Elezioni Regionali
Modello di atto separato
di una dichiarazione di presentazione
di una lista provinciale di candidati
ATTO SEPARATO
ATTO SEPARATO
DI UNA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE DI UNA LISTA PROVINCIALE DI CANDIDATI
PER L’ELEZIONE DEL PRESIDENTE DELLA GIUNTA REGIONALE E DEL CONSIGLIO REGIONALE
DEL 28 e 29 marzo 2010
Elenco n. .....................dei sottoscrittori della lista provinciale recante il contrassegno: “Cerchio a
fondo bianco che riporta le tre scritte, su tre righe, nell’ordine, dall’alto in basso: Cerchio a fondo bianco che
riporta le tre scritte, su tre righe, nell’ordine, dall’alto in basso: “sinistra” in rosso minuscolo, “ecologia” in
verde minuscolo, “LIBERTA”’ in corsivo nero maiuscolo con l’accento rosso a pennello; la lunetta inferiore
del cerchio è riempita con colore rosso, all'interno del quale è riportata la scritta su due righe “con Vendola in
colore bianco” Per l’elezione, nella circoscrizione elettorale della provincia di ........................................., di
numero ........... consiglieri regionali, che si svolgerà il 28 e 29 marzo 2010
La lista provinciale dei candidati di seguito riportata – della quale i sottoscritti dichiarano di aver
preso visione – è collegata con la lista regionale che ha come capolista e candidato alla Presidenza della
Giunta Regionale.................................................................................
CANDIDATI DELLA LISTA PROVINCIALE
Nome e cognome
Luogo e data di nascita
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
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16
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19
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Nome e cognome
Luogo e data di nascita
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ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA PROVINCIALE
I sottoscritti elettori dichiarano di non aver sottoscritto, per l’elezione del consiglio regionale di
cui trattasi, nessun’altra dichiarazione di presentazione di lista provinciale di candidati.
I sottoscritti elettori sono informati , ai sensi dell’art.13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia
di protezione dei dati personali), che il promotore della sottoscrizione è ….......................................
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno
utilizzati per le sole finalità elettorali, secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati all’Ufficio
centrale circoscrizionale per l’elezione del Consiglio Regionale, costituito presso la Corte d’appello o il Tribunale del
capoluogo della circoscrizione elettorale, presso il quale l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli articoli 7, 8, 9 e
10 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste
elettorali.
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste
elettorali.
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste
elettorali.
Firma del sottoscrittore
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste
elettorali.
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste
elettorali.
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste
elettorali.
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste
elettorali.
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste
elettorali.
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste
elettorali.
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste
elettorali.
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste
elettorali.
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste
elettorali.
Firma del sottoscrittore
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste
elettorali.
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste
elettorali.
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste
elettorali.
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Documento di identificazione
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Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste
elettorali.
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Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste
elettorali.
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste
elettorali.
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste
elettorali.
Firma del sottoscrittore
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME
A norma del D.P.R. n. 445/2000 attesto che gli elettori sopra indicati (n. ........................................................),
(indicare il numero in cifre ed in lettere)
da me identificati con il documento segnato a margine di ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza.
..............................., addì ...................................
...................................................................................
Timbro
Firma (nome e cognome per esteso) e qualifica
del pubblico ufficiale che procede alla autenticazione