Caso Clinico
Una giovane di 58 anni post
operata
Paziente FA anni 71
Note anamnestiche





normotesa
Moderata dislipidemia (atorvastatina 20 mg)
Modesta fumatrice
Ateromasia carotidea non emodinamica (30 – 40 stenosi placca soft CI sx)
Forte familiarità per malattie cardiovascolari
 viene alla vostra attenzione in quanto durante un intervento di artroscopia viene
registrato un episodio di FA parossistica, durato circa 1 ora, a spontanea
risoluzione. Riferisce sporadici episodi di cardiopalmo con affanno , che data la
rarità e la breve durata, non l’avevano mai indottA a sottoporsi a visita dal proprio
curante
Paziente FA anni 71
EO
80bpm ritmici
PA 130/80
BMI 31 Kg/mq
 LIEVE SOFFIO SISTOLICO ALLA PUNTA, DOLCE
ESAMI EMATICI
 NORMALI
CREATININA 0,88 mg/dl (CR. CL. SUPERIORE A 60 ml/min)
 NORMALE TSH
IN BASE ALLA STORIA CLINICA E SUI REPERTI OBIETTIVI E
STRUMENTALI COME CLASSIFICATE LA FA ED IL
CONSEGUENTE RISCHIO DI STROKE?:
•fibrillazione atriale ricorrente parossistica e moderato rischio di ictus
•fibrillazione atriale ricorrente parossistica e elevato rischio di ictus
• fibrillazione atriale persistente e basso rischio di ictus
•Fibrillazione atriale persistente con moderato rischio di ictus
CHA2DS2-VASc
CHADS2
Stroke Risk Factor
Score
1
Congestive Heart
1
Hypertension
1
Hypertension
1
Age (> 75 years)
1
Age (> 75 years)
2
Diabetes
1
Diabetes
1
Prior Stroke / TIA
2
Prior Stroke / TIA /
thrombo-embolism
2
Max Score
6
Vascular Disease1
1
Age 65-74
1
Sex Category (female)
1
Max Score
9
CALCOLIAMO IL RISCHIO
•
Stroke Risk Factor
Congestive Heart
Failure

Score
CHADS2= 0
CHA2DS2-VASc = 3
Failure / LV Dysfunction
QUALE DEI SEGUENTI FATTORI CONTESTUALI ALLA
PAZIENTE DEPONE UN RISCHIO AUMENTATO DI
SVILUPPARE UNA FIBRILLAZIONE PERERSISTENTE ?
• Atrio dilatato con lieve insufficienza mitralica all’eco
• ipercolesterolemia
• sesso femminile
• tabagismo?
SULLA BASE DEI REPERTI ANAMNESITICI E CLINICO /
STRUMENTALI E DELLO SCORE DI RISCHIO LE LINEE GUIDA
ATTUALI CONSIGLIANO?
• Clopidogrel 75 in associazione a basso dosaggio di aspirina (75 mg)
• aspirina 300 mg oppure Warfarin INR 2 - 3
• Rivaroxaban 20 mg X 2
• Dabigatran 110 mg X 2
Linee Guida 2012 –
European Society of Cardiology
Raccomandazioni
In pazienti con CHA2DS2-VASc score ≥2, una terapia anticoagulante
orale con:
•AVK ben controllato (INR 2–3); o
•Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o
•Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban)
… è raccomandata salvo controindicazione
In pazienti con CHA2DS2-VASc score 1, una terapia anticoagulante orale
con:
•AVK ben controllato (INR 2–3); o
•Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o
•Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban)
… dovrebbe essere considerata, sulla base di una valutazione del rischio di
complicanze emorragiche e delle preferenze del paziente
INR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina K
Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
Classe
Livello
I
A
IIa
A
Linee Guida 2012 –
European Society of Cardiology
Raccomandazioni
Classe
Livello
La terapia antitrombotica per la prevenzione del tromboembolismo è
raccomandata per tutti i pazienti con FA, eccetto quelli (maschi e femmine) a
basso rischio (età <65 anni e FA isolata), o che presentano controindicazioni
I
A
La scelta della terapia antitrombotica deve essere basata sulla valutazione del
rischio assoluto di ictus/tromboembolismo, sanguinamento e beneficio clinico
netto per ogni singolo paziente
I
A
Il CHA2DS2-VASc score è raccomandato come mezzo di valutazione del rischio
di ictus per la FA non valvolare
I
A
Nei pazienti con CHA2DS2-VASc score di 0 (cioè età <65 anni con FA isolata)
a basso rischio, con nessun fattore di rischio, nessuna terapia antitrombotica
è raccomandata
I
B
Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
IL RISCHIO DI SANGUINAMENTO DELLA
PAZIENTE IN TERAPIA ANTITROMBOTICA
• BASSO
•MODERATO
•ELEVATO
Rischio emorragico – HAS-BLED
HAS-BLED risk criteria
Hypertension
Abnormal renal or liver function
(1 point each)
Score
1
1 or 2
Stroke
1
Bleeding
1
Labile INRs
Elderly
(e.g. age >65 yrs)
Drugs or alcohol
(1 point each)
INR = international normalized ratio
1
1
1 or 2
HAS-BLED
total score
N
Number
of bleeds
Bleeds per 100
patient-yrs*
0
798
9
1.13
1
1286
13
1.02
2
744
14
1.88
3
187
7
3.74
4
46
4
8.70
5
8
1
12.5
6
2
0
0.0
7
0
–
–
8
0
–
–
9
0
–
–
*P value for trend = 0.007
Pisters R et al. Chest. 2010;138:1093–100; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429
Previa attenta valutazione del rischio trombotico / emorragico viene prescritta
terapia con Warfarin.
Dopo 2 mesi, date le importanti limitazioni professionali della Paziente per i
frequenti controlli dell’INR, che fra l’altro è discretamente instabile, e la
necessità di un certo rigore nella dieta, la Paziente chiede di sostituire il
Warfarin
QUALE STRATEGIA ANTITROMBOTICA NON E’
CONIDERATA VALIA ALTERNATIVA
AL WARFARIN ?
• APIXABAN
• DABIGATRAN
• RIVAROXABAN
• CLOPIDOGREL E ASPIRINA
ALLA PAZIENTE VIENE PRESCRITTO DABIGATRAN 150 MG X2. DOPO
ALCUNI MESI, PER LA PRESENZA DI FAMILIARITA’ DI NEOPLASIA DEL
COLON, VIENE PRESCRITTO UN ESAME ENDOSCOPICO:
IN PREVISIONE DELLO SCREENING DEVE ESSERE MODIFICATA LA
TERAPIA, E SE SI, IN CHE MODO ?
• NESSUNA MODIFICA
•SOSPENDERE IL TRATTAMENTO
•RIDURRE LA DOSE
•BRIDGING CON EPARINA NON FRAZIONATA