10° Meeting Nazionale
CardioLucca2014
Heart Celebration
Lucca, 27-29 novembre 2014
Palazzo Ducale – Sala Ademollo
I Simposio
27 novembre 2014 – ore 14:30-15:50
La gestione del rischio tromboembolico nella
fibrillazione atriale in Italia sotto la lente del Registro
PREFER AF
Raffaele De Caterina
Università “G. d’Annunzio” – Chieti e
Fondazione “G. Monasterio” – Pisa, Italia
27 novembre 2014, 15:15-15:30 + 20 min. disc.
Prof. Raffaele De Caterina
Conflitti d’interesse
Co-autore ESC Guidelines on Atrial Fibrillation 20102012
Membro delle Steering Committees, Coordinatore
Nazionale per l’Italia e coautore degli studi APPRAISE-2,
ARISTOTLE, AVERROES
Coordinatore Nazionale per l’Italia dello studio ENGAGEAF
Onorari e finanziamenti di ricerca da Sanofi-Aventis,
Boehringer Ingelheim, Bayer, BMS/Pfizer, DaiichiSankyo, Novartis
Stratificazione del rischio
tromboembolico ed emorragico
Decisioni terapeutiche
Kaplan-Meier estimate of
probability of remaining free
of thromboembolism with
CHADS2 score 0 and 1
Olesen JB et al. BMJ 2011;342:bmj.d124
Kaplan-Meier estimate of
probability of remaining free
of thromboembolism with
CHA2DS2-VASc score 0 and 1
Kaplan-Meier estimate of probability of remaining free of
stroke/thromboembolism according to CHA2DS2-VASc
score in patients with CHADS2 score 0–1
CHA2DS2-VASc = 0
CHADS2 = 0
CHA2DS2-VASc = 1
CHADS2 = 1
Olesen JB et al. Thromb Haemost 2012; 107: 1172–1179
VANTAGGI DEL PUNTEGGIO
CHA2DS2-VASC
Un sistema di punteggio validato che predice
gli eventi tromboembolici ed è facile da
ricordare, che ha lo scopo di guidare ogni
medico nell’anamnesi e nell’esame fisico del
paziente con FA
Capace di identificare, meglio del punteggio
CHADS2, i veri pazienti a basso rischio
European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253
The Risk of Ischemic Stroke “Without” OAC
Exceeds the Risk of Intracranial Bleeding “With” OAC*
Relation between risk scores and annual event rates
of ischemic stroke and ICH in relation to use of oral anticoagulation
in 159,013 Swedish AF patients followed up for 1.5±1.1 years (2005–2008)
18 %
CHA2DS2-VASc Score
16 %
16 %
14 %
14 %
Stroke [no OAC]
12 %
10 %
8%
Stroke [OAC]
6%
4%
Annual event rate
Annual event rate
18 %
HAS-BLED Score
Stroke [no OAC]
12 %
Stroke [OAC]
10 %
8%
6%
4%
2%
ICH [no OAC]
ICH [OAC]
0%
0
1
2
3
4
5
6
7
Score
8+
ICH [OAC]
2%
0%
ICH [no OAC]
0
1
2
3
4
5+
Score
*Except those with a very low risk of stroke
OAC = oral anticoagulants; ICH = intracranial hemorrhage
1. Friberg L, et al. Circulation. 2012;125:2298-2307.
9
Such recommendations are based
on randomized clinical trials
What can Registry data add on this?
Registries allow a snapshot of treatment behaviors
and guide educational efforts
• ATA-AF
• ISAF
• PREFER-in-AF
Status ad un anno dall’arruolamento-Italia
1888
E
E
1655 (88%)
PL
SK
HU
• 88% pz hanno effettuato FU (inclusi i pazienti deceduti)
• 12% lost FU
Roma, 20 Marzo 2014
7148 pazienti con FA arruolati in 360 centri
(164 centri CARD e 196 MED) in Italia
da maggio a luglio 2010
Trattamento antitrombotico nella popolazione totale
e in Cardiologia e Medicina Interna
Di Pasquale G et al. International Journal of Cardiology 167 (2013) 2895–2903
Distribuzione del trattamento antitrombotico
nei pazienti italiani
Basale (2012) De Caterina et al. G Ital Cardiol 2014;15(2):99-109
Follow-Up (2013)
0,4% Rivaroxaban
2,6% Dabigatran
Percentuale di utilizzo degli anticoagulanti orali
nei pazienti con FA non valvolare
sulla base del punteggio CHA2DS2VASc
Punteggio CHADS2 medio = 2.1±1.3
Punteggio CHA2DS2-VASc ≥2 = 81.6% pazienti CARD
93.7% pazienti MED
G. Gussoni et al. / European Journal of Internal Medicine 24 (2013) 324–332
Distribuzione del trattamento in relazione
al rischio trombotico nei pazienti italiani
De Caterina et al.
