ATTO SEPARATO
DI UNA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE
DI UNA LISTA CIRCOSCRIZIONALE DI CANDIDATI
PER L'ELEZIONE DEL PRESIDENTE DELLA REGIONE
E DEL CONSIGLIO DELLA REGIONE………………………………………………….
DEL………………………… 2013
Elenco n. ………….dei sottoscrittori della lista circoscrizionale recante il contrassegno
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per l'elezione, nella circoscrizione elettorale provinciale di ..................................., del Presidente della
Regione e del Consiglio della Regione…………………………, che si svolgerà …………….......……….
La lista circoscrizionale dei candidati di seguito riportata - della quale i sottoscritti dichiarano di aver
preso visione - è collegata con la lista regionale contraddistinta dal seguente contrassegno
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Candidati della lista circoscrizionale
cognome e nome
Luogo e data di nascita
ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA CIRCOSCRIZIONALE
I sottoscritti elettori dichiarano di non aver sottoscritto, per l'elezione del consiglio regionale di cui trattasi,
nessun'altra dichiarazione di presentazione di lista circoscrizionale di candidati
I sottoscritti elettori dichiarano di non aver sottoscritto nessun’altra dichiarazione di presentazione di una lista
circoscrizionale per l’elezione del Consiglio Regionale e del Presidente della Regione. I sottoscritti elettori sono informati,
ai sensi dell’art.13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, (Codice in materia di dati personali), e successive
modificazioni, che il promotore della sottoscrizione è IL Movimento Sociale Fiamma Tricolore con sede in
……………………………………………………………………… Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente
dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dalla Legge 17 febbraio
1968, n. 108 e successive modificazioni, dalla Legge 23 febbraio 1995, n. 43 e successive modificazione, dalla Legge
Costituzionale 22 novembre 1999, n. 1 e successive modificazioni, dalla Legge Regionale e successive modificazioni,
ed eventuali regolamenti di attuazione e secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati all’
ufficio centrale circoscrizionale costituito presso il tribunale del capoluogo della provincia interessata al voto, presso il
quale l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli art. 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli art. 23 e 26 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, ai
soli fini sopraindicati.
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Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Cognome e nome
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Documento di identificazione
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli art. 23 e 26 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, ai
soli fini sopraindicati.
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Cognome e nome
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Firma del sottoscrittore
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli art. 23 e 26 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, ai
soli fini sopraindicati.
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
A norma dell’art. 21, 2° comma del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modificazioni, certifico come vere e
autentiche le firme apposte in mia presenza, degli elettori sopra indicati ( n. …………………………………..), da me
identificati con il documento segnato a margine di ciascuno
(indicare il numero in cifre ed in lettere)
…….……………………, addì ………………………………
Timbro
……………….……………………………………………………
Firma (nome e cognome per esteso) e qualifica
del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione