SEGUE: ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA DEI CANDIDATI
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
ELEZIONE DEL SENATO DELLA REPUBBLICA
ANNO 2013
ATTO SEPARATO DI UNA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE
DI UNA LISTA DI CANDIDATI
CHE HA L’OBBLIGO DI RACCOGLIERE LE SOTTOSCRIZIONI
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
ELENCO N. … DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA DEI CANDIDATI
per la regione Liguria contraddistinta con il seguente contrassegno: “Circonferenza di colore blu, che delimita un campo
bianco su cui compare la bandiera italiana, leggermente ondeggiante, con i colori verde, bianco e rosso, con asta di colore
azzurro e con al centro una croce gialla che si estende dal suo lato superiore a quello inferiore e dal suo lato destro a quello
sinistro, recante nella parte inferiore del campo bianco la scritta in carattere stampatello maiuscolo di colore nero: IO AMO
L'ITALIA e nella parte superiore del campo bianco la scritta in carattere stampatello maiuscolo di colore nero: MAGDI
CRISTIANO ALLAM” e composta dai seguenti candidati:
CANDIDATI DELLA LISTA
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
Nome e Cognome
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Luogo e data di nascita
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
1
Carlo Gitto
Genova
09/08/1948
2
Andrea Del Ponte
Genova
07/05/1955
3
Giovanna Nicosia
Vittoria(RG)
09/02/1962
4
Lorenzo Sorgente
Torino
07/09/1958
5
Marcello Trapani
Genova
18/04/1970
6
Ernesto Rivarola
Genova
25/04/1949
Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 D. lgs n. 196/2003, ai soli fini sopraindicati.
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI DELLA DICHIARAZIONE
DI PRESENTAZIONE DI UNA LISTA DI CANDIDATI CHE HA L'OBBLIGO DI
RACCOGLIERE LE SOTTOSCRIZIONI
A norma dell'art. 21, comma 2 DPR n° 445 del 28/12/2000, certifico vere ed autentiche le firme,
apposte in mia presenza, dagli elettori sopra indicati (n. __________________________________
- indicare il numero dei sottoscrittori in cifre ed in lettere), da me identificati con il documento
segnato a margine di ciascuno.
I sottoscrittori sono stati preventivamente ammoniti sulla responsabilità penale nella quale possono
incorrere in caso di falsa dichiarazione.
TIMBRO
Luogo __________________________ , data ________________
__________________________________________
Firma leggibile (nome e cognome per esteso)
e qualifica del pubblico ufficiale che autentica le
firme
ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA DEI CANDIDATI
SEGUE: ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA DEI CANDIDATI
Cognome e Nome del sottoscrittore
I sottoscritti elettori dichiarano di non aver sottoscritto nessun’altra dichiarazione di
presentazione di lista di candidati per l’elezione del Senato della Repubblica.
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003,
n. 196 [Codice in materia di protezione dei dati personali], che il promotore della
sottoscrizione è Io amo l’Italia, con sede in Fabrica di Roma VT 01034 Circonvallazione Dalla
Chiesa 95.
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il
conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dal decreto legislativo 20 dicembre
1993, n. 533, e successive modificazioni, secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati
saranno comunicati all’Ufficio elettorale regionale per l’elezione del Senato della Repubblica,
costituito presso la Corte d’appello o il Tribunale del capoluogo della regione, presso il quale
l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli articoli 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30
giugno 2003, n. 196.
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 del decreto legislativo 30 giugno
2003, n. 196, ai soli fini sopra indicati.
(seguono le sottoscrizioni dei presentatori della lista dei candidati)
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione alle liste elettorali
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di
identificazione
Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 del decreto legislativo 30
giugno 2003, n. 196, ai soli fini sopra indicati.
(seguono le sottoscrizioni dei presentatori della lista dei candidati)