Problematiche mediche nella
fase terminale della vita
Approccio terapeutico
• Patologie gravi in fase terminale
(tumori,malattie respiratorie, malattie
degenerative del S.N.C, insufficienza
renale, ecc.)
• Alterazioni dello stato di coscienza
Possibilità
• Curare
• Prendersi cura (terapie di supporto,
cure palliative)
• Accanimento terapeutico
• Abbandono terapeutico
• Eutanasia?
Cure palliative
• Terapie sintomatiche di supporto o
terapia del dolore
Accanimento terapeutico
• Uso di mezzi “sproporzionati” rispetto
alla incurabilità del soggetto o alla
capacità del paziente di sopportarli
(interventi demolitivi senza certezza di
risoluzione della patologia, uso di
farmaci non efficaci o con effetti
devastanti, ecc.)
Eutanasia
• Attiva
• Passiva
Eutanasia attiva
Somministrazione di farmaci finalizzati
alla morte del paziente.
Eutanasia passiva
• Sospensione di ogni terapia
• Sospensione della idratazione ed
alimentazione
Idratazione ed alimentazione
assistita
•Alimentazione per via parenterale
(accesso venoso)
•Alimentazione per via enterale
(sondino naso-gastico, PEG)
Nutrizione parenterale totale (NPT)
• Indicazioni: breve termine, (postoperatorio, pancreatite,occlusioni)
• Complicanze: trombosi venose, ematomi,
sepsi, scompensi metabolici
Nutrizione enterale: sondino naso-gastrico
• Posizionamento facile ed economico
• Adatto per periodi medio-brevi (<30
giorni)
• Può dislocarsi e provocare flogosi e
ulcere
Nutrizione enterale: PEG
(Gastrostomia percutanea endoscopica)
• Esecuzione agevole e veloce in anestesia
locale
• Adatta anche a lunghi periodi
• Migliore qualità di vita
• Gestione semplice ed economica anche a
domicilio
Le alterazioni croniche dello
stato di coscienza
• Inquadramento diagnostico
• Affidabilità prognostica
Cause delle alterazioni dello
stato di coscienza
• Traumi
• Accidenti vascolari (ischemici o
emorragici)
• Infezioni
• Alterazioni metaboliche
• Intossicazioni e avvelenamenti
Alterazioni della coscienza di
durata medio breve
• In relazione alla natura ed all’ intensità
dell’insulto l’alterazione dello stato di
coscienza può essere di breve durata e
reversibile (commozione cerebrale)
oppure di maggiore durata ed intensità
(contusione cerebrale, stupore, coma)
Commozione cerebrale
• Alterazione transitoria dello stato di
coscienza con euforia o perdita di
conoscenza di breve durata (max. 1 ora)
• Iporeflessia, bradicardia, ipotensione
• Recupero rapido, spesso “amnesia
retrograda” per alcuni giorni
Contusione cerebrale
Si ha quando un trauma o un’emorragia
altera l’anatomia cerebrale
• Edema ed ipertensione endocranica
• Perdita di coscienza da ore a giorni
• Può evolvere verso il coma o verso il
risveglio che però è più lento e graduale
con amnesia retrograda di lunga durata
• La lesione esita in tessuto cicatriziale
che può diventare focus epilettico
Alterazioni dello stato di coscienza
di lunga durata: Coma
• Totale perdita di coscienza e di
autonomia con disfunzione della
Sostanza Reticolare Ascendente e
black-out funzionale degli stimoli
nervosi dalla periferia al cervello
Young B. : Ann NY Acad Sci. 2009 Mar; 1157:32-47
Coma : totale e persistente perdita di
coscienza della durata di tre - quattro
settimane.
•
•
•
•
•
Risoluzione
Stato vegetativo
Stato di minima coscienza
Sindrome Locked-in
Morte cerebrale
Verlicchi A. : Linee guida in riabilitazione neurologica. Trento 2000: 305-319
Stato vegetativo
• Stato caratterizzato dalla ripresa della
veglia, ma senza consapevolezza di sé e
dell’ambiente circostante
Stato vegetativo
• Occhi aperti e mobili
• Ciclo sonno-veglia conservato
• Normali funzioni ipotalamiche e del
tronco cerebrale
• Assenza di reazione agli stimoli
• Possono essere presenti alcuni riflessi
arcaici: masticazione, deglutizione,
sbadiglio, riso, pianto etc.
Durata ed evoluzione
• L’evoluzione è molto variabile in
relazione alla causa, all’entità ed alla
sede del danno, ed all’età del paziente
• Generalmente a 12 mesi da un trauma il
52% recupera uno stato di coscienza
• Dopo tale periodo lo stato vegetativo si
definisce permanente ( o persistente?)
Stato di minima coscienza
• Evoluzione del coma o dello stato
vegetativo
• Può rimanere stabile o evolvere verso il
ripristino delle funzionalità encefaliche
Stato di minima coscienza
•
•
•
•
Occhi aperti che seguono con lo sguardo
Risposte intenzionali a richieste verbali
Movimenti semplici finalizzati
Riflesso della deglutizione presente
Sindrome del chiavistello
(Locked-in)
o paralisi ventrale pontina
• Da lesione della parte ventrale del
tronco cerebrale (fasci piramidali)
• Paralisi totale della muscolatura
volontaria
• Paziente sveglio e cosciente ma non può
muoversi
• Può comunicare con la chiusura delle
palpebre o muovendo gli occhi
Morte cerebrale o
coma irreversibile
• Completa ed irreversibile perdita di
tutte le attività dell’encefalo
• Assenza di attività cerebrale
registrabile
Diagnosi differenziale
• Parametri clinici
• Studi elettroencefalografici
• Interpretazioni errate
Casi clinici
- risveglio dopo lunghi periodi di coma o
di stato vegetativo permanente
• Studi neuroradiologici funzionali
• Studi con cellule staminali