New Frontiers in Atrial Fibrillation
PERCHÈ COME E A CHI DOBBIAMO
PRESCRIVERE LA TERAPIA
ANTITROMBOTICA NELLA
FIBRILLAZIONE ATRIALE
Dr Carlo Porta
U.O. Cardiologia
Ospedale di Pistoia
FA CONDIZIONE PRO-TROMBOTICA
►
Eventi tromboembolici
►
Riduzione della qualità della vita
► Mortalità cardiovascolare
\
►
Tachicardiomiopatie
FA CONDIZIONE PRO-TROMBOTICA
Ritmo
sinusale
Fibrillazione
atriale
ICTUS CEREBRI
FIBRILLAZIONE ATRIALE: DIMENSIONE
ATTUALE DEL PROBLEMA
• 1%
PREVALENZA NELLA POPOLAZIONE GENERALE
• 10%
PREVALENZA DOPO 80 ANNI
• 4,5%/anno
RISCHIO MEDIO DI STROKE ( 0.2 - 1.4 % NEI CONTROLLI)
• 12%/anno
RISCHIO DI RECIDIVA DI STROKE
• 15%
PERCENTUALE DI STROKE SECONDARI A FA
• 23%
PERCENTUALE DI STROKE SECONDARI A FA DOPO 80 aa
Antithrombotic and thrombolytic therapy 8th ed:
ACCP Guidelines, CHEST 2008
FIBRILLAZIONE ATRIALE: DIMENSIONE
ATTUALE DEL PROBLEMA
• 4,5%/anno
• 7%
Rischio Medio Di Stroke ( 0.2 - 1.4 % NEI CONTROLLI)
Stroke + TIA
• >7 % Stroke, + TIA + Stroke Silenti
SPAF INVESTIGATORS 1992
FIBRILLAZIONE ATRIALE: DIMENSIONE
ATTUALE DEL PROBLEMA
CARATTERISTICHE DEGLI STROKE IN
FUNZIONE PRESENZA /ASSENZA FA
Lin H et al. Stroke. 1996;27:1760-1764
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
STORIA NATURALE DELLA FA
Parossistica
Persistente
Permanente
A spontanea
risoluzione
Durata > 7 giorni
Cardioversione
inutile o non
proponibile
RITMO SINUSALE
FIBRILLAZIONE ATRIALE
Paroxysmal AF is as likely
to cause stroke as
persistent or permanent AF
INCIDENZA DI STROKE IN FUNZIONE DEL
TIPO DI FA (PAROSSISTICA/SOSTENUTA)
J Am Coll Cardiol. 2000;35(1):183-187. doi:10.1016/S0735-1097(99)00489-1
Figure Legend:
Observed rates of ischemic stroke according to risk category.
Date of download:
02/21/2014
Copyright © The American College of Cardiology.
All rights reserved.
GRAVITÀ DELL’ICTUS IN PAZIENTI CON FA
Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597)
60%
% patienti
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Invalidante
Fatale
Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235
240
PERCHÈ LA TERAPIA ANTITROMBOTICA
►
La FA comporta una condizione pro-trombotica
►
Il rischio di ictus è lo stesso indipendentemente dal
fatto che il paziente sia affetto da forma
parossistica o persistente
►
Lo stroke cardioembolico presenta una mortalità a
30 giorni del 25%
►
L’ictus relato alla FA comporta una mortalità di
~50% a 1 anno
►
Gli ictus in pazienti con fibrillazione atriale sono più
disabilitanti e determinano più elevati tassi di
mortalità
1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187;
4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.
TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA
► Inibitori della Vitamina K
► Aspirina
► Aspirina + Clopidogrel
► Nuovi Anticoagulanti Orali
PREVENZIONE DELLO STROKE NELLA
FIBRILLAZIONE ATRIALE
- 64 %
Granger C B , and Armaganijan L V Circulation 2012;125:159164
Copyright © American Heart Association
NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI
From: New Oral Anticoagulants in AtrFibrillation and Acute Coronary Syndromes: ESC Working
Group on Thrombosis—Task Force on Anticoagulants in Heart Disease Position Paperial
J Am Coll Cardiol. 2012;59(16):1413-1425. doi:10.1016/j.jacc.2012.02.008
Date of download:
02/21/2014
Copyright © The American College of Cardiology.
All rights reserved.
EFFICACIA
- 23 % VS
WARFARIN
Dentali F et al. Circulation 2012;126:2381-2391
Date of download:
02/21/2014
ASPIRINA
Antithrombotic therapy for prevention of stroke (ischemic and
hemorrhagic) in patients with nonvalvular AF: aspirin compared with
placebo.
