SEGUE: ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA DEI CANDIDATI
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
ELEZIONE DELLA CAMERA DEI DEPUTATI
ANNO 2013 – XVII LEGISLATURA
ATTO SEPARATO DI UNA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE DI
UNA LISTA DI CANDIDATI CHE HA L'OBBLIGO DI RACCOGLIERE
LE SOTTOSCRIZIONI
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
Elenco n. ………….. dei sottoscrittori della lista dei candidati per la circoscrizione elettorale Molise
contraddistinta con il seguente contrassegno “Circonferenza di colore blu, che delimita un campo bianco su
cui compare la bandiera italiana, leggermente ondeggiante, con i colori verde, bianco e rosso, con asta di
colore azzurro e con al centro una croce gialla che si estende dal suo lato superiore a quello inferiore e dal
suo lato destro a quello sinistro, recante nella parte inferiore del campo bianco la scritta in carattere
stampatello maiuscolo di colore nero: IO AMO L'ITALIA e nella parte superiore del campo bianco la scritta in
carattere stampatello maiuscolo di colore nero: MAGDI CRISTIANO ALLAM” e composta dai seguenti
candidati:
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
CANDIDATI DELLA LISTA
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Nome e Cognome
Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 D. lgs n. 196/2003, ai soli fini sopraindicati.
1
Magdi Cristiano Allam
Il Cairo(EG)
22/04/1952
2
Antonio Berardo
Roma
24/03/1959
3
Enrico Zeuli
Campobasso
07/05/1950
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI DELLA DICHIARAZIONE
DI PRESENTAZIONE DI UNA LISTA DI CANDIDATI CHE HA L'OBBLIGO DI
Luogo e data di nascita
RACCOGLIERE LE SOTTOSCRIZIONI
A norma dell'art. 21, comma 2 DPR n° 445 del 28/12/2000, certifico vere ed autentiche le firme,
apposte in mia presenza, dagli elettori sopra indicati (n. __________________________________
- indicare il numero dei sottoscrittori in cifre ed in lettere), da me identificati con il documento
segnato a margine di ciascuno.
I sottoscrittori sono stati preventivamente ammoniti sulla responsabilità penale nella quale possono
incorrere in caso di falsa dichiarazione.
TIMBRO
Luogo __________________________ , data ________________
__________________________________________
Firma leggibile (nome e cognome per esteso)
e qualifica del pubblico ufficiale che autentica le
firme
ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA DEI CANDIDATI
SEGUE: ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA DEI CANDIDATI
Cognome e Nome del sottoscrittore
I sottoscrittori elettori dichiarano di non avere sottoscritto nessun'altra dichiarazione di
presentazione di lista di candidati per l'elezione della Camera dei deputati.
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196
[Codice in materia di protezione dei dati personali], che il promotore
della
sottoscrizione è Io amo l’Italia, con sede in Fabrica di Roma VT 01034 Circonvallazione Dalla
Chiesa 95.
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il
conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dal testo unico di cui al d.P.R. 30
marzo 1957, n. 361, e successive modificazioni, secondo modalità a ciò strettamente
collegate. I dati saranno comunicati all’Ufficio centrale circoscrizionale per l’elezione della
Camera dei Deputati, costituito presso la Corte d’appello o il Tribunale del capoluogo della
circoscrizione elettorale, presso il quale l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli
articoli 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 del decreto legislativo 30
giugno 2003, n. 196, ai soli fini sopra indicati.
(seguono le sottoscrizioni dei presentatori della lista dei candidati)
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Cognome e Nome del sottoscrittore
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Cognome e Nome del sottoscrittore
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Cognome e Nome del sottoscrittore
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Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
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Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
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Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 del decreto legislativo 30
giugno 2003, n. 196, ai soli fini sopra indicati.
(seguono le sottoscrizioni dei presentatori della lista dei candidati)