di presentazione della domanda e al
momento dell’assegnazione.