Aumento della prevalenza di FA con l’eta’
9
Prevalenza di FA (%)
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Popolazione
generale
>60 anni
Eta’
1. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.
>80 anni
Stroke e malattia cardiovascolare
Wolf et al 1991
Gravita’ dello stroke nei pazienti con FA
Effetto del primo stroke ischemico nei pazienti con FA (n=597)1
60%
% di pazienti
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Invalidante
1. Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240
Fatale
Efficacia della terapia antitrombotica nella
prevenzione dello stroke in pazienti con FA
Confronto
RRR* (95% CI)
Anticoagulanti orali (TAO) vs nessuna terapia
68% (50-79)
Aspirina vs nessuna terapia antitrombotica
22% (0-38)
TAO vs ASA
52% (37-63)
Singer DE et al, CHEST 2008; 133: 546 - 592
Fattori di rischio per stroke e tromboembolismo
sistemico nella fibrillazione atriale non valvolare
Arch Intern Med 1994; 154: 1449
CHADS2: uno degli score di rischio
Walraven WC et al, Arch Intern Med 2003; 163: 936
Gage BF et al, JAMA 2001; 285: 2864
Il CHADS2: uno degli score di rischio
Walraven WC et al, Arch Intern Med 2003; 163: 936
Gage BF et al, JAMA 2001; 285: 2864
CHADS2 score: si correla al rischio di stroke
Livello di rischio
Score
Incidenza di stroke per 100 pz/a
Basso
0
1.9 (1.2–3.0)
Intermedio
1
2.8 (2.0–3.8)
Intermedio/alto
2
4.0 (3.1–5.1)
Alto
3
5.9 (4.6–7.3)
Alto
4
8.5 (6.3–11.1)
Alto
5
12.5 (8.2–17.5)
Alto
6
18.2 (10.5–27.4)
Gage et al. 2001
Fibrillazione atriale: trattamento
antitrombotico
Categoria di rischio
Terapia raccomandata
Nessun fattore di rischio
ASA
Un fattore di rischio moderato
ASA o TAO
Un fattore di rischio alto o
piu’ di un fattore di rischio moderato
TAO
FR piu’ deboli o meno validati
FR moderato
FR alto
Sesso femminile
Eta’ 65-74 aa
Coronaropatia
Tireootossicosi
Eta’ ≥ 75 aa
Ipertensione
Scompenso
FE ≤ 35%
Diabete mellito
Pregresso TIA/stroke
Stenosi mitralica
Protesi valv.meccanica
Linee guida congiunte AHA-ACC/ESC 2006
Fattori di rischio che si associano al rischio di
stroke nei pazienti con FA non valvolare
Fattori di rischio
Rischio relativo
Precedente stroke o TIA
2.5
Eta’ avanzata
1.5
Ipertensione arteriosa
2.0
Alterata FE (determinata all’ecocardiogramma)
2.5
Diabete mellito
1.7
Sesso femminile
2.5
Malattia vascolare
2.3
Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group, 2007; Lip et al, 2010
CHA2DS2-VASc score: definizione
Fattore di rischio
Punteggio
Scompenso cardiaco/Disfunzione VS
+1
Ipertensione
+1
Eta’ ≥75 anni
+2
Diabete mellito
+1
Stroke/TIA/TE
+2
Malattia vascolare (IMAI, placche aortiche, PAD)
+1
Eta’ 65–74 anni
+1
Sesso femminile
+1
Score finale
Score: 0 = basso rischio; 1 = rischio intermedio ≥2 = alto rischio
Lip et al, 2010
Range 0−9
Confronto tra CHADS2 e CHA2DS2-VASc nella
popolazione della Euro Heart AF survey
Classificazione del rischio TE*
Basso
Rischio
Alto
rischio
Intermedio rischio
Valore
predittivo
C-statistic
CHADS2
Pazienti (%)
20.4
34.9
44.7
eventi TE (%/anno)
1.4
1.9
3.1
Pazienti (%)
9.2
15.1
75.7
eventi TE (%/anno)
0.0
0.6
3.0
0.586
CHA2DS2-VASc
Associazione di stroke cardio-embolico, embolia polmonare ed embolia periferica
Lip et al, 2010
0.606
Fattori di rischio per stroke secondo le linee
guida ESC 2010
FR maggiori
FR non maggiori clinicamente
rilevanti
Pregresso stroke o TIA o
tromboembolismo sistemico
Scompenso cardiaco o
compromissione moderatosevera della funzione ventr. Sin
(FE ≤ 40%)
Eta’ ≥ 75 anni
Ipertensione arteriosa
Diabete mellito
Sesso femminile
Eta’ compresa fra 65 e 74 aa
Malattia vascolare *
* Pregresso infarto miocardico, PAD, placche aortiche all’eco TEE
CHA2DS2-VASc score e indicazione alla terapia
antitrombotiche nelle linee guida ESC 2010
Stratificazione
del rischio
CHA2DS2-VASc
score
Terapia
antitrombotica
raccomandata
≥2
TAO
1 FR non maggiore
clinicamente rilevante
1
TAO o ASA (con una
preferenza per la TAO)
Nessun FR
0
ASA o nessuna terapia
antitrombotica (con una
preferenza per “nessuna
terapia antitrombotica”)
1 FR rischio maggiore o
≥ 2 FR non maggiori
clinicamente rilevanti
Maggiore e’ il rischio di stroke maggiore e’ quello
di sanguinamento
FR per stroke
FR per il
sanguinamento
correlato con la TAO
Eta’ avanzata


Ipertensione non controllata


Storia di emorragia intracranica


Malattia cerebro-vascolare


Anemia

Storia di sanguinamento

Insufficienza renale

Uso concomitante di
antiaggreganti

Score di rischio HAS-BLED per il sanguinamento:
definizione
Caratteristiche cliniche
Hypertension (SBP >160 mmHg)
Abnormal renal or liver function
Punteggio
1
1+1
Stroke
1
Bleeding
1
Labile INRs
1
Elderly (age >65 years)
1
Drugs or alcohol
Score finale
Pisters et al, 2010
1+1
Range 0−9