Compilare in stampatello / please write in block letters
RICHIESTA DI GIROCONTO
INTERNAL PAYMENT ORDER
DIVISA
IMPORTO IN CIFRE
payment currency amount in numbers
DATA / date
IMPORTO IN LETTERE
amount in letters
ORDINANTE / Name of ordering person
ORDINANTE EFFETTIVO (SE DIVERSO DAL CLIENTE) / Request on behalf of (if different from the customer)
FONDO DI ADDEBITO
DIVISA
DENOMINAZIONE FONDO
debit fund
currency
account owner
BENEFICIARIO
beneficiary customer
FONDO DI ACCREDITO
DIVISA
DENOMINAZIONE FONDO
credit fund
currency
account owner
MOTIVO DEL VERSAMENTO
details of payment
Il sottoscritto prende atto che l'Istituto è tenuto a fornire i dati anagrafici e le informazioni sopra riportate alle competenti
autorità ove ciò sia richiesto ai fini dell'adempimento degli obblighi di adeguata verifica previsti dalla vigente normativa in
materia di antiriciclaggio.
The undersigned acknowledges that the Institute is required to provide the above mentioned personal data and information to
the authority concerned as necessary to fulfill the customer due diligence obligations set forth in the anti‐money laundering
current regulation.
FIRMA
TELEFONO
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phone
non scrivete nel riquadro sotto / do not write below this line
RICEVUTO
IN DATA
DA