Committee Members et al. Circulation. 2001;104:2118-2150
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
ADJUSTED ODDS RATIOS FOR ASSOCIATION BETWEEN USE OF
ANTITHROMBOTIC DRUG AND SERIOUS UPPER
GASTROINTESTINAL BLEEDING
FARMACO
OR
ASPIRINA
1.8.
CLOPIDOGREL
1.2
COUMADIN
1.8
DIPIRIMAOLO
1.9
ASPIRINA E CLOPIDOGREL
7.4
ASPIRINA E TAO
5.3
TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA
Tutti I farmaci utilizzati per ridurre il
rischio tromboembolico nella FA
comportano il
RISCHIO DI EMORRAGIE MAGGIORI
EMORRAGIE MAGGIORI CON WARFARIN
Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257-e354
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
EMORRAGIE MAGGIORI CON ASPIRINA IN
AVERROES
EMORRAGIE MAGGIORI CON
CLOPIDOGREL + ASPIRINA IN ACTIVE A
EMORRAGIE MAGGIORI CON I NAO IN
RCT
- 14 %
Dentali F et al. Circulation. 2012;126:2381-2391
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
INCIDENZA EMORRAGIE INTRACRANICHE
NAO VERSUS WARFARIN
TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA
NECESSITA’ DI CALCOLARE RISCHIO
TROMBO EMBOLICO E IL RISCHIO
EMORRAGICO NEL SINGOLO
PAZIENTE IN MODO DA STABILIRE IL
BENEFICIO CLINICO NETTO PRIMA DI
DECIDERE SE E QUALE TERAPIA
ANTITROMBOTICA INIZIARE
TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA
NECESSITA’ BILANCIARE LA
RIDUZIONE DEL RISCHIO
TROMBOEMBOLICO VS AUMENTO
DEL RISCHIO EMORRAGICO IN
PARTICOLARE DEL RISCHIO DI
EMORRAGIE INTRACRANICHE
TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA
WARFARIN : RISCHIO TROMBOEMBOLICO DEL
1.7 % ANNO GIUSTIFICA IL TRATTAMENTO
NAO: TALE LIMITE SCENDE ALLO 0.9 % ANNO
(RISPETTO AL WARFARIN IL RISCHIO DI
EMORRAGIE INTRACRANICHE SI RIDUCE
DEL 30 – 70 %)
The CHADS2 Index
Stroke Risk Score for Atrial Fibrillation
Score (points)
Prevalence (%)*
Congestive Heart failure
Hypertension
Age >75 years
Diabetes mellitus
Stroke or TIA
1
1
1
1
2
32
65
28
18
10
Moderate-High risk
Low risk
>2
0-1
50-60
40-50
VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936.
* Nieuwlaat R, et al. (EuroHeart survey) Eur Heart J 2006 (E-published).
The CHADS2 Index
Stroke Risk Score for Atrial Fibrillation
Approximate
Risk threshold for
Anticoagulation
Score
(points)
Risk of Stroke
(%/year)
0
1
1.9
2.8
3%/year
2
3
4
5
6
Van Walraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936.
Go A, et al. JAMA 2003; 290: 2685.
Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287.
4.0
5.9
8.5
12.5
18.2
Limiti del CHADS2 score
Caratteristiche dei pazienti
Terapia antitrombotica raccomandata
Rischio basso
(e.g. CHADS2 = 0)*
ASPIRINA
Rischio intermedio
(e.g. CHADS2 = 1)*
ASPIRINA O WARFARIN
Rischio elevato
(e.g. CHADS2 = 2)
WARFARIN
► Modesto valore predittivo
► Fino al 60 % dei Pazienti sono
classificati a rischio intermedio e si
collocano nella finestra grigia
CHA2DS2-VASc
CHA2DS2-VASc criteria
Score
Congestive heart failure/
left ventricular dysfunction
1
Hypertension
1
Age 75 yrs
2
Diabetes mellitus
1
Stroke/transient ischaemic attack/TE
2
Vascular disease (prior myocardial infarction,
peripheral artery disease or aortic plaque)
1
Age 65–74 yrs
1
Sex category (i.e. female gender)
1
CHA2DS2-VASc
Vantaggi del CHA2DS2-VASc score
► In questo score solo il 15 % dei
pazienti è a rischio “intermedio”
mentre il 75 % è ad alto rischio
► Quelli a basso rischio non hanno
eventi tromboembolici nel follow up
Limiti del CHADS2 score
CHADS2
CHADS2DS2 - VASC
9
8
7
6
6
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
0
0
Dal CHADS2 al CHA2DS2-VASc
Età 68 aa
Pregresso infarto del
miocardio
CHADS2 = 0
CHA2DS2-VASc = 3
Vantaggi del CHA2DS2-VASc score
Rischio emorragico nella FA
HAS-BLED score – Criteri di valutazione
- Ipertensione: pressione sistolica >160mm Hg
- Funzionalità renale anomala: dialisi, trapianto renale, creatinina sierica ≥200μmol/L
- Funzionalità epatica anomala: epatopatia (es. cirrosi) o evidenza biochimica di significativa
disfunzione epatica (es. bilirubina >2X ULN in associazione a valori di ALT/AST/Fosfatasi alcalina
>3X ULN)
- Sanguinamento: storia di sanguinamento o predisposizione al sanguinamento (es. diatesi
emorragica, anemia)
- INR labile: INR instabile o TTR<60%
- Età: >65 anni
- Farmaci/alcool: utilizzo concomitante di farmaci come antiaggreganti o anti-infiammatori.
Gregory Y. H. Lip, MD The American Journal of Medicine (2011) 124, 111-114
Rischio emorragico – HAS-BLED
HAS-BLED risk criteria
Hypertension
Abnormal renal or liver
function (1 point each)
Score
1
1 or 2
Stroke
1
Bleeding
1
Labile INRs
1
Elderly
1
(e.g. age >65 yrs)
Drugs or alcohol
(1 point each)
INR = international normalized ratio
1 or 2
HAS-BLED
total score
N
0
798
9
1.13
1
1286
13
1.02
2
744
14
1.88
3
187
7
3.74
4
46
4
8.70
5
8
1
12.5
6
2
0
0.0
7
0
–
–
8
0
–
–
9
0
–
–
*P value for trend = 0.007
Pisters R et al. Chest. 2010;138:1093–100; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429
Number Bleeds per 100
of bleeds patient-yrs*
Rischio emorragico – HAS-BLED
► Molti dei fattori di rischio per
sanguinamento sono fattori di
rischio per stroke
► Nella maggioranza dei pazienti il
rischio cardioembolico è nettamente
superiore a quello emorragico per
cui questi soggetti beneficiano della
terapia antitrombotica anche quando
HAS BLED ≥ 3
Linee Guida 2012 –
European Society of Cardiology
Raccomandazioni
Classe
Livello
La terapia antitrombotica per la prevenzione del tromboembolismo è
raccomandata per tutti i pazienti con FA, eccetto quelli (maschi e
femmine) a basso rischio (età <65 anni e FA isolata), o che presentano
controindicazioni
I
A
La scelta della terapia antitrombotica deve essere basata sulla
valutazione del rischio assoluto di ictus/tromboembolismo,
sanguinamento e beneficio clinico netto per ogni singolo paziente
I
A
Il CHA2DS2-VASc score è raccomandato come mezzo di valutazione del
rischio di ictus per la FA non valvolare
I
A
Nei pazienti con CHA2DS2-VASc score di 0 (cioè età <65 anni con FA
isolata) a basso rischio, con nessun fattore di rischio, nessuna terapia
antitrombotica è raccomandata
I
B
Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
Linee Guida 2012 –
European Society of Cardiology
Raccomandazioni
In pazienti con CHA2DS2-VASc score ≥2, una terapia
anticoagulante orale con:
• AVK ben controllato (INR 2–3); o
• Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o
• Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban)
… è raccomandata salvo controindicazione
In pazienti con CHA2DS2-VASc score 1, una terapia anticoagulante
orale con:
• AVK ben controllato (INR 2–3); o
• Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o
• Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban)
… dovrebbe essere considerata, sulla base di una valutazione del
rischio di complicanze emorragiche e delle preferenze del paziente
INR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina K
Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
Classe
Livello
I
A
IIa
A
Linee Guida ESC 2012 –
Raccomandazioni di impiego
Linea continua = opzione migliore
AVK = antagonisti della vitamina K
* Include la valvulopatia reumatica e le valvole protesiche
Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
Linea tratteggiata = opzione alternativa
Cardioversione: raccomandazioni
dalle Linee Guida ESC
Raccomandazione
Classe
Livello
Per i pazienti con fibrillazione atriale di durata ≥48h, oppure quando la
durata dela fibrillazione atriale è sconosciuta, il trattamento
anticoagulante orale (es. AVK con INR 2–3 oppure Dabigatran) è
raccomandato per ≥3 settimane prima e per ≥4 settimane dopo la
cardioversione, indipendentemente dal metodo utilizzato (elettrico o
farmacologico orale/ev)
I
B
In pazienti con fattori di rischio per ictus o fibrillazione atriale ricorrente,
il trattamento anticoagulante orale, con AVK (INR 2–3) oppure con i
nuovi anticoagulanti orali, dovrebbe essere continuato in cronico
indipendentemente dal mantenimento apparente del ritmo sinusale a
seguito della cardioversione
I
B
INR = international normalized ratio; AVK= antagonisti della vitamina K
Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
HAS-BLED –
Raccomandazioni
Raccomandazioni
La valutazione del rischio di sanguinamento è raccomandata nel caso si prescriva
una terapia antitrombotica (con AVK, NAO, ASA/Clopidogrel oppure ASA)
Classe
Livello
I
A
Il calcolo del punteggio HAS-BLED dovrebbe essere considerato per valutare il
rischio di sanguinamento, laddove un punteggio ≥3 indica “alto rischio” e alcune
cautele e rivalutazioni regolari sono necessarie, a seguito dell’inizio della terapia
antitrombotica con AVK o antiaggreganti.
