SEGUE: ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA DEI CANDIDATI
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Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
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Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
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Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
ELEZIONE DELLA CAMERA DEI DEPUTATI
ANNO 2013 – XVII LEGISLATURA
ATTO SEPARATO DI UNA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE DI
UNA LISTA DI CANDIDATI CHE HA L'OBBLIGO DI RACCOGLIERE
LE SOTTOSCRIZIONI
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di identificazione
Elenco n. ………….. dei sottoscrittori della lista dei candidati per la circoscrizione elettorale
Sardegna contraddistinta con il seguente contrassegno “Linea di circonferenza color rosso, recante
al proprio interno, nella metà superiore del campo, in carattere nero su sfondo bianco, la dicitura
“MOVIMENTO”, la cui lettera V è scritta in rosso con carattere di fantasia; e, nella metà inferiore
del campo, disposte orizzontalmente, cinque stelle a cinque punte di colore giallo, più chiaro nella
parte alta e più scuro nella parte bassa, con una linea di contorno scura. Lungo la parte inferiore
della circonferenza è inoltre inscritta, in modo curvilineo in carattere nero su sfondo bianco, la
dicitura “BEPPEGRILLO.IT” e composta dai seguenti candidati:
CANDIDATI DELLA LISTA
Firma del sottoscrittore
Cognome e Nome
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Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 D. lgs n. 196/2003, ai
soli fini sopraindicati.
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI DELLA DICHIARAZIONE
DI PRESENTAZIONE DI UNA LISTA DI CANDIDATI CHE HA L'OBBLIGO DI
RACCOGLIERE LE SOTTOSCRIZIONI
A norma dell'art. 21, comma 2 DPR n° 445 del 28/12/2000, certifico vere ed autentiche le firme,
apposte in mia presenza, dagli elettori sopra indicati (n. __________________________________
- indicare il numero dei sottoscrittori in cifre ed in lettere), da me identificati con il documento
segnato a margine di ciascuno.
I sottoscrittori sono stati preventivamente ammoniti sulla responsabilità penale nella quale possono
incorrere in caso di falsa dichiarazione.
Luogo __________________________ , data ________________
__________________________________________
Firma leggibile (nome e cognome per esteso)
e qualifica del pubblico ufficiale che autentica le
firme
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Corda&Emanuela&
Vallascas&Andrea&
Pinna&Paola&
Bianchi&Nicola&
Cocco&Simone&
Paschino&Leonardo&
Muresu&Ellinor&
Patta&Antonio&
Sotgiu&Giancarlo&
Pinna&Gianni&
Manis&Fulvio&Gian&Battista&
De&Santis&Roberto&
Sanna&Giuseppe&
Botticini&Ivano&
Pia&Alessio&
Sbandi&Guido&
Sechi&Michele&
Morvillo&Massimo&
Luogo e data di nascita
Cagliari&
Cagliari&
Cagliari&
Sassari&
Ozieri&
Sassari&
Sassari&
Quartu&S.Elena&
Alghero&
Sassari&
Nuragus&
Cagliari&
Cagliari&
Cagliari&
Cagliari&
Napoli&
Sassari&
Gragnano&
23&/&11&/1974&
14&/&11&/1975&
11&/&11&/1974&
26&/&04&/1980&
22&/&05&/1979&
25&/&11&/1980&
16&/&02&/1985&
24&/&10&/1980&
28&/&04&/1975&
15&/&05&/1973&
28&/&11&/1965&
10&/&12&/1964&
14&/&06&/1978&
13&/&10&/1962&
09&/&08&/1986&
16&/&11&/1965&
24&/&03&/1982&
09/&10&/1969&
ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA DEI CANDIDATI
I sottoscrittori elettori dichiarano di non avere sottoscritto nessun'altra dichiarazione di
presentazione di lista di candidati per l'elezione della Camera dei deputati.
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 [Codice in materia di
protezione dei dati personali], che i promotori della sottoscrizione sono Bruno Flavio Martingano nato il
03/12/1965 a Il Cairo, EGITTO e Giorgia Distefano nata il 06/05/1975 a Alghero c/o Casella Postale
1757, 20101 Milano. Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il
conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dal testo unico di cui al d.p.r. 30 marzo 1957 n. 361 e
successive modificazioni, secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati all'Ufficio
centrale circoscrizionale per l'elezione della Camera dei deputati, costituito presso la Corte d'appello o il Tribunale
del capoluogo della circoscrizione elettorale, presso il quale l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli
articoli 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
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Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
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Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
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Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
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Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
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Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
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Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
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Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
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Comune di iscrizione nelle liste elettorali
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Comune di iscrizione nelle liste elettorali
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Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
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Comune di iscrizione nelle liste elettorali
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Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
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Cognome e Nome del sottoscrittore
Comune di iscrizione nelle liste elettorali
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Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Luogo e data di nascita del sottoscrittore
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
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