La gestione ottimale dell’ emorragia cerebrale
intraparenchimale spontanea in fase acuta: revisione
evidenze Cochrane
Dott.ssa Lucia Princiotta Cariddi
U.O Neurologia e Stroke Unit - Ospedale di Circolo Fondazione Macchi Varese
*
Dati SPREAD 2011/Quaderni del Ministero della Salute Aprile 2012
 Stroke
ischemico 200.000 nuovi casi/anno
(incidenza 1,54-2,89/1000 per anno)
 Stroke emorragico 20.000 nuovi casi/anno
(incidenza 0,30-0,43/1000 per anno)
Dati di mortalità
Emorragie
Subaracnoid
ee
Emorragie
3%
Intraparenc
Forme Non
Classificabili
1%
himali
13%
Forme
Ischemiche
83%
• Ictus ischemico:
– Mortalità a 7 giorni:
10% circa
– Mortalità a 30 giorni:
20% circa
• Emorragie intracerebrali:
– Mortalità a 7 giorni:
30%-40%
– Mortalità a 30 giorni:
45%-50%
ICH: stabilità dei dati di mortalità a breve/medio termine e di grave disabilità residua negli ultimi
anni, a fronte di un sostanziale miglioramento della prognosi degli eventi ischemici maggiori
Component
ICH score points
GCS score
3-4
2
5-12
1
13-15
0
*
ICH volume (ml)
>30
1
<30
0
IVH
Yes
1
No
0
Infratentorial origin
of ICH
Yes
1
No
0
Age (yr)
>80
1
<80
0
Total ICH score
0-6
Determination of the ICH score. GCS score
indicates GCS score on initial presentation
(or after resuscitation); ICH volume, volume on
initial CT calculated using ABC/2 method; and
IVH, presence of any IVH on initial CT.
*
CRITICAL (TIME - DEPENDENT) CARE
COMPLICANZE ED EVENTI
INTERCORRENTI
NON NEUROLOGICI
TROMBOSI VENOSE PROFONDE
EMORRAGIE GASTRICHE
IPERTERMIA
IPERGLICEMIA
PERVIETA’ DELLE VIE AEREE
NEUROLOGICI
INCREMENTO DEI VALORI DI
PRESSIONE ARTERIOSA
SISTEMICA
ESPANSIONE EMATOMA
INCREMENTO DELL’EDEMA
PERILESIONALE
IPERTENSIONE ENDOCRANICA
CRISI COMIZIALI
*
Nella fase acuta della SICH la principale complicanza è l’incremento della PA, sia
perché si tratta di pazienti ipertesi, sia perché l’aumento della PIC comporta un
aumento di pressione sistemica.
REVISIONE COCHRANE (2014): 26 trial clinici, 17.011 partecipanti (terapia attiva vs
placebo) non emerge un miglioramento dell’outcome in relazione alla riduzione dei
valori pressori, se si considerano tasso di mortalità, dipendenza funzionale e qualità
di vita. E’ emerso come il “time to treatment” nella riduzione dei valori pressori
(entro le 6 ore dall’insorgenza dei sintomi) sia associato ad un miglior outcome sia in
termini di sopravvivenza, che autonomia funzionale e qualità della vita.
*
basale
basale
A 2 ore
A 4 ore
A 14 ore
A 4 ore
A 28 ore
A 5 ore
A 73 ore
A 7 giorni
L’espansione dell’ematoma di solito si verifica entro le prime 3 ore dopo l’inizio
dell’evento emorragico ed è presente in più del 30 % dei pazienti . Per ogni
incremento volumetrico del 10 % si verifica un aumento del 5 % in termini di
mortalità.
La presenza di «spot sign» all’angio TC, indicativa di sanguinamento attivo, è un
marker predittivo dell’espansione dell’ematoma (studio SPOTLIGHT).
*
L’effetto massa risultante dall’ematoma , l’edema tissutale perilesionale e il
conseguente idrocefalo ostruttivo sono la maggior causa di morte nei primi giorni
dall’insorgenza della SICH.
Il monitoraggio dei valori di PIC potrebbe identificare il rischio di deterioramento
neurologico in pazienti con compromesso stato di coscienza e indicare la necessità
di EVD .
Come trattamento medico l’agente osmotico più utilizzato (e più discusso) è il
mannitolo.
REVISIONE COCHRANE (2014): Un’analisi su 226 pazienti ha dimostrato che
l’utilizzo di tale farmaco nella fase acuta non è supportato , però, da alcuna
evidenza.
L’insorgenza di crisi comiziali in fase acuta è associata ad un peggiore outcome.
Le linee guida dell’ AHA raccomandano l’utilizzo dei farmaci antiepilettici
(AEDs) in caso di:
• Crisi comiziale;
• Alterazione dello stato di coscienza ed EEG con evidenza di attività
epilettiforme.
In caso di necessità di impiego di AEDs:
Fenitoina 20 mg/kg ev,
Valproato 10-15 mg/Kg ev,
Levetiracetam 500 -1500 mg ev;
Fenobarbital 20 mg/kg ev.
REVISIONE COCHRANE (2014): la possibilità di ottenere una efficace prevenzione
primaria è stata analizzata in un singolo trial clinico prospettico in doppio cieco
controllo-placebo (acido valproico vs placebo ) in 72 pz con SICH: non vi è tuttavia
differenza statisticamente significativa dell’outcome tra i due gruppi.
Summery of American Heart Association/American Stroke Association and
European Stroke Organisation Guidelines for Management of ICH.
Blood glucose
Monitor blood glucose and avoid
hyperglycemia (> 180 mg/dl) or hypogycemia
Temperature
Avoid hyperthermia. The duration of fever in
ICH patients is associated with poor outcome
Deep vein thrombosis prophylaxis
Utilize pneumatic compression devices
Airway/respiration
Ensure adeguate airway protection,
ventilation and oxygenation: intubation and
mechanical ventilation if necessary
Anticoagulation
Reversal of any antithrombotic/antiplatelets
therapy as rapidly as feasible given other
potential controindications (consultation with
other specialities)
Neurointensive care
Patients have better outcome when managed
in «stroke units»
STUDI IN CORSO E NUOVE
PROSPETTIVE…
*
GRAZIE PER L’ATTENZIONE