Gestione della sincope in emergenza: studio retrospettivo per identificare uno
score clinico-laboratoristico per la stratificazione del rischio di mortalità ad un
anno.
Mancini F, Cardone S, Potenza A, Iacomini P, Cordischi C, Sabbatini M, Pignataro G,
Zuccalà G, Candelli M.
Medicina d'Urgenza e PS -Dipartimento di Emergenza eAccettazione - Policlinico Gemelli
- UCSC - Roma
Introduzione. La sincope è una delle principali cause di accesso e motivo di ricovero
presso i dipartimenti di emergenza. Nonostante la maggioranza delle sincopi sia di tipo
benigno, la percentuale di eventi sincopali che sottende un malattia grave non è
trascurabile. Una delle principali sfide della ricerca clinica degli ultimi anni è stata
eseguita per trovare uno score in grado di predire la mortalità e la morbilità nei pazienti
che si presentano in PS che sia di ausilio per il medico nella decisione di ricoverare o
dimettere un paziente che si presenti in area critica con questo sintomo.Scopo del nostro
studio è di valutare in maniera retrospettiva la presenza di fattori clinici, laboratoristici o
strumentali associati a mortalità ad un anno rispetto alla presentazione dell'evento
sincopale.
Materiali e metodi. Sono stati quindi arruolati tutti i pazienti che si sono presentati con
diagnosi di sincope come sintomo di accesso al triage confermata dal medico di PS
presso il Policlinico Gemelli dal novembre 2010 al maggio 2011. I pazienti arruolati sono
stati 354, (153 maschi e 101 femmine), età media 59,9 ± 22 anni, range (14-96). Sono
stati quindi analizzati numerosi parametri anamnestici, clinici, laboratoristici ( posizione di
insorgenza, presenza di prodromi, cause situazionali scatenanti, storia di malattia
cardiovascolare, assunzione di farmaci, dosaggio della troponina plasmatica, ematocrito,
emoglobina, alterazioni elettrocardiografiche, traumi associati). E’ stato eseguito un
follow up ad un anno per la valutazione della mortalità da ogni causa. Dall’arruolamento
sono stati esclusi tutti i pazienti che presentavano un'aspettativa di vita inferiore ad un
anno (neoplasie in fase terminale) al momento dell’accesso in PS. Per ciascun
parametro è stata eseguita un’analisi univariata per verificare l’associazione con la
mortalità ad un anno. Tutti i parametri che sono risultati positivi all’analisi univariata sono
stati quindi analizzati per mezzo di una regressione logistica correggendo i risultati per
sesso e per età. In questo modo sono stati reperiti tutti i fattori che risultavano
indipendentemente associati alla mortalità ad un anno. Questi fattori sono stati quindi
utilizzati per comporre uno score diagnostico che è stato paragonato ad uno score di
stratificazione del rischio di mortalità comunemente utilizzato (OESIL) .
Risultati: . Tra tutti i parametri utilizzati sono risultati associati alla mortalità ad un anno:
presenza di trauma cranico, età, assenza di prodromi presincopali, presenza di
confusione post-sincopale, presenza di scompenso cardiaco all’anamnesi, presenza di
patologia cardiovascolare all’anamnesi, storia di sincopi pregresse, un’obiettività cardiaca
positiva, presenza di dispnea, l’ematocrito, i livelli plasmatici di troponina, i livelli di
emoglobina, la saturazione di ossigeno al pulsiossimetro, la terapia con betabloccanti,
con ace inibitori, con sartani, con antiipertensivi in generale, con antiaritmici e con
anticoagulanti e antiggreganti. Utilizzando la regressione logistica multipla abbiamo
quindi individuato i fattori correlati in maniera indipendente alla mortalità ad un anno. Essi
sono risultati: età maggiore di 65 anni (RR 10,3; intervallo di confidenza al 95%, 1,04102,6; p=0.046), confusione postsincopale (RR 5,98; intervallo di confidenza al 95%, 1,425,2; p=0.015), presenza di dispnea durante la visita in PS (RR 19,3; intervallo di
confidenza al 95%, 1,8-203,9; p=0.014), troponina I superiore a 0,014 ng/dL (RR 5,8;
intervallo di confidenza al 95%, 1,7-20,3; p=0.006), uso di antiaritmici (RR 7,6; intervallo
di
confidenza
al
95%,
1,5-36,8;
p=0.011).
Abbiamo, quindi, utilizzato i 5 parametri risultati associati in maniera indipendente alla
mortalità per ricavare uno score. In base al rischio relativo abbiamo assegnato un punto
per ogni parametro risultato positivo (Dispnea, Età maggiore di 65 anni, Confusione post
sincopale, Troponina, Antiaritmici in terapia: DECTA), creando uno score da 0 a 5.
Score 0
171 vivi su 171 (48,3% del totale) mortalita’ 0%
Score 1
129 vivi su 143 (40,3% del totale) mortalità 9,8%
Score 2
26 vivi su 38 (10,7% del totale) mortalità 68,4%
Score 3
0 vivi su 2 (0,6% del totale) mortalità del 100%
Score 4 e score 5 in nessun paziente
In base alle indicazioni dell’OESIL score 98 pazienti sarebbero stati dimissibili mentre i
restanti 256 avrebbero meritato ulteriori indagini mediante il ricovero. Paragonando lo
score DECTA all’OESIL vediamo che i pazienti da dimettere sono 98 vs 171 su 354
(p<0.0001; OR: 1.60; IC95%: 1.79-3.34) con un risultato nettamente migliore da parte del
DECTA.
Conclusioni. Il DECTA score, in una valutazione retrospettiva sembra aumentare il
numero di pazienti dimissibili in sicurezza dopo una valutazione di Pronto Soccorso
utilizzando parametri facilmente reperibili. E’ necessario uno studio prospettico per
validare tali risultati.