G Ital Cardiol 2014;15(2):99-109
Follow-Up
Percentage of patients
Percentage of patients
Baseline
49,4%
CHA2DS2VASc
46,9%
CHA2DS2VASc
56,9%
58.2%
% Pazienti non in TAO:
% Pazienti non in TAO:
CHA2DS2VASc ≥ 1 26%
CHA2DS2VASc ≥ 2 23,9%
CHA2DS2VASc ≥ 1 25,3%
CHA2DS2VASc ≥ 2 22,6%
Analisi multivariata per la valutazione dei fattori predittivi
della non-prescrizione degli anticoagulanti orali (AVK)
nei pazienti con FA non valvolare
G. Gussoni et al.
Eur J Intern Med 24 (2013) 324–332
Conclusioni - 1
Tutti i registri italiani attuali concordano nel
dimostrare che esiste un’ampia
percentuale di pazienti con FA NON trattati
con anticoagulanti
…indipendentemente dal rischio
tromboembolico
…in larga parte per il «terrore» del rischio
emorragico
Tipo di FA
L’uso degli anticoagulanti è correlato anche con il
tipo di FA, inferiore nei pazienti con FA
parossistica rispetto a quelli con FA persistente o
permanente
Di Pasquale G et al. International Journal of Cardiology 167 (2013) 2895–2903
Strategia di controllo della FA e trattamento
con anticoagulanti
51.4% rate control
AVK 63.2%
27.4% rhythm control (giovani, uomini, meno
comorbidità)
AVK 59.7%
21.2% non definita
Di Pasquale G et al. International Journal of Cardiology 167 (2013) 2895–2903
Conclusioni - 2
Esiste ancora una percezione importante,
difficile da scalzare, che la FA parossistica
abbia, per il fatto di essere parossistica, un
minor bisogno di essere trattata con
anticoagulanti
… e che il controllo del ritmo sia una
garanzia per il rischio tromboembolico
Use of combination therapy at baseline
•
Inappropriate use of dual or triple therapy was common at baseline
•
95.3% of patients on dual OAC + AP therapy and 63.8% on OAC + ASA
+ clopidogrel triple therapy did not have an accepted indication
De Caterina et al. Heart 2014. DOI: 10.1136/heartjnl-2014-305486
Distribuzione del trattamento (%)
Basale
Follow-Up
0,4% Rivaroxaban
2,6% Dabigatran
Roma, 20 Marzo 2014
Characteristics of patients treated with
mono, dual and triple therapy at baseline
•
Compared with patients only prescribed an OAC, those on combination
treatment had:
•
Significantly more frequent diabetes, dyslipidaemia, coronary heart disease
and peripheral arterial disease (p<0.05 for all)
•
Higher mean CHA2DS2-VASc (3.7 vs. 3.4) and HAS-BLED (2.7 vs. 1.9) scores
OAC
OAC + AP
Monotherapy Dual therapy
(n=5170)
(n=660)
OAC + ASA +
clopidogrel
Triple therapy
(n=105)
p-value
p-value
p-value
Dual vs. triple Mono vs. dual Mono vs. triple
AF thromboembolic risk (mean±SD)
CHADS2 score
2.0±1.29
2.1±1.29
2.3±1.13
0.1838
0.0807
0.0314
CHA2DS2-VASc score
3.4±1.71
3.7±1.75
4.3±1.55
0.0032
0.0002
<0.0001
1.9±1.1
2.7±1.15
3.0±1.05
0.0071
<0.0001
<0.0001
2.43±0.511
2.38±0.623
2.14±0.683
0.0012
0.0737
0.0002
Bleeding risk
HAS-BLED score (mean)
Anticoagulation control (mean±SD)
INR
De Caterina et al. Heart 2014. DOI: 10.1136/heartjnl-2014-305486
• Of the 660 patients on dual AP+OAC
combination therapy, 629 (95.3%) did not have
an accepted indication
• Out of the 105 patients receiving triple
combination therapy (aspirin, clopidogrel and a
VKA in most cases), 67 (63.8%) did not have an
accepted indication
De Caterina et al. Heart 2014. DOI: 10.1136/heartjnl-2014305486
Conclusioni - 3
• Diminuzione dei pazienti trattati con VKA e aumento
di quelli trattati con i NOAC (sebbene numeri piccoli,
trend in crescita)
• Aumento «paradossale» dei pazienti non trattati
(19% vs 10,4%)
• Ancora elevata percentuale di pazienti trattati con
anticoagulanti nonostante un rischio
tromboembolico basso
• Invariata la percentuale di pazienti con rischio
trombotico medio-alto che non ricevono alcun
trattamento
• Ancora alta percentuale di pz che ricevono terapie
antitrombotiche combinate inappropriatamente
Roma, 20 Marzo 2014
REGISTRO
INTERNAZIONALE
MULTICENTRICO
Per la prevenzione di eventi tromboembolici
in Fibrillazione Atriale
Grazie