Fattori di rischio emorragico modificabili dovrebbero essere aggiustati (es.
pressione arteriosa non controllata, labile INR se il paziente è trattato con AVK,
uso concomitante di farmaci (ASA, FANS, ecc.), uso di alcool, ecc)
A
IIa
Il punteggio HAS-BLED dovrebbe essere utilizzato per individuare i fattori di rischio
emorragico modificabili che richiedono un aggiustamento, ma non dovrebbe
essere utlizzato di per se’ per escludere i pazienti dal trattamento
anticoagulante orale
Il rischio di sanguinamento maggiore con terapia antiaggregante (combinazione
ASA+Clopidogrel e – specialmente negli anziani – ASA in monoterapia) dovrebbe
essere considerato al pari del trattamento anticoagulante orale
B
B
IIa
B
ASA = acido acetilsalicico; NAO: nuovi anticoagulanti orali; FANS: farmaci antiinfiammatori non steroidei; AVK= antagonisti
della vitamina K
Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253
I nuovi farmaci anticoagulanti orali –
Funzionalità renale nelle Linee guida ESC
2012
Raccomandazioni
Classe
Livello
E’ raccomandata la valutazione della funzionalità renale basale e
periodica (per mezzo della ClCr) per i pazienti in trattamento con NAO;
la valutazione dovrebbe essere effettuata annualmente eccetto che per
i pazienti con insufficienza renale moderata, per i quali la ClCr
dovrebbe esssere valutata 2-3 volte all’anno
IIa
A
I nuovi anticoagulanti orali (dabigatran, rivaroxaban e apixaban) non
sono raccomandati nei pazienti con insufficienza renale cronica (ClCr
<30 mL/min)
III
A
Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
??
TRE SCENARI
FA NON VALVOLARE di nuova diagnosi
Quali pazienti trattare con NAO?
FA NON VALVOLARE in terapia con AVK
Quali pazienti deviare ai NAO?
FA NON VALVOLARE in terapia con AVK
Quali pazienti mantenere in AVK?
FA NON VALVOLARE di nuova diagnosi
Quali pazienti trattare con NAO?
• Pazienti con caratteristiche simili agli studi che li
hanno testati
• Alto rischio tromboembolico
• Alto rischio emorragico
• Pregressa emorragia intracranica
• Difficoltà monitoraggio INR
• Desiderio del paziente
FA NON VALVOLARE in terapia con AVK
Quali pazienti deviare ai NAO
•Alto rischio tromboembolico
• Alto rischio emorragico
• Pregressa emorragia intracranica
• Difficoltà monitoraggio INR
•TTR < 70 %
• Interazioni farmacologiche alimentari
•Desiderio del Paziente
FA NON VALVOLARE in terapia con AVK
Quali pazienti mantenere in AVK?
INR stabile e TTR > 70 %
• Insufficienza renale severa (CR Cl < 30 ml/min)
• Scarsa affidabilità nell’aderenza al trattamento
A NEW ERA OF ANTICOAGULATION?
Diener H-C et al. Int J of Stroke: Vol 7, February 2012, 139–141
A new era of anticoagulation?
A new era of anticoagulation?
A new era of anticoagulation?
Quarterly prescription expenditures for warfarin and dabigatran (retail value), 2007 to 2011.
Kirley K et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:615621
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
A new era of anticoagulation?
A new era of anticoagulation?
A new era of anticoagulation?
Fibrillazione atriale e TAO (1)
Dove siamo arrivati a febbraio 2014 ?
► Migliore stratificazione prognostica con capacità di
individuare soggetti a “vero basso rischio” che non
necessitano di TAO
► Redifinizione del ruolo dell’aspirina, assai
scarsamente efficace e con rischio emorragico
elevato e che pertanto non dovrebbe essere più
utilizzata
Fibrillazione atriale e TAO (2)
Dove siamo arrivati a febbraio 2014 ?
► Introduzione dei NAO con ottimo profilo rischio /
beneficio che si stanno affiancando e presto
sostituiranno il Warfarin in un numero sempre
maggiore di soggetti
► Valutazione del rischio emorragico per definire con
più precisione il beneficio clinico netto nel singolo
Paziente della terapia anticoagulante
Stroke risk reductions from randomized trials
of antithrombotic agents in atrial fibrillation.
Granger C B , Armaganijan L V Circulation 2012;125:159164
Copyright © American Heart Association
Discussion, Questions, and Comments